Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема лечения тяжёлых форм острого панкреатита (ОП) обусловлена значительным возрастанием количества больных и стабильно высокой летальностью, связанной с повышением числа деструктивных форм острого панкреатита, которые сопровождаются высокой частотой развития панкреатогенного шока, полиорганной недостаточности и гнойно-некротических осложнений (В.С.Савельев, 2008).
В настоящее время больные с острым панкреатитом составляют 5-10% от общего числа пациентов экстренного хирургического профиля. По частоте ургентных заболеваний панкреатит уступает только острому аппендициту и острому холециститу. Общая летальность варьирует от 0,4% до 25% и в среднем составляет 4%. В 15-20% наблюдений развитие острого панкреатита носит деструктивный характер (А.В.Пугаев и соавт., 2008).
Проблема лечения острого панкреатита до настоящего времени не решена. Существуют диаметрально противоположные мнения по поводу тактики при этом заболевании. Некоторые авторы (G.Farkas et al., 1998; M.Bchler et al., 1990) считали оправданной активную хирургическую тактику в первые фазы развития острого панкреатита. Существует противоположное мнение – в последние годы многие авторы полагают неоправданным риск оперативных вмешательств в первые две фазы заболевания и считают целесообразным выполнять их в фазу гнойно-некротических осложнений (А.Д.Толстой и соавт., 2005; N.Doctor et al., 2011). Хирургическая тактика более или менее однозначна при гнойно-некротических осложнениях, а в начальных стадиях болезни отличается значительной вариабельностью от консервативной до чрезмерно активной. Большинство зарубежных и отечественных авторов считают, что лечение острого панкреатита у большинства пациентов должно начинаться с комплексной патогенетической консервативной терапии (С.Ф.Багненко и соавт., 2004; H.G.Beger et al., 2007; D.J.Mole et al., 2011).
Острый деструктивный панкреатит (ОДП) патогенетически обусловлен воздействием метаболических, сосудистых, нейротрофических, токсико-аллергических, травматических факторов, которые приводят к повреждению ацинозных клеток поджелудочной железы, их секреторной активации с последующим проникновением активированных ферментов в интерстиций органа и далее в кровь, что ведет к активации нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов (I.Gukovsky et al., 2010; A.C.Marco, 2003).
При активации нейтрофилов происходит резкое усиление генерации этими клетками супероксидных анион-радикалов, гидроксильных радикалов, перекиси водорода и синглетного кислорода, что приводит к дальнейшей активации нейтрофилов, их дегрануляции и экзоцитозу. Экзоцитоз радикалов кислорода и ферментов из гранул нейтрофильных лейкоцитов часто ассоциируется с множественными повреждениями тканей, в том числе, с непосредственным повреждением ткани поджелудочной железы (Н.М.Хомерики и соавт., 2007; S.Chooklin et al., 2009).
Совершенствование способов консервативной комплексной патогенетической терапии приводит к увеличению выживаемости в ранние периоды острого панкреатита. Больные не погибают от панкреатогенного шока и переживают этот период, у них возникают гнойно-некротические осложнения, которые требуют обязательного оперативного лечения. Существуют различные доступы для вскрытия и дренирования гнойно-некротических очагов: лапаротомный, мини-лапаротомный, дренирование под контролем УЗИ или КТ. Дренирование под контролем УЗИ и КТ малотравматично, хорошо переносится больными и при использовании крупнокалиберных дренажей позволяет адекватно санировать гнойно-некротические очаги (М.И.Прудков, 2007; H.C. van Santvoort et al., 2010).
Таким образом, определение потенциала активации нейтрофильных лейкоцитов имеет значение для определения новых подходов к выбору сроков и методов малоинвазивного лечения больных с тяжёлыми формами острого панкреатита.
Цель исследования: определить оптимальную тактику малоинвазивного лечения больных тяжёлыми формами острого панкреатита на основе определения потенциала активации нейтрофильных лейкоцитов.
Задачи:
-
Определить потенциал активации нейтрофильных лейкоцитов, циркулирующих в системе верхней полой вены у больных с тяжёлыми формами острого панкреатита.
-
Выявить особенности цитохимических признаков активации, характерные для нейтрофильных лейкоцитов крови системы воротной вены у больных с тяжёлыми формами острого панкреатита.
-
Установить связь между потенциалом активации нейтрофильных лейкоцитов и выбором сроков выполнения малоинвазивных хирургических вмешательств у больных острым панкреатитом.
-
Оценить эффективность лечения больных острым панкреатитом в зависимости от сроков выполнения малоинвазивных хирургических вмешательств.
-
Улучшить результаты лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями острого панкреатита методом чрескожного дренирования под ультразвуковым контролем.
Новизна исследования:
впервые охарактеризована функционально-метаболическая активность нейтрофильных лейкоцитов в крови воротной вены у больных острым панкреатитом.
получены новые данные о соотношении степени активации нейтрофильных лейкоцитов в крови системы верхней полой и воротной вен у больных острым панкреатитом.
определены новые тактические аспекты применения малоинвазивных чрескожных дренирующих методов лечения больных острым панкреатитом.
предложено управляемое устройство для чрескожного дренирования жидкостных скоплений, которое позволяет добиться оптимального расположения дренажной трубки в дренируемом жидкостном образовании, для обеспечения быстрой эвакуации содержимого и последующей адекватной санации остаточной полости (патент РФ на полезную модель № 98923 и № 101924).
Научно-практическая значимость работы.
Выявленные изменения цитохимических показателей нейтрофильных лейкоцитов являются дополнительным критерием для суждения о тяжести течения острого панкреатита. Применение малоинвазивных чрескожных дренирующих оперативных вмешательств в первые трое суток развития острого панкреатита патогенетически обосновано, способствует отделению экссудата содержащего большое количество ферментов, ограничению распространения некрозов в забрюшинной клетчатке, сокращению сроков лечения больных, уменьшению числа повторных операций и снижению летальности.
Разработанные устройства для чрескожного дренирования полостных образований позволяют достичь оптимального расположения дренажа в дренируемом образовании при уменьшении травматизации окружающих мягких тканей.
Апробация результатов исследования.
По материалам исследования опубликовано 14 научных работ. Получены два патента РФ на устройства. Основные положения диссертации представлены на XXVI международной научной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Гурзуф, 2008), Российской научно-практической конференции с международным участием (Анапа, 2009), XXXVII научной конференции студентов и молодых учёных вузов Южного Федерального Округа (Краснодар, 2010), Всероссийской конференции с международным участием "Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии" (Геленджик, 2010), XXVIII международной научной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Гурзуф, 2010), на XI Съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), IX научно-практической конференции молодых ученых и студентов юга России «Медицинская наука и здравоохранение» (Краснодар, 2011). Основные публикации – в журналах "Кубанский научный медицинский вестник", "Вестник хирургической гастроэнтерологии".
Структура и объём работы.
Диссертация изложена на 167 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с описанием методов и результатов исследования, их обсуждения, выводов, библиографии (136 источников на русском и 114 на английском языке) и приложений. Работа содержит 36 таблиц, 22 рисунка и три клинические иллюстрации.
