Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Место ишемической болезни сердца в структуре заболеваемости и смертности 13
1.2. Основные этапы развития коронарной хирургии 14
1.3. Факторы, влияющие на гемостаз при кардиохирургических операциях направленных на лечение ишемической болезни сердца 17
1.4. Влияние искусственного кровообращения на систему гемостаза...20
1.5. Анатомо-физиологические особенности и течение ишемической болезни сердца у пациентов старших возрастных групп 23
1.6. Лечение послеоперационных кровотечений - проблема гемотрансфузий 26
CLASS Глава 2. Материал и методы исследования 3 CLASS 1
2.1. Характеристика обследованных больных 31
2.2. Сопутствующие заболевания 34
2.3. Методы обследования больных 36
2.4. Интраоперационное обеспечение хирургических вмешательств...37
2.4.1. Особенности хирургической техники 37
2.4.2. Основные принципы анестезиологического пособия 41
2.4.3. Искусственное кровообращение 43
2.5. Особенности послеоперационного периода 44
CLASS Глава 3. Результаты исследования 4 CLASS 9
3.1. Характеристика подгрупп пациентов 49
3.2. Объем хирургических вмешательств 51
3.3. Объем кровопотери и методы ее компенсации 53
3.4. Гемотрансфузионная терапия 59
3.5. Течение послеоперационного периода 61
3.6. Послеоперационные осложнения 64
Заключение 68
Выводы 79
Практические рекомендации 80
Библиографический список 82
- Место ишемической болезни сердца в структуре заболеваемости и смертности
- Основные этапы развития коронарной хирургии
- Характеристика обследованных больных
- Характеристика подгрупп пациентов
Введение к работе
В связи с постоянным ростом сердечно-сосудистой заболеваемости среди населения большинства стран, в основном за счет ишемической болезни сердца, приоритет в ее лечении все чаще отдается хирургическим методам (17, 31, 48), в частности коронарному шунтированию.
Учитывая распространенность ИБС среди населения высокоразвитых стран, число операций по поводу ИБС в них неуклонно растет, и в настоящее время в США составляет 1500 операций аортокоронарного шунтирования в год на 1 млн. жителей, в странах Западной Европы - в среднем 600 в год на 1 млн. жителей. В ряде стран действуют государственные программы, направленные на увеличение числа центров, выполняющих операции АКШ. В России эти показатели на порядок ниже, однако, за последние годы отмечается интенсивный рост количества хирургических и эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях (7, 8, 44, 50).
Прогресс хирургической техники, оптимизация методов анестезии, перфузии и защиты миокарда значительно уменьшили число противопоказаний к операции коронарного шунтирования (24, 28). Появилась возможность выполнения АКШ пациентам пожилого возраста (старше 65 лет), у которых течение ИБС отягощено сопутствующей патологией: сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания легких, артериальная гипертензия, цереброваскулярная патология, заболевания почек и т.д.
Несмотря на совершенствование хирургической техники, внедрение в хирургическую практику электрокоагуляторов, оптимизацию воздействия искусственного кровообращения на систему гемостаза проблема послеоперационных кровотечений остается актуальной. Это осложнение существенно влияет на исходы лечения, удлиняя сроки госпитализации, как правило, требует применения дорогостоящих и, порой небезопасных, препаратов и методов, увеличивает процент летальности. Иногда требуется повторное хирургическое вмешательство для проведения ревизии операционной раны и гемостаза (8, 12, 14,33).
На состояние гемостаза в операционной рапе оказывают влияние
множество факторов, которые можно разделить на предоперационные,
интраоперационные (возникшие в ходе хирургического вмешательства,
сформировавшиеся на этапе нейтрализации гепарина), и
послеоперационные. При анализе причин вызывающих кровотечения
мнения разных авторов расходятся. Одни из них считают основной
причиной послеоперационного кровотечения недостаточный
хирургический гемостаз, другие - нарушения в различных звеньях системы свертывания крови как результат воздействий ИК, либо органные нарушения, имевшиеся у больных до операции. Мнения о роли этих факторов у ряда авторов противоречивые.
Одним из основных критериев оценки характера послеоперационного кровотечения является количество и интенсивность геморрагического отделяемого по дренажам. До настоящего времени нет
единого мнения о том, когда следует переходить от консервативной терапии к хирургическому лечению, несмотря на большое количество исследований по этой теме. При этом ряд исследований было направлено на выявление причин "повышенной кровоточивости" и не уточнялось, что под этим подразумевается (3, 12, 53).
В кардиохирургии сроки и методы хирургической коррекции послеоперационных кровотечений четко не определены, что подтверждает необходимость дальнейшего изучения проблемы и определяет научно-практическую актуальность настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения ишемической болезни сердца при операциях в условиях искусственного кровообращения путем оптимизации тактики лечения послеоперационных кровотечений.
Задачи исследования
Выявить частоту кровотечений после операций в условиях искусственного кровообращения и количество больных нуждающихся в остановке кровотечения хирургическими методами
Оценить течение послеоперационного периода при проведении консервативного лечения
Оценить результаты лечения при проведении рестернотомии.
Проанализировать полученные результаты и выявить преимущества и недостатки этих методов.
Определить оптимальные сроки и показания к проведению рестернотомии при послеоперационных кровотечениях.
Научная новизна
Впервые разработана оптимальная тактика лечения кровотечений у кардиохирургических больных после операций в условиях искусственного кровообращения.
Выявлено, что выполнение рестернотомии в первые часы после операции коронарного шунтирования в условиях повышенной кровоточивости позволяет уменьшить общий объем кровопотери, что в
свою очередь уменьшает как частоту применения, так и объем заместительной терапии препаратами крови.
Доказана целесообразность использования активной хирургической тактики при ранних послеоперационных кровотечениях у кардиохирургических больных.
Показано, что данная методика улучшает результаты хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца, позволяет уменьшить частоту развития осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Практическая значимость работы
Внедрение в клиническую практику основных результатов работы позволило оптимизировать методику лечения кровотечений после операций коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения путем ранней остановки кровотечения хирургическим методом. Данный метод позволяет уменьшить объем общей кровопотери и объем вводимых препаратов донорской крови, снижая тем самым процент осложнений в послеоперационном периоде.
Основные положения выносимые на защиту
Выжидательная тактика лечения послеоперационных кровотечений ведет к увеличению объема вводимых препаратов крови, удлиняет время пребывания пациентов в реанимационном отделении и увеличивает процент осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Хирургическое лечение послеоперационных кровотечений в ранние сроки сокращает время пребывания пациентов в реанимационном
11 отделении и приводит к уменьшению количества осложнений в раннем
послеоперационном периоде.
Выполнение рестернотомии в первые 3 часа после операции
коронарного шунтирования является методом выбора для лечения ранних
послеоперационных кровотечений.
Реализация результатов работы
Результаты научного исследования, изложенные в диссертационной
работе, внедрены в практику Центра кардиохирургии военного
клинического госпиталя им. А.А. Вишневского МО РФ, кафедры хирургии
Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на
двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов
(Москва, 28-31 октября 2006 г.); Всероссийском конгрессе анестезиологов
и реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и
будущее анестезиологии-реаниматологии в РФ» (Москва 2007 г.).
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, 4 из них
в центральной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, трех
глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена
на 87 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками, 10
таблицами. Указатель литературы содержит 51 наименование работ (26 отечественных и 25 зарубежных авторов).
Автор приносит сердечную благодарность руководству ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России» за предоставленную возможность выполнения данной работы, своему научному руководителю - начальнику Центра кардиохирургии, д.м.н., профессору А.Н. Лищуку, научному консультанту - начальнику отделения реанимации и анестезиологии для кардиохирургических больных, д.м.н., профессору А.Н. Корниенко, всем сотрудникам Центра кардиохирургии за оказанное внимание и поддержку в проведении нашей работы. Считаю необходимым поблагодарить руководителей ФГУ «Института Хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий» и Ученный Совет за предоставленную возможность доложить об основных результатах проделанной работы.
Место ишемической болезни сердца в структуре заболеваемости и смертности
Ишемическая болезнь сердца определяется как обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее в результате дисбаланса между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы (Комитет экспертов Всемирной Организации Здравоохранения 1979 г.). ИБС рассматривается как ишемическое поражение миокарда вследствие неадекватной перфузии.
Основной причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий, приводящий, в итоге, к гемодинамически значимому стенозу последних. Клинически "кислородное голодание" миокарда проявляется стенокардией - рецидивирующим полиморфным синдромом, характеризующимся ощущением дискомфорта за грудиной и в области сердца.
В России заболеваемость и смертность от ИБС одна из самых высоких в мире. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) она в 1,5 раза выше, чем в США и в 3-3,5 раза, чем в Европе. Распространенность стенокардии составляет приблизительно 30-40 тысяч на один миллион населения в странах с высоким экономическим ростом (European Task Force 1997 г.). Это обусловлено увеличением продолжительности жизни за счет применения более эффективных методов диагностики и лечения.
Проблема ИБС с учетом роста смертности, инвалидизации и временной утраты трудоспособности переросла рамки здравоохранения и приобрела государственную значимость (18). Говоря о смертности и продолжительности жизни нельзя не упомянуть о таком понятии как качество жизни, так как именно улучшение качества жизни является целью врачевания, то есть сохранение или восстановление здоровья человека не только в физическом, но и в психосоциальном аспекте (19, 21). 1.2 Основные этапы развития коронарной хирургии.
Одним из наиболее эффективных вмешательств направленных на радикальное лечение стенокардии является коронарное шунтирование, в ходе которого обеспечивается дополнительный приток крови к миокарду в обход стенозированных сегментов коронарных артерий с помощью собственных артерий и вен. Хирургическая реваскуляризация, как метод лечения ИБС, представляет собой одно из самых значительных достижений медицины ХХ-го века, который неразрывно связан с усовершенствованием кардиореанимационной техники и разработкой аппарата искусственного кровообращения. Уже на заре применения метода было отмечено, что в результате операции исчезают симптомы стенокардии, увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, снижается смертность и риск возникновения инфаркта миокарда.
История коронарного шунтирования уже насчитывает около пятидесяти лет. В середине 20-х годов прошлого века участие хирургов в лечении стенокардии ограничивалось тиреоидэктомией и попытками непрямой реваскуляризации миокарда посредством перикардопексии или оментопексии. Попытка создания дополнительного коллатерального русла при помощи имплантации внутренней грудной артерии в миокард (операция Винберга) не имела успеха (50).
Новая эра коронарной хирургии наступила в 50-е годы. До сих пор не установлено кто первым выполнил коронарное шунтирование. Первую прямую операцию на коронарных артериях человека произвел William Mustard в 1953 году в Торонто, использовав каротидно-коронарный анастомоз, однако пациент не перенес операцию. Поводом для первого применения маммарно-коронарного шунтирования явилось интраоперационное осложнение. В 1958 году William Longmire отрабатывал технику коронарной эндартерэктомии у группы пациентов. Во время одной из операций была пересечена правая коронарная артерия, и хирург был вынужден использовать внутреннюю грудную артерию в качестве прямого шунта для восстановления кровотока (45). Michael DeBekey и Edward Garret столкнулись с подобной ситуацией в 1964 году во время эндартерэктомии из передней межжелудочковой артерии (33). Именно тогда был впервые использован аортокоронарный венозный шунт, пациент остался жив и при обследовании через 8 лет шунт функционировал. Первое КШ с использованием техники анастомоза «конец-в-конец» без применения ИК было выполнено David Sabiston в университете Дюка в 1962 году и стало первой плановой операцией КШ (37, 40).
Основные этапы развития коронарной хирургии
Как и любое хирургическое вмешательство, коронарное шунтирование сопряжено с риском развития послеоперационного кровотечения. В большинстве случаев операция проводится через срединную стернотомию и сопровождается искусственным кровообращением.
На заре развития кардиохирургии, когда и время операции составляло 4-6 часов и более, с длительным ИК, и само по себе ИК было более агрессивным по отношению к системе гемостаза больного, кровопотерю по дренажам до 1 литра считали практически нормой. Кровопотеря в 500 мл за первые 12 часов считалась незначительной, а показанием к рестернотомии считали интенсивность отделяемого 100 мл/ч за первые 10 часов (20).Однако на этапе разработки и внедрения операций коронарного шунтирования противопоказаниями к операции считались пожилой возраст и достаточно внушительный список сопутствующих заболеваний. Если у относительно молодого пациента потеря одного литра крови, как правило, не приводила к серьезным осложнениям, то у лиц старшего возраста с сопутствующей патологией потеря даже небольшого количества крови нередко сопровождалась катастрофическими последствиями (51).
Риск геморрагических осложнений меняется в зависимости от вида хирургического вмешательства. За последнее десятилетие значительно возросло количество операций реваскуляризации миокарда с использованием левой внутренней грудной артерии (32, 42, 44). Это обусловлено лучшей проходимостью ВГА по сравнению с аутовенозными шунтами, особенно в отдаленном периоде (47). Однако замечено, что при использовании ВГА в качестве трансплантата увеличивается частота послеоперационных кровотечений, в связи с увеличением поверхности операционной раны, пересечением артериальных ветвей при выделении ВГА из окружающих тканей (29, 42). У больных ишемической болезнью сердца при маммарокоронарном шунтировании величина кровопотери в 1,5 раза выше, чем при аутовенозном (10).
Применение до операции непрямых антикоагулянтов и ингибиторов агрегации тромбоцитов также может увеличивать риск возникновения послеоперационных кровотечений. Многие авторы (при анализе большого числа больных) достоверно доказали более высокий риск развития кровотечений в раннем послеоперационном периоде у пациентов леченных аспирином (31, 36, 49). Аспирин (тромбоасс, аспирин-кардио) чрезвычайно широко используется в лечении кардиологических больных, которым предстоит операция коронарного шунтирования. Обладая антиагрегационными свойствами, он способен увеличить послеоперационную кровопотерю. Данный эффект был подтвержден в проспективном, плацебо-контролируемом исследовании (25).
Предоперационное назначение аспирина ассоциируется с увеличением частоты гемотрансфузий, удлинением времени заживления раны, и 4-х кратным возрастанием потребности в проведении ранних повторных операций, обусловленных кровотечением (43). С другой стороны, польза аспирина в лечении острого коронарного синдрома нередко превосходит потенциальный риск кровотечений, даже если предполагается проведение КШ по экстренным показаниям. При подготовке к плановой операции КШ, которая выполняется по поводу стабильной стенокардии, на фоне "стабильных" атеросклсротических бляшек, прекращение приема аспирина и других дезагрегантов за 7-10 дней до операции является стандартом и снижает риск послеоперационных кровотечений.
Характеристика обследованных больных
Методом ретроспективного анализа проанализированы 1418 историй болезни пациентов, страдавших ишемической болезнью сердца, которым выполнены различные по объему операции обходного коронарного шунтирования в условиях ИК. Все операции выполнены в ФГУ «З ЦВКГ им. А.А. Вишневского» МО РФ за период с 1998 по 2005 гг. Из них выделена группа больных с повышенным темпом геморрагического отделяемого по дренажам в раннем послеоперационном периоде (10% от ОЦК и более), а также в общую группу включены больные, которым была выполнена рестернотомия по поводу послеоперационного кровотечения. В группу вошло 114 человек, что составило 8,04% от общего количества оперированных.
Возраст пациентов колебался от 48 до 75 лет и в среднем составил 60,8+4,8 лет. Среди них - 59 (51,8%) больных старше 60 лет, 9 (7,9%) больных старше 70 лет. Все больные страдали ишемической болезнью сердца в виде стенокардии от первого до четвертого функционального класса. В зависимости от функционального класса стенокардии все пациенты распределились следующим образом: I ФК - 7 человек (5,6%), II
ФК - 32 человека (28,2%), III ФК - 59 человек (52,1%), IV ФК - 16 человек, что составило 14,1% (рис. 1).
При обследовании у всех пациентов выявлено атеросклеротическое поражение коронарного русла. Поражение одной коронарной артерии отмечено у 8 (6,9%о) пациентов, двух КА - у 19 (17,1%), трех КА - у 60 (52,5%о), четырех и более КА - у 27 (23,5%) пациентов (рис. 4). Среднее количество пораженных коронарных артерий составило 3,24±0,34.
Гемодинамические значимые стенозы основного ствола ЛКА у выявлены у 30 (26,6%) пациентов, что значительно отягощало прогноз заболевания. 2.2. Сопутствующие заболевания.
Осложнение основного заболевания в виде постинфарктной аневризмы левого желудочка наблюдалось у 7 (6,4 %) больных, постинфарктный кардиосклероз имелся у 85 (74,8 %) больных. Проявления мультифокального атеросклероза с поражением магистральных артерий головы выявлен у 19 (16,9%О) оперированных пациентов, стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей имел место в 5 случаях (4,2 %), таким образом, атеросклероз коронарных артерий сочетался с проявлениями атеросклероза в других артериях в 21,1 % случаев. Артериальная гипертензия наблюдалась у 40 (35,2%) человек.
Патологические изменения пищеварительной системы в виде язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, эрозивного гастрита либо дуоденита были у 57 (49,7 %) пациентов, что вероятно связано с постоянным приемом дезагрегантов (Аспирин, Тромбоасс). Патологические изменения органов дыхания (бронхиальная астма, хронический бронхит) определены у 26 (22,4 %) обследованных больных. Заболевания почек (мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит) наблюдались в 19,7% случаев (22 больных).
Для определения функционального класса стенокардии проводилась велоэргометрическая проба по методике дозированной физической нагрузки, которая выполнялась на тредмиле "Run-xt" фирмы "Technogym" (Италия).
Трансторакальная эхокардиография с определением фракции выброса левого желудочка проводилась аппаратом "Toshiba" (Япония). Выполняли секторальное двухмерное сканирование по общепринятой методике Н. Feigenbaum (1986) датчиком 2,5 МГц в положении пациента на спине или на боку.
Селективная коронарная ангиография выполнялась по методике Judkins (1967) на установках фирмы "Siemens" (Германия). Для характеристики стенозирующего поражения коронарных артерий применяли классификацию Ю.С. Петросяна, Л.С. Зингермана (1974).
Для выполнения клинического анализа крови использовали гемоанализаторы LH-750 Beckman Coulter (Англия) и Advia 120 (Германия). Анализ коагулограммы осуществлялся с помощью аппарата STA Compact (Roche). Для определения времени активированного свертывания кровь смешивали с силиконовой землей, активирующей внутренний путь гемокоагуляции. Значения автоматически определяли с помощью аппарата ACT II (Medtronic, США).
Характеристика подгрупп пациентов
На этапе проведения искусственного кровообращения кровь из раны эвакуировалась в «коронарный» отсос с последующим возвращением в контур, поэтому кровопотери на этапе ИК как таковой не было. Основная часть интраоперационной кровопотери была на этапах деканюляции и гемостаза. При ушивании раны устанавливали два дренажа в полость переднего средостения отдельными разрезами по сторонам от нижнего угла операционной раны. После доставки больного в палату интенсивной терапии дренажи из переднего средостения через Y-образный переходник подключали к постоянному вакуумному отсосу с разряжением 0,2 - 0,4 атм. Проводили почасовой контроль отделяемого по дренажам. В течение часа после операции выполняли рентгеионографию органов грудной клетки на предмет гемо- и пневмоторакса, а также оценивали функциональность дренажей. В последующем повторяли рентгенографию после удаления дренажей.
Показаниями к проведению хирургического лечения считали темп отделяемого 400 мл (8-10% от ОЦК) и более за первый час после операции, либо 150 и больше мл/ч (более 2,5% от ОЦК) в течение первых 4-х часов без тенденции к уменьшению на фоне активно проводимой гемостатической терапии.
В первой группе больных получавших только консервативную терапию темп отделяемого был менее 100 мл/ч на протяжении первых 24 часов после операции. Данная группа характеризовалась положительным ответом на проводимую гемостатическую терапию, отмечалась стойкая тенденция к уменьшению количества дренажного отделяемого до 50-30 мл/ч к исходу первых суток. Однако стоит отметить, что объем проведенной гемостатической и гемотрансфузионной терапии в этой группе был максимальным (см. далее). Кровопотеря за первые сутки после операции в первой группе составила 14,4+4,1% от ОЦК.
У больных второй группы ожидаемый эффект от консервативной терапии не был достигнут, что заставляло применять хирургический метод остановки кровотечения в виде рестернотомии. Темп отделяемого был в среднем 80-120 мл/ч на протяжении нескольких часов после операции. Для этой группы была характерна нестойкость гемостатического эффекта, временами отмечалось снижение темпа отделяемого вплоть до полной остановки с последующим возобновлением кровотечения (при перемене положения тела, выполнении Rtg-исследования, сдаивании дренажей и т.п.). Объем проведенной гемостатической и гемотрансфузионной терапии в этой группе также был значительным. Кровопотеря в первые сутки после операции до рестернотомии во второй группе составила 12,2+3,8% от ОЦК. Среднее сроки выполнения рестернотомии в этой группе составили 8,3+2,2 часа от окончания основной операции.
У пациентов третьей группы с первых часов после операции также отмечался высокий темп кровотечения по дренажам и составлял не менее 120 мл/ч. Применение гемостатической терапии существенно не влияло на интенсивность отделяемого, соответственно в этой группе объем трансфузионной терапии был минимальным и носил характер подготовки к реоперации. Кровопотеря между операциями составила в третьей группе 8,1+2,2% от ОЦК. Средние сроки выполнения рестернотомии были в этой группе 2,4+0,4 часа (см. табл. 7).
