Введение к работе
Актуальность работы
Несмотря на прогресс и внедрение новых малоинвазивных технологий, частота осложнений длительной ИВЛ остаётся на высоком уровне и по данным разных авторов достигает 90% (Кассиль В.Л., 2004; Hagberg С, 2005). Наиболее опасным для жизни осложнением длительной ИВЛ является рубцовый стеноз трахеи (РСТ), а в структуре всех приобретенных доброкачественных стенозов постинтубационные и посттрахеостомические стенозы занимают лидирующее место, частота их возникновения составляет до 92% случаев (Елезов А.А., 2004; Русаков М.А., 2006).
В литературе существуют противоречивые мнения о причинах развития РСТ, вследствие чего единого мнения по данному вопросу не существует (Felten M.L., 2003; Лафуткина Н. В., 2007).
Дискутабельными остаются вопросы о морфологическом субстрате развития стенозов (Фоломеев В.Н., 2004). Не определены четкие сроки возникновения деструктивных изменений в стенке трахеи при длительной ИВЛ (Тришкин Д.В., 2007; Недзьведь М.К., 2008). Также остается невыясненным вопрос о том, что является причиной сужения трахеи при РСТ патологические изменения в слизистой трахеи или же деструктивные изменения в хрящах (Абдуллаева Н.Н., 2002; Papla В., 2003).
По-прежнему не определены единые алгоритмы и сроки применения методов, направленных на предупреждение трахеальных осложнений во время проведения ИВЛ (Rangachari V., 2006). В силу ежегодного прироста по-стинтубационных осложнений в литературе активно обсуждаются методики их профилактики, однако опубликованные данные рознятся, зачастую имея лишь рекомендательный характер (Wittekamp В., 2009; Кирасирова Е.А., 2010). Несмотря на активное обсуждение, в литературе не встречаются данные о применении методов профилактики на основании морфологических исследований, проведенных во время всего периода длительной ИВЛ.
Лечение пациентов с РСТ представляет клиническую и экономическую проблему (Бисенков Л.Н., 2004; Sarper А., 2005). Около 15-25% больных из-за развития обширных рубцов, хондромаляций и фиброза тканей даже после проведенного хирургического лечения остаются хроническими канюленосителями (Кирасирова Е.А., 1998).
Опубликованные данные о преимуществах хирургического и эндоскопического методов являются спорными, недостаточно четко определены показания к применению данных видов лечения (Быстренин А.В., 2000; Grillo Н.С., 2004). Послеоперационные осложнения при хирургическом лечении составляют 28%, а послеоперационная летальность - 10% (Сангинов А.Б., 2011). В то же время эндоскопический метод лечения РСТ актуален и имеет большую значимость, а эффективность его применения при своевременно выявленном стенозе составляет 97% (Фоломеев В.Н., 2000).
В целом, на сегодняшний день, профилактика и лечение постинтуба-ционных осложнений и РСТ в частности, не имеет однозначного подхода и требует дальнейшего изучения. Исходя из актуальности проблемы, была определена цель настоящего исследования.
Цель исследования: обоснование сроков и методики комплексного интервенционного эндоскопического лечения осложнений длительной интубации трахеи.
Задачи исследования:
Оценить морфологические изменения трахеи при длительной интубации.
Изучить влияние превентивного комплексного эндоскопического лечения в раннем периоде интубации на частоту возникновения поздних постинтубационных изменений трахеи.
Оценить эффективность комплексного интервенционного эндоскопического лечения при стенозах трахеи в сравнении с методом бужирования.
Научная новизна исследования
Морфологически выявлены сроки и тяжесть постинтубационных изменений трахеи на всем протяжении проведения длительной ИВЛ и обоснованы сроки раннего профилактического лечения поздних постинтубационных осложнений (в том числе стенозов трахеи).
Разработана и обоснована методика превентивного комплексного эндоскопического интервенционного лечения постинтубационных осложнений, включение которой в лечебно-диагностический алгоритм позволяет уменьшить частоту возникновения деструктивных изменений в стенке трахеи и, как следствие, стенозов трахеи, а также повысить эффективность профилактики и лечения постинтубационных осложнений у больных, находящихся на длительной ИВЛ.
Обоснована методика комплексного эндоскопического интервенционного лечения постинтубационных стенозов трахеи.
Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику разработанной методики превентивного комплексного эндоскопического интервенционного лечения позволяет уменьшить частоту и тяжесть деструктивных изменений и стенозов трахеи при длительной ИВЛ. Обоснованы сроки проведения комплексного эндоскопического интервенционного лечения постинтубационных осложнений, что позволяет улучшить конечные результаты профилактики и лечения постинтубационных стенозов трахеи.
Положения, выносимые на защиту
Признаки хронического воспаления появляются с 4-6 суток интубации трахеи, а морфологические признаки деструкции трахеи имеют место с 11-13 суток интубации.
Использование методики превентивного комплексного эндоскопического интервенционного лечения с первых суток интубации трахеи позволяет существенно уменьшить частоту возникновения поздних постинтубационных осложнений.
Применение комплекса интервенционной эндоскопии позволяет существенно улучшить результаты хирургического лечения стенозов трахеи.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 14-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2010), Областном обществе эндоскопистов (Кемерово, 2010), Областном обществе реаниматологов (Новокузнецк, 2010), 16-th World Congress for Bronchology and Bronchoesophagology (Budapest, 2010), Межрегиональной научно-практической конференции (Новокузнецк, 2010), Всероссийской научно-практической конференции (Ленинск-Кузнецкий, 2010), Областном обществе эндоскопистов (Новокузнецк, 2010), 1-st European Congress for Bronchology and Interventional Pulmonology (Marseille, 2011), Областном обществе оториноларингологов и реаниматологов (Кемерово, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе две в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Получены два патента РФ на изобретения.
Объём и структура диссертации
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 рисунками и 25 таблицами. Список литературы содержит 217 источников, из них 134 иностранных авторов.
Личный вклад автора
Анализ данных литературы по теме диссертации, планирование исследования, комплексное обследование 80% пациентов, включенных в исследование, эндоскопическое оперативное лечение 100% больных с осложнениями длительной ИВЛ, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.
