Введение к работе
Актуальность темы* Широкая распространенность рубцовых стенозов трахеи, прогрессирующее их течение, ранняя инвалидизация больных и значительный удельный вес в структуре летальности диктуют настоятельную необходимость изучения данной патологии и совершенствование методов лечения этой категории больных [Перельман М.И., 1972; Русаков М.А., 1999; Паршин В Д., 2003; Башко Я. и соавт., 2005;. Зенгер В.Г, Инкина А.В., Комарова Ж.Е., 2005; Каримов Ш.И. и соавт., 2005; Колкин Я.Г. и соавт., 2005].
Наиболее часто рубцовые стенозы трахеи являются следствием трахеостомии, длительной интубации и искусственной вентиляции легких, при которых частота стенозов варьирует весьма широко - от 0,2 до 20% и в среднем равна 3 - 4% [Петровский Б В., Перельман М.И, Королева Н.С., 1978; Алиева МА, 1986; Сухоруков В П., 2000] По данным Л.Г. Костомаровой и соавт (2001), в отделения реанимации крупных московских больниц ежегодно поступает от 1,5 до 2 тысяч пациентов, 90-95% которых нуждается в проведении ИВЛ В то же время известно, что даже кратковременная интубация у части пациентов может вызвать патологические изменения в гортани и трахее, которые впоследствии приводят к развитию стеноза [Зенгер В Г., 1999, Клебанов М Ю., Монин Н И., Хаустов А Ф , 2001, Тришкин В Д, Перепелицын В Н , Новиков В Н., 2001, Новиков В Н, Перепелицын В Н, 2003,] По другим данным, на каждые 100 интубаций приходится около 20-50 случаев повреждений слизистой трахеи, которые могут приводить к стенозу. Так, D.I. Astrachan и соавт. (1988) при обследовании 52 больных выявили осложнения, связанные с интубацией, у 57% из них.
Несовершенство диагностики, организации медицинской помощи и поздняя обращаемость больных приводят к тому, что 90% из них поступает в хирургические стационары уже со П-Ш степенью стеноза трахеи, при этом более 70% больных нуждаются в хирургическом лечении Если учесть, что послеоперационные осложнения после циркулярной резекции трахеи составляют более 40%, а послеоперационная летальность около 18%, то ситуация становится еще более тревожной [Паршин В Д, 2003].
Несмотря на определенные успехи последних лет в области хирургии трахеи, рубцовые ее стенозы являются одной из главных причин длительной утраты трудоспособности и инвалидизации больных, принося им мучительные страдаюи и нанося ощутимый экономический ущерб [Русаков М А, 1999]
В современных условиях лечение больных с Рубцовыми стенозами трахеи должно осуществляться в специализированных отделениях торакальной хирургии. При этом многие вопросы ранней диагностики, лечения, профилактики послеоперационных осложнений и
4 послеоперационной реабилитации этой категории больных еще далеки от разрешения.
В первую очередь это касается выявления данной группы больных на ранних стадиях заболевания при массовых профилактических осмотрах и при первичном обращении больных в поликлинику, объема их обследования и лечения в условиях специализированного хирургического отделения Не выработана оптимальная последовательность проведения консервативной терапии и хирургического лечения.
До сих пор не разработаны методы эффективной профилактики послеоперационных осложнений и снижения послеоперационной летальности. Кроме того, не существует алгоритма ведения больных со стенозами трахеи при их поступлении в специализированное отделение.
Таким образом, результаты лечения больных со стенозами трахеи не удовлетворяют на сегодняшний день ни врачей, ни тем более больных. Следовательно, вполне оправданы поиски новых путей решения этой важной медико-социальной проблемы
Цель исследования:
Выработать тактику лечения и усовершенствовать технику оперативного вмешательства больных с Рубцовыми стенозами трахеи
Задачи исследования: 1. Проанализировать результаты хирургического лечения больных с Рубцовыми стенозами трахеи традиционным способом.
2 Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм диагностики и
лечения больных со стенозами трахеи
3 Теоретически обосновать, разработать, проверить в эксперименте и
внедрить в хирургическую практику новый способ хирургического лечения
Рубцовых стенозов шейного отдела трахеи и оценить непосредственные
результаты его применения
4. Изучить результаты эндоскопических методов лечения и определить их
место в лечении больных со стенозами трахеи
5 Изучить отдаленные результаты лечения рубцовых стенозов трахеи с
применением традиционного и предлагаемого способа хирургического
лечения
Научная новизна полученных данных: Анализ 23-хлетнего опыта и проведенные экспериментальные исследования позволили выявить главный механизм развития несостоятельности швов после циркулярной резекции трахеи в раннем послеоперационном периоде и рестеноза в отдаленные сроки после операции - это натяжение тканей в области анастомоза, величина которого зависит от протяженности резецированной части трахеи На этой основе теоретически обоснован, разработан, проверен в эксперименте и внедрен в клиническую практику способ хирургического лечения стенозов шейного отдела трахеи для защиты межтрахеального анастомоза при циркулярной резекции путем наложения разгрузочных швов между дистальним отделом трахеи и
5 надкостницей задней поверхности грудины в области яремной вырезки [патент РФ № 2278616 Российского агентства по патентам и товарным знакам от 27 06 2006]
Практическая значимость проведенных исследований: Внедрение в клиническую практику алгоритма диагностики и лечения, предлагаемого способа оперативного лечения больных со стенозами шейного отдела трахеи позволило в 3,5 раза снизить послеоперационные осложнения в раннем послеоперационном периоде (с 33,3% до 9,1%) и более чем в 2 раза уменьшить развитие рестенозов трахеи в отдаленные сроки после операции (с 56,7% до 27,3%), сократить сроки пребывания больных в стационаре на 11,8+3,3 дня, что позволило снизить расходы на лечение одного больного на 6148,86 ± 1719,60 рублей.
Основные положения, выносимые на защиту:
Основным недостатком традиционного способа хирургического лечения стенозов трахеи является отсутствие возможности формировать межтрахеальный анастомоз в условиях минимального натяжения тканей В эксперименте показано, что натяжение тканей в зоне анастомоза после резекции трахеи традиционным способом может достигать 524,86 ± 59,8 г
Предложенный способ хирургического лечения стенозов шейного отдела трахеи с фиксацией ее дистального отдела к надкостнице задней поверхности грудины способствует уменьшению натяжения тканей в зоне межтрахеального анастомоза на 23,2 ± 1,5%.
Внедрение предложенного способа хирургического лечения Рубцовых стенозов шейного отдела трахеи в клиническую практику позволило снизить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде с 33,3% до 9,1%.
Применение предложенного способа хирургического лечения стенозов шейного отдела трахеи позволило снизить количество рестенозов трахеи в отдаленном послеоперационном периоде более чем в 2 раза - с 56,7% до 27,3%
5 Применение разработанного алгоритма лечения стенозов шейного отдела трахеи позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре на 11,8 ± 3,3 дня и сократить расходы на лечение одного больного на 6148,86 ± 1719,60 рублей
Формы внедрения
Результаты исследования внедрены в практическую работу в отделение торакальной хирургии ККБ №1 г.Красноярска. На разработанный способ лечения больных с Рубцовыми стенозами шейного отдела трахеи получен патент РФ №2278616 Российского агентства по патентам и товарным знакам, от 27 06.2006 (соавторы И А. Хорошилов, А Г Соколович). Материалы работы внедрены в учебный процесс на кафедре хирургических болезней №2. Изданы методические рекомендации для врачей «Тактика лечения больных с Рубцовыми стенозами трахеи», утвержденные Агентством
здравоохранения и лекарственного обеспечения администрации Красноярского края и Ученым советом КрасГМА.
Апробация основных положений работы: Основные материалы работы были доложены и обсуждены на заседании Красноярского краевого общества хирургов (2005), на П Всероссийской конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии» (Красноярск, 2005), на XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелии (Петрозаводск, 2005), на I съезде хирургов Сибири и дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005).
Публикации: По результатам исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 статья - в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, алгоритм действия врача, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 130 страницах машинописного текста и включает 30 рисунков и 9 таблиц. Список литературы состоит из 103 отечественных и 71 зарубежного источников
