Введение к работе
з
Актуальності, исследования. Вторая половина XX века с ее бурным тсх-ческим прогрессом дала рост транспортного, производственного, бытового трав-тнзма с большим количеством механических травм шеи. Развитие медицины, осо-нно анестезиологии и реаниматологии, привело к росту постинтубационных и по-грахеотомических повреждений дыхательного пути (Шустер М.А. с соавт., 1989; расов Д.И. с соавт., 1995; Collo D., 1980; Jackson Ch., 1983). Разработка и внедрение ганосохраняющих операций при опухолях гортани поставило проблему восстановит ее структур (Погосов B.C., 1985; Чесноков А.А., 1985; Кешелава В.В. с соавт., 86; Ольшанский В.О. с соавт., 1986; Denecke Н., 1970). Не прекращаются локаль-с военные и криминальные конфликты с применением новых видов огнестрель-го оружия и появлением нового контингента пострадавших (Ревской Ю.К. с соавт., 84; Деменков В.Р., 1988; Брюсов П.Г., Горбунов В.А. 1999).
Как правило, неотложную квалифицированную медицинскую помощь ока-вают хирурги общего профиля, т.е. специалисты, которые недостаточно знакомы с годами исследования функций дыхательного пути и с соответствующими мето-ками восстановительных хирургических вмешательств и сроками их проведения, этому, по данным В.Г. Зенгера в 86,3% случаев хирургическое пособие при повре-;ениях гортани и шейного отдела трахеи ограничивается трахеостомией для обеспс-шя дыхания (Пальчун В.Т., 1983; Рябина В.П. с соавт., 1983;3енгер В.Г., Наседкин Н., 1991).
Вопросы восстановления анатомической структуры переносятся на последую-[й этап хирургической помощи, когда отмечается значительный процент осложне-й, обусловленных прогрессированием рубцового стеноза гортани и трахеи (Крылов Z., 1962; Персльман М.И., 1972; Перельмаи М.И., Королева Н.С., 1976; Тарасов Л. с соавт., 1982). Все работы последнего времени ориентируют хирурга на много-іпное лечение при оказании помощи пострадавшему с травмой гортани и трахеи альчун В.Т., 1983; Лапченко С.Н. с соавт., 1984; Зепгер В.Г., Наседкин А.Н., 1991; ivotni Е., 1979; Weicker W., Gropp Н., 1982; Simmons M.W., 1986). Для формирова-я дыхательного пути, профилактики избыточного рубцевания, а также фиксации ремещенных тканей или лоскутов рекомендуется использовать Т-образные силико-вые, латексные или резиновые трубки различных размеров и конфигураций [Вы-)енин В.А., Белый О.Н., 1981; Авилова О.М., Багиров М.М., 1983; Курилин И.А., 83; Перельман М.И. с соавт., 1984; Бирюков Ю.В. с соавт., 1986; Джафаров Ч.М., 86; Зенгер В.Г., 1988; David Е, SchuIlerM., 1980; Mandal N.G. et a!., 1995). В после-гащем осуществляются пластические операции по закрытию трахео- или ларинго-)м. Такой подход даже в благоприятных ситуациях приводит к социальной реаби-гации пострадавших не ранее, чем через 6-8 месяцев (Скошша Э.Л., Жигалов В.А., 80; Сардак Г.А., СардакВ.Г., 1987; Тарасов Д.И., 1995).
Разработка и совершенствование методов оперативного восстановления при івмах гортани и шейного отдела трахеи являются важным направлением совре-нной хирургии ЛОР органов.
Прогресс реконструктивной хирургии и явные преимущества одномоментного гстановления органа дают возможность избрать новую тактику лечения, заклю-ющуюся в формировании просвета дыхательного пути с использованием новых ау-- и аллопластических тканей и полимерных материалов.
Создание в 80-х годах сополимерного трубчатого элемента с лекарственной пропиткой стенки дало толчок к реконструкции гортани при резекции ее по поводу рака с временным лечебным эндопротезироваиием (Ольшанский В.О., Кешелава В.В., 1984; Белых СИ. с соавт., 1985; Погосов B.C. с соавт., 1985; Кешелава В.В. с соавт., 1986; Харченко В.П. с соавт., 1987). В практику военных отоларингологов этот вид эндопротезирования был внедрен П.Г. Брюсовым, Ю.К. Ревским, В.Д. Банюком, при этом существенно расширен диапазон показаний для лечебного протезирования. Высокая эффективность его была доказана при реконструкции дыхательного пути после огнестрельных ранений и механических травм (Ревской Ю.К. с соавт., 1987; Брюсов П.Г. с соавт, 1993). Это направление получило дальнейшее развитие в нашем исследовании.
До настоящего времени особой сложностью отличаются задачи восстановления внутренней поверхности дыхательного пути и оптимальной реконструкции хрящевого каркаса. В большей степени это касается больных после органосохраняющих операций по поводу онкологических заболеваний гортани и обширных травм шеи. Предлагаемые для этого ткани: кожа, слизистая оболочка щеки, носовой перегородки, фасция (Зенгер В.Г., 1968; Рябина В.П., 1982; Курилин И.А., 1983; Авилова О.М., 1986; Davis J.S., 1971; Duncavage J., Tochill L., 1976; Harris H.H., 1979; Lofgren L. et al., 1984); марлекс, силикон, танталовые и капроновые сетки, реберный хряш (Тарасов Д.И. с соавт., 1982; Харченко В.П. с соавт., 1987; Токманцев В.Д., 1995: Lofgren L. et al., 1985; Goode R.L. et al., 1995), - не всегда удовлетворяют требованиям пластики по своим биоинертным качествам, либо по способности максимально восстанавливать форму гортани и трахеи, близкую к нормальной. В то же время в организме человека есть ткани оптимально подходящие для этой цели. Не решены в полной мерс вопросы послеоперационной профилактики рубцового стенозирования полости дыхательного пути.
Цель работы: совершенствование системы лечения больных с повреждениями гортани и шейного отдела трахеи различной этиологии и повышение его эффективности за счет разработки новых методов реконструктивно-восстановитель-ной хирургии.
В соответствии с указанной целью в работе были поставлены следующие задачи:
-
Разработать и оценить эффективность методов покровной пластики дефектов и раневых поверхностей полости гортани и шейного отдела трахеи ау-то- и аллотрансплантатами из нижней носовой раковины.
-
Разработать методы восстановления опорного каркаса гортани и трахеи аллогенным хрящом гортани и оценить его приживляемость.
-
Разработать метод хирургической реабилитации больных с трахеомаля-цией шейного отдела трахеи за счет применения арочных конструкций и: дуги перстневидного аллохряща гортани.
-
Изучить влияние временного эндопротезирования полимерными трубчатыми элементами на предупреждение послеоперационного рубцового стенозирования полости дыхательного пути.
-
Оценить преимущества ранней одномоментной ларинготрахеопластики < использованием трубчатых эндопротезов.
6. Выявить особенности хирургической реконструкции дыхательного пути при огнестрельных ранениях, механических травмах и ятрогенных повреждениях гортани и шейного отдела трахеи.
Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале изу-ены особенности проявлений тяжелых повреждений гортани и шейного отдела тра-еи в зависимости от этиологического фактора и времени, прошедшего с момента эавмы; разработаны методы восстановительной ларинготрахеопластики с исполь-эванием новых пластических материалов, оценена их эффективность.
Выдвинут и обоснован концептуальный принцип раннего хирургического эсстановления поврежденной гортани и шейного отдела трахеи на стадии оказания еотложной специализированной медицинской помощи, что имеет особое значение в эенных конфликтах и очагах массовых санитарных потерь.
Впервые в восстановительной ларинготрахеопластике для воссоздания по-эовной ткани полости гортани и трахеи использована слизистая оболочка нижней осовой раковины в виде свободного ауто- и аллотрансплантата.
Впервые для восстановления опорного каркаса гортани и шейного отдела тра-ги применены аллотрансплантаты из хрящей гортани, что позволило изготовить знструкции наиболее близкие к нормальным.
Впервые предложен метод хирургического лечения трахсомаляцин шейного гдсла трахеи с помощью арочных конструкций из дуги перстневидного хряща.
Усовершенствован метод лечения, направленный на профилактику послеопе-щионного рубцового стенозирования за счет использования полимерных трубчатых ротезов с лекарственной пропиткой стенки.
Сформулированы показания к «открытому» лечебному эпдопротезированию.
Практическая значимость работы. Предложена система хирургической їабилитации при повреждениях гортани и трахеи. Разработаны и апробированы ме->ды одномоментных реконструктивно-восстановителышх операций с исполь-мзанием носовой раковины для покровной пластики, аллохрящей гортани для плас-іки опорных тканей; применен трубчатый эндопротез с лекарственной пропиткой, го позволило более полноценно восстанавливать анатомию и функции гортани и >ахеи, сокращать сроки лечения больных, улучшать ближайшие и отдаленные ре-'льтаты. Данная система реабилитации позволяет пересмотреть подход к оказанию готложной специализированной хирургической помощи в сторону расширения ее до шней реконструкции поврежденного органа или проведения хирургических вмсша-;льств, облегчающих дальнейшее восстановительное лечение. Этот подход приобре-іет особое значение в военно-полевых условиях.
Основные положения, выносимые на защиту.
Методы реконструктивной ларинготрахеопластики с применением ауто- и алотрансплантата из нижней носовой раковины при обширных повреждениях гортани трахеи эффективно обеспечивают восстановление покровного слоя внутри полости ыхательиого пути.
Ларинготрахеопластика аллохрящами гортани позволяет восстановить опор-ый каркас гортани и трахеи.
Временное эндопротезирование трубчатыми полимерными элементами на дежно обеспечивает профилактику послеоперационного рубцового стенозировани дыхательного пути и интенсивное течение репаративных процессов в зоне операции.
Внедрение в практику.
Предложенные методы хирургической реабилитации у больных с поврежде киями гортани и трахеи внедрены и используются в практике ЛОР клиники Воєнно медицинской академии, ЛОР отделениях 3 Центрального военного клинического гос питаля им.А.А.Вишневского, Центрального военного клинического госпиталя Феде ральной пограничной службы РФ, Центрального военного клинического госпитал Внутренних войск РФ, окружных госпиталей Московского, Уральского военных ок ругов.
Апробация результатов исследования.
Материалы, представляющие фрагменты диссертации, доложены на секциі восстановительной хирургии ЛОР органов XV Всероссийского съезда отоларинго логов (С.-Петербург, 1996), на I Международном симпозиуме «Пластическая и рекон структивная хирургия в онкологии» (Москва, 1997), заседании Московского научно практического общества оториноларингологов (1998), заседании научно-практического общества военно-полевых хирургов (1998), Российской научно-практическоі конференции «Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи) (Москва, 1999).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ. Разработано и вне дрено 5 рационализаторских предложений в Главном военном клиническом госпита ле им. Н.Н. Бурденко.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 137 страницах, и состоит из введения, четырех глав заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указателі содержит 252 источника, из них 154 отечественных авторов, 98 иностранных. Работ; иллюстрирована 10 таблицами, 51 рисунком.
![Транспеченочное каркасное дренирование в хирургии повреждений и доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков [Электронный ресурс]](/i/i/4338/188153.png "Транспеченочное каркасное дренирование в хирургии повреждений и доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков [Электронный ресурс] Набиуллин Ильвир Рифович")