Введение к работе
Актуальность проблемы: Рубцовый стеноз трахеи - заболевание, связанное с замещением нормальной стенки трахеи грубой рубцовой тканью, суживающей просвет дыхательного пути. Этот процесс может сочетаться с утратой стенкой трахеи каркасной функции и появлением участков трахеомаляции. Прогресс и развитие интенсивной терапии и реаниматологии способствовали увеличению числа больных с патологией трахеи. У некоторых из них после длительной искусственной вентиляции легких в реабилитационном периоде развивался рубцовый стеноз трахеи. Интубация трахеи и трахеостомия, выполняемые для проведения длительной ИВЛ в отделениях реанимации, в настоящее время являются ведущим этиологическим фактором в развития заболевания (Перельман М.И. 1999, Паршин В.Д. 2003, Фоломеев В.Н., Парфенова А.В. 2004). Пациенты с Рубцовыми стенозами трахеи нуждаются в выполнении хирургических вмешательств для восстановления просвета дыхательного пути. Поэтому число операций на трахее за последние годы возрастает. Количество пациентов, которые обращаются за медицинской помощью после ранее перенесенных хирургических вмешательств на трахее, неуклонно увеличивается. Точное определение протяженности патологически измененного участка трахеи, степень его сужения и локализация имеют определяющее значение для выбора лечебной тактики. Ранее к протяженным относили стенозы, когда в патологический процесс вовлекалось более 2 см длины трахеи (Перельман М.А. 1972, Паршин В.Д. 2003). В настоящее время удаление 2 см трахеи является повседневной операцией в хирургической практике, осуществляются и более протяженные резекции. Выполнение циркулярной резекции сопряжено с потенциальным риском несостоятельности швов анастомоза. Актуальным вопросом является определение показаний и противопоказаний к резекции трахеи у пациентов с протяженным поражением дыхательного пути. Ранее единственно возможным безопасным методом лечения таких пациентов было пожизненное канюленосительство или многолетнее лечение посредством повторных паллиативных трахеопластических операций, которые не всегда приводили к хорошему функциональному результату. Другой сложной для лечения категорией больных являются пациенты с мультифокальными поражениями трахеи (Самохин А.Я. 1992, Перевозникова И.А. Козак А.Р. 2010, Abbasidezfouli A., Shadmehr М.В.. 2007). Их особенностью является наличие стеноза на двух уровнях с наличием интактной стенки трахеи между ними. Лечение таких больных требует особой лечебной тактики. По данным литературы отмечается тенденция максимально широко применять резекционные методы лечения (Wright CD., Grillo Н.С., Wain J.С. 2004). Циркулярная резекция трахеи рассматривается как оптимальный вариант лечения рубцовых стенозов (Abbasidezfouli А., Shadmehr М.В., Arab М. 2007). Разделение больных на группы в зависимости от протяженности поражения при обсуждении показаний и анализе результатов лечения не осуществлялось. Исследования, как правило, посвящены анализу одного варианта операций. Сравнение эффективности разных методов лечения рубцовых стенозов не проводилось. Нет данных о последовательном применении различных вариантов операций у одного пациента. Результаты операций рассматривались вне зависимости от протяженности и локализации стеноза. Такой подход мы считаем абсолютно неправильным. Результаты лечения пациентов с протяженными (более 30% длины трахеи) стенозами необходимо рассматривать отдельно. Особую группу составляют больные с распространением стеноза на подскладочный отдел гортани. У этих пациентов использование резекционных методов рискованно или невозможно. Применение реконструктивных операций также не всегда позволяет ликвидировать сужение. Многие вопросы лечения протяженных и мультифокальных стенозов все еще не решены. Четко не определены границы использования различных хирургических технологий. В связи с этим разработка и внедрение в клиническую практику алгоритма этапного лечения пациентов с протяженными и мультифокальными стенозами трахеи представляет особый интерес.
Цель работы: улучшить результаты лечения больных с протяженными и мультифокальными Рубцовыми стенозами трахеи путем разработки оригинальной лечебной тактики и новых хирургических приемов при выполнении операций.
Задачи исследования
Изучить этиологические и патогенетические аспекты развития протяженных и мультифокальных рубцовых стенозов трахеи.
Определить показания к применению хирургических и эндоскопических методов на этапах лечения больных с протяженными или мультифокальными Рубцовыми стенозами трахеи.
Разработать новые подходы для хирургического лечения больных с протяженными или мультифокальными Рубцовыми стенозами трахеи.
Оценить результаты различных вариантов лечения и определить показания к различным вариантам операций у больных с протяженными и мультифокальными Рубцовыми стенозами трахеи.
Научная новизна. Впервые изучены результаты эндоскопического и различных вариантов хирургического лечения больных с протяженными и мультифокальными Рубцовыми стенозами трахеи. На основании полученных данных уточнены показания к применению эндоскопических, реконструктивно-пластических и резекционных операций. Разработаны новые подходы к хирургическому лечению и сроки его выполнения, что позволило добиваться выздоровления пациентов, которых ранее считали неоперабельными.
Практическая значимость. В результате выполнения работы показана практическая ценность мультидисциплинарного подхода к лечению пациентов с протяженными и мультифокальными Рубцовыми стенозами трахеи. Тесное сотрудничество торакальных хирургов, эндоскопистов, оториноларингологов, микрохирургов и анестезиологов-реаниматологов позволяет составить оптимальный план лечения для каждого пациента на всех этапах. Это дает возможность оказывать помощь даже тем больным, лечение которых ранее было неэффективным.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на:
1). Республиканской научной конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Ташкент, 6-7
октября 2009 года);
2). XX национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва 16-19 ноября 2010
года);
3). Объединенной научной конференции сотрудников отделений хирургии легких и
средостения, эндоскопической хирургии, отделов анестезиологии и реаниматологии, лучевой
диагностики РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН 08 апреля 2011 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Реализация работы. Рекомендации, хирургические приемы, лечебно-диагностический алгоритм, приведенный в данной работе, внедрены и активно используются в практической работе отделения хирургии легких и средостения Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В.Петровского РАМН.
Структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 рисунком и содержит 14 таблиц. Список литературы содержит 83 отечественных и 66 иностранных источников.
