Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эндоскопическое лечение рубцовых стенозов трахеи (обзор литературы) 10
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных 39
2.2. Методы исследования 44
Глава 3. Эндоскопическое эндопротезирование трахеи
3.1. Результаты операции эндоскопического эндопротезирования 60
3.2. Течение длительной дилатации на эндопротезе и раннего послеоперационного периода 62
Глава 4. Результаты длительной дилатации рубцового стеноза трахеи
4.1. Результаты первого курса дилатации 79
4.1.1. Непосредственные результаты 82
4.1.2. Ближайшие результаты 83
4.1.3. Отдаленные результаты первого курса дилатации 92
4.2. Результаты повторных курсов дилатации
4.2.1. Непосредственные и результаты 99
4.2.2. Ближайшие результаты 101
4.2.3. Отдаленные результаты повторных курсов дилатации 107
Заключение 113
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы. 129
- Общая характеристика больных
- Результаты операции эндоскопического эндопротезирования
- Результаты первого курса дилатации
- Отдаленные результаты первого курса дилатации
Введение к работе
«Рубцовый стеноз трахеи с резким сужением его просвета опасен для жизни. Для его излечения необходимы большие хирургические вмешательства. Многие больные месяцы и годы вынуждены жить с трахеостомой, периодически обращаться в различные лечебные учреждения и оставаться инвалидами» (Перельман, 1999). Это заболевание характеризуется сужением просвета трахеи в результате замещения ее стенок рубцовой тканью. Лечением больных с данным патологическим состоянием трахеи занимаются хирурги, оториноларингологи, эндоскописты. Методы, используемые при этом, разделяются на консервативные, хирургические и эндоскопические (Паршин В.Д., 2003).
Основным методом лечения Рубцовых стенозов трахеи является хирургический. Радикальной операцией, позволяющей полностью удалить рубцово-измененную стенку трахеи и восстановить проходимость дыхательных путей, является циркулярная резекция трахеи с наложением прямого анастомоза конец в конец. Остальные операции, в том числе эндоскопические, рассматриваются как паллиативные (Петровский Б.В. и соавт., 1978; Гудовский Л.М. и соавт., 1999; Зенгер В.Г., 1999; Перельман М.И., 1999; Зенгер В.Г., 1999; Харченко В.П., 1999; Паршин В.Д., 2003).
Техника выполнения циркулярной резекции трахеи требует от хирурга огромного опыта и выдержки. У части больных эти операции невыполнимы или противопоказаны из-за распространенности Рубцовых изменений и высокой степени операционного риска. В этом случае эндоскопическое лечение может быть применимо в качестве самостоятельного метода (Гудовский Л.М., Бирюков Ю.В., Королева Н.С., Самохин А.Я., Паршин В.Д., Русаков М.А. и Перельман М.И., 1999).
В связи с широким внедрением в клиническую практику с конца 70-х годов эндоскопической техники, все более активно нахо-
дят свое место в системе оказания помощи больным с Рубцовыми стенозами трахеи эндоскопические методы лечения. Благодаря современным техническим разработкам появляются новые конструкции и материалы, инертные к внутренней среде организма, способные не только быстро восстанавливать просвет дыхательных путей, но и поддерживать его практически неограниченный период времени.
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Рубцовый стеноз трахеи - опасное для жизни заболевание, исходом которого является мучительная смерть от удушья (Перель-ман М.И., 1999).
Число больных с Рубцовыми стенозами достаточно велико и, к сожалению, со временем не уменьшается. Причиной этого является то, что в мире сохраняется отчетливая тенденция к росту общего травматизма. Причем в последние годы, в связи с бурным развитием автотранспорта и современных высокоэнергетических технологий на производстве, травмы стали носить все более тяжелый характер, прежде всего это относится к повреждениям черепа. Кроме того, благодаря достижениям хирургии и анестезиологии довольно широкое распространение получили операции на сердце и центральной нервной системе у больных пожилого возраста и пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Частота токсических поражений, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью, также не уменьшается. Все это ведет к увеличению контингента больных, которым по разным причинам требуется проведение длительной ИВЛ, что в свою очередь приводит к увеличению числа пациентов с Рубцовыми стенозами трахеи (Королева Н.С., 1980; Паршин В.Д., 2003). Частота возникновения сужения трахеи после длительной ИВЛ составляет, по данным разных авторов, от 0,1 до 25% и
равна в среднем 2-3% (Самохин А.Я, 1992; Перельман М.И., 1999; Паршин В.Д., 2003; Brichet A. et al, 1999; Korber W. et al, 1999).
Подавляющее большинство больных - лица молодого и трудоспособного возраста. Их лечение, несмотря на применение современных технологий торакальной и эндоскопической хирургии, вызывает большие трудности (Гудовский Л.М. и соавт., 1999).
Основной метод лечения пациентов с данным заболеванием трахеи — хирургический. Однако выполнение открытой радикальной операции у части больных не всегда возможно по различным причинам, а проведение ее в экстренном порядке увеличивает риск послеоперационных осложнений (Паршин В.Д., 2003). Учитывая это обстоятельство и тот факт, что большинство больных обращаются в клинику с признаками декомпенсированного стеноза, применение эндоскопических методов лечения по восстановлению и поддержанию просвета трахеи на достаточном для адекватного дыхания уровне приобретает все большую значимость.
В последние годы в связи с бурным развитием эндоскопической техники и инженерных технологий изготовления различного типа протекторов, способных поддерживать просвет трахеи на достаточном для дыхания уровне, совершенствуются и эндоскопические методы лечения рубцового стеноза. Иногда они могут быть альтернативой открытым хирургическим операциям, а в ряде случаев и методом выбора. Кроме того, растет значимость метода не только как способа временного восстановления проходимости трахеи в предоперационном периоде, но и как самостоятельного метода лечения рубцового стеноза.
В настоящее время известно, что длительная дилатация рубцового стеноза на эндопротезе позволяет не только подготовить пациента к операции, но и не исключает возможности добиться восстановления стойкого просвета трахеи за счет формирования вокруг протеза надежного фиброзного каркаса, способного обеспечить в
дальнейшем адекватное дыхание (Mehta А.С. et al., 1993). Однако вероятность получения такого результата, по данным разных авторов, различна и находится в диапазоне от 7 до 90% (Шафировский Б.Б., 1995; Овчинников А.А., 1999; Порханов В.А., 1999; Сельващук А.П., 1999; Martinez-Ballarin J.I. et al., 1996; Bonette P. et al., 1998; Brichet A., et al., 1999).
В то же время сведения об использовании различных методов эндопротезирования при Рубцовых стенозах трахеи весьма противоречивы. Отсутствует единое мнение о показаниях к их применению, недостаточно четко определены характер и цели эндоскопического вмешательства, а также преимущества и недостатки разных типов используемых эндопротезов.
Цель исследования - оценить эффективность применения самофиксирующихся эндопротезов Дюмона и протезов, фиксированных лигатурой, установленных с помощью эндоскопической техники, для восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей в лечении больных Рубцовыми стенозами трахеи.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить ближайшие и отдаленные результаты эндоскопического лечения больных Рубцовыми стенозами трахеи методом длительной дилатации на протезе, установленном с помощью эндоскопической техники после первого и повторных курсов.
Сравнить эффективность используемых типов эндопротезов и определить оптимальные сроки их удаления после первого и повторных курсов дилатации.
Изучить возможности эндоскопического метода в подготовке больных к хирургической операции после первого и повторных курсов дилатации на эндопротезе.
4. Изучить интра- и послеоперационные осложнения эндоскопического эндопротезирования рубцового стеноза трахеи и разработать способы их предотвращения.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Эндоскопическое эндопротезирование является эффективным и относительно безопасным способом восстановления и длительного поддержания проходимости дыхательных путей при Рубцовых стенозах трахеи.
Длительная дилатация рубцового стеноза на эндопротезе позволяет добиться формирования стойкого просвета трахеи и избежать выполнения сложной хирургической операции. Причем такой результат может быть получен как после первого курса дилатации, так и после повторных курсов.
Эндопротезирование дает возможность отсрочить выполнение радикального хирургического лечения и провести его в более поздние сроки при оптимальном состоянии больных.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Настоящая работа является исследованием, в котором впервые на большом клиническом материале дана оценка эффективности и безопасности лечения рубцового стеноза трахеи методом длительной дилатации на эндопротезе. Впервые сравнительной оценке подверглись разные типы эндопротезов, изучались результаты длительной дилатации стеноза на эндопротезе Дюмона и протезе с гладкой наружной поверхностью, фиксированном лигатурой. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов лечения установлена эффективность использования первых и повторных курсов дилатации рубцового стеноза на эндопротезе.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
В данной работе рассмотрены методики установки и удаления эндопротезов разных типов.
Изучены осложнения, возникающие во время операций эндоскопического эндопротезирования и длительной дилатации рубцово-го стеноза трахеи на протезе, а также даны рекомендации по их профилактике и лечению.
На основании анализа отдаленных результатов эндоскопического лечения даны рекомендации о возможности использования повторных курсов дилатации на эндопротезе при лечении больных Рубцовым стенозом.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Положения диссертационной работы были изложены и обсуждены на:
2-м Конгрессе хирургов Казахстана.- Алматы, 17-19 сентября 2002 года;
7-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии.- РНЦХ РАМН, Москва, 14-16 апреля 2003 года;
Заседании пульмонологической секции Московского хирургического общества 7 октября 2003 года;
13-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания. С.-Петербург, 9-13 ноября 2003 года.
8-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии.- РНЦХ РАМН, Москва, 21-23 апреля 2004 года.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация написана в классическом стиле и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 таблицами и 66 рисунками. Список литературы содержит 127 источников, в том числе 50 отечественных и 77 зарубежных авторов.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Основные положения диссертации используются в практической деятельности отделения эндоскопической хирургии, отделения хирургии легких и средостения Российского научного центра хирургии РАМН.
Считаю своим долгом выразить благодарность академику Борису Александровичу Константинову за предоставленную возможность учиться и работать в возглавляемом им Российском научном центре хирургии, созданном Борисом Васильевичем Петровским.
Приношу сердечную благодарность и признательность моему научному руководителю Михаилу Александровичу Русакову за постоянное руководство работой, понимание и ценные консультации.
Считаю своим приятным долгом выразить искреннюю благодарность коллективу отделения эндоскопической хирургии РНЦХ РАМН, его руководителю профессору Юрию Иосифовичу Галлинге-ру, всем сотрудникам - д.м.н. Э.А. Годжелло, д.м.н. М.В. Хрусталевой, к.м.н. В.И. Карпенковой, З.В.Кочневой, М.А. Амелиной, Н.А.Левицкой, Д. Шатверян за помощь и поддержку.
Глубоко благодарен школе, созданной М.И. Перельманом, всем сотрудникам отделения хирургии легких и средостения, его руководителю профессору Л.М. Гудовскому, д.м.н. В.Д. Паршину за дружеское участие в практическом выполнении данной работы.
Общая характеристика больных
Известно, что дилатация рубцового стеноза трахеи с помощью стентов позволяет не только на время восстановить адекватную проходимость дыхательных путей и подготовить пациента к: плановой операции, но и способствует формированию вокруг протектора надежного фиброзного каркаса. В настоящее время в литературе нет единого мнения о том, как долго нужно удерживать стент в области стеноза, чтобы успел сформироваться просвет. Так, например, R. Giudicelli и соавт. (1987 г.) считают целесообразным пребывание эндопротеза в трахее в течение около 4 месяцев, а А.Я. Самохин (1992 г.) - не менее 5-6 месяцев. У больных, леченных Y. Matsushima и др. (1989 г.), средняя продолжительность пребывания в трахее силиконовой Т-образной трубки составила 5,5 мес, а эндопротеза из тефлоновой трубки - 4,3 мес, при этом авторы отмечают, что максимальный срок пребывания в трахее тефлонового стента не должен превышать года, после чего его надо менять на Т-образную трубку.
Б.Б. Шафировский (1995 г.) с целью длительной дилатации рубцового стеноза у 22 больных использовал эндопротезирование стентами различной конструкции: у 18 - Т-образные трубки, у 3 — самофиксирующийся эндопротез Дюмона и у 1 - бифуркационный эндопротез. Длительность нахождения эндопротеза в просвете трахеи варьировала от 5 до 24 месяцев. Отдаленные результаты отслежены на протяжении от 1 года до 5 лет. После удаления стента стойкие положительные (хорошие и удовлетворительные) результаты получены у 13 пациентов, неудовлетворительные - у 9. У всех больных с локализацией стеноза в шейном отделе в результате лечения сформировался достаточный для дыхания просвет. При локализации стеноза в грудном отделе такой результат был получен только у 1 пациента из 10. Из этого автор делает вывод, что временное введение стента различной конструкции при рубцовом стенозе в шейном отделе трахеи позволяет добиться стойкого эффекта у всех оперированных больных, но при стенозах с локализацией в грудном отделе этот вариант лечения малоэффективен.
М.А. Русаков (1996 г.), анализируя опыт лечения 58 больных, делает вывод, что длительная дилатация рубцового стеноза на трубчатом стенте позволяет получить благоприятные отдаленные результаты у 38,9% больных после первого курса и еще у 18,9% - при проведении повторных курсов. Его работа основана на опыте 86 курсов длительной дилатации, при этом 44 курса проведены на лечебных трахеостомических трубках (38 - «расщепленный зонд», 6 — Т-образная трубка) и 42 курса - на эндопротезах (18 - с гладкой наружной поверхностью, фиксируемые к мягким тканям шеи лигатурой, 17 - самофиксирующихся Дюмона и 7 - металлические из ни-тиноловой проволоки). Изучая результаты дилатации, автор пришел к выводу, что использование эндопротезов с гладкой наружной поверхностью, фиксированных лигатурой, и эндопротезов Дюмона более целесообразно, так как не только избавляет пациента от дискомфорта, обусловленного наличием трахеостомы, но и позволяет получать лучшие отдаленные результаты лечения, чем при использовании трахеостомических трубок. Вероятность длительного сохранения положительного эффекта после удаления эндопротеза, по его данным, составляет 50%. Использование спиральных эндопротезов из нитиноловой проволоки нецелесообразно, так как они довольно быстро, в течение 0,5-4,5 мес, врезаются в рубцовую ткань и перестают выполнять каркасную функцию.
А.П. Сельващук (1999 г.) при лечении 37 пациентов с Рубцовым стенозом трахеи получил неудовлетворительный результат только у 2-х больных. Положительные (хорошие и удовлетворительные) отдаленные результаты зафиксированы в 94,6% случаев. Для дилатации им использовались эндопротезы Дюмона. Длительность ее в среднем составила 9 месяцев. Отдаленные результаты отслежива лись на протяжении от 1 года до 5 лет. Автор пришел к выводу, что эндопротезирование силиконовыми эндопротезами позволяет в большинстве случаев добиваться стойкого восстановления проходимости дыхательных путей.
Р.В. Середин (2003 г.) при лечении с помощью дилатации 81 больного с рубцовым стенозом трахеи получил 30,9% хороших и удовлетворительных результатов. При этом им использовано 29 Т-образных трубок и 52 эндопротеза Дюмона. Сравнивая эти два типа стентов, автор указывает, что при использовании Т-образных трубок результаты лечения благоприятнее, чем при применении эндо-протезов Дюмона. Так, в первом случае положительные результаты получены у 15 (51,8%) из 29 больных, а во втором - у 10 (19,2%) из 52. В заключение автор приходит к выводу, что длительное эндотрахеальное стентирование оправданно лишь при наличии абсолютных противопоказаний к радикальной операции.
Таким образом, результаты длительной дилатации рубцового стеноза на стентах противоречивы. Диапазон положительных результатов очень широк и включает от 20 до 94,6% (Шафировский Б.Б., 1995; Русаков М.А., 1996; Порханов В.А., 1999; Сельващук А.П., 1999; Овчинников А.А., 2002; Середин Р.В., 2003; Mehta А.С. et al., 1993; Baugnee Р.Е. et al., 1995; Martinez-Ballarin J.I.. et al., 1996; Bonette P. et al., 1998). Это обстоятельство, видимо, связано с отсутствием единых критериев в отборе больных и недостаточно большим числом больных, у которых применялась методика лечения путем дилатации на эндопротезе. Кроме того, заслуживает внимания тот факт, что в литературе не все исследователи разделяют результаты лечения на трубчатых конструкциях, полностью вводимых в просвет трахеи, и лечебных трахеостомических трубках, требующих функционирующей трахеостомы, что, на наш взгляд, является принципиальным.
Результаты операции эндоскопического эндопротезирования
После установки протеза состояние больных значительно улучшалось - восстанавливалось свободное дыхание через естественные дыхательные пути, исчезала одышка при физической нагрузке. При трахеоскопии просвет трахеи в зоне стеноза определялся внутренним диаметром протеза у большинства пациентов.
В первые и реже - вторые сутки после эндопротезирования больные отмечали незначительную болезненность, сухой кашель, который затем исчезал, хотя некоторые пациенты и отмечали постоянное ощущение инородного тела за грудиной. Специального лечения при этом не проводили. Неприятное чувство, как правило, проходили самостоятельно на 2-3-и сутки.
В связи с тем, что эндопротез провоцирует и поддерживает воспаление в трахеобронхиальном дереве в послеоперационном периоде, больным проводили курсы антибактериальной и противовоспалительной терапии с назначением муко- и бронхолитических средств.
Из общего числа больных у двух пациентов пришлось отказаться от дилатации стеноза на эндопротезе: в первом случае по причине не диагностированного вовремя приводящего паралича гортани, а во втором - из-за многократной дислокации эндопротеза. Интраоперационные осложнения отмечены у трех пациентов. Во всех случаях это были кровотечения из глубокого разрыва Рубцовых тканей, образовавшегося при бужировании стеноза перед введением протеза. В одном случае кровотечение остановлено раздуванием манжетки интубационной трубки, в двух других — давлением на источник тубусом ригидного бронхоскопа и внутривенной гемостатической терапией.
В раннем послеоперационном периоде наблюдали одно осложнение - правосторонний пневмоторакс, потребовавший дренирования плевральной полости. Поскольку пневмомедиастинума при этом не было, можно предположить, что в данном случае пневмоторакс был следствием не разрыва трахеи, а баротравмы легкого во время инжекционной ИВЛ.
Длительность нахождения эндопротеза в просвете трахеи определялась лечебной тактикой в зависимости от наличия трахеосто-мы, локализации стеноза и его протяженности. Дилатацию стеноза трахеи на самофиксирующемся протезе Дюмона осуществляли в среднем 14,5±1,9 мес, после чего стент удаляли. Время дилатации с использованием протеза с гладкой наружной поверхностью, фиксированного лигатурой, составляло в среднем 7,4±0,8 мес.
Всем пациентам после установки эндопротеза (независимо от его вида) проводили запланированные контрольные эндоскопические осмотры. Первую контрольную трахеоскопию обычно выполняли через 7 дней после установки протеза, следующие - через 1 и 3 месяца, а затем - каждые 6 месяцев. Это позволяло в большинстве случаев выявлять и своевременно устранять возникающие осложнения, связанные с нахождением инородного тела в просвете дыхательных путей. У части больных производили эндоскопическое удаление гра нуляций в зоне установленного протеза механическим способом или при помощи электрокоагуляции. Период наблюдения в стационаре у пациентов с положительным результатом дилатации составил в среднем 21,8±2,8 суток.
В период длительной дилатации на эндопротезе зафиксировали 57 осложнений у 45 (56,9%) из 79 пациентов. Более подробно эти данные приведены в таблице 5.
Наиболее частым осложнением при дилатации на протезе было его смещение, которое отмечено у 33-х человек. Всего из 159 эндопротезов сместились 49 (30,8%), причем с одинаковой частотой смещались и самофиксирующиеся протезы, и протезы, фиксированные лигатурой (рис. 27). Из 82 самофиксирующихся эндопротезов Дюмона сместились 25 (30,5%), а из 75 эндопротезов, фиксируемых с помощью лигатуры, сместились 23 (30,6%). «Polyflex Stent» сместился у одного из двух больных, у которых этот протез был установлен. Направление дислокации протезов в зависимости от их типа показано на рисунке 28. На диаграмме видно, что самофиксирующиеся протезы Дюмона смещались чаще в краниальном направлении, а дислокация протезов, фиксированных лигатурой, напротив, происходила, как правило, вниз.
В норме среда в просвете трахеи нестерильна, а присутствие инородного тела, как уже говорилось выше, способствует появлению и поддержанию трахеобронхита. Лигатура, фиксирующая протез с гладкой наружной поверхностью к мягким тканям шеи, неизбежно являлась проводником инфекции. В результате у больных с протезами данного типа периодически возникал наружный лигатурный свищ, а в месте прохождения нити через стенку трахеи практически всегда образовывались грануляции. Однако особого влияния на дыхание во время дилатации они не оказывали, а свою значимость проявляли только после извлечения протеза. Кроме того, фиксирующая нить, постоянно испытывающая тракционные нагрузки со стороны протеза, постепенно прорезывала мягкие ткани, что в свою очередь способствовало смещению протеза этого типа. Обычно это происходило через 12-14 месяцев после введения, но дислокация эн-допротеза могла возникать как и в более ранние, так и в более поздние сроки. Так, у одного пациента эндопротез, фиксированный лигатурой, находился в просвете трахеи более 12 лет.
При смещении протеза вверх пациенты обычно откашливали его самостоятельно. Если протез сдвигался в каудальном направлении, его удаляли во время ригидной бронхоскопии, предварительно бужируя зону стеноза тубусами ригидного бронхоскопа (рис. 29).
Результаты первого курса дилатации
Проанализировав все лечебные манипуляции, выполненные больным, у которых образовались пролежни стенки трахеи, перед установкой протеза, мы обнаружили, что у всех имелись определенные предпосылки к их образованию вне зависимости от типа используемого эндопротеза.
У одного из этих больных до эндоскопического лечения были выполнены три трахеопластические операции с применением электрокоагуляции на задней стенке и установкой Т-образной трубки. Общая продолжительность хирургического лечения составила около 3 лет. Вследствие травмы Т-образной трубкой стенок трахеи через 2 года после начала лечения на задней стенке образовались массивные грануляции на уровне установленной трубки; последние в два этапа удалось ликвидировать прижиганием твердым AgNOa. Перед установкой протеза трем больным производили неоднократные электрорассечения рубцовой ткани в зоне стеноза. По нашему мнению, у всех трех больных вследствие вышеуказанных вмешательств, выполненных как задолго до установки протеза, так и непосредственно перед этим, возникал некроз стенок трахеи и прилегающих к ней тканей. Это приводило к развитию фиброза между относительно неподвижной трахеей и находящимися в физиологическом движении органами (пульсация сосудов, перистальтика пищевода). Создаваемое протезом изнутри трахеи давление, необходимое для расширения плотных Рубцовых тканей, лишь содействовало возникновению соустья. У одного больного кроме электрорассечения рубца в анамнезе в другом лечебном учреждении был диагностирован разрыв мембранозной части трахеи. В РНЦХ РАМН при осмотре дефекта в области рубцовых изменений был выявлен сформированный «ложный ход». Глубина его находилась в пределах 2 см, входные «ворота» до 1 см. Протез, закрывая «ворота», вероятно, затруднял эвакуацию секрета из образовавшегося кармана, способствуя развитию местного воспаления с последующим прорывом гноя в просвет пищевода.
Таким образом, у всех больных с пролежнями перед установкой протеза выполнялись агрессивные вмешательства на передней (у пациентки с кровотечением из плечеголовного ствола) и задней (у больных с трахеопищеводными свищами) стенках трахеи. Это позволяет сделать заключение, что электрохирургические и другие манипуляции, потенциально связанные с неконтролируемым повреждением окружающих тканей, могут способствовать образованию пролежней при длительной дилатации на эндотрахеальных протекторах. Эндопротез из-за своей жесткости, необходимой для поддержания просвета на достаточном для адекватного дыхания уровне, способствует ограничению подвижности трахеи и более тесному контакту с окружающими органами.
Свищи с пищеводом успешно ликвидированы во время плановой открытой операции у двух больных через 2 недели и у одного пациента спустя 2,5 месяца после обнаружения. На весь предоперационный период двум из трех пациентов повторно установили протезы с целью закрыть фистулу для профилактики аспирационной пневмонии.
Пролежень с развитием соустья между трахеей и крупным сосудом потребовал неотложных действий. После удаления самофиксирующегося протеза Дюмона возникло массивное артериальное кровотечение, которое было временно остановлено путем экстренной интубации и раздувания манжетки трубки на уровне предполагаемого источника кровотечения из плечеголовного ствола. После сана-ционной трахеоброскопии, подтвердившей отсутствие продолжающегося кровотечения в просвет трахеи, произведена экстренная открытая операция для окончательной остановки кровотечения. Благодаря тому, что осложнение своевременно ликвидировано, удалось спасти жизнь больной. Данное клиническое наблюдение подробно описано В.Д. Паршиным и соавт. (1998 г.).
Из установленных с помощью эндоскопической техники 159 эндопротезов 65 (40,9%) удалены в плановом порядке, - из них самофиксирующихся протезов Дюмона - 31 и фиксированных лигатурой - 34. В экстренном порядке из-за развившихся осложнений удалены 54 протеза, из них 27 самофиксирующихся протезов Дюмона, 26 - фиксированных лигатурой и 1 - «Polyflex Stent». Откашляли протез 18 больных, из них 13 — самофиксирующихся протезов Дюмона и 5 - фиксированных лигатурой. В настоящее время выполняют свою функцию 11 протезов, из них 7 - самофиксирующихся Дюмона, 3 - фиксированных лигатурой и 1 - «Polyflex Stent». Судьбу 11 человек с протезами нам отследить не удалось (из них с самофиксирующимися протезами - 6 и с фиксированными лигатурой - 5 пациентов) (рис. 39). На диаграмме видно, что исход эндопро-тезирования при применении двух типов эндопротезов практически одинаков. Отличие лишь в том, что самофиксирующиеся протезы пациенты откашливали примерно в 2,5 раза чаще, чем фиксированные лигатурой, однако этот показатель не является статистически достоверным (р 0,05). Недостаточно прочно фиксированные в трахее эндопротезы отходили в ротовую полость во время сильного кашля, после чего пациенты «сплевывали» их самостоятельно. Значимых осложнений при этом отмечено не было. Сроки от момента установки до откашливания находились в пределах от 1 суток до 3 месяцев, в среднем 26,1 ± 7,1 суток. У 16 человек протез установили вновь, одной пациентке спустя 3 недели выполнили радикальную операцию. Еще у одного пациента за трехмесячный период дилатации на протезе успел сформироваться достаточный для адекватного дыхания просвет трахеи, и после контрольного периода наблюдения он был выписан из клиники.
После извлечения протеза в течение 10-15 минут проводили наблюдение за областью стеноза с целью выявить тенденцию к быстрому сужению. Кроме того, практически у всех больных в это время отмечали кровотечение из «ложа». Большая часть кровотечений имела незначительную интенсивность, носила диффузный характер и самостоятельно останавливалась через 5-10 минут (рис. 40).
Значительные кровотечения после извлечения протеза возникли у 7 больных: в 5 случаях - после самофиксирующегося протеза и в 2-х других - после извлечения протеза, фиксированного лигатурой. Эти протезы удаляли, у 6 человек вслед за тубусом бронхоскопа, а у одного пациента - через трахеостомическое отверстие под эндоскопическим контролем. Источником кровотечения явились травмированные грануляции, сформировавшиеся в месте контакта протеза со стенкой, либо глубокие надрывы воспаленной слизистой оболочки, неизбежно образующиеся при удалении самофиксирующегося протеза. Причем у трех больных кровотечение возникло не непосредственно после извлечения протеза, а после механического удаления избыточных грануляций сразу после удаления протеза.
Отдаленные результаты первого курса дилатации
Зависимость результатов эндоскопического лечения от длительности дилатации показана на рисунке 46. По нашим данным, у больных с отрицательным результатом существенной зависимости от длительности дилатации нет, а у пациентов с положительным исходом имеются два промежутка времени - от 4 до 5 мес и от 11 до 13 мес, когда этот показатель максимально высокий. Однако различия между этими данными статистически недостоверны из-за малого числа наблюдений. Тем не менее, можно предположить, что с наибольшей степенью вероятности достичь положительного результата лечения можно при длительности первого курса дилатации от 4 до 5 мес и от 11 до 13 мес.
С целью возможного определения оптимальных сроков дилатации всех пациентов по ее длительности разделили на три группы (рис. 47). Как видно из диаграммы, зависимость результатов дилатации от ее длительности несущественна. Наиболее высокий показа тель (46,7 ± 12,4%) положительного исхода дилатации выявлен у пациентов 2-й группы с длительностью дилатации от 8 до 12 месяцев, однако это различие статистически недостоверно (р 0,05).
Результаты дилатации в зависимости от типа используемого протеза отличались существенно. Анализ по этому показателю также проведен путем сравнения трех групп: со сроком дилатации до 8 мес (24 больных), от 8 до 12 мес (16 больных) и более 12 мес (15 больных). Для наглядности приводим две диаграммы. На рисунке 48 показано, что с вероятностью 47,4±11,5% можно получить хорошие и удовлетворительные результаты лечения на эндопротезе с гладкой наружной поверхностью при длительности дилатации до 8 месяцев. Эта вероятность с увеличением сроков дилатации на этом же типе эндопротеза уменьшается и составляет для срока более 8 месяцев 35,3± 11,6%. Однако различия не является статистически достоверными (р 0,05). Число больных с длительностью дилатации более 12 месяцев на эндопротезе с гладкой наружной поверхностью невелико. Связано это, прежде всего с тем, что фиксирующая эндо-протез нить постепенно прорезывается и эндопротез смещается.
На рисунке 49 показано, что при использовании эндопротеза Дюмона вероятность получения положительного результата при длительности первого курса дилатации менее 8 мес равна нулю. Эта вероятность появляется только при дилатации не менее 8 месяцев и возрастает с увеличением длительности курса.
Наше исследование показало, что положительный результат эндоскопического лечения с максимальной вероятностью может быть получен на эндопротезе, фиксируемом лигатурой, с длительностью дилатации от 4 до 6 месяцев. Эффект от лечения при этом максимален и составляет 47, 4 ± 11,5%. Использование протеза Дюмона в сроки менее 8 месяцев нецелесообразно. Длительная дилата-ция на протезе этого типа наиболее эффективна в сроки более 12 месяцев. Вероятность положительного исхода при этом составляет 45,5 ± 15,0%.
Из 23-х пациентов с положительными ближайшими результатами после первого курса дилатации отдаленные результаты отслежены у 20 (90,9%) человек. 14 пациентов не испытывают трудностей с дыханием в настоящее время в покое и при физической нагрузке, результат лечения оценен ими как хороший. 5 пациентов отмечают одышку только при физической нагрузке - удовлетворительный результат.
Еще у одного пациента, ближайший результат лечения у которого был расценен как удовлетворительный, через 3 месяца после удаления протеза выявлен рестеноз трахеи. При анализе данного
