Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы: эндоскопическое и хирургическое лечение Рубцовых стенозов верхней трети трахеи 12
1.1. Эндоскопические методы лечения рубцовых стенозов трахеи 12
1.2. Циркулярная резекция верхней трети трахеи и дистального отдела гортани 18
Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования .24
2.1. Характеристика клинического материала 24
2.2. Методы исследования больных 29
2.3. Эндоскопические методы лечения 3 О
2.4. Циркулярная резекция верхней трети трахеи и дистального отдела гортани 33
Глава 3. Эндоскопические методы лечения рубцовых стенозов трахеи 35
3.1. Бужирование рубцового стеноза трахеи 3 5
3.2. Лазерное рассечение рубцового стеноза трахеи 39
3.3. Эндопротезирование трахеи линейньш или Т-образным стентами .47
Глава 4. Хирургическое лечение рубцовых стенозов верхней трети трахеи 56
4.1. Циркулярная резекция верхней трети трахеи 56
4.2. Циркулярная резекция верхней трети трахеи и дистального отдела гортани 61
Заключение 71
Выводы 82
Практические рекомендации 83
Список литературы 84
- Эндоскопические методы лечения рубцовых стенозов трахеи
- Характеристика клинического материала
- Бужирование рубцового стеноза трахеи
- Циркулярная резекция верхней трети трахеи
Введение к работе
Актуальность проблемы
С ростом дорожно-транспортного травматизма, природных и техногенных катастроф, обострением криминальной обстановки увеличилось число больных, нуждающихся в интубации трахеи.
Длительная интубация трахеи и трахеостомия, выполняемые по жизненным показаниям в отделениях интенсивной терапии в целях проведения адекватной вентиляции лёгких, у значительной части больных являются причиной стенозирования трахеи [Перельман М.И., 1999; Харченко В.П., 1999; Харченко В.П. и др., 1999; Кассиль В.Л. и др., 2004; Кичинин В.В. и др., 2006; Grace R.F., 2002].
В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов с Рубцовыми стенозами (PC) трахеи.
Для восстановления просвета дыхательных путей у пациентов со стенозами трахеи предложено и используется большое количество различных методик на основе последних достижений торакальной хирургии и анестезиологии [Перельман М.И., 1972; Перельман М.И., 1999; Быстренин А.В., 2000; Дыдыкин С.С. и др., 2000; Grillo Н.С., 2004].
До последнего времени эндоскопические методы лечения применялись в основном для расширения просвета трахеи в предоперационном периоде как паллиативные [Гудовский Л.М. и др., 1999; Зенгер В.Г., 1999; Козлов К.К. и др., 1999; Русаков М.А. и др., 1999; Козлов К.К. и др., 2002]. Учитывая это обстоятельство, и тот факт, что большинство больных обращаются в клинику с признаками декомпенсированного стеноза, применение эндоскопических методов лечения с целью восстановления просвета трахеи для обеспечения адекватного дыхания приобретает все большую значимость [Петровский Б.В. и др., 1978; Перельман М.И. и др., 1990].
Основной целью современной эндоскопической хирургии рубцовых стенозов трахеи является восстановление и поддержание просвета дыхательного пути. Восстановление просвета суженного отдела трахеи осуществляется как механическими способами (скусывание грануляций биопсийными щипцами, бужирование), так и путем воздействия на рубцовую ткань различными физическими агентами (электрокоагуляция, лазерная деструкция).
Наиболее доступным и хорошо освоенным методом является бужирование рубцового сужения трахеи. В качестве расширяющих инструментов, как правило, используют тубус жесткого бронхоскопа [Святышева Ж.А. и др., 1987].
Внедрение в оперативную эндоскопию лазерных источников излучения различной мощности позволяет надеяться на успешное лечение больных с этой патологией. В отечественной и зарубежной литературе имеются сообщения, в большинстве из которых положительно оценивается применение лазерного излучения в лечении рубцовых и грануляционных стенозов трахеи [Унгиадзе Г.В., 1993; Шафировский Б.Б., 1995; Otto W. et al., 1995; Brichet A. et al., 1999].
С внедрением в клиническую практику лазерного излучения и оптиковолоконной техники стало возможным бескровное расширение просвета суженого отдела трахеи. При этом происходит выпаривание и коагуляция поверхностного слоя облучаемой ткани [Алейников B.C. и др., 1990; Чирешкин Д.Г. и др., 1990; Александров М.Т. и др., 1997; Lyons G.D. et al., 1977; Strange С. et al., 1990; Otto W. et al., 1995; Brichet A. et al., 1999].
Отсутствие универсального способа воздействия на эндотрахеальные ткани вынуждает специалистов применять комбинированный метод эндоскопического разрушения рубцовых тканей. Например, первоначальную лазерную деструкцию дополняют бужированием [Русаков М.А., 1999; Baugnee Р.Е. et al, 1995; Noppen М. et al., 1997].
После восстановления просвета трахеи необходимо сохранить его в течение длительного времени, то есть обеспечить профилактику рестеноза
[Чирешкин Д.Г. и др., 1990; Русаков М.А., 1996]. Предупредить повторное сужение можно введением в дыхательные пути различных каркасных конструкций, поддерживающих их просвет. Для этой цели используют специальные лечебные стенты (Т-образные или линейные).
Введению стента предшествует рассечение рубца высокоэнергетическим лазером или бужирование просвета трахеи тубусом бронхоскопа [Русаков М.А., 1996; Mereu С. et al., 1994; Sutedja G. et al., 1994].
Непосредственные и отдаленные результаты стентирования трахеи при PC в настоящее время изучены недостаточно, имеются лишь отдельные сообщения по этому вопросу [Русаков М.А., 1996; Dumon J.F., 1989]. При этом удовлетворительные результаты получены, по данным различных авторов, в широких пределах от 7 до 90% [Шафировский Б.Б., 1995; Порханов В.А. и др., 1999; Овчинников А.А. и др., 2004; Bonnette P. et al., 1998; Brichet A. et al., 1999]. Кроме этого, нередко хорошие ближайшие результаты нивелируются высокой вероятностью рестенозов в отдаленные сроки после удаления стента.
В настоящее время отсутствует единое мнение о показаниях к применению эндоскопического пособия, недостаточно четко определены характер и цели, а также преимущества и недостатки разных типов используемых стентов [Spinelli P. et al., 1994; Ducic Y. et al., 1999]. Следует отметить, что длительное стентирование трахеи может привести к увеличению протяженности стеноза в результате травмы трахеальной стенки. Поэтому рекомендуется ограничивать сроки стентирования трахеи, стремясь к своевременному удалению стента. А в случае рестеноза более предпочтительно использовать другие методы лечения [Русаков М.А., 1996; Dumon J.F., 1989; Filler R.M. et al., 1998].
В настоящее время циркулярная резекция трахеи (ЦРТ) с наложением анастомоза «конец в конец» — наиболее эффективный вид лечения, позволяющий удалить пораженный сегмент и восстановить проходимость воздухопроводящих путей.
Однако недостаточно четко сформулированы показания к циркулярной резекции трахеи [Петровский Б.В. и др., 1978; Русаков М.А., 1996; Dumon J.F.,
1989; Pearson F.G. et al., 1992; Grillo H.C. et al., 1995; Noppen M. et al., 1997; GrilloH.C.,2004].
В литературе существуют единичные работы о способах наложения трахеотрахеальных анастомозов в зависимости от формы стеноза трахеи [Яицкий Н.А. и др., 2008]. Безопасность операции так же остается актуальной проблемой. Послеоперационные осложнения ЦРТ составляют 6,2-28%, а послеоперационная летальность по некоторым данным может достигать 10% [Паршин В.Д. и др., 2001; Паршин В.Д. и др., 2002; Bisson A. et al., 1992; Grillo H.C. et al., 1992; Courand L. et al., 1995; Bonnette P. et al., 1998].
К ларинготрахеальным стенозам относятся PC верхней трети трахеи с вовлечением подскладочного пространства гортани от нижнего края перстневидного хряща до голосовых складок. Эта локализация является наиболее сложной патологией для радикального лечения в торакальной хирургии [Паршин В.Д. и др., 2001; Мосин И.В. и др., 2007; Couraud L. et аГ., 1988; VellyJ.F., 1991]. ,
Из-за анатомических взаимоотношений в этой области радикальное хирургическое вмешательство сопряжено с риском повреждения голосовых связок, возвратных гортанных нервов и нарушения каркасности дистального отдела гортани. Хотя многие торакальные хирурги владеют методами циркулярной резекции и первичной реконструкции трахеи, большинство из них не решаются проводить резекции выше перстневидно-трахеального соединения из-за сложной анатомии и функциональных особенностей гортани на этом уровне [Macchiarini P. et al., 2001].
Послеоперационный период после подобных операций имеет свои особенности. Нередко они обусловлены дыхательными расстройствами вследствие отека подскладочного отдела гортани. Нет единого мнения о целесообразности применения ларинготрахеальной резекции при рубцовом стенозе подскладочного отдела гортани и верхней трети трахеи. И если некоторые хирурги ее все же применяют, то другие от нее отказываются [Zannini P. et al., 1997; Grillo H.C, 2004].
Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности и социальной значимости комплексного лечения PC верхней трети трахеи и дистального отдела гортани, приводящего к улучшению результатов лечения больных с Рубцовыми стенозами трахеи.
Цель исследования
Разработать лечебную тактику, показания к эндоскопическому и хирургическому лечению рубцовых стенозов верхней трети трахеи, усовершенствовать технику эндоскопического и хирургического лечения, а также показать эффективность одномоментной циркулярной резекции гортани ниже голосовой щели и верхней трети трахеи с формированием первичного ларинготрахеального анастомоза без постановки стента при рубцовом ее поражении.
Задачи исследования
Разработать показания к эндоскопическим и хирургическим методам лечения рубцовых стенозов трахеи и дистального отдела гортани.
Оптимизировать сроки безопасного и эффективного эндопротезирования трахеи и технические приемы различных методов бронхоскопического лечения в зависимости от степени и протяженности стеноза.
Усовершенствовать методику лазерной реканализации при облитерации шейного отдела трахеи выше трахеостомы.
Определить способы наложения трахеотрахеального анастомоза в зависимости от формы рубцового стеноза.
Модифицировать метод формирования ларинготрахеального анастомоза при рубцовом стенозе дистального отдела гортани.
9 Научная новизна
В работе представлена новая методика эндоскопической лазерной реканализации облитерированного просвета трахеи выше трахеостомы, позволяющая в последующем выполнять ЦРТ.
На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов как эндоскопического, так и хирургического лечения рубцовых стенозов трахеи уточнены показания к ним, оптимизированы варианты вмешательств, сроки их выполнения, что позволило снизить частоту послеоперационных осложнений.
Практическая значимость работы
Применение различных методов лечения больных с Рубцовыми стенозами трахеи позволило в зависимости от наличия трахеостомы, признаков воспаления в трахеобронхиальном дереве и времени формирования рубцового стеноза трахеи разработать комплексную лечебную тактику.
Модифицированный способ ларинготрахеальной резекции дает возможность произвести одномоментную операцию без постановки стента.
Положения, выносимые на защиту
Разработанные показания к различным методам эндоскопического и хирургического лечения позволяют выработать лечебную тактику при Рубцовых стенозах трахеи и дистального отдела гортани.
Усовершенствованная методика лазерной реканализации при облитерации трахеи выше трахеостомы с последующим временным ее стентированием дает возможность произвести циркулярную резекцию трахеи.
Модифицированный метод формирования ларинготрахеального анастомоза - безопасная и эффективная реконструктивная операция, приводящая к хорошим непосредственным и отдаленным результатам.
4. Лечение рубцовых стенозов верхней трети трахеи должно
производиться в специализированных торакальных отделениях и требует сочетанного применения эндоскопических и хирургических методов лечения.
Личный вклад диссертанта в проведение исследования
Автор непосредственно участвовал в обследовании, предоперационной подготовке и в оперативном лечении больных с Рубцовыми стенозами трахеи с 1998 года по 2008 год, самостоятельно осуществил статистическую обработку всего клинического материала.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс клиники и кафедры госпитальной хирургии № 1 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, дом 6/8) и отдела хирургии легких Научно-исследовательского института пульмонологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Санкт-Петербург, улица Рентгена, дом 12), Центра торакальной хирургии и интенсивной пульмонологии Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Городская многопрофильная больница № 2» (Санкт-Петербург, Учебный переулок, дом 5).
Апробация результатов работы
Материалы выполненного исследования представлены в виде докладов на научно-практической конференции ассоциации хирургов (Санкт-Петербург, 2002), на 12 Европейском респираторном конгрессе (Стокгольм, 2002), на 14 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2004), на 16 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006), на 2 конгрессе Евроазиатского респираторного общества (Санкт-Петербург, 2006), на 508 заседании Научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2007), на 2322 заседании хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2008) на научно-практической конференции «Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» (Санкт-Петербург, 2008).
По результатам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 5 в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 143 отечественных и 116 иностранных источников. Работа изложена на 109 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 таблицами, 25 рисунками.
Эндоскопические методы лечения рубцовых стенозов трахеи
Эндоскопическое лечение рубцовых стенозов трахеи применяется с конца XIX века, когда появились сообщения о возможности использования эндоскопических методик для расширения просвета дыхательных путей.
В 1887 году Killian создал бронхоскоп для удаления инородных тел из трахеи и главных бронхов. Разработанный им метод позволил осуществлять различные инструментальные вмешательства на трахеи и бронхах.
Уже в 1910 году G. Cohn использовал бронхоскопическую трубку с целью бужирования рубцового стеноза трахеи. В этом же году В.И. Воячек специально заказанными для этой цели щипцами и термокаутером разрушил через бронхоскоп рубцовую «перепонку» в нижней трети трахеи. Эти достаточно сложные вмешательства положили начало эпохи бронхоскопической хирургии.
До последнего времени эндоскопические методы лечения применялись в основном для расширения просвета трахеи в предоперационном периоде или как самостоятельные паллиативные [Зенгер В.Г., 1999; Гудовский Л.М. и др., 1999; Козлов К.К. и др., 2002; Русаков М.А. и др., 1999]. Учитывая это обстоятельство и тот факт, что большинство больных обращаются в клинику с признаками декомпенсированного стеноза, применение эндоскопических методик лечения с целью восстановления и сохранения просвета трахеи на достаточном для адекватного дыхания уровне приобретает все большую значимость [Петровский Б.В. и др., 1978; Перельман М.И. и др., 1990].
Наиболее доступным и хорошо освоенным методом является бужирование рубцового сужения трахеи. В качестве расширяющих инструментов, как правило, используют тубус жесткого бронхоскопа [Святышева Ж.А. и др., 1987].
По мнению М.И. Перельмана (1972), этот способ лечения является трудоемким и требует многократного повторения процедур.
Механические методы реканализации нередко приводят к травме хрящевых полуколец в зоне PC трахеи с развитием кровотечения или перфорации стенки трахеи, обеспечивают лишь временный эффект и требуют длительного стентирования [Овчинников А.А. и др., 2004; Русаков М.А. и др., 2006; Coulter T.D. et al., 2000].
Бужирование стеноза трахеи позволяет наиболее быстро и достаточно эффективно восстановить просвет дыхательного пути [Русаков М.А., 1996]. Для закрепления эффекта бужирования после его окончания в зону стеноза вводят термопластичную интубационную трубку соответствующего диаметра и проводят дилатацию в течение 18-24 часов [Самохин А.Я., 1992; Русаков М.А., 1996].
В настоящее время методы бронхоскопических хирургических вмешательств стали приобретать новые качества: появились мощные осветители с передачей света по стекловолоконным кабелям, стержневые оптические телескопы с высокой разрешающей способностью изображения, высококачественные и безопасные генераторы тока высокой частоты, генераторы мощного лазерного излучения с возможностью его безопасной передачи к месту воздействия по кварцевым моноволоконным световодам [Богомилский М.П. и др., 1999; Чернеховская Н.Е., 2005; Поддубный Б.К. и др., 2006]. Были созданы фиброскопы, принципиально изменившие методику бронхоскопии. Наконец, разработан метод инжекционной искусственной вентиляции, позволивший выполнить бронхоскопические вмешательства под наркозом с проведением ИВЛ в условиях открытого дыхательного контура.
По данным литературы, возможности электро- и криохирургических вмешательств на трахее ограничены. Значительный шаг вперед на этом фоне представляет собой эндотрахеальное применение высокоэнергетического лазера. Лазерная коагуляция тканей, формирующих стеноз трахеи, выгодно отличается от криодеструкции и электрокоагуляции значительно меньшим отеком тканей, развивающимся после термического воздействия [Алейников B.C. и др., 1990; Чирешкин Д.Г. и др., 1990; Александров М.Т. и др., 1997; Lyon G.D. et al., 1977; Strange С. et al., 1990; Otto W. et al., 1995; Brichet A. et al., 1999; Tantinikorn W. et al., 2004].
Внедрение в оперативную эндоскопию лазерных источников излучения различной мощности позволяет надеяться на успешное лечение больных с этой патологией. В отечественной и зарубежной литературе имеются сообщения, в большинстве из которых положительно оценивается применение лазерного излучения в лечении рубцовых и грануляционных стенозов трахеи [Унгиадзе Г.В., 1993; Otto W. et al., 1995; Brichet A. et al., 1999].
Отсутствие универсального способа воздействия на эндотрахеальные ткани вынуждает специалистов применять комбинированный метод эндоскопического разрушения рубцовых тканей. Например, первоначальную лазерную фотокоагуляцию дополняют бужированием [Русаков М.А., 1996; Baugnee Р.Е. et al., 1995; Noppen М. et al., 1997].
Альтернативой бужированию стеноза трахеи тубусом жесткого бронхоскопа является баллонная дилатация. По мнению ряда авторов, эта процедура позволяет расширить просвет трахеи с минимальной травмой слизистой оболочки [Noppen М. et al., 1997; Hebra A. et al., 1991; Bagwell C.E. et al, 1991].
После восстановления просвета трахеи необходимо сохранить его в течение длительного времени. В противном случае возникает рестеноз [Чирешкин Д.Г. и др., 1990; Русаков М.А, 1996]. Предупредить повторное сужение можно введением в дыхательные пути различных конструкций, поддерживающих их просвет. Для этой цели используют специальные лечебные стенты (Т-образные или линейные) или трубки, полностью вводимые в просвет трахеи.
В литературе их именуют по-разному: протезы, эндопротезы, протекторы или стенты [Мышкин Е.Н. и др., 1984; Самохин А.Я., 1992; Harkins W.B., 1952; Meyer R., 1982; Westaby S. et al., 1983; Amemiya R. et al., 1985].
Русаков M.A. (1996) эндопротезом обозначает те конструкции, которые полностью вводят в просвет трахеи, а «лечебной трахеостомической трубкой» — те, у которых в просвете дыхательных путей находится лишь часть конструкции, а остальная выведена на переднюю поверхность шеи. Для собирательного обозначения тех и других он предлагает использовать термин «стент».
Считается, что термин «стент» связан с фамилией- английского- зубного врача Stent, который впервые стал применять специальные приспособления из различных материалов в стоматологической- практике. Можно отметить также, что смысловое значение слова стент соответствует глаголу to stent расширять. По-видимому, оправданными являются обе теории происхождения этого термина.
Исторически на первых этапах стенты вводили в просвет дыхательного пути через трахеотомическое отверстие [Мышкин Е.Н. и др., 1984; Самохин А.Я., 1992; Bergstrom В. et al., 1977]. В дальнейшем были разработаны и применены в клинике эндоскопические способы введения стентов. При этом использовали стенты, конструкция которых позволяла им самостоятельно фиксироваться к стенке трахеи за счет силиконовых выступов («шипов») на наружной поверхности стента [Русаков М.А., 1996; Овчинников А.А. и др., 1999; DumonJ.F., 1989].
Характеристика клинического материала
Комплексное лечение PC трахеи путем сочетания- эндоскопических методов лечения и ЦРТ произведено у 23 пациентов, из них у 11 на начальном-этапе, лечения производилось эндоскопическое расширение просвета трахеи тубусом жесткого бронхоскопа, с последующим введением линейного силиконового стента у четырёх пациентов и Т-образного стента у двух пациентов. У четырёх пациентов выполнялась лазерная деструкция рубцовой ткани в области стеноза с последующей постановкой силиконового линейного стента, и у восьми пациентов .лазерная реканализация облитерированного участка трахеи выше трахеостомы по методике Герасина В.А. и Мосина И.В. (патент на изобретение № 2295300 «Способ лечения рубцовой облитерации трахеи над трахеостомой» от 20 марта 2007 г) с постановкой Т-образного стента. Без применения эндоскопических методик у 18 больных выполнена ларинготрахеальная резекция и у 10 - циркулярная резекция трахеи.
Все больные находились на лечении в хирургическом торакальном отделении клиники госпитальной хирургии № 1 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Как видно из представленных данных, большинство больных были трудоспособного возраста (не старше 50 лет). Средний возраст мужчин составил 35,6±2,7 лет, женщин - 28,9+4,0 лет, средний возраст в целом составил 35,0 ± 2,2 лет.
Как видно из представленных данных, основной этиологический фактор вызвавший рубцевание трахеи связан с интубацией трахеи (с трахеостомой или без нее) для осуществления длительной искусственной вентиляцией легких.
До поступления в клинику трахеостомия выполнялась 30 больным (58,8%), 23 (45%) из них были с функционирующей трахеостомой. Неэффективные многоэтапные рекоструктивно-пластические операции (ларинготрахеофиссуры) ранее выполнены у пяти пациентов.
Большое значение при определении методики наложения анастомоза имела форма рубцового стеноза. В связи с этим были выделены три формы Рубцовых стенозов: А-образная форма — у 27 больных, циркулярная - у 19 и неправильная - у пяти.
Рубцовые сужения трахеи локализовались в шейном отделе трахеи у 23 больных и у 18 распространялись на дистальный отдел гортани.
Как следует из представленных данных, формирование грануляционно-рубцового стеноза или трахеомаляции происходит в достаточно короткие сроки после экстубации или деканюляции трахеи. Уже в ближайшие сутки появляются признаки нарушения дыхания. Спустя месяц и более подобные расстройства появляются крайне редко.
Как видно из представленных данных, выраженность одышки зависит от степени стеноза трахеи.
Одышка при незначительной физической нагрузке отсутствовала у всех больных со II степенью стеноза, возникала при умеренной физической нагрузке у семи пациентов и при значительной - у трёх.
Одышка при незначительной физической нагрузке при III степени стеноза возникала у 17 больных и при умеренной - у 21. При IV степени стеноза одышка у всех трёх больных наблюдалась в покое, сопровождалась выраженным стридором. При этом больные находились в вынужденном полусидячем положении и в акте дыхания принимали участие мышцы шеи и верхней половины туловища.
Определяющим фактором в клинической картине рубцового сужения трахеи является диаметр просвета в зоне сужения. У большинства больных диаметр трахеи в области сужения составлял от 3 до 6 мм —36 человек (70,6%); у 12 больных (23 5%) — от 6 до 10 мм; и у трёх-больных (5,9%) — менее 3 мм.
Распределение больных с, Рубцовыми стенозами; трахеи по степени сужения представлено в табл: 5;
Всем- больным проводилось стандартное клиническое исследование, включавшее изучение жалобу анамнеза заболевания; лабораторного, рентгенологического, томографического и бронхоскопического исследования:
Бронхоскопия под; местной анестезией выполнялась по обычной методике, принятой на отделении..Доза анестетика (лидокаина) не превышала 500 мг.
Для г бронхоскопии использовали бронхофиброскопы BF- В2, BF- B3R, BF-1 TR фирмы «Olimpus» (Япония).
Бронхоскопические вмешательства: под наркозом выполняли жесткими дыхательными бронхоскопами фирмы «К. Storz» (Германия). Во время
вмешательства применяли инжекционную искусственную высокочастотную или нормочастотную вентиляцию легких.
Диагностика рубцового стеноза трахеи при бронхоскопии основывалась на визуальной оценке состояния слизистой оболочки, определение формы рубцового стеноза, его локализации, протяженности и степени.
Спиральная компьютерная томография трахеи выполнена 29 больным на четырёхсрезовом аппарате «Toshiba Asteion» (Япония) в спиральном режиме сканирования с шириной шага съемки 5 мм.
Мультиспиральная компьютерная томография с последующим пересмотром изображения в условиях высокого разрешения и построением реформации изображения выполнена девяти больным.
Магнитно-резонансная томография выполнена у 11 больных. Функционально-диагностическое исследование внешнего дыхания было выполнено 24 пациентам на установке фирмы «Eger» (Германия) и включало в себя плетизмографию всего тела и регистрацию отношений «поток-объем» в процессе форсированного выдоха.
Гистологическое исследование резецированного сегмента трахеи включало изучение наиболее выраженных рубцовых изменений и проксимальных и дистальных концов по линии пересечения.
Бужирование рубцового стеноза трахеи
На начальном этапе лечения эндоскопическое расширение просвета трахеи тубусом жесткого бронхоскопа с последующим введением линейного силиконового стента произведено четырём пациентам и Т-образного стента -двум пациентам (с наличием трахеостомы).
Все больные были с III и IV степенью стеноза. Одышка в покое отмечалась у трёх больных.
У остальных больных отмечалась одышка при незначительной физической нагрузке.
У пяти больных перечисленные жалобы появились на 1-3 сутки после удаления трахеостомической трубки и у шести - на 10-14 сутки.
У всех больных были поставлены показания к экстренному бужированию. При этом декомпенсированный стеноз трахеи сопровождался значительными нарушениями функции дыхания. Клинически это проявлялось учащенным, стридорозным дыханием, появлением цианоза слизистых, снижением показателей насыщения крови кислородом. Во всех этих случаях бужирование производили сразу после поступления больного в клинику.
Вмешательство выполнялось при бронхоскопии жестким дыхательным бронхоскопом с ИВЛ инжекционным способом.
Техника бужирования состояла в проведении бронхоскопа через голосовую щель и подведении его к месту стеноза трахеи. Сразу после введения бронхоскопа за голосовую щель начинали ИВЛ, которая продолжалась на протяжении всей бронхоскопической манипуляции под контролем показателей газообмена. Проведение тубуса бронхоскопа через зону стеноза производили осторожными вращательно-поступательными движениями, но с достаточным усилием. При таких движениях существенно уменьшается вероятность надрыва рубцовой ткани в просвете трахеи. После проведения тубуса бронхоскопа ниже стеноза оценивали состояние нижележащего участка трахеи и производили аспирацию секрета.
При удовлетворительных показателях газообмена приступали к последующим этапам бужирования. Бронхоскоп извлекали и вводили тубус бронхоскопа на 1-2 мм больше предыдущего диаметра. Бужирование завершали после применения тубуса диаметром 12 или 13 мм.
При просвете трахеи менее 5 мм использовали тубус бронхоскопа диаметром 7-8 мм.
При введении больного в состояние наркоза и переходе на ИВЛ через маску наркозного аппарата у четырёх больных удалось улучшить эффективность вентиляции легких. У двух больных существенного улучшения достичь не удалось, поэтому вводная ИВЛ через маску была кратковременной. В трахею вводили бронхоскоп указанного выше диаметра и вращательно-поступательным движением проводили ниже стеноза. Во всех случаях сразу улучшалась вентиляции легких через тубус бронхоскопа. Время манипуляции составляло 1-2 минуты. При наличии в просвете трахеи скопления секрета он удалялся с помощью электроотсоса и аспирационной трубки. Аспирация производилась на фоне продолжающейся ИВЛ через тубус бронхоскопа. После улучшения показателей газообмена продолжали бужирование трахеи с постепенным увеличением диаметра вводимых тубусов до 12-13 мм.
На 2-3 сутки у пяти больных наступил рецидив стеноза. При бронхоскопическом исследовании выявлено отсутствие контурирования хрящей в зоне стеноза по переднебоковой стенке трахеи, коллапс передней стенки при дыхании.
При выполненных мультиспиральных компьютерных томографиях у 11 больных выявлена локализация стеноза, его протяженность и степень сужения (рис. 6).
При магнитно-резонансной томографии (МРТ) в отличие от спиральной компьютерной томографии у пяти пациентов отчетливо выявлена не только локализация и протяженность стеноза трахеи, но и отсутствие ее хрящевого каркаса (трахеомаляция) в месте стеноза (рис. 7).
Ранний грануляционный стеноз трахеи (от 7 до 14 дней), без четких границ рубца диагностирован у четырёх больных, что явилось показанием к эндопротезированию линейным стентом трахеи. Выраженное воспаление вокруг трахеостомы и в трахеобронхиальном дереве дало нам основание также поставить показания к временному эндопротезированию Т-образным стентом у двух больных.
Лазерное рассечение рубцовой ткани в области стеноза выполнено у четырёх больных и лазерная реканализация облитерированного участка выше трахеостомы у восьми больных.
Бронхоскопические лазерные вмешательства включали в себя, как рассечение фиброзного кольца PC трахеи, так и восстановление проходимости трахеи при ее рубцовой облитерации над трахеостомой с использованием маркировки красителем центральной оси облитерированного просвета.
Показанием к применению бронхоскопических лазерных вмешательств при PC трахеи являлись: наличие PC с четко сформированным фиброзным кольцом, при этом диаметр трахеи в месте сужения во всех случаях превышал 7 мм.
Бронхоскопическую лазерную деструкцию при рубцовых стенозах трахеи выполняли под наркозом с ИВЛ через тубус жесткого бронхоскопа инжекционным способом.
Циркулярная резекция верхней трети трахеи
Анализ результатов хирургического лечения PC трахеи позволил разработать показания к циркулярной резекции трахеи. Показаниями к ЦРТ и дистального отдела гортани служили: 1. Рестеноз после эндопротезирования трахеи линейным или Т-образным стентами. 2. Трахеомаляция. 3. PC шейного отдела трахеи и дистального отдела гортани. 4. Грубая деформация хрящевых полуколец трахеи в области трахеостомы со сближением боковых стенок. 5. Неэффективность ларинготрахеофиссуры.
Доступ к шейному отделу трахеи в 12 случаях осуществлялся воротникообразным разрезом над яремной вырезкой (с иссечением ранее наложенной трахеостомы или без иссечения) и у 21 пациента дополнительно рассекалась рукоятка грудины.
После отведения латерально расположенных парных грудино-подъязычных (m. stemohyoideus) и грудино-щитовидных мышц (т. sternothyreodeus) обнажалась белая линия шеи, которая является идеальным местом для обзора передней стенки трахеи. Мобилизовалась передняя и боковые стенки трахеи от перстневидного хряща до бифуркации трахеи в претрахеальной клетчатке.
В большинстве случаев в месте рубцового стеноза паратрахеальная ткань также была рубцова измененной, особенно в области перешейка щитовидной железы (ранее наложенные трахеостомы), поэтому рассечение производилось как можно ближе к трахее, чтобы избежать повреждения возвратных нервов, особенно возле перстневидного хряща. Выделение трахеи под стенозом позволяло произвести контроль и облегчить отсечение измененного рубцового участка от пищевода. Мобилизация рубцового участка трахеи осуществлялась циркулярно. Передняя поверхность трахеи мобилизовалась полностью от перстневидного хряща до киля бифуркации.
Разделение претрахеальных тканей позволяет трахее свободно скользить во фронтальной плоскости, что облегчает в дальнейшем наложение анастомоза без значительного напряжения в области швов.
Выделение производили от неизмененной части трахеи в сторону рубцового стеноза. Иссечение трахеи по периметру выполнялось только на уровне рубцового стеноза и не более 1-2 см выше и ниже его.
После мобилизации трахеи анестезиолог подтягивал интубационную трубку до дистального конца стеноза и на этом уровне в поперечном направлении в межхрящевом промежутке рассекалась передняя стенка трахеи.
Хирургический анастомоз формировали, не прерывая ИВЛ через катетер, введенный в интубационную трубку, которую подтягивали выше области оперативного вмешательства (рис. 20).
Точный уровень рубцового стеноза окончательно определяется во время операции с учетом данных предварительной бронхоскопии и лучевых методов исследования.
Поскольку трахея поднимается с помощью тракции, пищевод может быть отделен от нее без его повреждения. Следует быть внимательным, чтобы не отсечь его сзади выше нижнего края перстневидной пластинки, поскольку это точка, где гортань и пищевод соприкасаются и в этом месте возвратные нервы входят в гортань.
Точное сведение концов трахеи достигалось использованием швов для тракции. Затем, начиная от срединной линии мембранозной стенки трахеи в противоположные латеральные стороны накладывались отдельные узловые швы (викрил 3-0, 4-0) с расстоянием между вколами 4-5 мм и с завязыванием узлов снаружи.
Затем накладывались отдельные узловые швы на переднюю стенку трахеи с завязыванием узлов кнаружи и формированием трахеотрахеального анастомоза.
После формирования анастомоза до пробуждения пациента выполняли диагностическую (осмотр анастомоза) и санационную фибробронхоскопию, уточняли расположение назотрахеальной трубки с тем, чтобы ее манжета находилась дистальнее области операции. При невозможности выполнения данного условия предпочитали не раздувать манжету.
С целью уменьшения натяжения в области швов анастомоза голову больного фиксировали в вынужденном положении с приведением подбородка к груди.
Применение чрескатетерной ИВЛ решает важные задачи по обеспечению процессов дыхания при открытом контуре и повышает комфортность работы хирургов.
ВЧ ИВЛ и НЧ ИВЛ имеют практически равные возможности, но при ВЧ ИВЛ имеется опасность возникновения баротравмы легких, а также создаются условия для аспирации в легкие крови и секрета из зоны операции. НЧ ИВЛ более предпочтительна вследствие отсутствия данных недостатков.
При изучении ВЧ ИВЛ в комплексе анестезиологического обеспечения операций на легких было установлено, что данный вид ИВЛ имел определенные ограничения, обусловленные степенью выраженности обструктивных нарушений. Установленное положительное влияние на бронхиальное сопротивление, трахеальное и альвеолярное давление не распространялось на больных с резко выраженными нарушениями бронхиальной проходимости.
У пациентов с пробой Тиффно менее 40% на фоне ВЧ ИВЛ возрастало сопротивление выдоху, повышалось альвеолярное давление и ухудшалась оксигенация крови, поэтому у больных с сопутствующими заболеваниями легких применялась НЧ ИВЛ лишенная этих недостатков.
Мембранозная стенка трахеи при А-образной форме стеноза (23 наблюдения) не поражалась рубцовой тканью, и из нее выкраивался полуовальный лоскут до 1,0 см длиной, что компенсировало ее последующее физиологическое сокращение (рис. 21), то есть применялась «лоскутная» методика формирования анастомоза.
При циркулярной или неправильной форме рубцового стеноза трахеи (10 больных) производилось циркулярное пересечение трахеи.
