Содержание к диссертации
Обозначения и сокращения терминов 5
Введение 6
Глава 1. Обзор литературы 21
1.1. Этиология и патогенез рубцового стенозирования
трахеи 21
1.2. Диагностические методы исследования при рубцовых
стенозах трахеи 28
1.3.Циркулярная резекция трахеи и дистального отдела
гортани 36
1 АЭндоскопические методы лечения рубцовых стенозов
трахеи 43
Глава 2. Материалы и методы исследования 52
-
Клиническая характеристика больных 52
-
Методы исследования больных 57
-
Циркулярная резекция трахеи и дистального отдела гортани 58
2.4. Эндоскопические методы лечения 61
Глава 3. Диагностика рубцовых стенозов трахеи 64
-
Клиническое течение и функция внешнего дыхания 64
-
Рентгенологические и бронхоскопические методы диагностики 71
3.3. Клинико-анатомическая классификация рубцовых
стенозов трахеи 84
Глава 4. Формы рубцовых стенозов трахеи в зависимости от
этиологии и патогенеза 90
-
Смешанные (постинтубационные и постграхеостомические) и постграхеостомические стенозы трахеи 90
-
Постинтубационные, идиопатические и посттравматические рубцовые стенозы трахеи 93
Глава 5. Комплексное лечение рубцовых стенозов трахеи 100
-
Бужирование рубцового стеноза трахеи 100
-
Лазерное рассечение рубцового стеноза трахеи 106
5.3.Эндопротезирование трахеи линейным или Т-образным
стентами 116
Глава 6. Хирургическое лечение рубцовых стенозов трахеи и
дистального отдела гортани 127
6.1. Методика мобилизации трахеи с учетом её кровоснабжения
и иннервации 127
6.2. Циркулярная резекция трахеи 143
-
Ларинготрахеальная резекция 147
-
Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рубцовых стенозов трахеи 162
Заключение 171
Выводы 192
Практические рекомендации 194
Список литературы 196
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
ВЧ ИВЛ — высокочастотная искусственная вентиляция лёгких
НЧ ИВЛ — нормочастотная искусственная вентиляция лёгких
ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких
ИРСТ — идиопатический рубцовый стеноз трахеи
КТ — компьютерная томография
МОС — максимальная объёмная скорость
МРТ — магнитно - резонансная томография
НБП - нарушение бронхиальной проходимости
ОФВ1 — объём форсированного выдоха за первую секунду
ПОС - пиковая объёмная скорость
PC — рубцовый стеноз трахеи
МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография
ФБС — фибробронхоскопия
ФВД — функция внешнего дыхания
ЦРТ - циркулярная резекция трахеи
ЭРПО - этапные реконструктивно-пластические операции
ИРГТ - интегральная реография тела
ЛТР - ларинготрахеальная резекция
ЛТРСТ - ларинготрахеальный рубцовый
PC ДОТ - рубцовый стеноз дистального отдела гортани
ЭхоКГ - эхокардиография
Введение к работе
Актуальность проблемы
Прогресс и развитие интенсивной терапии и реаниматологии привели к увеличению числа больных с посттравматической патологией трахеи, когда после длительной искусственной вентиляции лёгких [ИВЛ] в реабилитационном периоде развивается рубцовый стеноз [PC]. При этом нормальная структура трахеальной стенки замещается грубой рубцовой тканью, суживающей просвет дыхательного пути [Юнина А.И., 1972; ЗенгерВ.Г. и соавт., 1991; Фоломеев В.Н., 1999; Couraud L. et al., 1995; BonnetteP. et al., 1998].
Рубцовый стеноз трахеи — опасное для жизни заболевание, исходом которого является мучительная смерть от удушья.
Наиболее частыми этиологическими факторами возникновения рубцового стеноза трахеи являются: повреждение слизистой вследствие давления на неё манжеты интубационной трубки или её излишняя подвижность, нарушение микроциркуляции в результате шока различного генеза, инфекция, дефекты ухода за интубационной трубкой при длительной ИВЛ, а также технические погрешности выполнения трахеостомии [Юнина А.И., 1972; Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., 1991; Перельман М.И., 1999; Паршин В.Д. и соавт., 2001; Фоломеев В.Н. и соавт., 2002; Овчинников А.А., 2004; Grillo Н.С. et al., 1992; Wood D.E. et al., 1997].
Частота возникновения рубцового стеноза трахеи после длительной искусственной вентиляции лёгких по данным различных авторов варьирует от 0,2 до 25% [Юнина А.И., 1972; Самохин А.Я., 1992; Фоломеев В.Н., 2001].
Циркулярная резекция трахеи [ЦРТ] с наложением анастомоза конец в конец является эффективным видом лечения и позволяет удалить поражённый сегмент и восстановить проходимость трахеи. По настоящее время безопасность операции остается актуальной проблемой. Послеоперационные осложнения циркулярной резекция трахеи составляют 6,2—28 % [Bisson A. et al., 1992; Courand L., 1995; Bonnette P. et al., 1998], а послеоперационная летальность по некоторым данным может достигать 10% [Паршин В.Д. и соавт., 2001, 2002; Grillo Н.С. et al., 1992; Courand L., 1995; Bonnette P., 1998].
В литературе существуют единичные работы о влиянии этиологии и патогенеза на формы рубцового стенозирования трахеи, от которых зависят показания к тому или.; иному методу наложения трахеотрахеального анастомоза [Левашёв Ю.Н. и соавт., 1991, 1998; Яицкий Н.А. и соавт., 2008; Шевчуков СВ. 2009].
Также отсутствуют данные о возможности выполнения протяжённой резекции трахеи и допустимой длине резекции [Grillo Н.С, 2004].
Несмотря на современные методы исследования, существует незначительное' количество работ, в которых оценивается значимость различных методов диагностики для определения локализации, степени сужения и протяжённости рубцового стеноза трахеи и до сих пор не разработан алгоритм диагностических мероприятий при данной патологии [Авилова О.М и соавт., 1983; Шафировский Б.Б., 1995; Weber T.R.et al., 1982; Sanders D.E., 1995].
Концепция прямого «конец в конец» анастомоза трахеи общепринята как идеальный метод восстановления трахеи после её резекции. Как утверждал Belsey [1950], можно удалить не более 2 см [примерно 4 кольца трахеи] и наложить анастомоз.
Детальные анатомические исследования Grillo [1969], явились попыткой ответить на хирургические вопросы, какую длину трахеи можно подвергнуть резекции и как наложить первичный анастомоз. В своих исследованиях он также изучал, какой же доступ рационален в зависимости от локализации стеноза.
В исследованиях Grillo ex. all. [1969], мобилизовали верхнюю треть трахеи через цервико-медиастинальный доступ, тщательно сохраняя латеральную ткань, которая обеспечивает кровоснабжение. Используя стандартное напряжение в 1000—1200 г для сближения, стало возможным при степени сгибания шеи на 15-35 градусов подвергнуть резекции в среднем 4,5 см [примерно 7 колец] трахеи.
В среднем можно безопасно резецировать 3-4 см трахеи, что составляет 5-8 хрящевых полуколец. При этом необходимо учитывать конституционально-анатомические особенности пациента, технические возможности, опыт хирурга, а также предшествующие вмешательства на трахее [Перельман М.И., 1972; Петровский Б.В., 1978; GrilloH.C. etall., 1995].
Резекцию и реконструкцию трахеи осуществляют шейным, шейно-стернотомическим и трансторакальным [правосторонняя боковая или задняя торакотомии] доступами. Иногда возникает необходимость в комбинации нескольких доступов [Петровский Б.В., Перельман М.И., 1978; Pearson F.G., 1995; Grillo Н.С. et al., 1995].
Операцией выбора при рубцовом стенозе является циркулярная резекция трахеи. Она позволяет излечить пациента в один этап.
Большинство больных поступают на лечение в торакальные отделения с протяжёнными стенозами просвета трахеи и результаты одномоментной циркулярной резекции у таких больных оставляют желать лучшего [Bonnette Р. et al., 1998; Srikrishna S.V. et al., 1998,1999; Grundmann T. et al., 1999].
Такие грозные осложнения, как несостоятельность швов> анастомоза, кровотечение, медиастинит, рецидив стеноза, паралич гортани, продолжают иметь MecTo[Pearson F.G., Andrews M.J., 1971, Maddaus М.А. et all., 1995].
По сообщениям различных авторов частота осложнений после резекции трахеи достигает 28% [Bisson A. et al., 1992, Couraud L., 1995, Bonnette P. et al., 1998]. Летальность, несмотря на снижение её в последние годы, всё же остаётся высокой - до 10% [Bonnette P. et al., 1998, Srikrishna S.V. et al., 1998, Grundmann T. et al., 1999].
Наиболее важным моментом в мобилизации при одномоментной реконструкции трахеи было признание того, что шейный отдел трахеи может быть смещен в средостение шейным сгибанием, что увеличивает длину возможной резекции. После операции для уменьшения натяжения анастомоза больным придают положение с согнутой к груди головой. Авилова О.М. [1971] фиксировала подбородок к груди швами, что на наш взгляд, затрудняет уход за послеоперационной раной и вызывает неудобство для больного [Мосин И.В. и соавт., 2004].
Для восстановления просвета дыхательных путей у пациентов со стенозами трахеи предложено и используется большое количество различных методик на основе последних достижений торакальной хирургии и анестезиологии [Перельман М.И., 1972; Перельман М.И., 1999; Быстренин А.В., 2000; Дыдыкин С.С. и др., 2000; Grillo Н.С., 2004].
Однако недостаточно четко сформулированы показания к циркулярной резекции трахеи [Петровский Б.В. и др., 1978; Русаков М.А., 1996; Dumon J.F., 1989; Pearson F.G. et al., 1975; Grillo H.C. et al., 1995; Noppen M." et al., 1997; Grillo H.C., 2004].
В настоящее время циркулярная резекция трахеи [ЦРТ] с наложением анастомоза «конец в конец» - наиболее эффективный вид лечения, позволяющий удалить поражённый сегмент и восстановить проходимость трахеи.
К ларинготрахеальным стенозам относятся рубцовый стеноз верхней трети трахеи с вовлечением подскладочного пространства гортани от нижнего края перстневидного хряща до голосовых складок. Эта локализация является наиболее сложной патологией для радикального лечения в торакальной хирургии [Паршин В.Д. и др., 2001; Мосин И.В. и др., 2007; Горохов А.А. 2009; Couraud L. et al., 1988; Velly J.F., 1991].
Из-за анатомических взаимоотношений в этой области радикальное хирургическое вмешательство сопряжено с риском повреждения голосовых складок, возвратных гортанных нервов и нарушения каркасности дистального отдела гортани. Хотя многие торакальные хирурги владеют методами циркулярной резекции и первичной реконструкции трахеи, большинство из них не решаются проводить резекции выше перстневидно-трахеального соединения из-за сложной анатомии и функциональных особенностей гортани на этом уровне [Macchiarini P. et al., 2001; Мосин И.В. и др., 2007; Горохов А.А. 2009].
Послеоперационный период подобных операций имеет свои особенности. Нередко они обусловлены дыхательными расстройствами вследствие отёка подскладочного отдела гортани. Нет единого мнения о целесообразности применения ларинготрахеальной резекции при рубцовом стенозе подскладочного отдела гортани и верхней трети трахеи. И если некоторые хирурги её все же применяют, то другие от неё отказываются [Zannini P. et al., 1999; GrilloH.C, 2004].
До последнего времени эндоскопические методы лечения применялись в основном для расширения просвета трахеи в предоперационном периоде как паллиативные [Гудовский Л.М. и др., 1999; Зенгер В.Г., 1999; Козлов К.К. и др., 1999; Русаков М.А. и др., 1999; Козлов К.К. и др., 2002]. Учитывая это обстоятельство, и тот факт, что большинство больных обращаются в клинику с признаками декомпенсированного стеноза, применение эндоскопических методов лечения с целью восстановления просвета трахеи для обеспечения адекватного дыхания приобретает все большую значимость [Петровский Б.В. и др., 1978; Перельман М.И. и др., 1990].
Основной целью современной эндоскопической хирургии рубцовых стенозов трахеи является восстановление и поддержание просвета дыхательного пути. Восстановление просвета суженного отдела трахеи осуществляется как механическими способами [скусывание грануляций биопсийными щипцами, бужирование], так и путем воздействия на рубцовую ткань различными физическими агентами [электрокоагуляция, лазерная деструкция].
Наиболее доступным и хорошо освоенным методом является бужирование рубцового сужения трахеи. В качестве расширяющих инструментов, как правило, используют тубус жёсткого бронхоскопа [Святышева Ж.А. и др., 1987].
Внедрение в оперативную эндоскопию лазерных источников излучения различной мощности позволяет надеяться на успешное лечение больных с этой патологией. В отечественной и зарубежной литературе имеются сообщения, в большинстве из которых положительно оценивается применение лазерного излучения в лечении рубцовых и грануляционных стенозов трахеи [Унгиадзе Г.В., 1993; Шафировский Б.Б., 1995, Otto W. et al., 1995; Brichet A. et al., 1999].
Применение в клинической практике лазерного излучения и оптиковолоконной техники сделало возможным бескровное расширение просвета суженого отдела трахеи. При этом происходит выпаривание и коагуляция поверхностного слоя облучаемой ткани [Алейников B.C. и др., 1990; Чирешкин Д.Г. и др., 1990; Александров М.Т. и др., 1997; Lyons G.D. et al., 1977; Strange С. et al., 1990; Otto W. et al., 1995; Brichet A. et al., 1999].
Отсутствие универсального способа воздействия на эндотрахеальные ткани вынуждает специалистов применять комбинированный метод эндоскопического разрушения рубцовых тканей. Например, первоначальную лазерную деструкцию дополняют бужированием [Русаков М.А., 1999; Baugnee Р.Е. et al., 1995; Noppen М. et al., 1997].
После восстановления просвета трахеи необходимо сохранить его в течение длительного времени, то есть обеспечить профилактику рестеноза [Чирешкин Д.Г. и др., 1990; Русаков М.А., 1996]. Предупредить повторное сужение можно введением в дыхательные пути различных каркасных конструкций, поддерживающих их просвет. Для этой цели используют специальные лечебные стенты [Т-образные или линейные].
Введению стента предшествует рассечение рубца высокоэнергетическим лазером или бужирование просвета трахеи тубусом бронхоскопа [Русаков М.А., 1996; Mereu С. et al., 1994; Sutedja G. et al., 1994].
Непосредственные и отдаленные результаты стентирования трахеи при PC в настоящее время изучены недостаточно; имеются лишь отдельные сообщения по этому вопросу [Русаков М.А., 1996; Dumon J.F., 1989]. При этом удовлетворительные результаты получены, по данным различных авторов, в широких пределах от 7 до 90% [Шафировский Б.Б., 1995; Порханов В.А. и др., 1999; Овчинников А.А. и др., 2004; Bonnette Р: et al., 1998; Brichet A. et al., 1999]. Кроме этого, нередко хорошие ближайшие результаты нивелируются высокой вероятностью рестеноза в отдаленные сроки после удаления стента.
В настоящее время отсутствует единое мнение о показаниях к применению эндоскопического пособия, недостаточно чётко определены характер и цели, а также преимущества и недостатки разных типов используемых стентов [Spinelli P. et al., 1994; Ducic Y. et al., 1999]. Следует отметить, что длительное стентирование трахеи может привести к увеличению протяжённости стеноза в результате травмы трахеальной стенки. Поэтому рекомендуется ограничивать сроки стентирование трахеи, стремясь к своевременному удалению стента. А в случае рестеноза более предпочтительно использовать другие методы лечения [Русаков М.А., 1996; Dumon J.F., 1989; Filler R.M. et al., 1998].
Все вышеизложенное объективно свидетельствует об актуальности проблемы диагностики, этиологии, патогенеза, хирургического и комплексного лечения рубцового стеноза трахеи и дистального отдела гортани, приводящих к улучшению результатов лечения больных с Рубцовыми стенозами трахеи.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения 'Рубцовых стенозов трахеи за счёт разработки и усовершенствования методов их диагностики и хирургического лечения. Установить основные этиологические и патоморфологические факторы, определяющие форму рубцовых стенозов трахеи и их влияние на формирование различных методик наложения трахеального и ларинготрахеального анастомоза.
Разработать лечебную тактику, показания к хирургическому и эндоскопическому лечению рубцовых стенозов трахеи. Усовершенствовать технику хирургического и эндоскопического лечения. Показать эффективность одномоментной циркулярной резекции гортани ниже голосовой щели и верхней трети трахеи с формированием первичного ларинготрахеального анастомоза без постановки стента при рубцовом её поражении.
Задачи исследования
1. Выработать алгоритм диагностики локализации, степени сужения и протяжённости рубцовых стенозов трахеи.
Усовершенствовать клинико-анатомическую классификацию рубцовых стенозов трахеи.
Выявить зависимость образования различных форм рубцового стеноза трахеи от этиологии и патогенеза.
4. Разработать методику мобилизации трахеи с учётом её кровоснабжения и иннервации.
5. Определить показания к хирургическому и эндоскопическому методам лечения рубцовых стенозов трахеи и дистального отдела гортани.
Определить способы наложения трахеотрахеального анастомоза в зависимости от формы рубцового стеноза.
Показать возможность выполнения одномоментной протяжённой резекции трахеи.
8. Модифицировать метод формирования ларинготрахеального анастомоза при рубцовом стенозе дистального отдела гортани.
Оптимизировать сроки безопасного и эффективного эндопротезирования трахеи и технические приёмы различных методов бронхоскопического лечения.
Усовершенствовать методику лазерной реканализации при облитерации шейного отдела трахеи выше трахеостомы.
Научная новизна
Впервые на основании изучения этиологии и патогенеза рубцового стенозирования трахеи определена зависимость образования различных форм рубцового стеноза и на их основе усовершенствованы методики наложения трахеотрахеального и ларинготрахеального анастомозов.
Усовершенствована клинико-анатомическая классификация рубцовых стенозов трахеи способствующая улучшению диагностики и определению тактики лечения больных.
Применена новая методика эндоскопической лазерной реканализации облитерированного просвета трахеи выше трахеостомы, позволяющая в последующем выполнять циркулярную резекцию трахеи.
Практическая значимость работы
В зависимости от формы рубцового стеноза трахеи применяется та или иная методика формирования трахеотрахеального и ларинготрахеального анастомоза.
Модифицированный способ ларинготрахеальной резекции даёт возможность произвести одномоментную операцию без постановки стента.
Применение различных методов лечения больных с Рубцовыми стенозами трахеи позволило в зависимости от наличия трахеостомы, признаков воспаления в трахеобронхиальном дереве и времени формирования рубцового стеноза трахеи разработать комплексную лечебную тактику.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Форма рубцового стеноза зависит от этиологических и патоморфологических факторов его развития.
2. На основании анализа данных фибробронхоскопии и мультиспиральной компьютерной томографии можно точно определить локализацию, протяжённость и степень рубцового сужения трахеи.
3. Разработанная клинико-анатомическая классификация рубцовых стенозов трахеи даёт возможность выбрать оптимальную лечебную тактику и вид оперативного пособия.
4. Усовершенствованная методика формирования трахеотрахеального и ларинготрахеального анастомоза в зависимости от формы рубцового стеноза позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.
Разработанные показания к различным методам хирургического и эндоскопического лечения определяют лечебную тактику при рубцовых стенозах трахеи и дистального отдела гортани.
Модифицированный метод формирования ларинготрахеального анастомоза - безопасная и эффективная реконструктивная операция, приводящая к хорошим непосредственным и отдалённым результатам.
Усовершенствованная методика лазерной реканализации при облитерации трахеи выше трахеостомы с последующим временным её стентированием даёт возможность произвести циркулярную резекцию трахеи.
Лечение рубцовых стенозов трахеи должно производиться в специализированных торакальных отделениях и требует сочетанного применения эндоскопических и хирургических методов лечения.
Личный вклад диссертанта в проведение исследования
Автор непосредственно участвовал в обследовании, предоперационной подготовке и в оперативном лечении больных с Рубцовыми стенозами трахеи с 2008 по 2011 год. Самостоятельно осуществил статистическую обработку и анализ всего клинического материала.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс' клиники и кафедры "госпитальной хирургии № 1 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ и СР РФ [Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, дом 6/8] и отдела хирургии лёгких НИИ пульмонологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ и СР РФ [Санкт-Петербург, ул. Рентгена, дом 12], Центра торакальной хирургии и интенсивной пульмонологии СПб ГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» [Санкт-Петербург, Учебный пер., дом 5]. Апробация результатов работы
Материалы выполненного исследования представлены в виде докладов на научно-практической конференции ассоциации хирургов [Санкт-Петербург, 2002], на 12 Европейском респираторном конгрессе [Стокгольм, 2002], на 14 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания [Москва, 2004], на 16 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания [Санкт-Петербург, 2006], на 2 конгрессе Евроазиатского респираторного общества [Санкт-
Петербург, 2006], на 508 заседании Научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга [Санкт-Петербург, 2007], на 2322 заседании хирургического общества Пирогова [Санкт-Петербург, 2008] на научно-практической конференции «Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» [Санкт-Петербург, 2008], на III Международный молодёжный медицинский конгресс «К 160-летию со дня рождения академика И.П. Павлова» [Санкт-Петербург, 2009].
По результатам диссертации опубликовано 16 печатных работ.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 74 отечественных и 87 иностранных источников. Работа изложена на 217 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами, 52 рисунками.
