Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Поражения возвратного гортанного нерва, их последствия и терапевтические методы их устранения (обзор литературы) 12-49
1.1 Краткие представления о X паре черепных нервов и образованиях ЦНС, регулирующих их деятельность, и дифференциально-диагностические различия при различных уровнях их поражения 12-13
1.2 Причины поражения блуждающего нерва и его основных ветвей и клинические проявления, обусловленные нарушением их функций 13-26
1.3 Основные принципы коррекции расстройств фонаторной и дыхательных функций, обусловленных односторонним и двусторонним поражением блуждающего нерва и его ветвей 26-49
1.3.1 Хирургическое лечение паралитических стенозов гортани 26-38
1.3.2 Лечение расстройств фонаторной функции, обусловленных односторонним параличом внутренних мышц гортани 38-49
Глава 2. Методы и материалы исследования 50-65
2.1 Методические основы обследования больных с одно- и двусторонним нарушением функций возвратного гортанного нерва 50-63
2.2Материалы исследования 63-65
Глава 3. Клиника односторонних и двусторонних поражений возвратного нерва 66-84
3.1 Клиническая симптоматика одностороннего поражения возвратного гортанного нерва 68-84
Глава 4. Лечение больных с односторонними и двусторонними поражениями возвратного гортанного нерва 85-111
4.1 Хирургические методы лечения паралитических стенозов гортани, использованные в нашей клинике 86-111
Заключение 112-118
Практические рекомендации 119
Выводы 120-121
Список использованных источников 122-137
- Причины поражения блуждающего нерва и его основных ветвей и клинические проявления, обусловленные нарушением их функций
- Лечение расстройств фонаторной функции, обусловленных односторонним параличом внутренних мышц гортани
- Клиническая симптоматика одностороннего поражения возвратного гортанного нерва
- Хирургические методы лечения паралитических стенозов гортани, использованные в нашей клинике
Введение к работе
Актуальность. Несмотря на значительные успехи современной клинической медицины и базовых дисциплин, многие проблемы диагностического и терапевтического плана не приобрели окончательного решения. Это в полной мере относится к некоторым вопросам ларингологии. В этом плане не является исключением проблема лечения расстройств функции внутренних мышц гортани, обусловленных поражением блуждающего нерва и его ветвей, а также образований основания черепа и выше расположенных отделов ЦНС. Подавляющее большинство последних отличается особой тяжестью. В части случаев они характеризуются не только отмеченным, но и необратимостью последствий. Зачастую определение локализации подобного рода процесса и его этиологии, если и входит в компетенцию отоларинголога, то только в пределах консультаций по части выявления тех изменений, которые можно увидеть и оценить, пользуясь методами ЛОР-осмотра. Однако это не значит, что причины, обусловливающие нарушение функций внутренних мышц гортани, связанных с поражением возвратного гортанного нерва, не могут не быть предметом интереса и приложения профессиональных возможностей оториноларингологов-хирургов головы и шеи. Поэтому не удивительно, что этому разделу практической медицины многие названные специалисты уделяли и продолжают уделять свои усилия, направленные на коррекцию расстройств фонаторной и дыхательной функций, причиной которых является функциональная несостоятельность указанного нерва [Dworkin R.J., 1997; Антонив В.Ф. с соавт., 2001; Карпова О.Ю., 2001; Плужников М.С., Карпенко А.В., 2002; Hermann M. et. al., 2002]. Ими описано и разработано множество вариантов лечения, в том числе хирургические, сводящиеся в основном при односторонней неподвижности и атонии голосовой складки к её медиализации и восстановлению тонуса [Kashima H., 1991; Crumley R.L., 1993; Nayak V.L. et. al., 2002], а при двустороннем поражении, обусловливающим паралитический стеноз гортани, к её латерофиксации [Курилин И.А. с соавт., 1976; Kirchner F.R., 1979, 1982; Moustafa H et. al., 1992; Lichtenberger G., Toonill R.J., 1998; Карпова О.Ю., 2001]. Несмотря на указанное, до сих пор в части пособий, причём популярных и даже признанных настольными, иногда появляются пробелы, имеющие отношение к отмеченным вариантам коррекции перечисленных расстройств [Бабияк В.И., Накатис Я.А., 2005]. Не исключено, что причиной такого отношения к ним является их большое число и отсутствие таковых стандартных и пригодных ля большинства больных.
К тому же проблема их лечения осложняется и рядом факторов, порою требующих индивидуального и оригинального решения. К их числу можно
отнести и генез, и особенности сочетанных поражений возвратного гортанного нерва и заболеваний респираторного тракта, обусловливающих обструкцию на других его уровнях [Цветков Э.А., 1999; Плужников М.С., Лопотко А.И., Рябова М.А., 2000; Фейгин Г.А. с соавт., 2004]. Учитывая отмеченное можно считать, что проблема отбора больных и их лечения при расстройствах фонаторной и дыхательной функций, связанных соответственно с односторонним и двусторонним поражением возвратного гортанного нерва сохраняет свою актуальность. Это и послужило основанием для выбора темы.
Цель исследования:
Повысить результативность и надежность хирургического лечения, осуществляемого для ликвидации затрудненного дыхания естественным путем у больных с паралитическим стенозом гортани.
Задачи исследования:
-
Разработать дифференциально-диагностические таблицы, облегчающие определение локализации процесса, обусловливающего расстройство голоса и дыхания, связанное с односторонним и двусторонним нарушением функции возвратного гортанного нерва.
-
Повысить эффективность местной и региональной анестезии, сочетающейся с нейролептоанальгезией, позволяющей контролировать состояние дыхания естественным путем на фоне полного обезболивания операции, при её выполнении на открытой гортани и при наличии стойкой бесканюльной трахеостомы.
-
Отработать методические основы выполнения операции – экстраларингеальной латерофиксации голосовой складки, направленной на восстановление дыхания и отличающейся стойким результатом.
-
Показать преимущества бесканюльной трахеостомии взамен канюльной, как способа, облегчающего состояние больных, оперированных по поводу паралитического стеноза гортани.
-
Представить показания и методические основы выполнения латерофиксации голосовой складки на открытой гортани для больных, у которых паралитический стеноз гортани сочетается с другими вариантами обструкции в верхних отделах респираторного тракта.
Научная новизна
1.Дополнен способ выполнения местной инфильтративной анестезии,
сочетающийся с двусторонней блокадой верхнего гортанного нерва и НЛА, подслизистой инъекцией новокаина (лидокаина) в область подскладкового отдела гортани и начального отдела трахеи через бесканюльную трахеостому или при выполнении операции на открытом органе.
2.Предложен модифицированный вариант выполнения экстраларингеальной латерофиксации голосовой складки, в том числе предусматривающий вскрытие черпалоперстневидного сустава для формирования его анкилоза, обеспечивающего стойкий результат хирургического лечения паралитического стеноза гортани.
3.Разработан модифицированный вариант выполнения латерофиксации голосовой складки на открытой гортани для больных, у которых паралитический стеноз гортани сочетается с другими вариантами обструкции в верхних отделах респираторного тракта.
4.Впервые рекомендовано при паралитическом стенозе гортани выполнять взамен канюльной бесканюльную временную или стойкую трахеостомию.
Практическая значимость полученных данных
1.Предложенные дифференциально-диагностические таблицы облегчают отоларингологу и другим специалистам определять локализацию поражения блуждающего нерва на уровне ЦНС, базокраниальной и периферической и тем самым осуществлять, в том числе правильный отбор больных, которым показана операция по поводу паралитического стеноза гортани.
2.Рекомендация дополнить местную анестезию, сочетающуюся с блокадой верхнегортанных нервов и НЛА, введением анестетика подслизисто в область подскладкового пространства и начального отдела трахеи, что обеспечивает полную безболезненность операции, спокойное поведение больного и позволяет хирургу контролировать непосредственный результат хирургического лечения.
3.Модифицированный способ выполнения экстраларингеальной латерофиксации голосовой складки, благодаря развитию анкилоза в черпалоперстневидном суставе, предупреждает возможную медиализацию отведенной в сторону голосовой складки, и тем самым такое дополнение при проведении названной операции предупреждает рецидив паралитического стеноза гортани.
4.Разработанная методика придания латеропозиции голосовой складке с помощью швов, оттягивающих голосовую складку к пластинке щитовидного хряща на открытой гортани, показанная при комбинированных вариантах обструкции просвета респираторного тракта, облегчает решение сложной
практической задачи, не требует специального инструментария и работы двух бригад врачей, что необходимо при решении такой же задачи, выполняемой экстраэндоларингеальным способом.
Рекомендация, в зависимости от показаний, формировать временную или стойкую бесканюльную трахеостому, облегчает состояние больных и предупреждает, взамен канюльной, развитие воспалительного процесса в респираторном тракте и избавляет больных от тяжелых пароксизмов кашля, которые негативно отражаются на состоянии оперированных.
Положения, выносимые на защиту
-
Дифференциально-диагностические таблицы, облегчающие постановку локального диагноза поражения блуждающего нерва и его разветвлений, в том числе имеющего отношение к возвратному гортанному нерву.
-
Местная анестезия операций на гортани, в том числе при её паралитическом стенозе, дополненная не только блокадой верхних гортанных нервов, но и выключением чувствительной рецепции со стороны подскладкового пространства и начального отдела трахеи путем подслизистого введения в них раствора новокаина (лидокаина), обеспечивающая спокойное поведение больных и контроль за функциональным состоянием гортани в процессе выполнения операции.
-
Модифицированные варианты выполнения операций как при экстраларингеальном подходе, так и на открытой гортани, которые позволяют получить стойкий результат по восстановлению дыхания естественным путем, нарушенного в связи с паралитическим стенозом гортани
Внедрение полученных результатов
Результаты исследований внедрены в практику работы отделения оториноларингологии – хирургии головы и шеи Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики.
Основные положения диссертационной работы используются в преподавании отоларингологии – во время чтения лекций и при проведении практических занятий, предназначенных для клинических ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих переподготовку и усовершенствование при кафедре СКД-2 Кыргызско-Российского Славянского университета и курсе отоларингологии – хирургии головы и шеи Кыргызского мединститута переподготовки и повышения квалификации.
Личное участие автора
Основной базовый материал, имеющий отношение к теме представленной работы, базирующийся на анализе историй болезней 37 больных с паралитическим стенозом гортани и 189 больных с расстройствами функций блуждающего нерва, этиологически связанных с заболеваниями ЦНС и шеи, в том числе, имеющие воспалительную и опухолевую природу, выполнены полностью автором работы.
Кроме этого, он принимал непосредственное участие в обследовании, подготовке к хирургическому вмешательству и при его выполнении у половины больных, оперированных по поводу паралитического стеноза.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации опубликованы в периодической печати. Работа апробирована и обсуждена на кафедре СКД-2 Кыргызско-Российского Славянского университета и курсе отоларингологии – хирургии головы и шеи Кыргызского мединститута переподготовки и повышения квалификации. Фрагменты работы доложены на X годичном собрании Международной Академии- хирургии головы и шеи и юбилейном съезде отоларингологов Кыргызстана(г. Бишкек 2001г.); на I Международном конгрессе ринологов Казахстана в (Алматы 2002); на Научно-практической конференции, посвященной 60-летию кафедры КГМА и Международному году гор (г.Нарын 2002); на XXI Международной конференции молодых ученых (г.Санкт-Петербург 2004); на XVI годичной Международной конференции отоларингологов-хирургов головы и шеи (г.Санкт-Петербург 2005); на Ежегодной научной конференции медицинского факультета КРСУ (г.Бишкек 2007), заседании экспертной комиссии диссертационного Совета Д 730.001.03. в Кыргызско-Российском Славянском университете по предварительному рассмотрению диссертаций по специальностям 14.00.27. – хирургия , 14.00.04.– болезни уха, горла и носа (Бишкек, 2007).
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 10 статей и 1 монография.
Структура диссертации
Диссертация изложена на русском языке, на 142 страницах. Она состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 159 источников, в том числе опубликованных в 56 отечественных и 103 зарубежных источниках литературы. Текст иллюстрирован 6 таблицами и 22 рисунками.
Причины поражения блуждающего нерва и его основных ветвей и клинические проявления, обусловленные нарушением их функций
Поскольку тема нашей работы связана с проблемой диагностики и корекцией последствий, обусловленных непосредственным поражением блуждающего нерва и его ветвей, мы обращаем внимание на анатомические особенности хода блуждающего нерва как на шее, так и в грудной клетке. Это объясняется тем, что его анатомотопографические взаимоотношения с другими органами предрасполагают к его повреждению. Оно может быть различного генеза. В частности, к наиболее частым механизмам такого негативного действия на блуждающий нерв могут быть причислены опухоли и другие объемные образования, расположенные на шее, в средостении и в верхних отделах грудной клетки. Иногда это аневризма аорты или травма. При этом последняя при поражениях блуждающего нерва и в особенности его ветви, называемой в международной практике возвратным гортанным и заканчивающейся нижним гортанным нервом, встречается наиболее часто в связи с хирургическими вмешательствами на щитовидной железе [65, 68, 69, 89, 91, 94, 95, 102, 130, 134]. И несмотря на то, что в хирургическую практику операций на щитовидной железе введены различные способы мониторинга, направленного на определении хода возвратного гортанного нерва и его ветвей [68, 78, 83, 92, 97, 98, 152], избавиться от этого нежелательного последствия полностью не удалось. Разумеется, что она в части случаев, кстати очень редких и в основном при распространенных злокачественных новообразованиях, и очень редко при других заболеваниях названной железы, является следствием хирургической ошибки, неосторожного, часто поспешного выполнения операции [97, 100, 152]. Если при всем этом учесть тот большой удельный вес среди хирургических вмешательств, который присущ операциям на щитовидной железе в общехирургических клиниках Кыргызстана, стран СНГ и отделениях ЛОР-ХГШ дальнего зарубежья, то можно считать, что хирургическая травма возвратного гортанного нерва в связи с операциями на указанном эндокринном органе доминирует над другими причинами его поражения. Это подтверждается данными литературы, в том числе увидевшими свет в последние годы [54, 65, 68, 69, 89, 91, 94, 95, 100, 102, 130, 134].
Чтобы более наглядно проиллюстрировать топографоанатомические особенности хода блуждающего нерва и его ветвей, предрасполагающие к их травме и сдавлению, мы сочли целесообразным привести рисунки, отражающие анатомические особенности хода нерва и его взаимоотношения, с источников литературы [37, 57, 58, 140, 145] (рис. 1.1, 1.2, 1.З.).
В зависимости от локализации повреждения блуждающего нерва выше отхождения верхнего гортанного нерва и его самого, или ниже названного нерва, или изолированного повреждения возвратного гортанного нерва, клиническая картина заболевания имеет отличительные особенности.
Она определяется зоной нарушения чувствительной иннервации, характеристикой двигательных и вегетативных расстройств.
He меньшее значение для тяжести клинических проявлений имеет одно или двустороннее нарушение перечисленных функций, причем возникших сразу или с разрывом во времени.
Воздействие патологического очага или травмы на иннервационный механизм отдельных ветвей и нервов, исходящих от основного ствола нерва на различных его уровнях может быть индуцированным или непосредственным. Первый механизм воздействия на функциональное состояние ветвей и нервных разветвлений может быть обусловлен, к примеру, близким расположением воспалительного или опухолевого инфильтрата. Примером клинических проявлений заболевания такого генеза могут быть односторонняя головная боль с локализацией в затылочной области, в наружном слуховом проходе и на задней поверхности ушной раковины при паратонзиллярных инфильтратах и абсцессах, опухолях гортаноглотки и гортани с распространением ее за пределы органа. Характерным для индуцированных болей таких локализаций является ее усиление или появление при акте глотания. Это связано с тем, что во время названного акта усиливается иррадиирующее влияние на г. meningeus и п. auricularis. Правда, при таких ситуациях возможно и непосредственное вовлечение в процесс названных ветви и нерва, причем иногда с выраженным, а порою невыносимым болевым синдромом [47, 50]. К сожалению такую картину можно наблюдать у больных в терминальной стадии развития рака гортани и гортаноглотки, когда первичный, продолженный рост или метастатический процесс локализуется в лимфоузлах шилососцевидной области и переходит в этом регионе на основание черепа [3, 47].
В практической деятельности относительно часто приходится иметь дело с изолированным поражением верхнего и возвратного гортанных нервов.
При поражении верхнего гортанного нерва может регистрироваться боль в области гортани. При пальпации последней болевая точка часто определяется в месте деления нерва на наружную и внутреннюю ветви или в регионе входа внутренней ветви в гортань через щитоподъязычную мембрану [47]. Топически они находятся в непосредственной близости и поэтому топографоанатомически располагаются между средней и задней третями названной мембраны, определяемой по верхнему краю пластинки щитовидного хряща или в области заднє - верхнего ее угла (рис. 1.4.).
При более значительном поражении этого нерва, когда прерывается импульсация по верхнему гортанному нерву, у больных исчезает чувствительность слизистой оболочки на соответствующей стороне гортани вплоть до подскладкового пространства, чувствительная иннервация которого и начальных отделов трахеи обеспечивается нижним гортанным нервом, являющимся конечной частью возвратного гортанного нерва. Кроме этого при таком поражении верхнего гортанного нерва перестает работать щитоперстневидная мышца, что в какой-то степени отражается на тонусе голосовой складки. Это в какой-то степени изменяет качество фонаторной функции гортани - основного генератора звука [9, 10, 11, 23, 24, 25, 44, 87, 121]. Особенности отмеченной чувствительной иннервации верхнего и нижнего гортанных нервов широко используются в практической работе, когда производятся органосохраняющие и реконструктивные хирургические вмешательства на гортани при опухолях, травматических повреждениях и Рубцовых стенозах названного органа. Эти операции мы часто производим под комбинированным обезболиванием - местным инфильтративным и регионарным на фоне премедикации или НЛА. В ней ведущее место, что следует особенно подчеркнуть, отводится регионарному обезболиванию. Иными словами двухсторонней блокаде верхнего гортанного нерва [47], её можно достигнуть с помощью 2% раствора новокаина, 10-20 мл которого вводится в район щитоподъязычной мембраны, соответственно расположению точки вкола между задней и средней третями верхнего края пластинки щитовидного хряща.
Клинические исследования показали достаточную надежность такой двусторонней блокады верхнего гортанного нерва, разумеется, в сочетании с наружной инфильтрационной анестезией и внутренней дополнительной - после вскрытия просвета гортани и начального отдела трахеи. При таком обезболивании хирургического вмешательства, в частности при выполнении переднебоковой, горизонтальной и других резекций, а также при операциях по поводу стенозирующих рубцовых изменений в гортани и начальных отделах трахеи, отличающихся, в том числе, реконструктивным характером, больной лежит спокойно и не реагирует на манипуляции хирургического плана. Он не кашляет, не чихает и, что очень важно, по заданию может демонстрировать воспроизведение подвижности отдельных анатомических образований гортани. Последнее обстоятельство особенно важно для ориентации хирурга при проведении оперативных вмешательств на названном органе [47].
Лечение расстройств фонаторной функции, обусловленных односторонним параличом внутренних мышц гортани
При одностороннем параличе голосовой складки, когда она занимает парамедиальное положение, оказывается из-за мышечной атонии укороченной, расслабленной и суженой, край ее имеет полуовальную форму, при стробоскопии не вибрирует, а просто отклоняется под давлением воздушной струи, а неподвижный черпаловидный хрящ оказывается наклоненным кпереди, основной и естественной задачей ларингохирурга становится восстановление голоса. Решение этой терапевтической задачи, относится к одному из труднейших и не может быть однозначным. Оно зависит от причины, времени появления и динамики развития такого состояния голосовой складки. Немаловажное значение играет также мнение больного, без решения и согласия которого нельзя использовать, в частности, те или иные методы хирургической корекции ее состояния. Разумеется, что лица голосовой профессии, для которых достаточная звучность голоса определяют их профпригодность, стремятся и даже настаивают на выполнении вмешательств, которые изменяют фонаторную функцию в лучшую сторону.
При остро развившемся одностороннем парезе или параличе внутренних мышц гортани, связанных с инфекционным заболеванием, с невыясненной причиной и травмой, в том числе полученной при операциях на щитовидной железе, всегда есть надежда восстановить тонус внутренних мышц гортани. Разумеется, что она является более вероятной в тех наблюдениях, когда проводится адекватная достаточно интенсивная терапия. Больным с такого рода патологией необходимо назначать этиотропную и патогенетическую терапию, которая принята при лечении периферических невритов. К сожалению, в подавляющем большинстве источников ей не уделяется достаточного внимания. В основном при вышеперечисленных причинах появления неврита возвратного нерва терапия ограничивается той, которая показана для лечения основного заболевания или в послеоперационном периоде. В итоге не используются те, хотя не очень надежные, но тем не менее возможные достижения в восстановлении фонаторной функции, а надежда на ее спонтанное восстановление оказывается не только более продолжительной, но из-за возможного развития осложнений менее качественной.
В существующей как старой, так и новой специальной литературе, в результате такой постановки вопроса, основное внимание уделяется восстановлению голоса с помощью хирургических приемов, позволяющих переместить голосовую складку, находящуюся в стойком «трупном» положении к средней линии гортани [61, 86, 99, 113, 118, 121, 127, 141, 154, 159]. Тем больным, которые оказываются от такого вмешательства, целесообразно назначить курс специальной фонопедической терапии. Ее цель и задача научить пользоваться резервными механизмами голосообразования. Иными словами, добиться того, чтобы у пострадавшего более интенсивно работала здоровая голосовая складка и в какой-то степени повысились и даже расширились функциональные возможности энергетического резонаторного и артикуляционного отделов фонаторного аппарата, в том числе с их участием в выполнении задачи генератора звука некоторых из входящих в них анатомических образований. В таких случаях в результате обучения могут сформироваться так называемые заместительные голоса. К их числу можно причислить внескладочные голоса, названные ариэпиглотальным, фаренгеальным и эзофагальным [19, 21, 22, 49]. Приведенные варианты голосообразования при односторонних и двухсторонних параличах мышц гортани могут формироваться в процессе специальной и давно отработанной тренировки, которая сегодня дополняется формированием тех навыков, выработка которых включена в обучение лиц, перенесших ларингэктомию в сочетании с трахеопищеводным шунтированием.
Все изложенное свидетельствует о том, что проблему фониатрии составляют исключительно аддукторные параличи и парезы мышц гортани. Именно ей и посвящено поэтому большое количество работ [19, 21, 22, 49].
Ортофонические тренировочные мероприятия, по мнению И. Максимова [21], следует начинать не позднее чем на 3-ей неделе после травмы. Их целью, как уже указывалось, является создание новых синергических сокращений мышц вне гортани и внутри нее, что и позволяет получить один из перечисленных вариантов воспроизведения звуков.
И все же эти достижения не могут заменить по фонаторным характеристикам воспроизведение голоса по механизму, который свойствен нормально функционирующим голосовым складкам или когда со временем восстанавливается нормальный тонус парализованной вначале развития болезни голосовой складки. Поэтому потребность изменить состояние пораженной голосовой складки таким образом, чтобы ее край занял срединное положение, чтобы она оказалась в какой-то степени натянутой или относительно плотно фиксированной в указанном положении и чтобы она во время фонации смыкалась со здоровой голосовой складкой, вполне обоснованное желание и больного, и врача. Оно особенно важно для лиц голосовой профессии. Реализовать такое стремление возможно только с помощью инвазивных и хирургических методов коррекции положения парализованной голосовой складки, чему и посвятили свои исследования многие ларингохирурги. В результате появились предложения по методическим основам выполнения операций, которые заслуживают внимания. Почти 70 лет прошло с тех пор, как немецкий ларингохирург W. Brunings [цит. 47] предложил при одностороннем параличе голосовой складки вводить в ее основание парафин. Ему удалось получить хороший результат. Голосовая складка сместилась к средней линии, край ее не только выпрямился, но и приобрел упругость. В результате у больных голос становился звучным. Это позволило дать высокую оценку данному методу. К сожалению, через некоторый промежуток времени парафин при температуре тела начинал плавиться и вытекать, голосовая складка вновь по своему виду и физиологическим особенностям становилась дооперационной.
Однако описанное предложение послужило толчком к поиску составов, при использовании которых по предложенной методике Брюнингса результат был бы стойким. Новая попытка добиться такого результата была предпринята в 1958 году английским ларингологом G.E. Arnold [цит. 79]. Вместо парафина он стал использовать измельченную хрящевую ткань в виде пасты. Так же как и многие другие попытки вводить в основание голосовой складки другие пасты и вещества (костная паста, танталовый порошок, кремний, силикон) хрящевая паста не позволила получить стойкий результат, пока положение парализованной голосовой складки не стали корригировать введением в ее основание тефлона -продукт полимеризации тетрафлюороэтилена. Из него приготовляли этикон пасту политеф, в 1 мл которой содержится 0,74 г политефтрифлюороэтилена, 0,74 г глицерина и 0,000074 г полисорбита 20. Политеф представляет собой политетрафлюороэтилен или тефлон, подвергнутый пиролизации. Выпускается в металлическом тюбике, в котором содержится 7 мл стерильной пасты. Пасту политеф вводят в основание голосовой складки в объеме 0,2 мл в промежутке между передней и средней ее третями и 0,4-0,6 мл на уровне ее задней трети. Вводятся такие дозы препарата с названной точностью с помощью шприца храповикового типа «Brunings» с длинной прямой иглой и ограничителем глубины инъекции. Разумеется, что лучше всего это «малое» хирургическое вмешательство проводить под контролем поднаркозной прямой ларингоскопии с инжекционной вентиляцией легких или после интубации тонкой трубкой, не мешающей обзору гортани. По данным литературы, осложнения (отек гортани, ухудшение дыхания, непереносимость) после введения пасты политеф не отличаются тяжестью и характеризуются кратковременностью.
Клиническая симптоматика одностороннего поражения возвратного гортанного нерва
Клиническая симптоматика поражений, локализующихся на различных уровнях ЦНС, при базокраниальной локализации процесса и на различных уровнях ствола блуждающего нерва нами была отработана, как уже указывалось, на основании обследования всех больных. Полученные результаты этой работы не отличаются от общеизвестных, нашедших отражение во многих источниках литературы, монографиях, учебниках и руководствах. И тем не менее, как по форме представления (см. таблицы 2.5, 2.6), так и по содержанию некоторых особенностей развития изменений в функциональном состоянии они могут претендовать на некоторую оригинальность. Поскольку в нашу задачу как оториноларингологов-хирургов головы и шеи входил отбор больных для лечения расстройств голосовой функции, обусловленной односторонним и двусторонним поражением возвратного гортанного нерва, мы позволили себе не останавливаться на клинической картине заболевания, имеющего отношение к случаям поражения образований ЦНС. Нам представилось это возможным, ибо симптоматика при указанных локализациях поражений в приведенных таблицах для названных специалистов доведена относительно полно, чего нельзя отметить, когда речь идет об изменениях, обусловленных односторонней и двусторонней функциональной несостоятельностью возвратного гортанного нерва при его непосредственном поражении или при таковых, связанных с нарушением импульсации по блуждающему нерву.
Симптоматика вовлечения в процесс блуждающего нерва определяется уровнем поражения образований ЦНС, основного ствола и изолированным нарушением функций его отдельных ветвей и нервов. Особенно богатой бывает симптоматика при одностороннем поражении блуждающего нерва, когда очаг патологии или травма, обусловливающая его повреждение или разрыв, находится на уровне foramen juguli или тут же под ним в шило-сосцевидной области и за углом нижней челюсти. В этих наблюдениях на стороне поражения регистрируются изменения чувствительности в наружном слуховом проходе и на задней поверхности ушной раковины. С этой же стороны определяется свисание мягкого неба. Если больной произносит звук «а», соответствующая половина отстает или оказывается неподвижной. При этом она, а так же маленький язычок (uvula) перетягиваются в здоровую сторону. При разговоре у больных выявляется гнусавость по типу открытой ринолалии и их беспокоит заброс пищи или жидкости в носоглотку и в нос. Глоточный рефлекс при раздражении слизистой оболочки шпателем на стороне отмеченных функциональных расстройств оказывается сниженным или вовсе отсутствует. Иными словами, в ответ на такие манипуляции не подтягивается небная занавеска, не возникают глотательный, кашлевой и рвотный рефлексы. Появляется дисфагия. Это связано с тем, что перестают работать средний и нижний сжиматели глотки, иннервируемые блуждающим нервом. В конечном итоге это приводит к затрудненному прохождению пищи, накоплению слюны в глотке и грушевидном синусе, поперхиванию, а иногда и забросу слюны, жидкости и пищи в гортань и далее в дыхательные пути. На стороне патологического процесса изменяется функция гортани. Голос становится малозвучным, а чаще беззвучным. Связано это с односторонним нарушением деятельности внутренних мышц гортани, иннервируемых как верхним гортанным нервом (щитоперстневидная мышца), так и нижним гортанным нервом (задняя и боковая черпалоперстневидные, черпаловидная косая и поперечная, черпалонадгортанная, голосовая и Симановского мышцы). В результате на стороне поражения половина гортани становится неподвижной или движения её становятся ограниченными. При ларингоскопии она занимает так называемое «трупное» положение (рис. 3.16).
Такую клиническую картину заболевания мы наблюдали у 5 больных, которых мы консультировали в неврологическом и нейрохирургическом отделениях НГ при Минздраве Кыргызской Республики. У больных описанная клиническая и ларингоскопическая картина заболевания была обусловлена опухолью основания черепа. Эти наблюдения были инкурабельны.
Для указанного варианта ларингоскопической картины в покое было характерно парамедиальное расположение атоничной, укороченной голосовой складки. Западение кпереди черпаловидного хряща, неподвижность вестибулярной складки и наклоненное положение соответствующей половины надгортанника. Пораженная половина гортани и подскладковое пространство у них не реагировали на механические раздражения из-за потери чувствительности. У таких больных, особенно при одностороннем поражении блуждающего нерва, были, безусловно, и признаки, связанные с угнетением деятельности парасимпатической иннервации внутренних органов грудной клетки и брюшной полости.
Наряду с нарушением функций, обусловленных поражением блуждающего нерва у места его выхода из черепа или при базокраниальной локализации процесса, патологический очаг или травма могут воздействовать на иннервационный механизм отдельных ветвей и нервов, исходящих от основного ствола нерва на различных его уровнях. При этом такое влияние может быть индуцированным или непосредственным. Первый механизм воздействия на функциональное состояние ветвей и нервных разветвлений может быть обусловлен, к примеру, близким расположением воспалительного или опухолеваго инфильтрата. Примером клинических проявлений заболевания у наших больных были односторонняя головная боль с локализацией в затылочной области, в наружном слуховом проходе и на задней поверхности ушной раковины при паратонзиллярных инфильтратах и абсцессах (3 человека), опухолях гортаноглотки и гортани с распространением её за пределы органа (2 человека). Характерным для индуцированных болей таких локализаций является ее усиление или появление при акте глотания. Это связано с тем, что во время названного акта усиливается иррадиирующее влияние на г. meningeus и п. auricularis. Правда, при таких ситуациях возможно и непосредственное вовлечение в процесс названных ветви и нерва, причем иногда с выраженным, а порою невыносимым болевым синдромом. Такую картину мы наблюдали, к счастью, очень редко (2 больных) при терминальной стадии развития рака гортани и гортаноглотки, когда первичный, продолженный рост или метастатический процесс локализовался в шилососцевидной области и переходил в этом регионе на основание черепа.
В практической деятельности относительно часто (16 больных) нам приходилось иметь дело с изолированным поражением верхнего и возвратного гортанных нервов. Полное или частичное локальное нарушение их функций имело различный генез. Среди них чаще всего регистрировались травмы, в том числе хирургические (6 больных), инфекционные заболевания и простуда (7 больных), а так же объемные образования с локализацией на шее и в грудной клетке (3 больных).
Больных с невралгией верхнего гортанного нерва, а таких под нашим амбулаторным наблюдением было 5 человек. Их беспокоила боль в области гортани. При пальпации последней болевая точка определялась в месте входа внутренней ветви в гортань через щитоподъязычную мембрану. Топически она находилась в непосредственной близости к её задней трети, а точнее располагалась между средней и задней третями названной мембраны, определяемой по верхнему краю пластинки щитовидного хряща, или в области заднее-верхнего ее угла. В одном случае при распространенном инкурабельном раке вестибулярного отдела гортани (Т 4), проросшего в соответствующую половину щитоподъязычной мембраны, было отмечено значительное поражение этого нерва. В этом случае отсутствовала импульсация по верхнему гортанному нерву. У больного исчезла чувствительность слизистой оболочки на соответствующей стороне гортани, вплоть до подскладкового пространства, где чувствительность возобновилась. Чувствительная иннервация подскладкового пространства и начальных отделов трахеи обеспечивается нижним гортанным нервом, являющимся конечной частью возвратного гортанного нерва. Кроме этого при таком поражении верхнего гортанного нерва перестает работать щитоперстневидная мышца, что в какой-то степени отражается на тонусе голосовой складки и тем самым изменяет качество фонаторной функции гортани -основного генератора звука.
Хирургические методы лечения паралитических стенозов гортани, использованные в нашей клинике
Паралитическому стенозу гортани в большинстве наблюдений предшествует двухстороннее «трупное» положение голосовых складок. При таком их положении между ними остается овальная щель с легко раздвигающимися из-за отсутствия тонуса голосовыми складками. Такое состояние делает голос беззвучным, но позволяет пострадавшему сохранить зачастую удовлетворительное дыхание. Однако, такая ситуация может оказаться стойкой только в тех случаях, когда возвратный гортанный нерв разрывается, пересекается или подвергается полной дегенерации, инфекционной этиологии, с двух сторон. При таком их повреждении хирургическое восстановление фонации за счет искусственного перемещения голосовых складок к средней линии приведет к существенному ухудшению дыхания. А оно, безусловно, скажется на состоянии пациентов намного тяжелей, нежели утрата звучного голоса. Больные после этого могут сохранять дыхание сносным только в состоянии покоя или после формирования трахеостомы. И то и другое их состояние крайне нежелательно. Поэтому при такой травме лучше воздерживаться от хирургического корегирующего вмешательства, направленного на улучшение фонаторной функции. Нам не раз приходилось сталкиваться с такой ситуацией и мы считаем такую тактику ведения больных оправданной.
В одном из таких наблюдений больной К-ов — юноша, 19 летнего возраста, ехал на мотоцикле с большой скоростью, когда начинало смеркаться. Он не заметил, что днем на его пути на уровне шеи была натянута проволка. Удар о нее пришелся на область верхних отделов трахеи. Пострадавший был доставлен в оториноларингологическую клинику в тяжелом состоянии. На его шее была видна «странгуляционная» борозда. Пальпация его шеи была болезненна. Под кожей, потерявшей характерную для нее контурностъ из-за припухлости, определялась крепитация. Дыхание было резко затруднено. Во время шумного вдоха определялось выраженное втяжение податливых мест грудной клетки и шеи. Видимые слизистые оболочки с признаками цианоза (стеноз III степени тяжести). Голос беззвучный. Слюну сплевывает. От приема жидкости отказывается. При ларингоскопии определяется «трупное» положение обеих половин гортани.
В экстренном порядке была произведена хирургическая ревизия подкоэ/сного повреждения органов шеи. Во время этой операции был обнарузісен вдавленный перелом 1-3 колец трахеи. Справа разрыв стенки начального отдела пищевода. В регионе травмы обширное кровоизлияние и разможение окружающих тканей. На месте перелома трахеи после ликвидации вдавлення хрящевого каркаса была сформирована временная бесканюлъная трахеостома. Разрыв пищевода был ушит и это место было дренировано через дополнительный боковой разрез справа. Для кормления был использован носопищеводный зонд.
Послеоперационный период на фоне антибактериальной, патогенетической противовоспалительной и симптоматической терапий протекал гладко. Через 8 суток после операции, поскольку дыхание при искусственно закрытой трахеостоме было свободным, с нее были сняты швы и она постепенно закрылась самостоятельно. Дренирование ушитой травмы пищевода прекращено на 10-ый день. При глотании из этой раны слюна не выделялась. Это позволило перейти на питание естественным путем. Голос у больного из-за двустороннего «трупного» положения половин гортани был беззвучным, но достаточным для общения в быту.
При наблюдении за больным в течение более двух лет описанное состояние функций гортани и пищепроводных путей оставалось стабильным и больного практически не беспокоила малая звучность голоса, поскольку его работа не была связана с голосовой профессией.
В отдельных наблюдениях с типичной клинической и ларингоскопической картиной, характерной для паралитического стеноза, мы вынуждены были отказаться от хирургической латерофиксации голосовой складки. В одном таком наблюдении это было связано с воздержанием больной от операции, в другом - с особенностями патологии в респираторном тракте. У последней больной, перенесшей отравление ботулиническим токсином, паралитический стеноз сочетался с трахеомаляцией, потребовавшей формирования трахеостомы, зияние которой сохранялось трахеоканюлей. После поступления этой больной в нашу клинику ей была произведена циркулярная резекция пораженного отдела трахеи, завершенная трахеоларингопексией и формированием в области сшитого участка респираторного тракта конец в конец стойкой бесканюльной трахеостомы. У первой больной после третьего хирургического вмешательства - тотальный тиреоидэктомии так же была сформирована стойкая бесканюльная трахеостома. В итоге при наличии стойких трахеостом состояние больных было вполне удовлетворительное и отмеченная вынужденная выжидательная тактика их ведения была вполне приемлемой. Последнее можно констатировать, поскольку их бесканюльное ведение не сопровождалось воспалительными и рефлекторными реакциями, сопровождающимися при канюльном варианте трахеостомы тяжелыми пароксизмами кашля. Кроме этого, больные и их окружающие не ощущали неприятного запаха, а при закрытой трахеостоме, причем безпальцевого, появившегося в результате тренировки и индивидуального умения обе пострадавшие звучно говорили. Но, самое главное это то, что через годовой и полугодовой промежуток времени у обоих наших пациенток в ларингоскопической картине наметилась динамика. Она заметно облегчила дыхание естественным путем при полностью закрытой трахеостоме. При этом такая динамика в ларингоскопической картине имела не одинаковый генез, что делает анализ этих наблюдений, с практической точки зрения, заслуживающим внимания. Поэтому мы сочли возможным привести краткие сведения о течении заболевания у этих женщин.
Больная С-ева, 1950 г. рождения, по поводу узлового зоба была прооперирована впервые в 1994 году в Кыргызском Национальном Центре Онкологии (КНЦО). Вторая операция по поводу аналогичного заболевания была произведена там Dice в следующем 1995 году. Сразу же после этой операции у больной появилась афония. Нужно полагать, что ларингоскопическая картина после хирургического вмешательства соответствовала одностороннему «трупному» полозісению соответствующей половины гортани. В последующем, со слов больной, приблизительно через полгода у неё восстановилась звучность голоса и она стала отмечать недостаточность дыхания, но только при относительно значительной физической нагрузке. По-видимому, это было связано с отсутствием функции отведящей голосовую складку задней черпалоперстневидной мышцы и восстановлением функции всех приводящих мышц и m.vocalis, что и восстановило фонаторную функцию и уменьшило просвет голосовой щели наполовину.
Последующие до 2005 годы фонаторный и дыхательный статусы, по анамнестическим данным, оставались на отмеченном уровне. Начиная с конца 2005 года больная стала отмечать и визуально и пальпаторно изменения в состоянии, оставшемся после предыдущих вмешательств на щитовидной э/селезе. Оно выраэ/салось появлением нарастающих по размерам уплотнений в области её остатков, более выраэ/сенных справа. В процессе их разрастания появились изменения в статусе больной. Это выразилось нарастанием расстройства фонаторной функции и в какой-то мере дыхания.
