Введение к работе
Актуальность проблемы. История эндоскопической хирургии трахеи и бронхов насчитывает столько же лет, сколько и история бронхоскопии, поскольку первый бронхоскоп был создан G.Killian в 1897 г. специально для выполнения эндоскопических операций -удаления инородных тел дыхательных путей (Лукомский Г.И. и со-авт., 1982). Спустя 20 лет Ch.Jackson (1917) впервые сообщил об использовании этой техники для удаления доброкачественной опухоли бронха. В нашей стране подобное вмешательство первым выполнил, по-видимому, Т.И.Гордышевскнй в 1948 г. (сообщение об этом опубликовано им в 1952 г.). Достаточно быстро эндоскопическое лечение больных с доброкачественными опухолями трахеи и бронхов получило широкое распространение и в середине века многие авторы признавали такое лечение радикальным (Петровский Б.В., 1954; Горды-шевский Т.И., 1957; Лапина А.А., 1958; Jackson Ch., Norris S., 1951), хотя частота рецидивов после него оставалась высокой. Поэтому не удивительно, что по мере снижения риска открытых операций на легких и развития трахеобронхиальной хирургии интерес к эндоскопическим вмешательствам снизился.
Однако, одновременно с накоплением опыта реконструктивно-пластических операций на трахее и бронхах, становилось очевидным, что возможности этого метода не безграничны. В частности, у ряда больных с распространенными злокачественными опухолями радикальное, а зачастую и паллиативное, удаление опухоли с помощью открытой операции невозможно. В то же время многие из них погибают не от опухолевой интоксикации и кахексии, а от асфиксии вследствие обтурации просвета дыхательных путей растущей опухолью. При наличии гнойно-воспалительных осложнений, ателектаза или обструктивной эмфиземы, обусловленных окклюзией бронха опухолью, частичное ее удаление и восстановление проходимости бронха могут создать предпосылки для уменьшения или ликвидации изменений в легких и улучшения условий выполнения радикального вмешательства, а у неоперабельных больных - способствовать улучшению качества жизни пациентов.
У больных с доброкачественными поражениями трахеи и бронхов (доброкачественные опухоли и рубцовые стенозы) использование весьма травматичного трансторакального или трансстернального оперативного доступа представляется не всегда оправданным. V этих па-
циентов эндоскопические методы лечения привлекают прежде всего малой травматичностью и быстротой доступа к патологическим образованиям дыхательных путей. Если же больному все же решено выполнить открытую операцию, предварительное эндоскопическое восстановление проходимости дыхательных путей, так же как и при злокачественных опухолях, может улучшить условия для выполнения резекции. Кроме того, удаление основной части внутрипросвет-ной порции опухоли облегчает определение локализации ее основания и, тем самым, позволяет лучше спланировать объем операции.
Малая травматичность эндоскопических вмешательств делает их весьма привлекательными при лечении больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и сниженными функциональными резервами, у которых обширные открытые операции противопоказаны.
В течение длительного времени удаление патологических тканей из просвета дыхательных путей производили с помощью инструментов, обычно применяемых при диагностической бронхоскопии. Однако механическое удаление тканей связано, как правило, с возникновением кровотечения, в связи с чем подавляющее большинство авторов, с целью уменьшения опасности развития осложнений, используют для эндоскопического воздействия на патологические образования трахеи и бронхов лазерное излучение, токи высокой частоты или сверхнизкие температуры. Причем большинство работ посвящено изучению какого-либо одного метода. И хотя имеются сообщения о сочетанном применении пли сравнительной оценке двух или трех из них, сравнительный анализ всех четырех методов (механическое удаление, лазерная коагуляция, электрокоагуляцкя и крнодеструкция) не проводился.
У части больных с Рубцовыми и опухолевыми стенозами трахеи и главных бронхов эндоскопические вмешательства малоэффективны, а радикальная хирургическая операция по тем или иным причинам противопоказана. Обычно в таких случаях приходится накладывать трахеостому и вводить трахеостомическую трубку, после чего многие больные на всю жизнь становятся хроническими кашоленосителям». Введение в просвет трахеи внутренних стентов (эндопротезов) различной конструкции позволяет избежать трахеостомии к обеспечить достаточный для дыхания просвет дыхательных путей. Введение стента может быть осуществлено через трахеотомический разрез (Петровский Б.В. и соавт., 1978; Mihashi S. et al., 1981), либо, что представляется более целесообразным, через просвет естественных дыхательных путей, т.е. эндоскопически.
Для эндоскопического эндопротезирования используют трубчатые стенты с гладкой поверхностью, фиксируя их нерассасывающей-ся нитью, проволочные эндопротезы из нержавеющей стали, само-фикенрующнеся линейные или бифуркационные эндопротезы из силиконовой резины. Сравнительный анализ результатов применения различных типов эндопротезов не проводился.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось: определить возможности различных методов эндоскопического лечения больных со злокачественными и доброкачественными опухолями и Рубцовыми стенозами трахеи и бронхов, усовершенствовать технику выполнения вмешательств и улучшить результаты лечения.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Усовершенствовать технику выполнения эндоскопических вмешательств с использованием токов высокой частоты, лазерного излучения, сверхнизких температур и механических эндоскопических инструментов (как по отдельности, так и в различных сочетаниях) при лечении опухолей и Рубцовых стенозов трахеи и бронхов;
-
Разработать методики эндоскопического эндопротезпрования трахеи трубчатыми эндопротезами и изучить возможности их применения при опухолевых и Рубцовых стенозах трахеи;
-
Разработать критерии выбора методов эндоскопического воздействия на патологические образования трахеи и бронхов и дать рекомендации по их применению;
-
На основании изучения непосредственных результатов бронхоскопических вмешательств определить показания и противопоказания к использованию этого метода при лечении больных со злокачественными опухолями трахеи и бронхов;
-
Изучив непосредственные и отдаленные результаты эндоскопического лечения больных с доброкачественными опухолями трахеи и бронхов разработать показания и противопоказания к применению этого метода;
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты одномоментного эндоскопического расширения и длительной дилатавдш Рубцовых стенозов трахеи и определить показания и протопоказания к использованию этих методов;
-
Проанализировать осложнения эндоскопических операций на трахее и бронхах, разработать пути их предотвращения и методы лечения.
Научная новизна. Настоящая работа является первым исследованием, в котором на большом клиническом материале дана сравнительная оценка эффективности и безопасности эндоскопического лечения больных с опухолями и Рубцовыми стенозами трахеи и бронхов с использованием таких методов воздействия на патологические образования, как бужирование її механическое удаление опухолевых и рубцово-грануляционных тканей, их лазерная и электрокоагуляция, криодеструкция, а также сочетаний этих методов в различных комбинациях. Разработаны оптимальные схемы радикального и паллиативного эндоскопического лечения больных со злокачествен-
ными п доброкачественными опухолями и Рубцовыми стенозами трахеи и бронхов.
Впервые проведено сравнение результатов применения различных типов стентов (лечебные трахеостомпчские трубки, спиральные эндопротезы из нитиноловой проволоки, трубчатые протезы с глад-коіі поверхностью, фиксируемые к мягким тканям шеи лигатурой и самофиксирующиеся эндопротезы из силиконовой резины) у больных с Рубцовыми стенозами трахеи. Дана оценка возможности использования эндопротезов у больных с опухолями трахеи. Разработаны оригинальные методики введення в просвет дыхательных путей спиральных металлических и силиконовых самофикснрующихся эндо-протезов. Обоснована возможность длительного использования самофиксирующихся эндопротезов как альтернативы хронического каню-леносительства.
Практическая значимость. Анализ результатов применения различных методов эндоскопического лечения больных с опухолями и Рубцовыми стенозами трахеи и бронхов позволил разработать конкретные практические рекомендации по тактике и технике выполнения эндоскопических вмешательств, путях повышения их эффективности и способах уменьшения риска развития осложнений. Предложенные методики могут быть применены в практической работе как высокоспециализированных клиник научных институтов, так и отделений эндоскопии, торакальной хирургии и оториноларингологии крупных областных (краевых, республиканских) и городских больниц, онкологических и противотуберкулезных диспансеров.
Реализация результатов исследования. Основные положения диссертации используются в практической работе отделения эндоскопической хирургии и отделения хирургии легких и средостепия НЦХ РАМН, при обучении студентов старших курсов ММА им. И.М.Сеченова, при повышении квалификации врачей-эндоскопистов различных лечебных учреждений страны.
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на:
-
Всесоюзном симпозиуме "Хирургия трахеи и бронхов", г. Москва, май 1986 г.;
-
Всесоюзном съезде хирургов, г. Ташкент, сентябрь 1986 г.:
-
расширенном пленуме проблемной комиссии "Грудная хирургия" Научного совета по хирургии при Президиуме АМН СССР, г. Кемерово, октябрь 1987 г.;
-
школе-семинаре "Применение лазерных излучений и ультразвука в хирургии", г. Иркутск, май 1987 г.;
-
заседании Секции хирургической эндоскопии Научного общества хирургов г. Москвы и Московской области, г. Москва, декабрь 1987 г.;
-
пленуме Правления Всесоюзного научного общества хирургов, г. Краснодар, сентябрь 1988 г.;
-
заседании Пульмонологической секции Научного общества хирургов г. Москвы и Московской области, г. Москва, октябрь
1988 г.;
8) заседании Пульмонологической секции Научного общества
хирургов г. Москвы н Московскоїі области, г. Москва, январь
1989 г.;
-
Краснодарской краевой ЛОР-конференции, г. Краснодар, сентябрь 1989 г.;
-
Республиканской научной конференции по пульмонологии, г. Алма-Ата, ноябрь 1989 г.;
-
заседании Секции хирургической эндоскопии Научного общества хирургов г. Москвы и Московской области, г. Москва, ноябрь 1989 г.;
-
Московской городской научно-технической конференции "Разработка и применение лазеров в медицине", г. Ростов Великий, май 1990 г.
-
заседании Пульмонологической секции Научного общества хирургов г. Москвы и Московской области, г. Москва, апрель 199Ї г.;
-
конференции "Разработка и применение лазеров в медицине", г. Ростов Великий, июнь 1991 г.
-
2-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания, г. С.-Петербург, декабрь 1992 г.;
-
конференции "Торакальная хирургия", г. Москва, сентябрь 1993;
-
4-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания, г. Москва, март 1994 г.;
-
5-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания, г. Москва, май 1995;
-
Международном конгрессе "Эндоскопическая хирургия", г. Москва, май 1995 г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 39 научных работ, получено 1 авторское свидетельство и оформлено 1 рационализаторское предложение.
Структура работы. Диссертация написана в миографическом стиле на 183 страницах машинописи и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 38 рисунками, в ней имеется 60 таблиц. Список литературы содержит 184 источника, из них 49 - на русском и 135 - на иностранных языках, среди которых более полно представлены публикации за последние 15 лет.
