Введение к работе
Актуальность темы исследования
Опухоли спинного мозга составляют 2,06% новообразований других органов и 1,4-3% заболеваний нервной системы (В.А.Никольский, 1947; И.Я.Раздольский, 1958; К.Арсени, М. Симионеску, 1973; Brassier G., et al, 1996; Michael G. Fehligs, et al., 2000). Среди опухолей спинного мозга преобладают экстрамедуллярные, составляя 75-90% от числа всех опухолей спинного мозга (Панкеева Н. П.,1956; Раздольский И. Я., 1958; Бабчин И.С, Бабчина И.П., 1973; Берснев В.П., 1998). Интрамедуллярные опухоли спинного мозга составляют 2-4% от всех опухолей центральной нервной системы у взрослых и около 4% всех глиом. Это, приблизительно, пропорционально относительной массе спинного мозга по сравнению с головным мозгом и стволом головного мозга. Частота встречаемости в популяции составляет в среднем 0,3 выявляемых случая на 100 000 человек ежегодно (Евзиков Г.Ю., 2006).
Совсем недавно большая часть операций при ИМО заканчивалась их парциальным удалением, биопсией или ограничивалась декомпрессивной ламинэктомией. До последнего времени необходимость радикального удаления интрамедуллярных опухолей считалась спорной и воспринималась неоднозначно. Однако на протяжении последних 15 лет хирургическая тактика становится более активной, благодаря широкому использованию микрохирургической техники, ультразвуковых аспираторов, моно- и биполярных коагуляторов, медицинских лазеров.
Использование микрохирургической техники на современном этапе, несомненно, привело к улучшению клинических результатов лечения данных видов опухолей. Число операций, в ходе которых производится радикальное удаление ИМО, неуклонно растет. Для гистологического разряда эпендимой этот показатель в ряде работ достигает 70 - 90% (Слынько Е.И., Муравский А.В., 2000; Евзиков Г.Ю., 2003; Кушель Ю.В., 2007; Brotchi J. et all, 1992; Ferrante L. et all, 1992; Epstein F.J. et all, 1993; Xu Q. et all 1993; Ohata K. et all, 1999). Разными авторами в литературе опубликованы собственные наблюдения, включающие десятки случаев микрохирургического удаления интрамедуллярных опухолей (Стародубцев А.И., 1984; Евзиков Г.Ю., 2006; Кушель Ю.В., 2007; Stein В.М., 1983, 1992; Cooper P., 1989; Epstein F.J. et all, 1990, 1992, 1993; Mc Cormick, 1990, 1992, 1993; Samii M., 1994; Fisher G., Brotchi J., 1996; Hoshimaru V., 1999). При этом до сих пор не определена единая хирургическая тактика и система оценки результатов оперативного лечения, что в свою очередь затрудняет сравнительную оценку результатов лечения.
Для снижения травматичное операций и манипуляций на спинном мозге с целью предотвращения углубления неврологической симптоматики ряд авторов используют интраоперационную регистрацию ССВП
(Кушель Ю.В., 2007; Цветовский с соавт., 2007; Fisher G., Brotchi J., 1996). Но, к сожалению, они не дают четких рекомендаций, основанных на показателях ССВП, при которых у больного, возможно, возникнет необратимый неврологический дефицит, и в связи с этим, целесообразно прекратить удаление опухоли.
Актуальным остается вопрос удаления интрамедуллярных опухолей с безрецидивным результатом. Так по данным Fisher G., Brotchi J. 1996 г. 17% удаленных ИМО рецидивируют.
Ранее для резекции интрамедуллярных опухолей Cooper PR., Epstein FJ. (1985) использовали C02 - лазер. Nd-YAG - лазер с длиной волны 1,06 мкм по данным ряда авторов успешно применяется в хирургии менингеом головного мозга и экстрамедуллярных опухолей спинного мозга (А.И. Козель, 2000; Т.А. Соловьева, 2002; В.В. Моисеев, 2004). С учетом вышеизложенного использование высокоинтенсивного инфракрасного излучения под интраоперационным контролем вызванных потенциалов открывает определенные преимущества в хирургии интрамедуллярных опухолей, так как позволяет без контакта с опухолевой тканью проводить ее коагуляцию и абляцию не вызывая при этом необратимых изменений в послеоперационном неврологическом статусе больных.
До сегодняшнего времени, отсутствуют какие - либо сведения о микрохирургическом лечении ИМО с использованием Nd-Yag-лазера, нет четких рекомендаций по показателям интраоперационного мониторинга ССВП, на которые бы ориентировались нейрохирурги, чтобы избежать углубления неврологической симптоматики. В связи с этим нами сформулирована следующая цель исследования.
Цель исследования
Улучшить клинические результаты лечения больных с интрамедуллярными опухолями путём использования на этапе их микрохирургического удаления ND-YAG лазера под контролем сомато-сенсорных вызванных потенциалов.
Задачи исследования
1. Разработать технологию использования высокоинтенсивного
лазерного излучения в ходе резекции интрамедуллярных опухолей различной
гистоструктуры и локализации, и новый способ «Предотвращения
продолженного роста интрамедуллярной опухоли».
На основании интраоперационной регистрации ССВП определить предел «функциональной дозволенности» использования лазерного воздействия на последнем этапе удаления интрамедуллярной опухоли.
Изучить динамику очаговой неврологической симптоматики у больных после удаления интрамедуллярных опухолей традиционным способом и с применением ND-YAG лазера и интраоперационного мониторинга ССВП.
4. Изучить результаты хирургического лечения по классификации Евзикова Г.Ю. (2000 г.), проанализировать качество жизни по шкале Мс Cormick Р.С. (1990 г.), частоту возникновения продолженного роста, сроки его возникновения и летальность у больных с внутримозговыми спинальными опухолями, оперированных с использованием лазерных и традиционных технологий резекции опухоли.
Научная новизна
Впервые применена и научно обоснована технология резекции интрамедуллярных опухолей с использованием Nd-Yag-лазера под интраоперационным контролем ССВП, которая позволяет снизить процент продолженного роста данного вида новообразований.
Разработан новый способ «Предотвращения процидива интрамедуллярной опухоли» (Патент на изобретение N 2230509 от 20 июня 2004 г) и способ «Определения порога функциональной дозволенности лазерной коагуляции интрамедуллярной опухоли», решение по выдаче патента от 28.06.2008 г. по заявке 2007121308 с приоритетом от 06.06.2007 г.
На основании изучения степени радикальности удаления опухоли, динамики очаговой неврологической симптоматики, индекса качества жизни по шкале Р. С. Мс Cormick (1990 г.), впервые оценены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с интрамедуллярными опухолями, при удалении которых использовался ND-YAG лазер и у пациентов, оперированных традиционными технологиями.
Впервые, на основании комплексного изучения динамики неврологической симптоматики, качества жизни пациентов, методов нейровизуализации, процента послеоперационного продолженного роста после удаления интрамедуллярных опухолей различной гистоструктуры и локализации, показано преимущество разработанной лазерной технологии под интраоперационным контролем ССВП перед традиционными методами.
Практическая значимость работы
Определены показания и противопоказания к использованию Nd-YAG-лазера при оперативном лечении первичных интрамедуллярных опухолей. Разработан эффективный технологический прием использования ND-YAG -лазера при резекции интрамедуллярных опухолей различной гистологической структуры, локализации и протяженности. Внедрение предложенного технологического приема использования лазерного скальпеля под интраоперационным контролем ССВП при данной патологии, позволяет увеличить возможности тотального удаления опухоли, уменьшить степень неврологического дефицита и предопределяет лучшее качество жизни пациентов. Это ведет, в конечном счете, к сокращению пребывания больного на койке и улучшению клинических результатов лечения.
Полученные клинические данные легли в основу разработки МТТ и опытного образца хирургической лазерной установки, созданного институтом Лазерной физики СО РАН. В настоящее время на основания приказа МЗ РФ опытный образец медицинского ND-YAG-лазера проходит клинические испытания в Новосибирском НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий.
Положения, выносимые на защиту:
Использование Nd-YAG-лазера с длиной волны 1,064 мкм мощностью 10 Вт в режимах коагуляции и абляции под интраоперационным контролем ССВП, является безопасным и эффективным при проведении оперативных вмешательств по поводу ИМО.
Применение ИК-лазерного излучения позволяет повысить степень радикальности удаления ИМО различной локализации, протяженности и гистоструктуры.
Использование лазерного скальпеля под контролем ВП снижает травматизацию спинного мозга, уменьшает выраженность очаговой симптоматики и повышает качество жизни больных в послеоперационном периоде.
Апробация работы состоялась 31 октября 2008 г. на заседании Ученого совета Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий.
Основные положения диссертационного исследования доложены на:
Научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине», Курган, 19-21 сентября 2000г.
На III съезде нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 06.06.2002 г.
На объединенной научной сессии СО РАН и Сибирского отделения СО РАМН, Новосибирск, 18.06.2002 г.
На 11th international Laser physics workshop 2002, Bratislava, Slovak Repablik, July 1-5,2002 r.
Научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины», Новосибирск, апрель 2004 г.
На 15 научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины», Новосибирск, 2005.
На научно-практической конференции «Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении», Москва, 2006.
На Поленовских чтениях, Санкт-Петербург, 2007, 2008 г.г.
На заседании Новосибирской ассоциации нейрохирургов, Новосибирск, март 2008 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, библиографического указателя и приложения, изложена на 205 страницах машинописи, иллюстрирована 33 фотографиями, графиками и диаграммами,
содержит 48 таблиц. В указателе литературы приводится 48 отечественных и 155 зарубежных источника.
Тема кандидатской диссертации является составной частью плановой темы «Комплексное лечение опухолей спинного мозга с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона спектра» с№ гос. регистрации 01.200.1.17114.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 20 научных работ. Из них - 2 за рубежом, 1 - в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК и 17 в материалах научно-практических конференций.
Личное участие автора
Весь материал, представленный в работе, был собран и проанализирован лично автором. Автор принимал участие во всех оперативных вмешательствах по поводу резекции внутримозговых спинальных опухолей с использованием лазерных технологий, на правах ассистента производил лазерную обработку не удалимой части опухоли. Лично автором с использованием лазерных технологий прооперированы 4 пациента с интрамедуллярными опухолями. Выдвигаемые научно-практические положения разработаны автором.
![Использование Nd-YAG лазера в хирургическом лечении мальформации Киари I-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4385/196740.png "Использование Nd-YAG лазера в хирургическом лечении мальформации Киари I-го типа [Электронный ресурс] Дмитриев Александр Борисович")
