Введение к работе
Актуальность проблемы
Опухоли хиазмально-селлярной области составляют 15-18% от всех новообразований головного мозга у взрослых (Самотокин Б.А., Хилько В.А., 1985; Коновалов А.Н., 1992; Калинин П.Л., 1995; Мелькишев В.Ф., Улитин А.Ю., 1997; Кадашев Б.А., 2001; Попугаев К.А., 2007; Greenberg M.S. et al., 2006), поражают преимущественно людей трудоспособного возраста от 20 до 50 лет (Фёдоров С.Н., Коновалов А.Н., Соколова А.Д., 1976; Брык В.Е., 1976; Дрожжин В.А., Салалыкин А.В., Габибов Г.А., 1993; Malis L.T., 1976). Расположение опухоли в непосредственной близости к зрительным нервам и хиазме, образованиям дна III желудочка, а также внутренним сонным артериям и их магистральным ветвям, обуславливает клиническую картину заболевания и исключительную сложность хирургического лечения таких больных (Самотокин Б.А., Хилько В.А., 1985; Олюшин В.Е., Вайнштейнер Л.Г., Меркин В.М., 1989; Фадеева Т.Н., 1997; Горелышев С.К., 2001; Malis L.T. et al., 1976; Zoew F., Kremer G., 1983; Bernstein M., Berger M.S., 2005).
Успехи современной нейрохирургии были достигнуты, с одной стороны, из-за совершенствования диагностического нейрохирургического комплекса, включающего компьютерную томографию, магнитно-резонансную и позитронно-эмиссионную томографию, ангиографию, и, с другой, развитием технологий микрохирургических операций с использованием оптики, ультразвуковой аспирации, лазерных и нейронавигационных установок, а также вследствие применения современного анестезиологического обеспечения и интраоперационного нейромониторинга (Тиглеев Г.С., Олюшин В.Е., Кондратьев А.Н., 2001; Коновалов А.Н., Щекунтьев Г.А. и соавт. 2002; Руслякова И.А., 2004; Sloan Т.В. et al., 2001; Harper СМ. et al., 2004; Aage R. et al., 2005; Cabraja M. et al., 2005; Миііег A.R. et al., 2006; Kinney G. et al., 2007).
Степень радикальности удаления опухоли во многом определяется физиологической дозволенностью хирургических манипуляций на структурах головного мозга при отделении от них новообразования. Своевременное уточнение границ таких воздействий оказывает существенное влияние на исход лечения (Дубикайтис Ю.В. и соавт., 1960, 1969, 1974, 1983,1988; Борщаговский М.Л. и соавт., 1969, 1970, 1972, 1973, 1976, 1977, 1981; Фадеева Т.Н. и соавт., 1995, 1997, 2005; Острейко Л.М., 2000; Grundy B.L., 1982, 1991). Однако, только интраоперационный нейрофизиологический мониторинг функций зрительного анализатора в режиме реального времени, при адекватном анестезиологическом обеспечении и нейрохирургическом пособии,
способствует решению такой проблемы нейроонкологии, как физиологическая дозволенность удаления объёмного образования хиазмально-селлярной области.
Нейрофизиологический мониторинг при вмешательствах на опухоли данной локализации включает в себя интраоперационный мониторинг зрительных вызванных потенциалов. Метод позволяет оценить электрофизиологические и нейрофункциональные изменения на ранних стадиях структурно-функциональных повреждений зрительных нервов, хиазмы и зрительного тракта, которые формируются либо при механическом или термическом воздействии, либо вследствие остро возникающих ишемических процессов (Борщаговский М.Л., Дубикайтис Ю.В., 1985; Олюшин В.Е. и соавт., 1990; Щекунтьев Г.А. и соавт., 1994, 1998; Фадеева Т.Н. и соавт., 1997, 2005; Острейко Л.М., 2000; Schott W., 2002; Chicani C.F., Miller N.R., 2003; Mathiesen Т., Kihlstrom L, 2006; Park C.K., Jung H.W., Yang S.Y., Seol H.J., Paek S.H., Kim D.G., 2006; Bosnjak R., Benedii6 M, 2008).
Заключение о физиологической дозволенности хирургических манипуляций возможно также только на основе получения достаточной информации о динамике состояния больного по данным интраоперационного мониторинга (Борщаговский М.Л., Дубикайтис Ю.В., 1981; Олюшин В.Е. и соавт., 1989; Щекунтьев Г.А., 1998; Фадеева Т.Н. и соавт, 1997,2005; Острейко Л.М., 2000). Электрофизиологический мониторинг широко используется для снижения риска неврологических повреждений во время операции. Наиболее заметно это проявляется при удалении опухолей хиазмально-селлярной области, интимно связанных со зрительными нервами и хиазмой (Олюшин В.Е., Тиглиев Г.С., Вайнштейнер Л.Г., 1990; Мелькишев В.Ф., Фадеева Т.Н., Улитин А.Ю., Олюшин В.Е, 2005; Bodis-Wollner I. Et al, 1990; Harding G.F.A. et al, 1990; Nowack W.J, 1990; Maurer K, Dierks Т., 1991; Schramm J, 1993; Prasanna J, 1999; Nakasato N, Yoshimoto T, 2000; Colin D. et al, 2004; Guerit J.M, 1998, 2005). Совершенствование методов хирургического лечения больных с опухолями этой локализации требует точной оценки вовлечения в патологический процесс анатомических структур, их взаимоотношения с прилежащими сосудами и нервами. Серьёзные затруднения, ограничивающие радикальность операции, обусловлены частичным или реже полным вовлечением в опухоль зрительных нервов и хиазмы и риском их повреждения (Олюшин В.Е. 1981, 1983; Серова Н.К, 2001; Горелышев С.К, 2001; Malis L.T. et al, 1976; Zoew F. et al., 1983; Sechar L.N. et al, 1986; Haines S.J. et al, 1988; Couldwell W.T. et al, 1999; Cheng G. et al, 2001). Очевидно, что недостаточная интраоперационная визуализация проводящих путей зрительного анализатора
ведёт к нарушению их анатомической и нейрофизиологической целостности и, следовательно, к функциональным дефектам из-за ухудшения качества жизни и уровня социально-экономической адаптации пациентов (Тастанбеков М.М., 1995; Jane J.A., 1962; Morello G. et al., 1966; Amendola B.E., 1985; Guedetti В., 1987; Adamson Т.Е., 1990; Anderson J.R., 1999; Chicani C.F., 2003; Mathiesen Т., 2006).
Правильная интерпретация получаемой информации возможна при определение чётких, воспроизводимых показателей клинической значимости, возникающих в ходе удаления опухоли отклонений электрофизиологических параметров зрительных вызванных потенциалов. Разработка таких критериев, несомненно, является одной из актуальных проблем современной нейрохирургии (Острейко Л.М., 2000; Александров Н.Ю., Беляков Н.А., 2001; Гнездицкий В.В., 2003; Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 2004; Фадеева Т.Н. и соавт., 2005; Betty L., Villany R.M., 1988; Skarf В., 1989; Миііег A.R., 1999; Harper СМ., 2004; Walsh P. et al., 2005; Cabraja M., 2005; Bosnjak R., Benedicic M., 2008).
В настоящее время накоплен значительный опыт хирургического лечения опухолей хиазмально-селлярной области различной гистологической структуры при применении транскраниальных доступов с интраоперационным мониторингом зрительных вызванных потенциалов. Однако, многие аспекты данной проблемы далеки от разрешения и необходимы дальнейшие исследования, которые смогут существенно дополнить ранее проведённые разработки по применению электрофизиологического контроля функции зрительного анализатора на всех этапах операции.
Цель исследования
Оптимизировать результаты хирургического лечения у больных с опухолями хиазмально-селлярной области путём применения интраоперационного мониторинга зрительных вызванных потенциалов.
Задачи исследования
Сравнить результаты хирургического лечения в сопоставимых группах пациентов при аденомах гипофиза, менингиомах селлярной локализации и краниофарингиомах при применении только микрохирургического метода и микрохирургического метода в сочетании с мониторингом зрительных вызванных потенциалов.
Оценить сохранность зрительной функции у пациентов по данным зрительных вызванных потенциалов во время операции.
Усовершенствовать метод интраоперационной идентификации зрительных нервов и хиазмы путём мониторинга зрительных вызванных потенциалов у больных с опухолями хиазмально-селлярной области, определить его паттерны на различных этапах операции.
Провести анализ зрительных вызванных потенциалов на вспышку, полученных интраоперационно, при удалении опухолей хиазмально-селлярной области, включая аденому гипофиза, менингиому селлярной локализации, краниофарингиому на различных этапах их удаления.
Научная новизна исследования
Разработана, внедрена и усовершенствована методика
интраоперационного мониторинга зрительных вызванных потенциалов у пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области (аденомами гипофиза, менингиомами селлярной локализации, краниофарингиомами) на основных этапах проводимого оперативного вмешательства, что позволило сократить число нейроофтальмологических осложнений в ранний послеоперационный период.
Выявлены основные изменения параметров зрительных вызванных потенциалов на вспышку на основных этапах операции, которые обуславливают необходимость изменения техники и тактики хирургического вмешательства при удалении различных опухолей хиазмально-селлярной области в зависимости от исходной остроты зрения.
Установлена зависимость динамики остроты и поля зрения после удаления опухоли хиазмально-селлярной области от использования интраоперационного мониторирования функции зрительного анализатора во время хирургических манипуляций при удалении опухолей.
Правильная оценка уровня выявляемое зрительных вызванных потенциалов на вспышку во время операции коррелирует между динамикой вызванных потенциалов и послеоперационными зрительными функциями. Определены причины неуспешной записи зрительных вызванных потенциалов на вспышку в процессе такого оперативного вмешательства.
Практическое значение результатов
При удалении объёмных образований хиазмально-селлярной области необходимо включать интраоперационный мониторинг зрительных вызванных потенциалов на всех этапах операции, поскольку применение методики интраоперационного мониторинга зрительных вызванных потенциалов на вспышку у пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области позволяет
повысить радикальность и уменьшить травматичность нейрохирургического вмешательства.
В процессе нейрофизиологического мониторинга особое внимание следует обращать на изменения амплитудных и временных параметров зрительных вызванных потенциалов на вспышку. Именно при ишемии зрительного нерва и/или хиазмы по данным интраоперационного мониторинга отмечается резкое снижение амплитуды пика Р100 и/или удлинение латентносги зрительных вызванных потенциалов на вспышку более, чем на 20% от исходного уровня. Поэтому в таких случаях необходимо приостановить операцию, а если изменения не купируются, то рекомендуется ограничить объём оперативного вмешательства.
Основные положения, выносимые на защиту
Интраоперационный мониторинг зрительных вызванных потенциалов позволяет верифицировать и оценить функциональное состояние зрительных нервов и хиазмы при удалении опухолей хиазмально-селлярной области.
Применение интраоперационного мониторинга зрительных вызванных потенциалов у пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области даёт возможность снизить вероятность нарушения зрительной функции в послеоперационном периоде по сравнению с пациентами, оперированными без его применения.
Во время операции на разных этапах удаления опухоли хиазмально-селлярной локализации по данным интраоперационного мониторинга выявляются изменения зрительных вызванных потенциалов на вспышку, которые в ряде случаев обусловливают необходимость срочного изменения тактики и техники удаления патологического объёмного образования, а в некоторых случаях обосновывают полное прекращение операции, и также позволяют прогнозировать состояние зрительного анализатора в послеоперационном периоде.
Публикации и внедрение результатов в практику
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них журнальных статей в изданиях определенных перечнем ВАК РФ — 5, в материалах семинаров, съездов, конференций с международным участием - 15. В них изложены вопросы клиники, диагностики и особенностей хирургического лечения пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области, освещены преимущества применения интраоперационного мониторинга зрительных вызванных потенциалов на вспышку и представлены
результаты хирургического лечения в зависимости от вида оперативного вмешательства.
Практические результаты исследования внедрены в работу отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга ФГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, а также положения и выводы диссертации включены в цикл лекций и практических занятий на кафедре нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции Поленовские чтения (Санкт-Петербург, 2008,2009); представлены и обсуждены на IV съезде нейрохирургов Украины (Днепропетровск, 2008); научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия» (Санкт-Петербург, 2007); научно-практических конференциях нейрохирургов и неврологов (Ростов-на-Дону, 2008, Новосибирск, 2008; Саратов 2008); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009).
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Работа изложена на 227 страницах машинописного текста, содержит 37 рисунков и 56 таблиц. В указателе литературы приводится 497 источников: 217 отечественных и 280 иностранных.
