Введение к работе
Актуальность исследования
Термины «малоинвазивная» или «минимально-инвазивная хирургия» используются для описания хирургических доступов или операций, которые выполняются с минимальной травматизацией анатомических структур, расположенных на пути к «цели оперативного вмешательства» или рядом с ней (Mayer Н.М., 2000). Они обычно выполняются с помощью инструментов, изготовленных в соответствии со стандартами высоких технологий, хирургических эндоскопов или микроскопов и современной видеотехники. За последние 10 лет малоинвазивные методики нашли применение в области хирургии основания черепа.
Опухоли основания черепа, распространяющиеся эндо-экстраселлярно, а также в полость носо- и ротоглотки, поражающие скат черепа, требуют особого подхода при определении тактики лечения. Вовлечение в процесс указанных выше анатомических структур вызывает сложности при удалении этих новообразований нейрохирургами; при распространении опухоли в носо- и ротоглотку не редко первично пациенты оказываются у ринохиругов, а при распространении на верхнешейные сегменты - у ортопедов или спинальных нейрохирургов. При этом объем оперативного лечения, как правило, ограничен «зоной интереса» хирурга-специалиста.
Для хирургического лечения таких опухолей применяются транскраниальные, трансбазальные доступы (Коновалов А.Н. и соавт., 1998; Черекаев В.А. и соавт. 2001; Arita N. И соавт., 1989; Gay Е. и соавт., 1995; Liu J.K. и соавт., 2003), включая расширенные краниофациальные (Погосов B.C. и соавт., 1986; Черекаев В.А. и соавт., 1997), трансфациально-трансмаксилляр-ные (Григорян Ю.А. и соавт. 2002; Погосов B.C. и соавт., 1999; Cocke E.W. и соавт., 1990; Anson J.А. и соавт., 1995; Hitotsumatsu Т. И соавт., 2000; Janecka LP. и соавт., 1990; Liu J.K. и соавт., 2003), трансмаксилло-сфеноидальный (Fraioli В. и соавт., 1995) и трансмаксиллярно-трансназальные доступы (Rabadan А. и соавт., 1992; Григорян Ю.А. и соавт., 1998; Franco В. и соавт., 2005).
Однако, данные методы хирургического лечения весьма травматичны, могут вызывать тяжелые косметические дефекты и, к сожалению, далеко не всегда приводят к радикальному удалению опухоли. Альтернативой является внедрение малоинвазивных экстракраниальных доступов: транссфеноидаль-ного и/или трансорального с использованием естественных анатомических полостей - полости носа и полости рта. Однако, здесь осложняющим моментом являются глубина и узость раны.
По мнению многих ведущих нейрохирургов мира малоинвазивный доступ («key-hole surgery») в сочетании с современными дополнительными интра-операционными методами визуализации (эндоскопической техники) является эффективным альтернативой рассмотренным выше расширенным доступам, особенно в хирургии основания черепа (Jho H.D. и соавт., 1997; King W.A., 1997; Taniguchi М. и соавт., 1997; Yaniv Е. и соавт., 1997).
Поэтому современной тенденцией в нейрохирургии стало развитие малоинвазивной хирургической техники на основе видеоэндоскопического метода, обеспечивающего уменьшение объема доступа и травматичности вмешательства с увеличением его радикальности (Perneczky A., Fries G., 1998). По мнению Heilman СВ. (1997) интраоперационный эндоскопический видеомониторинг (интраоперационный эндоскопический контроль) -"революционная" технология в нейрохирургии. Малая инвазивность этого метода все шире привлекает нейрохирургов экономически развитых стран в связи с повышением эффективности операций, снижением интра- и послеоперационных осложнений.
Однако, минимизация доступов не должна и не может быть самоцелью. Главное - это обеспечение условий, при которых решение хирургической проблемы осуществляется с минимальной травмой мозга (Никифоров А.С., Коновалов А.Н. и соавт., 2004).
Между тем, до конца не уточнены показания для использования транс-сфеноидального или трансорального доступа (или сочетание доступов), а также детально не описаны методические приемы эндоскопического контроля при удалении опухолей основания черепа. Не разработана дифференцированная тактика хирургического лечения в зависимости от локализации и распространенности процесса.
Одной из сложных проблем является хирургическое лечение кранио-вертебральной нестабильности, развивающейся при распространении опухолей основания черепа на верхнешейные сегменты позвоночника. Большинство хирургов имеют ограниченный опыт применения передних доступов при процессах в области краниовертебрального перехода, ввиду редкости данной патологии, сложности хирургической техники, частоты осложнений. Трансоральный доступ связан со значительным количеством послеоперационных осложнений - 18-26% и общей смертностью до 6% (Crockard Н.А., 1995). Основными причинами осложнений является интра-операционное повреждение дуральной оболочки с развитием ликвореи и последующего менингита, повреждение вертебральной артерии и ЧМН при латеральном распространении и развитие послеоперационного кифоза при формировании нестабильности позвоночника обусловленной резекцией костных опорных структур вовлеченных в патологический процесс.
Существенной проблемой хирургии опухолей основания черепа является пластика и герметизация основания черепа. Дефекты, образующиеся после удаления опухоли, трудносовместимы с возможностью положительного исхода операции. Известны различные методы пластики и герметизации основания черепа после удаления опухоли основания черепа. В качестве выполняющих и герметизирующих материалов используют адгезивный препарат ЕДН (Fujui Т. И соавт., 1986), подкожный жир, мышцу, фасцию (Griffith Н.В. и соавт., 1987; Hardy J. 1969, 1991; Landolt A.M. и соавт., 1987; Laws E.R., 1977, 1980; Spaziante R. и соавт., 1988; Stolke D. и соавт., 1990), фибриновую губку, гемостатическую целлюлозу, коллаген (Ciric I.S. и соавт., 1974; Spaziante R. и соавт.,1988; Wison СВ. и соавт., 1978), лиофилизирован-
ную твердую мозговую оболочку (Black. Р. И соавт., 1988; Griffith Н.В. и соавт., 1987; Guity А. и соавт., 1990; Laws E.R., 1977; Spaziante R. и соавт., 1988), в сочетании с фибриновым клеем (Van Velthoven Y. И соавт., 1991), а также викриловые (polyglactin 910) трансплантаты (Seiler R.W. и соавт., 2000). Однако в связи со значительной глубиной, узостью раны и малой зоной доступности, надежную герметизацию полости черепа производить технически крайне сложно. Так при трансназальной хирургии опухолей селлярной локализации сохраняется высокое количество интраоперационной ликвореи от 23 % (Kabuto М. и соавт., 1998), до 33,3% (Sade В. И соавт., 2006), а послеоперационная ликворея при аденомах гипофиза отмечается от 2,9 % (Seiler R.W. и соавт., 2000) до 8,4% (Григорьев А.Ю. , 2003), а при дизэмбриогенетических опухолях (краниофарингиомы, хордомы) - до 18% (Шкарубо А.Н. и соавт., 1993). При назальной ликворее велика вероятность развития базального менингита - до 17% (Григорьев А.Ю., 2003).
В НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН накоплен значительный опыт хирургического лечения опухолей основания черепа различной гистологической структуры с использованием трансназального и трансорального доступов с эндоскопическим контролем. Это обстоятельство определяет целесообразность проведения специального исследования, которое позволило бы провести комплексную оценку результатов хирургического лечения и на основании этого уточнить способы наиболее адекватной хирургической тактики.
Цель работы
Разработать трансназальный и трансоральный методы хирургии различных опухолей основания черепа с использованием эндоскопического контроля и оценить их эффективность.
Задачи исследования:
Произвести топографо-анатомическое обоснование и исследовать морфо-метрию (глубина операционной раны, угол операционного действия и зону доступности) к условиям каждого хирургического доступа - транссфеноидального, трансорального и их сочетаний.
Уточнить показания к хирургическому лечению опухолей основания черепа с использованием того или иного доступа или их комбинации.
Разработать и внедрить в практику хирургический инструментарий и устройства позволяющие оптимизировать оперативную технику, улучшить результаты хирургического лечения.
Разработать рекомендации по использованию транссфеноидального, трансорального доступов и их сочетаний с применением эндоскопического контроля в зависимости от локализации и распространения опухоли основания черепа.
Разработать оптимальные методы герметизации и пластики структур основания черепа.
6. Провести анализ результатов хирургического лечения больных с
различными опухолями основания черепа, оперированных трансназальным и
трансоральным доступами с эндоскопическим контролем.
7. Определить факторы, влияющие на продолжительность безрецидивного
периода.
8. Сравнить результаты хирургического лечения в сопоставимых группах
пациентов при наиболее распространенном заболевании - аденоме гипофиза:
при использовании микрохирургического метода и метода с использованием
эндоскопической техники.
Научная новизна:
Произведено топографо-анатомическое обоснование каждого хирургического доступа - транссфеноидального, трансорального доступов и их сочетаний. Суть исследования заключалась в изучении срединно-сагиттальных соотношений анатомических образований полости носа и полости рта, со структурами основания черепа и прилежащими базальными мозговыми образованиями. При этом ключевыми анатомическими ориентирами стали вершина спинки турецкого седла и линия твердого неба. Исследована морфо-метрия (глубина операционной раны, угол операционного действия, зона доступности) при трансназальном и трансоральном доступах.
Уточнены показания к хирургическому лечению с использованием определенного доступа или комбинаций доступов в зависимости от особенностей локализации и распространения опухоли. Показано, что «ключевой» линией, определяющей «зону доступности» является твердое небо, которое является нижней границей при трансназальном доступе, а также - верхней границей при трансоральном доступе. При опухолях основания черепа, распространяющихся в носо- и ротоглотку, т.е. выше и ниже линии твердого неба, необходимо сочетать трансназальный и трансоральный доступы.
Разработаны хирургические инструменты и устройства, позволяющие оптимизировать хирургическую технику в узкой и глубокой ране, улучшить результаты хирургического лечения (новизна подтверждена 6 патентами РФ, приоритетами на изобретение в США и приоритетом на изобретение по Европатенту).
Разработаны методологические приемы эндоскопического контроля и этапность при удалении опухолей основания черепа в зависимости от локализации и распространения опухоли. Разработаны способы микрохирургического лечения опухолей основания черепа, позволяющие оптимизировать хирургическое лечение, улучшить результаты хирургического лечения по сравнению с «традиционными» методами хирургии (новизна подтверждена 4 патентами РФ).
5. Разработаны способы герметизации и пластики структур основания черепа
с использованием местных тканей и свободных аутотрансплантатов, которые
позволяют оптимизировать хирургическое лечение с различными опухолями
основания черепа, могут применяться в различных областях нейрохирургии,
пластической хирургии, где имеет место узкая и глубокая рана, и могут быть
рекомендованы как методы герметизации при стандартизации.транссфенои-дальных и трансоральных операций (новизна подтверждена 1 патентом РФ).
6. Проведен многофакторный анализ результатов хирургического лечения
больных с опухолями основания черепа, оперированных трансназальным и
трансоральным доступами с использованием эндоскопического контроля.
Определено, что применение эндоскопа улучшило результаты во всех
нозологических группах.
7. Определены факторы достоверно влияющие на продолжительность
безрецидивного периода, которыми являются степень радикальности и
морфология опухоли.
8. Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения в
сопоставимых группах при наиболее распространенном заболевании -
аденоме гипофиза: при микрохирургическом методе и методе с использова
нием эндоскопической техники. Определено, что клинические результаты
достоверно значительно выше в группе пациентов, оперированных с
использованием эндоскопической техники.
Практическая значимость:
Изучены основные морфометрические показатели (глубина операционной раны, угол операционного действия, зона доступности) для каждого доступа (трансназального, трансорального и их сочетаний), что важно с позиции практической нейрохирургии для выбора оптимального технического обеспечения операции и инструментария при проведении манипуляций в условиях глубокой и узкой раны.
Определены и внедрены в практику показания к хирургическому лечению опухоли основания черепа с использованием определенного доступа или комбинаций доступов в зависимости от распространения опухоли.
Исследованы диагностические критерии (клинические, нейровизуализа-ционные), что в сочетании с результатами морфометрических исследований является основой для дифференцированного подхода к выбору оптимального способа хирургического лечения при различных опухолях основания черепа.
Разработаны и внедрены в практику новые малоинвазивные и эндоскопические методики. Детально описаны этапы проведения различных операций с использованием транссфеноидального и трансорального доступов в зависимости от локализации и распространения опухоли.
Разработаны и внедрены в практику способы герметизации и пластики основания черепа, которые целесообразно использовать в случаях глубокой и узкойраны.
Разработаны и внедрены в практику новые хирургические инструменты и устройства, позволяющие оптимизировать хирургическую технику в узкой и глубокой ране. Улучшены результаты хирургического лечения различных опухолей основания черепа.
Разработан рабочий экземпляр хирургического устройства «Роторасширитель», готового для массового производства. Устройство изготовлено в
Государственном научном центре РФ Институте медико-биологических проблем РАН (директор - академик РАН и РАМН Григорьев А.И.).
Разработан рабочий экземпляр хирургического инструмента "Инструмент для направления и формирования узлов шовного материала в узкой и глубокой ране", готового для массового производства. Инструмент изготовлен в Государственном научном центре РФ Институте медико-биологических проблем РАН (директор - академик РАН и РАМН Григорьев А.И.).
Разработан рабочий экземпляр хирургического устройства «Устройство для установки медицинских инструментов», готового для массового производства. Устройство изготовлено ООО «Алив» (генеральный директор Хромов И.И.), при участии Балашихинского завода 000 Криогенмаш -БЗКМ (директор - Семенов В.В.) и Государственного научного центра РФ Института медико-биологических проблем РАН (директор - академик РАН и РАМН Григорьев А.И.). Данное изделие медицинской техники зарегистрировано в Российской Федерации, внесено в Государственный Реестр изделий медицинского назначения и медицинской техники. Получено регистрационное удостоверение ФС по надзору в сфере здравоохранения и соцразвития от 20 января 2006 г. Национальным Сертификационным Органом Электрооборудования Госстандарта России (НСО ГОСТ Рэ) 22 марта 2006 г. выдан «Сертификат Соответствия», подтверждающий правомочность серийного выпуска данного изделия.
Реализация результатов работы
За разработку «Устройство для установки медицинских инструментов» (Патент РФ на изобретение № 2238043), получен Гранд Государственного Фонда содействия развитию предприятий в научно-технической сфере по проекту конкурса «Старт». Также «Устройство для установки медицинских инструментов» отмечено: золотой медалью и специальным дипломом IY-ro Московского международного салона инноваций и инвестиций (Москва, ВВЦ, 25-28 февраля 2004 г.); медалью «Лауреат ВВЦ» (март 2004 г.); золотой медалью и специальным дипломом Y-ro Московского международного салона инноваций и инвестиций (Москва, ВВЦ, 2005 г.).
Научная разработка «Новые технологии в хирургии опухолей основания черепа» (на основании патентов Российской Федерации на изобретения №2144305, №2144326, №2160058, №2172140, №2173959, №2174825, № 2177747, № 2228718, № 2231310, № 2238043) отмечена: золотой медалью и специальным дипломом Y-ro Московского международного салона инноваций и инвестиций (Москва, ВВЦ, 2005 г.); Дипломом I степени Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам; медалью «Лауреат ВВЦ» (2005 г.).
Основные положения работы внедрены в хирургическую практику ГУ НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН, Главного клинического госпиталя МВД России, ГУН Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова, ГУ Эндокринологического научного центра РАМН, применяются в учебно-лекционном
процессе при проведении занятий с курсантами кафедры нейрохирургии РМАПО.
Основные положения, выносимые на защиту
Основные морфометрические показатели: глубина операционной раны, угол операционного действия, зона доступности определяют «анатомическую доступность» различных опухолей основания черепа и степень хирургической активности при использовании трансназального и трансорального доступов, что особенно важно с позиции узкой и глубокой раны.
«Ключевой» структурой, определяющей зону доступности при трансназальном и трансоральном доступах является линия твердого неба. При трансназальном доступе твердое небо является его нижней границей, а при трансоральном доступе - верхней границей. Показанием для использования транс-сфеноидального доступа является локализация опухоли инфра-, эндо-, супра-, анте-, латероселлярно и в верхних отделах ската с распространением в носоглотку. Показанием для использования трансорального доступа является: локализация опухоли в средних и нижних отделах ската черепа, С1 -01 позвонках с распространением с ротоглотку.
Противопоказаниями к выбору трансназального доступа являются: суженный вход в седло при опухолях типа "песочных часов"; незначительное увеличение размеров турецкого седла, при значительных размерах многоузловой бескапсульной супраселлярной части опухоли; наличие «вторичных» бескап-сульных супраселлярных узлов опухоли; гнойное и гнойно-полипозное поражение придаточных пазух носа. Противопоказаниями для использования трансорального доступа являются: гнойное и гнойно-полипозное поражение придаточных пазух носа, острый гнойно-воспалительный процесс в ротоглотке.
Разработанные хирургические инструменты и устройства, позволяют увеличить угол операционного действия и зону доступности, проводить манипуляции в узкой и глубокой ране, которые не возможно было проводить с ранее известными нейрохирургическими инструментами, что в конечном итоге позволяет оптимизировать хирургическую технику и улучшить результаты лечения.
Удаление опухоли целесообразно проводить в следующей последовательности: сначала - эндоселлярную, затем - супраселлярную, затем - антесел-лярную и на заключительном этапе - латероселлярную и ретроселлярную части опухоли с последовательным использованием ригидных эндоскопов 0, 30, 70 видения, конструктивные особенности которых позволяют получить оптимально четкое и увеличенное изображение «зоны операционного действия», невидимой при прямолинейном обзоре операционного поля через операционный микроскоп.
Методика хирургического лечения достоверно влияет на результаты. Так при сравнительном анализе двух идентичных групп пациентов, оперированных только микрохирургическим методом и с дополнительным использованием эндоскопической техники, клинические результаты достоверно значи-
тельно выше в группе, оперированной с использованием эндоскопической техники.
7. Трансоральный доступ является эффективным методом в лечении опухо
левых процессов в области краниоспинального перехода особенно при
экстрадуральной локализации.
8. Удалению опухоли основания черепа, вызывающей нестабильность
краниовертебралыюго сочленения, должна предшествовать стабилизация
данной области. Проведение одномоментного окципитоспондилодеза и
трансорального удаления опухоли основания черепа является наиболее
адекватной тактикой хирургического лечения данной категории пациентов,
которая достоверно позволяет значительно увеличить радикальность
удаления опухоли.
9. При обширных опухолях основания черепа, локализующихся от турецкого
седла до нижних отделов ската и С1-С2 позвонков, а также распространяю
щихся в носо- и ротоглотку методом выбора является одномоментное
использование транссфеноидального и трансорального доступов. Данный
метод позволяет увеличить радикальность удаления опухоли.
Одномоментная реконструкция основания черепа и герметизации полости черепа после удаления опухоли основания черепа является обязательным условием выполнения оперативного вмешательства для избежания ликвореи и менингита. Наиболее адекватным методом реконструкции является пластика местными тканями и свободными аутотрансплантатами.
Факторами достоверно влияющими на продолжительность безрецидивного периода являются степень радикальности удаления и морфология опухоли.
Апробация работы Материалы работы доложены и обсуждены на заседаниях Московского научного общества нейрохирургов (февраль 1993 г., февраль 1996 г., май 2000 г., март 2002 г., февраль 2005 г.); Московском научно-практическом обществе оториноларингологов (ноябрь 1993 г., ноябрь 1994г., декабрь 1995 г, декабрь 1997 г,); научной конференции НИИ нейрохирургии им.акад. Н.Н.Бурденко РАМН по программе «Хирургия основания черепа» (февраль 1994 г., февраль 1997 г.); на Международном симпозиуме «International skull base Simposium» (St.-Peterburg-Kizhi, Russia, July 1994 г.); секционном заседании выездной сессии РАМН «Нейрорадиология» (Москва, Россия, апрель 1995 г.); 10th European Congress of Neurosurgery (Berlin, Germany, may 1995); Первом съезде нейрохирургов Российской Федерации (Екатеринбург, Россия, июнь 1995 г.); 6th European Workshop on Pituitary Adenomas (Berlin, Germany, Yuli 1996); 11th Interaational Congress of Neurological Surgery (Amsterdam, Juli, 1997); на Российской научной конференции «Вопросы оперативной микрохирургической анатомии» (Оренбург, октябрь 1997 г.); на Втором съезде нейрохирургов Российской Федерации (Н.Новгород, июнь 1998 г.); на Y-м Международном симпозиуме «Повреждения мозга (минимально-инвазивные способы диагностики и лечения)» (Санкт-Петербург, май-июнь 1999 г.); на научной конференции НИИ нейрохирургии
им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН (февраль 2000 г.); на девятом Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Челябинск, сентябрь 2000 г.); на YI-м международном симпозиуме «Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология)» (Санкт-Петербург, май 2001); на IY-м Всероссийском конгрессе эндокринологов (Санкт-Петербург, 2001 г.); на сессии ученого совета НИИ нейрохирургии им, акад. Н.Н.Бурденко РАМН по итогам научно-исследовательских работ, завершенных в 2001 г. (март 2002 г.); на научной конференции НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН «Микрохирургическая анатомия основания черепа» (апрель 2002 г.); на III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, июнь 2002 г.); на конференции Главного клинического госпиталя МВД России (октябрь 2002 г.); Ith international conference «High Medical Technologies in XXI Century» (Spain, Benidorm, November 2002); на IY-й Международной конференции по реаби-литологии (Москва, 4-6 декабря 2002 г.); 12* European Congress of Neurosurgery (7-12 September 2003, Lisboa, Portugal); на Ш-й всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокрино-логии» (Москва, 6-7 октября 2003 г.); 2* international conference «High Medical Technologies in XXI Century» (Spain, Benidorm, November 2003); на Московской научно-практической нейрохирургической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» (Москва, 30 января 2004 г.); на IY-m Московском международном салоне инноваций и инвестиций (Москва, ВВЦ, 25-28 февраля 2005 г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы нейрохирургии» (Казахстан, Алматы, 15-16 апреля 2004 г.); на YII-m международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 27-29 мая 2004 г.); на Международном симпозиуме «Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника» (Москва, 13-14 октября 2004 г.); на Y-й Международной конференции по реабилитологии (Москва, 6-8 декабря 2004 г.); на П-й Республиканском научно-практическом семинаре «Современные аспекты нейрохирургии в экстренной медицине» (Узбекистан, г. Наманган, декабрь 2004 г.); на Y-м Московском международном салоне инноваций и инвестиций (Москва, ВВЦ, 15-18 февраля 2005 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (11-13 апреля 2005 г.); 13th World Congress of Neurological Surgery (Morocco, Marrakesh, June 19* -24*, 2005); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы нейрохирургии» (Казахстан, Алматы, 5-6 октября 2005 г.); на IY съезде нейрохирургов России (Москва, 18-22 июня 2006 г.). Официальная апробация диссертации состоялась 30 июня 2006 г. на расширенном заседании проблемных комиссий «Хирургическое лечение базальных внемозговых опухолей головного мозга» и «Хирургия основания черепа» ГУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН.
Публикации
По теме исследования опубликовано 107 печатных работ, включая 11 патентов Российской Федерации на изобретение, приоритет на изобретение в
США, приоритет Европатента на изобретение в 28 странах Европы, 5 отдельных глав в 2 книгах («Хирургия опухолей основания черепа» и «Клиническое руководство по неврологии»), 5 - в Журнале вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н,Бурденко, 2 - в журнале «Нейрохирургия», 1 - в журнале «Вестник оториноларингологии», 1 - в Русском Медицинском Журнале, 11 -в журнале «Изобретения и полезные модели», 9 - в научных сборниках по нейрохирургии и смежным специальностям, 60 - в виде тезисов на отечественных и международных конгрессах, съездах, конференциях и симпозиумах.
Структура н объем диссертации Диссертация изложена на 389 страницах текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка литературы, приложения. Работа содержит 37 таблиц, 140 рисунков. Список литературы содержит 296 работы, из них 72 отечественных и 224 зарубежных авторов. В приложении представлен список пациентов, наблюдения над которыми положены в основу настоящей работы, а также копии патентов на изобретения, дипломов и сертификатов, полученных в ходе работы над диссертацией.
![Нейроофтальмологические аспекты результатов удаления аденом гипофиза в зависимости от хирургического доступа (транскраниального или трансназально-транссфеноидального) [Электронный ресурс]](/i/i/4335/191725.png "Нейроофтальмологические аспекты результатов удаления аденом гипофиза в зависимости от хирургического доступа (транскраниального или трансназально-транссфеноидального) [Электронный ресурс] Григорьева Надежда Николаевна")
