Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Хирургическое лечение аденом гипофиза 14
1.2. История нейроэндоскопии 25
1.3. История и современное состояние проблемы эндоскопических транссфеноидальных операций 29
Глава 2. Характеристика групп пациентов, мето діл диагностики, исследования и хирургического лечения 43
2.1. Материал исследования 43
2.1.1. Общие сведения 43
2.1.2. Характеристика группы пациентов
2.1.2.1. Распределение больных по возрасту и полу... 46
2.1.2.2. Распределение больных по размеру удаленной опухоли 49
2.1.2.3. Распределение пациентов по гормональной , активности аденомы 51
2.1.2.4. Топографо-анатомические варианты и особенности опухолей 54
2.2. Методы исследования 57
2.2.1. Методы оценки результатов хирургического лечения... 57
2.2.1.1. Оценка зрительных нарушений 58
2.2.1.2. Оценка глазодвигательных нарушений 59
2.2.1.3. Оценка краниального болевого синдрома 59
2.2.1.4. Оценка эндокринной симптоматики 60
2.2.1.5. Оценка радикальности удаления опухоли 61
2.2.1.6. Оценка эффективности лечения 62
2.2.2. Методы диагностики 64
2.2.2.1. Клинические и лабораторные методы
обследования больного 64
і 2.2.2.2. Методы нейровизуализации 66
2.2.3. Методы хирургического лечения 68
2.2.4. Методы гистологического исследования 68
2.2.5. Методы статистической обработки 69
Глава 3. Эндоскопическая анатомия носовой полости, селлярной и околоселлярной области 70
3.1. Полость носа 70
3.2. Пазуха основной кости 73
3.3. Турецкое седло з
3.4. Околоселлярная область 77
3.4.1. Супраселлярное пространство 77
3.4.2. Латероселлярное пространство 78
3.4.3. Ретроселлярное пространство 85
3.5. Заключение 86
Глава 4. Методика эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаленеия опухоли 87
4.1. Комплектование операционной 87
4.2. Анестезиологическое обеспечение эндоскопических эндоназальньгх транссфеноидальных операций 89
4.3. Предоперационная подготовка 90
4.4. Этапы хирургического вмешательства 93
4.4.1. Назальная фаза 93
4.4.2. Сфеноидальная фаза 100
4.4.3. Селлярная фаза 106
4.4.4. Экстраселлярная фаза 110
4.4.5. Пластика послеоперационных дефектов 127
4.5. Особенности эндоскопической резекции «неадсномных» образований 131
4.5.1. Краниофарингиомы и эпидермоидные кисты 131
4.5.2. Хордомы основания черепа 133
4.5.3. Ювенильные ангиофибромы 134
4.6. Послеоперационный период 136
4.7. Заключение 137
Глава 5. Результаты хирургического лечения 140
5.1. Радикальность хирургических вмешательств 140
5.1.1. Оценка радикальности проведенных операций 140
5.1.2. Радикальность хирургических вмешательств при
различных вариантах роста аденом гипофиза 145
5.1.2.1. Радикальность удаления эндоселлярных и эндо-супраселлярных аденом 145
5.1.2.2. Эндоскопическое транссфеноидальное удаление аденом гипофиза с латероселлярным распространением 161
5.1.2.3. Эндоскопическое транссфеноидальное удаление гигантских аденом 171
5.1.3. Радикальность эндоскопических хирургических вмешательств при «неаденомных» образованиях 179
5.1.3.1. Радикальность удаления 1 краниофарингиом
5.1.3.2. Радикальность удаления арахноидальных и эпидермоидных кист 182
5.1.3.3. Радикальность удаления хордом основания черепа 183
5.1.3.4. Радикальность удаления ювенильных ангиофибром 187
5.1.3.5. Радикальность удаления других новообразований 188
5.1.4. Заключение 189
5.2. Динамика зрительных функций 191
5.2.1. Динамика зрительных функций после эндоскопического удаления аденом гипофиза 191
5.2.2. Динамика зрительных функций после эндоскопического удаления «неаденомных» образований 206
5.2.3. Заключение 208
5.3. Динамика неврологических нарушений 209
5.3.1. Динамика глазодвигательных нарушений 209
5.3.1.1. Динамика глазодвигательных нарушений после эндоскопического удаления аденом гипофиза 209
5.3.1.2. Динамика глазодвигательных нарушений после эндоскопического удаления «неаденомных» образований
5.3.2. Динамика краниального болевого синдрома 213
5.3.3. Динамика полушарпой и психопатологической симптоматики 213
5.3.3.1. Динамика полушарной и психопатологической симптоматики после эндоскопического удаления аденом гипофиза 213
5.3.3.2. Динамика полушарной и
психопатологической симптоматики после
эндоскопического удаления «неаденомных»
образований 224
і 5.3.4. Заключение 224
5.4. Динамика эндокринных нарушений 225
5.4.1. Динамика гиперсекреции тропных гормонов гипофиза... 225
5.4.2. Динамика гипопитуитарных расстройств 229
5.4.3. Динамика водно-электролитных расстройств 231
5.4.4. Заключение 232
5.5. Осложнения хирургического лечения 233
5.5.1. Ликворея и менингит 233
5.5.1.1. Ликворея и менингит после удаления аденом гипофиза 233
5.5.1.2. Ликворея и менингит после удаления «неаденомных» образований 240
5.5.2. Послеоперационные гематомы 242
5.5.2.1. Гематомы после удаления аденом гипофиза 244
5.5.2.2. Гематомы после удаления «неаденомных» образований 247
5.5.3. Послеоперационные носовые кровотечения 248
5.5.4. Повреждения интракавернозной части внутренней сонной артерии 249
5.5.5. Химические ожоги роговицы 254
5.5.6. Нарушение обоняния 254
5.5.7. Косметический дефект 254
5.5.8. Послеоперационные синуситы 254
5.5.9. Заключение 255
5.6. Послеоперационная летальность 256
5.6.1. Летальность после удаления аденом гипофиза 256
5.6.2. Летальность после удаления «неаденомных» образований 267
5.6.3. Заключение 268
5.7. Рецидивы заболевания 269
5.7.1. Рецидивы заболевания после эндоскопического транссфеноидального удаления аденом гипофиза 269
5.7.2. Рецидивы заболевания после эндоскопического транссфеноидального удаления «неаденомных» .
образований 270
5.8. Заключение 271
Глава 6. Расширенные транссфеноидальные эндоскопические доступы 273
6.1. Общие сведения 273
6.2. Варианты расширенных транссфеноидальных доступов
6.2.1. Передний расширенный транссфеноидальный доступ... 276
6.2.2. Латеральный расширенный транссфеноидальный доступ 286
6.2.3. Задний расширенный транссфеноидальный доступ 291
6.3. Пластика послеоперационных дефектов 293
6.4. Заключение 294
Заключение 296
Выводы 321
Практические рекомендации 323
Список литературы
- История нейроэндоскопии
- Топографо-анатомические варианты и особенности опухолей
- Супраселлярное пространство
- Предоперационная подготовка
Введение к работе
Актуальность исследования
Хирургическое лечение пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области является серьезной проблемой современной нейрохирургии как из-за значительного количества больных, так и в связи с тем, что вовлечение в патологический процесс важнейших анатомических структур обуславливает трудности выбора адекватного хирургического доступа и сложность радикальной резекции опухоли при минимальном количестве осложнений.
До недавнего времени для удаления как аденом гипофиза, так и других опухолей околоселлярной локализации, использовались два основных типа операций - микрохирургические транссфеноидальные и микрохирургические транскраниальные вмешательства. У каждого из них имеются свои особенности, преимущества и недостатки. Показания для их использования в целом определены и в настоящее время большинство больных с аденомами гипофиза оперируются транссфеноидальным доступом (Кадашев Б.А. 2007).
Одним из основных недостатков транссфеноидальных микроскопических операций (т.е. выполняемых с использованием микроскопа) является ограниченный тубусом микроскопа обзор операционного поля. В связи с этим, невозможно полностью контролировать удаление опухоли из околоселлярных пространств. Резекция опухоли "вслепую" не всегда обеспечивает желаемую радикальность операции и нередко чревата риском повреждения важных сосудисто-нервных структур.
Стремление нейрохирургов расширить возможности транссфеноидальных вмешательств, снизить риск и повысить радикализм операций, наряду с активным развитием эндоскопической техники, привело к появлению эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной хирургии (Jankowski R., 1992; Jho H-D., Carrau R.,1997; Cappabmnca P., 1998; Черебилло В.Ю., 2005).
Методика эндоскопического удаления аденом гипофиза позволяет решить основную проблему транссфеноидальной микроскопической хирургии - отсутствие панорамного обзора операционного поля. Применение эндоскопов с различными углами зрения позволяет обеспечить широкий осмотр зоны вмешательства в условиях хорошей освещенности. При этом создается возможность удаления опухоли под непосредственным визуальным контролем, что обеспечивает повышение радикальности операции и снижение риска
повреждения важных анатомических образований (Полежаев А.В., 1999 ФомичевД.В.,2007).
Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия опухолей хиазмально - селлярной области в настоящее время является одной из наиболее активно развивающихся областей нейрохирургии. В большинстве зарубежных медицинских учреждений, занимающихся лечением аденом гипофиза, эта методика освоена и внедрена в повседневную практику (Nasseri S., 2001; Frank G., 2003; Zada G., 2003; Jane J., 2005). Все чаще эндоскопическая методика используется не только при лечении пациентов с аденомами гипофиза, но и при транесфеноидальном удалении других новообразований околоселлярной области - краниофарингиом, хор дом, ангиофибром и т.д. (Alfieri А., 2002; de Divitiis Е., 2002, 2004; Kassam А., 2005).
Существует и промежуточное решение между
микроскопической и эндоскопической хирургией - эндоскопическая ассистенция. При этом выполнение основных этапов операции (доступ, удаление основной массы опухоли, гемостаз, пластика послеоперационных дефектов) осуществляется под микроскопом; эндоскоп же используется лишь на заключительных этапах для удаления труднодоступных фрагментов опухоли и оценки радикальности операции (Guiot G., 1963; Apuzzo М., 1977; Fahlbusch R., 1996; Mortmi P., 2005; Шкарубо A.H., 2007).
В литературе появляется большое количество работ, посвященных описанию эндоскопической анатомии полости носа и хиазмально-селлярной области, а также описанию основных этапов операций и разработке специального инструментария (Полежаев А.В. 1999; Leonhard М., 2003; Cappabmnca Р., 2004; Фомичев Д.В., 2007; Черебилло В.Ю., 2008).
Вместе с тем, ограничено количество публикаций, посвященных вопросу уточнения показаний и противопоказаний к проведению транесфеноидальных вмешательств (что стало более актуальным после внедрения в практику эндоскопических операций), публикаций, посвященных ограничениям и проблемам эндоскопической хирургии. Практически нет работ, в которых анализировались бы причины осложнений и летальных исходов; нет сообщений, в которых проводилось бы сравнение результатов эндоскопических и микроскопических транесфеноидальных операций на значительном клиническом материале. Достаточно скудно представлены статистические данные по послеоперационной динамике основных синдромов заболевания. В отечественной литературе отсутствуют
работы, посвященные методике проведения и результатам
эндоскопических резекций новообразований из «расширенных»
транссфеноидальных доступов. Все это послужило основанием для
проведения данного исследования.
Цель работы
Улучшение результатов лечения пациентов с аденомами гипофиза и другими новообразованиями околоселлярной области на основе применения методики эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления опухоли.
Задачи исследования
-
Проведение топографо-анатомического описания и оценки этапов эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа.
-
Освоение и внедрение в практику НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко методики «эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии», разработка отдельных этапов операции.
-
Выявление преимуществ и недостатков методики эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии; определение показаний и противопоказаний к проведению эндоскопического транссфеноидального удаления аденом гипофиза.
-
Оценка ближайших (динамика зрительных, глазодвигательных и других неврологических расстройств, эндокринных нарушений, количество и структура послеоперационных осложнений, анализ причин летальных исходов) и отдаленных результатов (количество рецидивов опухоли и динамика основных клинических синдромов) у пациентов, оперированных с использованием эндоскопической эндоназальной методики.
4. Разработка и внедрение в практику методики «расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов» для удаления аденом гипофиза и других опухолей околоселлярной локализации.
Научная новизна
На основе современных диагностических методов подтверждено и уточнено топографо-анатомическое обоснование использования эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа к селлярной области.
Проведен сравнительный анализ результатов эндоскопических эндоназальных транссфеноидальных резекций аденом гипофиза и других
опухолей околоселлярной локализации с результатами микроскопических транссфеноидальных операций.
Определены и научно обоснованы факторы, достоверно влияющие на результат хирургического лечения, включая вероятность летального исхода (размер опухоли, наличие инвазии в полость кавернозного синуса, возраст пациента и т.д.).
Конкретизированы с научной точки зрения показания к использованию эндоскопических транссфеноидальных операций, определены зоны хирургической доступности, изучены и систематизированы причины возникновения осложнений и причины летальных исходов, определены преимущества и недостатки использования эндоскопической техники при хирургическом лечении аденом гипофиза и других опухолей околоселлярной локализации.
Обосновано применение расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов к различным опухолям хиазмально-селлярной области, определены показания к использованию каждого из них, разработаны и описаны отдельные этапы хирургических вмешательств.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования освоена, научно обоснована и внедрена в практику методика эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления аденом гипофиза и других опухолей околоселлярной локализации с разработкой отдельных этапов операции.
Определены алгоритм предоперационной подготовки, меры по
профилактике послеоперационных осложнений, особенности
послеоперационного лечения пациентов после эндоскопических транссфеноидальных операций.
Использование эндоскопической техники позволило расширять показания к применению транссфеноидальных операций для резекции аденом гипофиза сложной конфигурации.
Использование эндоскопической техники во время транссфеноидальных операций дало возможность повысить радикальность хирургических вмешательств и снизить количество послеоперационных осложнений.
Учитывая малую травматичность эндоскопических
транссфеноидальных операций, представляется возможным широко применять их у пациентов детского и пожилого возраста, а также у
пациентов с отягощенным соматическим статусом, для которых ограничены показания к микроскопическим транссфеноидальным или транскраниальным вмешательствам.
Результаты проведенного исследования позволили повысить эффективность лечения пациентов с опухолями хиазмальной области, снизить травматичность транссфеноидального вмешательства и сократить сроки послеоперационной реабилитации больных.
Использование разработанной методики оперативного вмешательства способствует исключению лучевой нагрузки, как для медицинского персонала, так и для пациента.
При применении описанных расширенных эндоскопических эндоназальных доступов становится возможной транссфеноидальная резекция новообразований, локализующихся вокруг турецкого седла - от площадки основной кости до кранио-цервикального сочленения.
Внедрение результатов работы
Основные положения работы внедрены в хирургическую практику ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН», применяются в учебно-лекционном процессе при проведении занятий на циклах повышения квалификации с нейрохирургами из регионов РФ и СНГ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Все опухоли основания черепа, доступные транссфеноидальной микроскопической резекции, могут быть удалены эндоскопическим эндоназальным транссфеноидальным доступом.
-
По сравнению со стандартными микрохирургическими транссфеноидальными операциями эндоскопическая методика достоверно повышает радикальность удаления аденом гипофиза и других новообразований селлярной области за счет лучшей визуализации труднодоступных отделов опухоли (в первую очередь в супраселлярной области и в полости кавернозного синуса).
3. Использование эндоскопической техники позволяет проводить
транссфеноидальное удаление аденом гипофиза в тех случаях, когда
ранее использовались лишь транскраниальные операции (при
небольших размерах турецкого седла, при наличии вторичных
бескапсульных узлов, при заметном отклонении супраселлярного отдела
опухоли от входа в турецкое седло и при массивном внедрении
аденомы в полость кавернозного синуса).
4. Основными факторами, снижающими эффективность эндоскопической транссфеноидальной хирургии, являются: двухмерное и плоское изображение, которое дают доступные в настоящее время эндоскопы, а также сложность осуществления адекватного гемостаза при интенсивном кровотечении.
Апробация работы
Материалы работы доложены и обсуждены на 11th International Congress of Neurological Surgery (Amsterdam 1997), межрегиональной конференции нейрохирургов «Хирургия и интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой и спинальной травмы, некоторых опухолей головного мозга и травматической эпилепсии», (г. Киров, 28-29 мая 1997 г), Российской научной конференции «Вопросы оперативной микрохирургии и микрохирургической анатомии» (г.Оренбург, 1-3 октября 1997 г), Республиканской школе-семинаре «Избранные вопросы неврологии и нейрохирургии» (г. Ступино, 27-29 мая 1997 г), 2-м съезде нейрохирургов Российской Федерации (16-19 июня 1998 г, Нижний Новгород), 11th European Congress of Neurosurgery.- (Copenhagen, Denmark, 19-24 September, 1999), Первой московской городской научно-практической молодежной конференции «Медицина на пороге XXI века, актуальные проблемы и вопросы» (Москва, 22 февраля 2001), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт - Петербург, 2001, 2005, 2008 гг.), конференциях молодых ученых НИИ нейрохирургии им. акад Н.Н.Бурденко РАМН (2001, 2005 гг.), VI международном симпозиуме «Современные минимально-инвазивные технологии» (Санкт - Петербург 2001 г), The 6th Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery (Makuhari. Japan 12 -15 November 2001), Ш-м Съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002 г), Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции (2002, 2008 гг.), 12th European Congress of Neurosurgery (Lisboa, Portugal, 7-12 September, 2003), Ш-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии (Москва, 6-7 октября 2003), The 7th Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery (April 15-18, 2004, Taipei, Taiwan), 17th National Neurosurgery Conference (25-28 November 2004, Karachi, Pakistan), European Congress of Endocrinology (3-7 September, 2004, Goteborg, Sweden), 13th World Congress of Neurological Surgery (Morocco, Marrakesh June 19ш-24ш 2005), конференции «Неотложные состояния в оториноларингологии» (Украина, Мисхор, 2006 г), Второй научно-практической конференции
оториноларингологов Южного Федерального округа (Сочи, 2006 г), IV съезде нейрохирургов России (Москва, 18-22 июня 2006 г), международном симпозиуме "Эндоскопические технологии в нейрохирургии" (Москва, 2006 г), 8th Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery (Dubai; UAE; 1-4 November 2006), Joint Meeting of the French and Russian Societies of Neurosurgery (Caen, France 2006), на заседании N 100 Московского общества нейрохирургов (сентябрь 2006 г), 4th World Conference of the International Study Group of Neuroendoscopy "Neuroendoscopy 2007" (Paris-Versailles, 9-12 May 2007), Black Sea neurosurgical congress (Olginka, Krasnodar area, Russia, 1-3 October 2007), 8th Congress of the European Skull Base Society (Prague, 2-5 May 2007), 13th EANS Congress of the European Association of Neurosurgical Societies (Glasgow, UK, September 2-7, 2007), на сессиях Ученого Совета НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН по итогам научно-исследовательских работ (Москва, 1998, 2002, 2004, 2008 гг), Российско-Германской конференция «Современные проблемы нейрохирургии» (Москва, 27 июня 2008 г), мастер-классе по эндоскопической транссфеноидальной хирургии (г. Астана, Казахстан, октябрь 2008 г).
Официальная апробация диссертации состоялась 27 мая 2008 года на расширенном заседании проблемных комиссий «Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения базальных внемозговых опухолей» и «Хирургия основания черепа» ГУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 73 научные работы, включая 9 глав и разделов в книге «Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение» и 10 публикаций в изданиях, рецензируемых ВАК для докторских диссертаций.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 348 страницах текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы, приложения. Работа содержит 43 таблиц, 168 рисунков. Список литературы содержит 345 работ, из них 67 отечественных и 278 иностранных авторов.
История нейроэндоскопии
Немецкий нейрохирург R. Fahlbusch и целый ряд других исследователей отмечают высокую ценность применения во время транссфеноидального вмешательства (как эндоскопического, так и микроскопического) интраоперационной МРТ, позволяющей не только более радикально удалять опухоль, но и минимизировать количество послеоперационных осложнений [76, 143, 145, 146, 202, 274, 296, 314].
Весьма полезным, по мнению ряда исследователей, особенно на начальном этапе обучения, является использование интраоперационных навигационных систем [130, 136, 221, 242, 318, 336].
В Российской Федерации имеются немногочисленные публикации, посвященные эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной нейрохирургии, при этом все авторы представители Санкт-Петербургской школы из ВМА им. СМ. Кирова [10,13,40, 41, 52, 56, 57, 58].
Полежаев А.В. описал эндоскопическую эндоназальную анатомию транссфеноидального доступа [40]. По мнению автора, основными ключевыми анатомическими структурами эндоназального транссфеноидального доступа являются дно турецкого седла, скат, площадка основной кости, костные выступы сонных артерий, каналов зрительных нервов. Автор указывает на необходимость интраоперационного рентген-телевизионного контроля для определения положения инструментов в сагиттальной плоскости.
Санкт-Петербургский нейрохирург Черебилло В.Ю., обладающий в Российской Федерации наибольшим опытом использования эндоскопа во время транссфеноидальных аденомэктомий - 488 операций, отмечает, что с внедрением эндовидеомониторинга при трансназальных операциях частота рецидивов аденом гипофиза в его сериях наблюдений снизилась с 18% при стандартных микрохирургических трансназальных операциях до 7% [52,53]. Частота основных интра- и послеоперационных осложнений с внедрением эндовидеомониторига так же значительно уменьшилась. В НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко в 2007 году Д.В. Фомичевым была защищена диссертация, посвященная анатомическому обоснованию использования и внедрению в практику методики эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии [51].
В настоящее время транссфеноидальная микрохирургия, микрохирургия с эндоскопической ассистенцией и транссфеноидальная эндоскопическая хирургия активно и успешно используются во всем мире и для резекции других новообразований области основания черепа: краниофарингиом [54, 55, 107, 237, 260], хордом [55, 62, 91, 152, 261], ангиофибром [273], кист кармана Ратке и других новообразований околоселлярной области.
Одним из наиболее сложных и интересных разделов транссфеноидальной хирургии являются так называемые «расширенные транссфеноидальные доступы». При классической транссфеноидальной операции удаление опухоли происходит через сформированное в дне турецкого седла трепанационное отверстие. При расширенном доступе ("extended approach") объем резекции костных структур не ограничен лишь дном турецкого седла, дополнительно трепанируется костные структуры около турецкого седла; при этом становится і і возможным удалять опухоль и из околоселлярных пространств. і Впервые понятие о «расширенном транссфеноидальном доступе» было сформулировано в 1987 году американским нейрохирургом М. Weiss [324]. Автор предложил во время транссфеноидальных операций расширять дефект в дне турецкого седла кпереди, в сторону бугорка турецкого седла и площадки основной кости, что позволяет осуществить супрадиафрагмальный доступ к новообразованиям, распространяющимся в область базальных цистерн. Однако, еще в 1980 году Laws сообщил о подобии расширенного транссфеноидального трансдиафрагмального доступа для резекции супраселлярной части краниофарингиом; при этом виде операции і дополнительной резекции костных структур не проводилось, а вскрывалась і і только) диафрагма седла, что открывало доступ хирургу в прехиазмальную область [244]. Активными пропагандистами эндоскопических расширенных транссфеноидальных доступов являются американские нейрохирурги А. Kassarri, H.D.Jho, Е. Laws, итальянские ученые G. Frank, Е. Pasquini, Е. de Divitiis, P. Cappabianca, L.M. Cavallo, японские специалисты M. Kitano, M. Taneda; к преимуществам расширенных транссфеноидальных операций относят отсутствие ретракции мозга во время операции, уменьшение времени резекции опухоли и непосредственный прямой доступ к новообразованию [93, 127, 137, 188, 217, 219, 228, 239, 248, 265].
Из расширенных транссфеноидальных доступов возможно удаление не толької распространенных аденом гипофиза, но и менингиом области бугорка турецкого седла и площадки основной кости [114, 127, 137, 207], супраселлярных краниофарингиом [128, 137, 153, 207, 262], хордом области ската [192, 195, 199, 245, 247, 248] и других опухолей основания черепа.
При использовании расширенных транссфеноидальных доступов возможно резецировать и патологические процессы в области кранио-вертебрального перехода [65, 213].
За последние два года A. Kassam с соавторами и Т. Kawamata с соавторами опубликовали несколько работ о клипировании артериальных аневризм из эндоскопических расширенных транссфеноидальных доступов [215, 216, 233]. Удаление опухоли из расширенного доступа может осуществляться только с использованием микроскопа, только с эндоскопом или с помощью как микроскопической, так и эндоскопической техники. Однако, по мнению большинства исследователей, именно использование эндоскопической техники открывает новые перспективы для осуществления расширенных транссфеноидальных доступов [100, 310].
Топографо-анатомические варианты и особенности опухолей
Для оценки зрительных нарушений в до и послеоперационном периоде использовалась методика оценки зрительных нарушений, предложенная в 1992 году Кадашевым Б. А.
Первым этапом оценивалась острота зрения для каждого глаза раздельно по градациям: норма (более 0.9), легкое нарушение (0.9 - 0.51), среднее нарушение (0.5 - 0.11), тяжелое (0.1 - светоощущение), декомпенсация -амавроз. Вторым этапом оценивалось состояние поля зрения также раздельно для каждого глаза: норма, легкое нарушение (нарушение цветного зрения, небольшая парацентральная скотома, гипопсия, неполная гемианопсия), среднее (большая парацентральная скотома, полная гемианопсия), тяжелое (абсолютная центральная скотома, сочетанное грубое нарушение височного и носового полей зрения), декомпенсация (амавроз). Следующим этапом производилась оценка нарушения зрительных функций (острота + поле) для каждого глаза. Она была ориентирована на максимальный по тяжести дефект или остроты или поля зрения. (Например, легкое снижение остроты и тяжелый дефект поля - суммарная оценка тяжелая). В конце осуществлялась суммарная оценка нарушений зрения на оба глаза с использованием «правил суммарной оценки зрительных нарушений» - см. таблицу №5.
В нашем материале нормальное зрение было у 191 пациента (44.0%), і имелись зрительные нарушения у 243 больных (56.0%). Легкие зрительные і нарушения имелись у 114 (46.9% от имевших зрительные нарушения до операции), средние у 97 (39.9%), тяжелые у 30 (12.3%), декомпенсация зрительных функций была отмечена у 2 пациентов (0.8%). Глазодвигательные нарушения до операции были выявлены у 29 пациентов из тех 434, кому было проведено эндоскопическое эндоназальное транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза.
Гормональная активность опухолей определялась на основании клинических данных, а также на основании данных радиоиммунного анализа концентрации гормонов в крови. Количество и процентное соотношение опухолей различной гормональной активности представлено в таблице №4.
Для определения тяжести гипопитуитарных нарушений, к которым относятся гипокортицизм, гипотиреоз, гипогонадизм оценивалось наличие и степень компенсации эндокринных симптомов, а также необходимость и эффективность медикаментозной терапии. Легкая степень - без лечения состояние больного относительно компенсировано, но допустимо, что больной получает заместительную терапию.
Средняя степень - без лечения состояние пациента недостаточно компенсировано. На фоне постоянного или курсового обязательного лечения состояние больного компенсируется. Тяжелая степень - без лечения состояние больного декомпенсировано. На фоне интенсивного лечения оно несколько улучшается или стабилизируется. Декомпенсация - прогрессирующее ухудшение состояния на фоне интенсивного лечения, возможна угроза жизни больного.
Недостаточность передней доли гипофиза проявлялась гипогонадизмом у пациентов (25.6%), гипотиреозом у 88 пациентов (20.3%) и гипокортицизмом у ПО больных (25.3%). Недостаточность задней доли гипофиза, проявляющееся несахарным диабетом была выявлена у 9 пациентов из 434 (2.1%).
Степень радикальности проведенной операции определялась на основании анализа операционного протокола (субъективное мнение хирурга) и данных послеоперационных KTVMPT, проведенных через несколько месяцев после операции (обычно через 4-6 месяцев). При гормонально-активных опухолях учитывались данные послеоперационных исследований уровня гормонов. Используемые нами критерии оценки радикальности проведенной операции аналогичны применяемым рядом зарубежных авторов (Alleyn С.Н. 2002, Cappabianca Р. 2002, Frank G., Pasquini Е. 2002). Тотальным мы называли удаление опухоли, когда ни по I интраоперационному мнению хирурга, ни по данным послеоперационных КТ/МРТ не было обнаружено явных ее остатков. Кроме того, при тотальном удалении гормонально-активной опухоли обязательно происходит нормализация уровня повышенных до операции гормонов.
При субтотальном удалении опухоли объем неудаленной части опухоли не должен превышать 20% от первоначального объема. Те случаи, когда по данным КТ/МРТ явных остатков опухоли не наблюдалось, но нормализации уровня гормонов добиться не далось, были отнесены к субтоталыюму удалению. Парциальным удалением опухоли мы называли случаи, когда во время операции было удалено менее 80 % объема первоначальной опухоли.
Супраселлярное пространство
Транссфеноидальный доступ к образованиям задней черепной ямки достаточно легко осуществить при ретроселлярном типе основной пазухи. Для этого осуществляется трепанация дна седла, верхних и средних отделов ската. В случае ретроселлярного типа пазухи толщина ската составляет лишь 1-2 мм. При других типах пневматизации основной пазухи кости ската в верхнем отделе достигают 5, а порой и 10 мм. Транссфеноидальный доступ к образованиям задней черепной ямки достаточно легко осуществить при ретросёллярном типе основной пазухи. Для этого осуществляется трепанация дна седла, верхних и средних отделов ската. В случае ретроселлярного типа пазухи; толщина ската составляет лишь 1-2 мм. При других типах пневматизации основной пазухи кости ската в верхнем отделе достигают 5, а порой и 10 мм. После резекции костей ската и вскрытия ТМО становятся хорошо видны базилярная артерия и ее ветви, задние мозговые артерии и проходящие под ними отводящие нервы (рис. 23, 24, 25). Базилярное сплетение располагается на скате вокруг базилярной артерии, соединяя пещеристый синус и нижние каменистые синусы между собой.
Знание анатомии необходимо для безопасного осуществления всех этапов хирургического вмешательства.
Эндоскопический вид знакомых анатомических образований основания черепа!и околоселлярной области обладает рядом особенностей и может ввести в заблуждение даже искушенного в «микроскопической» транссфеноидальной хирургии специалиста. Первым эндоскопическим транссфеноидальным операциям обязательно должна предшествовать тщательная отработка всех этапов оперативного вмешательства в специализированной анатомической лаборатории.
На рисунке представлен вид эндоскопической стойки. На стойке монтируются: телевизионный экран, источник света, цифровая видеокамера, интраназальная дрель, система би - и монополярной коагуляции.
Обычно, проведение эндоскопических транссфеноидальных операций осуществляется в специализированной рентгеновской операционной, в которой возможно, при необходимости осуществление интраоперационной флюороскопии.
В настоящее время необходимость использования интраоперационной флюороскопии во время эндоскопического удаления аденом гипофиза возникает при достаточно редких случаях конхального и преселлярного строения основной пазухи, а также при затрудненной ориентировке на этапе обучения хирурга A - комплект ригидных 4 мм эндоскопов с различными углами зрения; Б -биполярный коагулятор; В - набор прямых кюреток; Г - дрель.
При эндоскопическом удалении «неаденомых» образований (особенно при распространении патологического процесса на область ската) использование интраоперационной флюороскопии во многих случаях остается показанной.
Для проведения эндоскопических эндоназальных операций необходим комплект ригидных 4 мм эндоскопов с различными углами зрения - 0, 30, 45, 70 градусов, источник света, цифровая видеокамера, интраназальная дрель, система би - и монополярной коагуляции (рис. 26 и 27). Стоит заметить, что до сих пор не разработано ни одной удобной и практичной системы биполярной коагуляции, которую возможно без затруднений использовать во время эндоназальных операций. Удобно использовать специальный омыватель торцевой линзы, позволяющий очищать загрязненную кровью оптику, не извлекая эндоскоп из полости носа, что позволяет значительно экономить время операции и не приводит к дополнительной травме слизистой полости носа. При отсутствии омывателя, удаление крови с торцевой линзы возможно с помощью шприца, находящегося в руках ассистента или операционной сестры и соединенного с тубусом эндоскопа силиконовым катетером.
Для эндоскопических эндоназальных операций необходим комплект специальных прямых инструментов, которые можно ввести в полость носа параллельно оси эндоскопа (в отличие от байонетных микроинструментов, используемых в микроскопической трансназальной хирургии).
Использование интраоперационной навигации может быть полезно при удалении опухолей из кавернозного синуса (в первую очередь для определения позиции внутренней сонной артерии), а также в случае операций по поводу рецидива опухоли (особенно после стандартных трансназальных операций), когда целый ряд ориентиров, позволяющих определить положение инструмента в операционной ране, оказывается утраченным. Использование интраоперационного допплерографического сканирования позволяет лоцировать интракавернозную часть ВСА и более безопасно удалять опухоль из кавернозного синуса (особенно при расширенных латеральных транссфеноидальных доступах к опухоли).
Анестезиологическое обеспечение эндоскопических операций соответствует т.н. "концепции быстрого ведения" ("Fastracking conception"), включающей в себя в/в инфузию пропофола, применение закиси азота и наркотических анальгетиков (фентанил). 1 і Для уменьшения интраоперационной кровопотери широко применяется управляемая артериальная гипотензия с использованием раствора перлинганита (нитроглицерин для внутривенных инфузий). Систолическое АД поддерживается на уровне 70% от рабочего (100 мм.рт.ст. для нормотоников). Ключевое звено в раннем послеоперационном периоде - раннее пробуждение больного и обеспечение максимального комфорта пациента, в связи с чем необходимо эффективно обезболить больного (в/в парацетамол) и провести профилактику тошноты и рвоты (в/в ондансетрон в дозе 4 - 8 мг на 70 і кг массы тела). Применение местной и регионарной анестезии как дополнение к общему обезболиванию при эндоскопических эндоназальных операциях представляется весьма перспективным. Причем в различных клиниках она используется в различных вариантах, с добавлением симпатомиметиков и без.
При наличии даже незначительного супраселлярного распространения аденомы, мы предпочитаем перед операцией осуществить установку наружного люмбального дренажа, подсоединяемого к ликвороприемнику (рис. 28). Использование люмбального дренажа позволяет манипулировать внутричерепным давлением в процессе удаления опухоли (важность этого будет объяснена позже).
Предоперационная подготовка
Во всех случаях при удалении аденомы следует стремиться сохранить гипофиз (рис. 50). Обычно гипофиз отличается от ткани опухоли по цвету (он имеет светло-желтую окраску) и плотности (более плотный).
При инфильтрации гипофиза опухолью (особенно при гормонально-активных аденомах) следует обдуманно принять решение о том, что безопаснее для пациента. Либо оставить небольшой фрагмент опухоли, врастающий в гипофиз, который, скорее всего, будет продолжать продуцировать повышенное количество того или иного гормона и, что приведет к необходимости проведения после операции лучевого и/или специфического медикаментозного лечения. Либо резецировать инфильтрированный опухолью гипофиз, что, в свою очередь может привести к развитию недостаточности функции передней и/или задней доли гипофиза (порой достаточно тяжелой и требующей интенсивной гормональной заместительной терапии).
После удаления опухоли из полости турецкого седла становится возможным перейти к резекции супраселлярной части аденомы. Если попытаться удалить супраселлярную часть опухоли на начальных этапах операции, то перерастянутая капсула опухоли (диафрагма турецкого седла) под воздействием внутричерепного давления, которое выше атмосферного и в положении лежа составляет 120 - 160 мм. вод. ст., опустится в седло и частично или полностью закроет операционное поле, что будет препятствовать удалению боковых и задне-верхней порций опухоли, и, соответственно снизит радикальность операции - рис. 51. Для регулирования положения растянутой супраселлярной капсулы опухоли необходимо уметь управлять внутричерепными объемами. Снизить внутричерепное давление возможно или за счет использования острой гипервентиляции, или за счет выведения ликвора через люмбальный дренаж,
При наличии даже небольшого супраселлярного распространения опухоли, мы всегда в начале операции устанавливаем наружный люмбальный дренаж, подсоединяем его к ликвороприемнику и оставляем закрытым. В начале удаления супраселлярной порции опухоли люмбальный дренаж открывается. Выведения 20-30 мл ликвора через люмбальный дренаж обычно вполне достаточно для того, чтобы расправить капсулу супраселлярной опухоли. Однако, в ряде случаев для достижения необходимого эффекта используются все описанные выше методы.
На этапах удаления экстраселлярной порции аденомы целесообразно последовательно использовать 30, 45, 70 эндоскопы (рис. 52). Аденомы гипофиза могут достаточно сильно различаться по плотности. В случае аденом гипофиза с мягкой стромой практически всегда удается достаточно легко удалить опухоль, используя отсосы с различными углами изгибов. В случае, когда длины изгиба стандартных отсосов не хватает, мы наращиваем длину отсоса, используя мягкий силиконовый удлинитель (рис. 53). Подобный «удлиненный» отсос возможно вполне безопасно внести в полость седла - при
Этапы удаления супраселлярной части опухоли гипофиза. этом мягкая часть отсоса сначала изгибается при входе в седло, затем расправляется уже в полости седла. Безопасно же ввести в полость опухоли жесткий отсос такой же степени изгиба не всегда удается, особенно при незначительно увеличенных размерах турецкого седла.
Если же опухоль плотная и тяжистая, то ее удаление одним лишь отсосом затруднительно. В таких случаях опухоль целесообразнее удалять путем последовательного отделения от стенок кавернозных синусов, оболочки дна седла и диафрагмы седла при помощи и кюреток и отсосов (рис.54). При плотных и тяжистых аденомах неоценима помощь ассистента, смещающего отсосом или кусачками ткань опухоли и осушающего операционную рану. 70 эндоскоп.1 - истонченная капсула вмежневральном пространстве -нет явных остатков опухоли.2 - проекция правогозрительного нерва3 - проекция хиазмы в этом заключается одно из основных преимуществ полностью эндоскопических операций, выполняемых двумя хирургами - в отличие от микрохирургических операций и операций, выполняемых с эндоскопическим контролем (при которых возможности для манипуляций имеются лишь у одного хирурга). Использование эндоскопической техники позволяет проводить удаление опухолей, от супраселлярнои части которых отходят вторичные узлы. Прежде удаление опухолей такого рода производилось практически без исключения лишь транскранильным доступом. С эндоскопом практически всегда удается найти вход во вторичный узел и радикально удалить его содержимое.
Капсула вторичного узла может быть достаточно плотной (как и капсула основного узла аденомы - рис. 55), так и довольно тонкой. Мы стараемся не повредить капсулу для профилактики послеоперационной ликвореи, однако, это удается далеко не во всех случаях. Супраселлярная капсула опухоли в большинстве случаев представлена достаточно плотной соединительно-тканной оболочкой. Иногда капсула опухоли может быть утолщена и инфильтрирована опухолью. В ряде случаев капсула опухоли представлена лишь утолщенной арахноидальной оболочкой (рис 56) или отсутствует совершенно (чаще при многоузловом строении супраселлярного отдела опухоли); кроме того, нередко капсула может быть повреждена во время хирургических манипуляций.
![Нейроофтальмологические аспекты результатов удаления аденом гипофиза в зависимости от хирургического доступа (транскраниального или трансназально-транссфеноидального) [Электронный ресурс]](/i/i/4335/191725.png "Нейроофтальмологические аспекты результатов удаления аденом гипофиза в зависимости от хирургического доступа (транскраниального или трансназально-транссфеноидального) [Электронный ресурс] Григорьева Надежда Николаевна")
