Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Церебральные механизмы регуляции кровообращения. Нарушения кровообращения при поражениях мозга
1.1. Ствол мозга в регуляции кровообращения 14
1.2. Гипоталамус в регуляции кровообращения 22
1.2.1. ПВЯ гипоталамуса и вазомоторный контроль 26
1.3. Очаговые поражения мозга и вазомоторные нарушения 33
1.4. Механизмы регуляция мозгового кровотока 40
1.4.1. Изменения МК при опухолях ствола и ХСО мозга 44
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Материал исследования 47
2.1.1. Протокол исследования 47
2.1.2. Методы нейровизуализации 48
2.2. Методы исследования системного кровообращения 49
2.3. Методы исследования нейрогенной регуляции кровообращения 53
2.4. Исследование параметров гуморальной регуляции 55
2.5. Методы исследования мозгового кровообращения 56
2.6. Методы обработки материала исследования 57
Глава 3. Системное и мозговое кровообращение при опухолях ствола головного мозга
3.1. Системное кровообращение 58
3.2. Нейрогенные механизмы регуляции кровообращения 68
3.3. Гуморальные факторы регуляции кровообращения 74
3.4. ЛСК и МК при опухолях стола мозга 78
Глава 4. Системное и мозговое кровообращение после удаления опухолей ствола головного мозга
4.1. Классификация реакций системного кровообращения 85
4.2. Системное кровообращение после удаления опухолей ростральных отделов ствола 88
4.2.1. Клинические особенности наблюдений 88
4.2.2. Системное кровообращение 90
4.2.3. Нейрогенные механизмы регуляции кровообращения 97
4.2.4. Гуморальные механизмы регуляции кровообращения 105
4.3. Системное кровообращение после удаления опухолей каудальных отделов ствола мозга 110
4.3.1. Клинические особенности наблюдений 110
4.3.2. Системное кровообращение 113
4.3.3. Нейрогенные механизмы регуляции кровообращения 118
4.3.4. Гуморальные механизмы регуляции кровообращения 125
4.4. Нарушения системного кровообращения при распространенном поражении ствола головного мозга 132
4.4.1. Клинические особенности наблюдений 132
4.4.2. Системное кровообращение 136
4.4.3. Нейрогенные механизмы регуляции кровообращения 141
4.4.4. Гуморальные механизмы регуляции кровообращения 147
4.5. ЛСК и МК после удаления опухолей ствола мозга 152
Глава 5. Системное и мозговое кровообращение при опухолях хиазмально-селлярной области
5.1. Системное кровообращение 166
5.2. Нейрогенные механизмы регуляции кровообращения 176
5.3. Гуморальные факторы регуляции кровообращения 181
5.4. ЛСК и МК при опухолях ХСО 191
Глава 6. Системное и мозговое кровообращение после удаления опухолей хиазмально-селлярнои области
6.1. Классификация реакций системного кровообращения 197
6.2. Нарушения системного кровообращения и его регуляции при неосложненном течении послеоперационного периода 201
6.2.1. Клинические особенности послеоперационного периода 201.
6.2.2. Системное кровообращение 202
6.2.3. Нейрогенные механизмы регуляции кровообращения 205
6.2.4. Гуморальные факторы регуляции кровообращения 209
6.3. Нарушения системного кровообращения и его регуляции при осложненном течении послеоперационного периода 212
6.3.1. Клинические особенности послеоперационного периода 212
6.3.2. Системное кровообращение - варианты нарушений 217
6.3.2.1. Гиперкинетический и гипокинетический варианты 217
6.3.2.2. Системное кровообращение при гиповолемическом варианте нарушений кровообращения и при гиповолемически-ареактивном варианте при повреждении стебля гипофиза 238
6.4. Нарушения системного кровообращения у больных с летальным исходом в послеоперационном периоде 260
6.4.1. Клинические особенности послеоперационного периода 260
6.4.2. Системное кровообращение 262
6.4.3. Нейрогенные механизмы регуляции кровообращения 267
6.4.4. Гуморальные факторы регуляции кровообращения 273
6.5. ЛСК и МК после удаления опухолей ХСО 276
Заключение 292
Выводы 318
Практические рекомендации 321
Список литературы 323
- ПВЯ гипоталамуса и вазомоторный контроль
- ЛСК и МК при опухолях стола мозга
- Системное кровообращение
- Гиперкинетический и гипокинетический варианты
ПВЯ гипоталамуса и вазомоторный контроль
Детальное исследование, использующее антероградную или ретроградную маркировку маленьких парвоцеллюлярнх нейронов ПВЯ, показало, что многие их них имеют экстра гипоталамические проекции. Некоторые из них непосредственно иннервируют симпатические преганглионарные нейроны в спинном мозге, таких как верхние шейные ганглии, звездчатые ганглии или надпочечники [229, 315, 347]. Эти исследования показали, что некоторые ПВЯ-спинальные нейроны управляют симпатической активностью. Ключевой вопрос состоял в том, какие из этих нейронов ПВЯ принимают участие в сердечно-сосудистой регуляции. Исследования показали, что нейроны ПВЯ формируют часть нейронных проводящих путей к сердцу, почкам и другим автономным структурам и органам [230, 236, 276, 375, 387]. До недавнего времени оставался нерешенным только вопрос, в каком объеме супрамедуллярные проекции являются независимыми. Этому были посвящены два исследования нейронов ПВЯ [343, 344, 371], выявивших три вида нейронов. Были описаны нейроны ПВЯ, дающие проекции к RVLM нейронам, нейроны ПВЯ, дающие проекции к спинному мозгу, ответвления, идущие к RVLM, и нейроны ПВЯ, имеющие проекционные пути только к спинному мозгу. Последняя группа нейронов составляет более 70 % от всех нейронов ПВЯ. На этом основании было высказано предположение, что сердечно-сосудистая регуляция имеет в стволе и гипоталамусе возможности параллельной обработки [344].
Среди ПВЯ-спинальных проекций - нейроны, вырабатывающие или АДГ (25-40 %) или окситоцин (20-30 %) и, в меньшем объеме, энкефалин или допамин [213, 230, 364]. Есть также очевидные доказательства, что АДГ и окситоцин действуют как нейромедиаторы, непосредственно возбуждающие симпатические преганглионарные нейроны через их соответствующие рецепторы via [161, 425]. Предполагается необходимость восходящих катехоламинергических влияний для оказания пермессивной реакции вазопрессина на сердечно-сосудистые стимулы [420]. Интересно, что иммуногистохимические исследования пока не идентифицировали глутамат в ПВЯ-спинальных проекциях, хотя симпато-возбуждающие эффекты стимуляции ПВЯ нейронов могут быть блокированы выборочно на спинномозговом уровне антагонистом глутамата [425].
Кортикотропин-рилизинг-гормон является важнейшим нейропептидом ПВЯ, участвующим в центральном сердечно-сосудистом регулировании [262]. У крыс снижение САД вызывает активацию нейронов ПВЯ, которые имеют прямые и коллатеральные проекции к NTS и каудальным вентрола-теральным отделам продолговатого мозга. Этот ответ ПВЯ, как было показано на основе незамедлительной экспрессии раннего гена c-FOS, играет важную роль в регулировании давления крови [256]. Была установлена положительная корреляционная зависимость между повышением уровня оксито-цина в плазме крови и увеличением систолического АД. Так как окситоцин вызывает повышение АД при его интрацистернальном введении, считается, что окситоцин через ПВЯ включается в центральный контроль кровяного давления [146]. Кроме того, окситоцин оказывает периферическое кардиоре-нальное воздействие, которое опосредуется через его рецепторы в сердце и сосудистой сети и через высвобождение предсердного натрийуретичекого пептида в сердце [207].
Поскольку антагонисты окситоцина подавляют эти реакции, считается, что окситоцин, секретируемый в ПВЯ, может быть посредником в реакциях увеличения кровяного давления и ЧСС, вызванных субстанцией Р. Полагают, что этот механизм является частью интегрального ответа на болевые стимулы и стресс [291].
Углубленное изучение центральных проекций ПВЯ обеспечило основу для исследования критического вопроса относительно его функциональной роли и его отношения к RVLM. В настоящее время есть данные, указывающие, что, по крайней мере, некоторые из ПВЯ парвоцеллюлярных спиналь-ных проекций принимают участие в регуляции объема внутрисосудистой жидкости. Поражения, которые сопровождаются деструкцией большей части ПВЯ-спинальных нейронов, редуцируют ответ почек на увеличение объема крови [217, 284]. ПВЯ и спинальные нейроны активизируются или ингиби-руются при стимуляции сердечных афферентов или артериальных бароре-цепторов [280], или при изменениях предсердного натрийуретического фактора [282], активируются при введении в ВСА гиперосмотических растворов [152, 159]. Более того, возбуждение рецепторов объема при помещении в правое предсердие надуваемого баллон-катетера или при увеличении ОЦК активизирует ген c-fos в парвоцеллюлярных нейронах ПВЯ [120, 181, 344].
Полагают, что ПВЯ гипоталамуса представляет собой- интегральный центр, играющий критическую роль в. координации нейроэндокринных и автономных реакций на стресс [162, 274, 396]. ПВЯ получают гуморальную, висцеросенсорную, и внешнюю информацию, содержат различные субпопуляции эффекторных нейронов, контролирующих эндокринные и автономные реакции, имеют доступ к различной внешней и внутренней информации, демонстрируя высокий уровень пластичности в отношении нейросекреторной экспрессии [395]. Эффекторные нейроны ПВЯ включают в себя: (а) магноцеллюлярные нейроны, секретирующие и высвобождающий в кровь аргинин вазопрессин (АДГ) и окситоцин; (Ь) парвоцеллю-лярные нейроны, производящие кортикотропин-рилизинг-гормон, и другие гормоны (соматостатин и ТРГ), регулирующие переднюю долю гипофиза; (с) медиоцеллюлярные нейроны, дающие проекции к другим регионам ствола и спинного мозга [167]. У животных после адреналэктомии в парвоцеллюлярных нейронах ПВЯ были обнаружены АДГ и ангиотензин II [200].
Активность магноцелюлляных АДГ секретирующих нейронов тонически ингибируется барорецепторными и экстрапульмональными рефлексами. С другой стороны, секреция АДГ увеличивается в ситуациях уменьшения стимуляции баропульмональных или кардиопуль-мональных рецепторов (например, при гиповолемии),или при раздражении хеморецепторов. Афферентные пути к ПВЯ включают в себя релейные нейроны на А1 норадренергической группе каудальных отделов RVLM. Норадреналин, высвобожденный от А1 проекций, активизирует магноцел-люлярные АДГ нейроны через а і рецепторные механизмы [167].
ПВЯ играет существенную роль в стимуляции гипофизарно-кортико-адреналовой оси во время стресса, являясь единственным источником секреции кортикотропин-рилизинг-гормона, стимулирующего выработку АКТГ в передней доле гипофиза [395]. Полный АКТГ-рилизинг потенциал ПВЯ включает в себя не только кортикотропин-рилизинг-гормон, но также АДГ и ангиотензин [395]. ПВЯ является основным регулятором автономных функций, поскольку иннервирует все автономные релейные центры, включая RVLM, NTS, парабрахиальное ядро, и преганглионарные вагусные и симпатические нейроны [229, 239, 395, 396].
Доказательства, что ПВЯ вазомоторные нейроны передают афферентные сигналы непосредственно к спинномозговым вазомоторным нейронам, были представлены в экспериментальных исследованиях [114, 159, 424], показавших, что увеличение активности почечных симпатических нервов при умеренном венозном кровотечении или при внутрикаротидном введении гиперосмотического раствора значительно уменьшается при блокаде ПВЯ-спинальных влияний вазопрессина при применении Via антагониста на спинальных нейронах.
В последнее время популярна идея о том, что парвоцеллюлярные нейроны ПВЯ и спинальные нейроны являются конечной целью для афферентных сигналов, связанных с балансом внеклеточной жидкости, вызывающих соответствующие симпатические вазомоторные реакции. Вазомоторная реакция на увеличение объема, имитированная растяжением венозных устий в правом предсердии, является особенно интересной, так как она запускает механизмы ингибирования почечной симпатической активности [162] и, одновременно, симпатически индуцированное увеличение ЧСС, как это было описано F.Bainbridge [121]. Таким образом, предсердные рецепторы выявляют уникальную неоднородную структуру симпатической активности в сердце и почках, как часть компенсаторных защитных механизмов в ответ на увеличение объема плазмы крови. Каким же образом ПВЯ организует этот механизм реакции. Ответ на этот вопрос был найден в лаборатории К. Patel [333, 432], где был показано, что почечная активность симпатических нервов определяется тоническими тормозными связями, опосредованными GAB А нейронами [432]. Этот эффект частично связан с действием GABA на ПВЯ - спинальные вазопрессинергические нейроны, так как увеличение в почечной симпатической активности, вызываемой инъекцией бикукуллина в ПВЯ существенно уменьшается при спинальной аппликации Vla-антагониста АДГ [425]. Впоследствии было показано, что рефлекторное торможение почечной симпатической активности при изменениях объема плазмы устранялось микроинъекцией GABA антагониста бикукулина в ПВЯ [162, 423]. Эти исследования убедительно показали, что влияния ПВЯ могут определить структуру почечной симпатической активности в значительной степени независимо от RVLM.
ЛСК и МК при опухолях стола мозга
Используя ТКЦЦС и радиоизотопный метод, изучали особенности ЛСК и МК у 120 больных с глиомами ствола головного мозга различной локализации (средний мозг, мост, продолговатый мост). Отдельно рассмотрены больные с экзофитным ростом опухоли в IV желудочек, боковую или охватывающую цистерны мозга.
Изучение ЛСК до операции у больных с очаговым поражением ствола головного мозга выявило более высокие значения скорости кровотока, чем у больных с опухолями ХСО и в группе здоровых испытуемых. Низкие значения ЛСК (35-40 см/с) были выявлены в бассейне одной из СМА только в 2 % наблюдений. У 38,5 % пациентов наблюдали нормальные величины ЛСК в диапазоне 45-65 см/с, у 40,4 % - умеренно повышенные - 65-80 см/с. Повышение ЛСК от 80 до 100 см/с выявили в 11,5 % наблюдений, а повышение ЛСК до 100-115 см/с при значениях ПшИ 3,0, что трактовалось нами как гиперемия, - в 7,6 % наблюдений.
Межлолушарные асимметрии в бассейне СМА у больных с глиомами ствола мозга до операции отмечались редко (асимметрии более 25 % в 3,8 %, более 30 % в 2 %). Напротив, асимметрии ЛСК в бассейне ЗМА отмечены у большинства больных: до 25 % - в 28 %, более 40 % - в 52 % наблюдений. Изучение изменений ЛСК в основной артерии выявило ее снижение менее 30 см/с в 17 % наблюдений. У 35 % больных ЛСК в ОА была в пределах от 30 до 45 см/с. Повышение значений ЛСК от 45 до 55 см/с наблюдалось в 33 %, а от 60 до 80 см/с - в 15 %. Принимая во внимание, что опухоли в области ствола мозга воздействуют на его различные функциональные образования в ростральной и дорзо-вентраль-ной проекции, мы предполагали, что результаты исследований ЛСК при различной нозологии процесса должны несколько различаться между собой (Табл. 8), небольшие отличия ЛСК были отмечены в пространственном паттерне кровотока.
Гипотеза о различии паттерна ЛСК больных с очаговым поражением ствола была нами проверена в ходе дискриминантного анализа. Предполагалось классифицировать значения ЛСК в сосудистых бассейнах (СМА, ПМА и ЗМА) в зависимости от локализации опухолевого процесса. Анализ подтвердил совпадение гипотетической и эмпирической классификаций в 89 % наблюдений. При анализе регионарного паттерна ЛСК (Рис. 7) у больных с глиомами среднего мозга выявляли регионарное повышение ЛСК в бассейне одной из ЗМА, повышение ЛСК в бассейне ОА и СМА. У больных с опухолями моста наблюдали наиболее высокие значения ЛСК в СМА и одной из ПМА. Для больных с глиомами продолговатого мозга были характерны межполушарные асимметрии в бассейне ЗМА. ЛСК в бассейне СМА-ЗМА у больных с глиомами продолговатого мозга была достоверно ниже, чем у больных с глиомами среднего мозга.
У больных с экзофитным ростом опухоли в IV желудочек, боковую или охватывающую цистерны мозга, наблюдали умеренное снижение ЛСК в бассейне одной из ЗМА, а также значимое снижение в основной артерии, асимметрии в бассейне ПМА и умеренное уменьшение ЛСК в бассейне СМА. Вероятно, выявленное в этих наблюдениях снижение ЛСК в ОА было обусловлено дислокацией ствола мозга экзофитным компонентом опухоли. Исследование рМК до операции по клиренсу Хе-133, проведенное нами у 16 больных, позволило сопоставить изменения рМК и ЛСК в аналогичных по нозологии группах больных с опухолями ствола мозга до операции. У всех больных наблюдали незначительное снижение мозгового кровотока в сером веществе мозга бкМК (60,2±13,4 мл/ЮОг-мин, А - 18,1±3,4, р 0,01). Отмечали снижение рМК в области ствола мозга и мозжечка (бкМК 46,6±10,8 мл/ЮОг-мин, А - 21,4±5,4, р 0,01), в затылочной области мозга (бкМК 51,6±64 мл/ЮОг-мин, А - 19,4±2,3, р 0,01), и в меньшей степени рМК в лобной, сенсомоторной и теменной областях.
Анализ МК, проведенный в зависимости от преимущественной локализации поражения, позволил установить, что наиболее высокие показатели бкМК при очаговом поражении среднего мозга, в то время как у больных с глиомами продолговатого мозга и при экзофитном росте в 4 желудочек отмечены наиболее низкие значения этих показателей (Рис. 8).
Изучение МК у больных с глиомами среднего мозга показало, что показатели бкМК в лобной и теменной областях соответствовали нормальным величинам, достоверно не отличаясь от значений бкМК в контрольной группе. В сенсомоторной области отмечали тенденцию к повышению бкМК (А + 12,5±2,1 мл/ЮОг-мин). Достоверное снижение бкМК наблюдали в височной, затылочной области и проекции ствола мозга и мозжечка (А бкМК -18,0±2,3 мл/ЮОг-мин, р 0,01; 15,1 ±3,1, р 0,01; 17,2+4,8, р 0,01 соответственно). В проекции стволовых структур мозга была выявлена асимметрии величин МК превышающая 20 %, при этом область снижения МК в 65 % наблюдений совпадала со сторонностью опухолевого поражения стволовых структур мозга. Анализ МК у больных с глиомами среднего мозга выявил тенденцию к уменьшению кровотока в сером веществе мозга (бкМК 69Д±18,5 мл/ЮОг-мин), при усилении мозаич-ности его паттерна до 22,3±4,5 %. Наибольшее снижение наблюдали у больных в декомпенсированном состоянии до операции (бкМК 63,8±6,6 мл/ЮОг-мин). Значения бкМК у больных в компенсированном состоянии были выше (74,3+5,6 мл/1 ООг-мин).
У больных с глиомами продолговатого мозга отмечали достоверное снижение кровотока в сером веществе мозга (бкМК 69,8±13, мл/ЮОгмин, А бкМК -20,5+4,8, р 0,01). Выявляли умеренное снижение срМК (38,0+6,7 мл/1 ООг-мин, А - 9,0+3,4, р=0,05). Колебания значений бкМК в зависимости от тяжести состояния больных составляли 74,3±4,5 мл/1 ООг-мин в клинически компенсированном состоянии до операции, 63,8+5,2 мл/1 ООг-мин - в декомпенсированном. Изучение паттерна МК у больных с опухолями продолговатого мозга показало равномерное снижение кровотока в сером веществе мозга (см. Рис.8). Отсутствовал гиперфронтальный паттерн МК. Коэффициент зональной вариабельности бкМК был в пределах нормальных значений. Наибольшее снижение МК отмечали в проекции ствола мозга и мозжечка. В 52 % наблюдений на стороне локализации опухоли выявлялось дополнительное снижение кровотока (срМК в области задней черепной ямки на стороне локализации опухоли 31,3+4,5 мл/1 ООг-мин, на интактной стороне 40,7+8,7 мл/1 ООг-мин).
У больных с экзофитным ростом опухоли в IV желудочек выявляли более выраженное снижение МК. Средние величины бкМК были значительно ниже нормальных значений (А бкМК - 24,3+4,8, р 0,001), свидетельствуя о выраженном снижении кровотока в сером веществе мозга, что совпадало с невысокими значениями ЛСК в данной группе.
Отмечали и достоверное снижение срМК (А срМК -10,1+3,5 мл/1 ООг-мин,, р=0,05). Изучение регионарных особенностей паттерна МК выявило наибольшее снижение бкМК в височной и затылочной областях, а также в проекции ствола и мозжечка мозга (см. Рис. 8). Величины бкМК в области задней черепной ямки были значительно снижены (самые низкие значения из всех изученных - А бкМК - 29,0+4,5 мл/1 ООг-мин, р 0,001).
Таким образом, исследование системы кровообращения при опухолях ствола мозга позволило выявить определенные специфические особенности, связанные с уровнем поражения ствола мозга. При этом, основным нарушением являлось угнетение барорецепторной функции, менее выраженное при опухолях среднего мозга и наиболее выраженное при опухолях продолговатого мозга, которое определяет специфические особенности изменений системного кровообращения при опухолях среднего мозга, моста и продолговатого мозга и формирует изменения адаптивного паттерна гуморальной регуляции. При том происходит нарушение соотношения гуморальных систем, регулирующих вазомоторные реакции, а именно РААС и АДГ. Деформация ствола мозга при экзофитном росте опухоли, вызывая снижение кровотока в ОА, сопровождается адаптивными гиперкинетическими изменениями системной гемодинамики, проявляющимися повышением АД и дебита сердца. Важно отметить, что степень дисфункции структур ствола мозга, формируя гиперкинетический вариант нарушений системного кровообращения и специфический паттерн гуморальной регуляции с изменениями систем АДГ и РААС, может использоваться для вероятностного прогноза осложненного течения послеоперационного периода, составляя, таким образом, группу риска. Изученные нарушения системного и мозгового кровотока и, в особенности, нарушения гуморальной регуляции являются объектами терапии, направленной на их устранение и восстановление адаптивного гуморального паттерна.
Системное кровообращение
В первые сутки после операции у больных с первым клиническим вариантом течения послеоперационного периода наблюдалось выраженное угнетение ино-тропных влияний на сердце (СИ 1,9±0,1 л/мин/м2 - 67,9 % от нижней границы нормальных значений, УИ-18,5 мл/м - 52,6 %). ИРЛЖ снижался до 19,8±1,0 г-м/м2, составляя не более 35,6 % от уровня нормальных значений (Табл. 25).
Снижение дебита сердца было отмечено при сохранных величинах предна-грузки. ОЦК был в пределах нормальных величин, ЦВД находилось на верхней границе нормальных значений (10,5±1,2 мм рт. ст.) и увеличения постнагрузки, наблюдали повышение ИОПС. Выявлено значительное снижение фракции сердечного выброса, свидетельствующее о нарушении насосной функции сердца. Выявлялась артериальная гипотензия - САД (73,4±3,5 мм рт. ст.).
Изучение метаболической функции системного кровообращения показало, что снижение транспорта 02 (Рис. 12) на 35,3 % (D02 312,4±20,5 мл/мин/м2) не является единственной причиной уменьшения его потребления на 52,2 % от уровня нормы (VO254,6±10,8 мл/мин/м2).
Основными патогенетическими факторами, вызывающими снижение VO2 и возрастание артериолизации венозной крови (артерио-венозная разница до 2,6±0,1 мл/ЮОмл), являлось снижение экстракции 02(17,8±2,1 %), и в особенности, значительное усиление артерио-венозного шунтирования крови (29,1±4,1) в результате увеличения тонуса резистивных сосудов и закрытия прекапиллярных сфинктеров, что подтверждалось выявленной зависимостью ИОПС и (A-V)02 (rsp=0,54, р 0,05), а также в результате снижения тонуса вен, установленного при УЗДГ исследовании.
Описанные нарушения системного кровообращения имели все признаки острой левожелудочковой гипокинетической (коллаптоидной) сердечной недостаточности, характеризуясь снижением сократительной способности миокарда, АД, начальными признаками застоя в малом круге кровообращения, явлениями циркуля-торной гипоксии.
К 2-3 суткам после операции, несмотря на проводимую интенсивную терапию (больные находились на инотропной поддержке), наблюдали умеренное возрастание ФВ и УИ. Сердечный выброс достигал нижней границы нормальных значений. Однако, отмечалось усиление нарушений метаболической функции кровообращения.
Таким образом, у больных в данной группе выявлялись признаки как сердечной, так и сосудистой дизрегуляторной недостаточности.
Системное кровообращение при втором варианте клинических изменений характеризовалось гиперкинетическим типом реакции. Максимальные значения сердечного выброса выявлялись в 1 сутки после операции, когда СИ достигала 5,6±0,4 л/мин/м2; ИРЛС - 7,9 кг-м/м2 (в 1,6 и 1,7 раз выше верхней границы нормальных значений для данных показателей) (Табл. 26).
Высокие величины сердечного дебита и работы сердца возникали, в основном, благодаря значительному усилению хронотропной функции сердца (ЧСС -122,0±5,4 уд/мин), в то время как его насосная функция практически не изменялась, величины - УИ (47,3±4,2 мл/м2) и ИРЛЖ (66,3±4,3 г/м/м2) находились в пределах верхней границы нормы.
САД и ОЦК в 1 сутки соответствовали нормальным значениям, отмечено снижение тонуса резистивных сосудов (ИОПС 1378,6±50,5 дин-сек/см -м ).
Исследование метаболической функции кровообращения выявило значительное увеличение артерио-венозного шунтирования крови, поддержание нормальных величин потребления кислорода в этих условиях обеспечивалось исключительно за счет увеличения его доставки.
Динамическое наблюдение за указанными параметрами кровообращения в течение первой недели после операции выявило снижение величин сердечного выброса в первые трое суток (А СИ -0,8 л/мин/м2; р 0,01) и его дальнейшую стабилизацию в диапазоне 4,2 - 4,3 л/мин/м2 в 4-6 сутки. УИ возрастал к 5 и выражено снижался к 7 суткам после операции (УИ - 28,0 мл/м2; А УИ5-7супш- 18,6±0,2 мл/м2; р 0,01). Как видно из приведенной таблицы (см. Табл. 26), сохранение к 5 суткам высокого СИ достигалось за счет усиления хронотропных влияний на сердце (ЧСС5-7 сугки+15,4±1,2 уд/мин; рО.01). САД и ИОПС в течение всего изученного периода характеризовались выраженной нестабильностью значений (А САДі.зсупш +16,9±2,1 мм рт. ст.; р 0,001; А САДз-5сугки - 22,9±1,8 мм рт. ст.; р 0,001). ОЦК снижался к 3 суткам после операции (А ОЦК - 0,6±0Д; р 0,01) и значительно возрастал к 7 суткам (3,4±0,1 л/м2; А5-7супш +0,8±0,1 л/м2).
Анализ метаболической функции кровообращения выявил нарастание арте-риолизации венозной крови, несоответствие ИРЛС и потребления кислорода, выявляемое начиная с 3 суток после операции и значительно усиливающееся к 7-10 суткам. Причиной развивающейся метаболической дисфункции явилось увеличение артерио-венозного шунтирования крови. В 1-5 сутки компенсация метаболических расстройств осуществлялась исключительно за счет кардиогенных механизмов высокой доставки кислорода, после истощения этого компенсаторного механизма, начиная с 7 суток после операции, наблюдали снижение V02. Обращало на себя внимание угнетение другого адаптационного механизма, препятствующего снижению потребления кислорода, а именно - увеличения экстракции кислорода. Однако, у больных это компенсаторный механизм был угнетен.
Таким образом, у больных с распространенны поражением стола мозга наблюдалась дизрегуляторная сосудисто-метаболическая дисфункция, которая в своем развитии приводила к ишемическому поражению сердца и мозга. Важно, что патологический каскад нарушений развивался по механизму так называемой «роскошной перфузии», при которой наблюдается рассогласование между величиной перфузии органа и обеспечением его метаболических потребностей. Именно этими причинами объясняется неэффективность однонаправленной кардиоген-ной терапии, поскольку улучшение параметров системной гемодинамики отмечалось на фоне усиливающихся нарушений метаболической функции кровообращения.
Гиперкинетический и гипокинетический варианты
Системное кровообращение у больных с гиперкинетическим вариантом нарушений системного кровообращения было изучено у 35 больных (Табл. 42).
В первые сутки после операции у больных отмечали увеличение сердечного выброса (А СИ +1,81±0,15 л/мин/м2, р 0,01), связанное преимущественно с усилением эфферентных хронотропных влияний (А ЧСС + 32,6±5,6 уд/мин., р 0,01). Наблюдали тенденцию к централизации регуляции системного кровообращения.
Проведенные исследования не выявили отклонений от нормальных значений ОЦК. Отмечали тенденцию к преобладанию прессорных реакций АД. Уровень САД повышался по сравнению с дооперационным (А САД + 9,3±1,2 мм рт. ст., р 0,01) и на 11,1±1,2 % превышал верхнюю границу нормальных значений. Однако, значения САД были неустойчивыми, разброс величин САД в течение первых суток составлял от 106 до 121 мм рт. ст. Необходимо отметить, что ИОПС достоверно не выходил за пределы нормальных значений.
Таким образом, наблюдаемая умеренная артериальная гипертензия в большей степени являлась следствием возрастания сердечного выброса, нежели увеличения тонуса резистивных сосудов.
Анализ функции транспорта кислорода выявил снижение его потребления (AV02 -20Д±3,2 мл/мин/м , р 0,01), увеличение артерио-венозного шунтирования и снижения экстракции 02.
К третьим суткам после операции сохранялась тенденция к артериальной ги-пертензии и увеличению производительности сердца (А СИі.3 сутки +0,19±0,02 л/мин/м , р=0,05), связанная с возрастанием эфферентных хронотропных и инотропных влияний. Тенденция к централизации регуляции кровообращения становилась более отчетливой. На этом фоне отмечали снижение тонуса резистивных сосудов (А ИОПС - 172,7±30,2 дин-сек/см5/м2, р=0,05) и снижение артерио-венозн-ого шунтирования кислорода. Наблюдали значительное увеличение потребления кислорода (AV02 +42,4±7,6 мл/мин/м2, р 0,001) и усиление его экстракции тканями. На 5 сутки после операции отмечали нормализацию АД, снижение дебита сердца и его производительности (А СИ -0,69±0,04 л/мин/м2, р 0,05; А ИРЛС -1,7±0,1 кг м/м2, р 0,01), превышающей верхнюю границу нормальных значений.
Уменьшение хроно- и инотропных влияний проявлялось и в снижении централизации системного кровообращения (СИ/ОЦК -1,68±0,04). Продолжали нарастать потребление кислорода и процент его экстракции тканями. Однако, сохранялось и умеренно выраженное артерио-венозное шунтирование крови.
Таким образом, особенностью первого варианта гемодинамических расстройств являлось значительное усиление влияний СНС, оказывающих положительный хронотропный эффект на сердечную деятельность и вызывающих появление гипердинамической триады: повышения сердечного выброса, тахикардии и артериальной гипертензии. Тенденция к нормализации параметров кровообращения отмечалась с пятых суток после операции.
Гипокинетический вариант изменений системного кровообращения, изученный в 41 наблюдении (больные после удаления АГ супраретроселлярной локализации, КРФ стебельной локализации и КРФ III желудочка с распространением значительной части опухоли пара и ретроселлярно), характеризовался стойкостью гемодинамических нарушений.
С первых суток после операции в течение всего изученного периода у больных отмечалась артериальная гипотензия и тенденция к брадикардии (Табл. 43). САД в первые сутки снижалось на 10,2±1,2 % от нижней границы нормальных значений. Снижение артериального давления было устойчивым.
Несмотря на снижение хронотропной функции сердца (А ЧСС -24,8±3,2 уд/мин, р 0,01), его насосная функция поддерживала сердечный выброс только в пределах нижней границы нормальных величин. Не выявлялось изменений ОЦК. Поскольку значения ИОПС соответствовали норме, снижение АД, вероятно, было обусловлено усилением отрицательных инотропных влияний со стороны парасимпатического отдела автономной нервной системы.
Анализ уровня катехоламинов крови показал, что уровень НА значительно превышал нормальные значения. Таким образом, активация СНС была весьма интенсивной (Табл. 49). Высокая активность АТС за счет (3-адренергических влияний оказывала положительный хроно- и инотропный эффект, усиливая производительность сердца. Данные вариационной пульсометрии свидетельствовали, что активация СНС и АТС влияний оказывала существенное влияние на кардиоритмогенез.
Изучение функции транспорта кислорода в первые сутки после операции выявило снижение его экстракции тканями. В то время как значения потребления и доставки кислорода находились на нижней границе нормальных значений.
К третьим суткам после операции отмечали усиление артериальной гипотен-зии и снижение производительности сердца до субнормальных значений в условиях нормоволемии. Наблюдали неустойчивость ЧСС с изменениями от брадика-рдии до умеренной тахикардии. Отмечалась тенденция к децентрализации регуляции кровообращения (СИ/ОЦК -0,98±0,05). Проведение атропиновой пробы (атропин-сульфат в дозе 0,025 мг/кг) подтверждало парасимпатическое (ваготониче-ское) преобладание в генезе выявленных нарушений сердечного ритма. ЧСС, САД и производительность сердца при блокаде парасимпатических влияний достоверно возрастали (А ЧСС +38,1±4,2 уд/мин, р 0,001; А СИ +0,82±0,07 л/мин/м2, р 0,05; АСАД +7,3±1,2 мм рт. ст., р=0,05). После атропиновой пробы отмечали и увеличение исходно сниженных значений потребления и доставки кислорода (AVQ2 +15,8±1,8 мл/мин/м2, р 0,05).
Низкие величины АД явились основанием для проведения больным прес-сорной поддержки фенилэфрином.
К пятым суткам отмечали повышение САД. Умеренно возрастала производительность сердца, сдерживаемая сохраняющимся преобладанием парасимпатических эфферентных влияний. По-прежнему сохранялись низкие величины потребления кислорода и процент его экстракции тканями организма.
Нейрогенные механизмы регуляции кровообращения, при гиперкинетическом и гипокинетическом вариантах нарушений. Исследование механизмов нейрогенной регуляции кровообращения у больных с гиперкинетическим вариантом нарушений системного кровообращения гипоталамуса показало, что наблюдаемое в 1-е сутки после операции усиление хронотропных и инотропных влияний было связано со значительной активацией СНС и АГС.
Однако, учитывая, что значения ИНН не достигали 500 (Табл. 44), вариационный размах (Ах) был достаточно большим, a AMQ % составляла только 68,2±3,2 %, можно свидетельствовать только об умеренном преобладании симпа-тикотонических влияний на кардиоритмогенез.
Изучение спектра ВПГ показало, что, несмотря на преобладание преимущественно симпатических низкочастотных компонентов, выявлялся и значительно сниженный по сравнению с дооперационным уровнем высокочастотный парасимпатический компонент ВПГ (Рис. 35). Сохранение этого компонента свидетельствовало о сохранности слабо выраженных парасимпатических влияний на кровообращение в ответ на выраженную активацию СНС, поддерживаемых сохранением активности стресс-лимитирующих - серотонинергической и гистаминергической систем (см. Табл. 46). Повышение мощности по сравнению с дооперационным уровнем "барорефлекторного" компонента спектра ВПГ, коррелирующее с повышением САД свидетельствовало о существенном усилении стволовых механизмов барорефлекторного контроля прессорных реакций.
К третьим суткам после операции показатели вариационной пульсометрии свидетельствовали о выраженном преобладании симпатического отдела автономной нервной системы в регуляции кровообращения. Признаками этих процессов являлись значительное повышение ИН и снижение вариационного размаха ВПГ (см. Табл. 44).
Анализ спектра ВПГ выявлял снижение мощности высокочастотного парасимпатического компонента при существенном увеличении мощности преимущественно симпатических компонентов спектра. Проведенные исследования показали, что сохраняется высокий уровень экскреции НА и А. Несмотря на то, что к третьим суткам после операции активность СНС была менее выражена (ДНАі.3 су. тки -394,2±10,8 пмоль/л, р 0,001), суммарное влияние СНС и АТС на кровообращение сохранялось и даже незначительно увеличивалось благодаря уменьшению активности стресс-лимитирующих серотонинергических, гистаминергических и допаминергических систем (см. Табл. 46).
К пятым суткам после операции отмечали заметное усиление парасимпатических и снижение симпатических влияний на кровообращение. Хотя, по-прежнему, преобладающими оставались симпатикотонические влияния (ИН 200).
Анализ спектров ВПГ показал изменение баланса симпатических и парасимпатических влияний на кардиоритмогенез: ASH/(SL±SM) +0,10±0,01, р 0,01). Наблюдали усиление нормированной мощности "дыхательного" парасимпатического компонента спектра ВПГ, снижение мощности низкочастотных симпатических компонентов.
