Содержание к диссертации
Введение
ГлаваІ. CLASS Обзор литературы CLASS 7
Обзор литературы по синдрому асептического менингита 7
Обзор литературы по иммунологии мозга 30
Иммунная система при опухолях головного мозга 36
Глава П. Материал и методы 43
Глава III. Результаты собственных исследований 45
3.1 Клиническая картина синдрома асептического менингита 45
3.2 Частота синдрома асептического менингита у больных с опухолями головного мозга в раннем послеоперационном периоде 54
3.3 Иммунная система у больных с опухолями головного мозга, в раннем послеоперационном периоде и при синдроме асептического менингита 58
3.3.1 Иммунный статус у больных с незрелыми глиомами 59
3.3.2 Иммунный статус у больных со зрелыми глиомами 64
3.3.3 Иммунный статус у больных с менингиомами 67
3.3.4 Изменения иммунного статуса при синдроме асептического менингита 71
Обсуждение полученных результатов 76
Выводы 86
Практические рекомендации 86
Литература 88
Приложение 111
- Обзор литературы по иммунологии мозга
- Частота синдрома асептического менингита у больных с опухолями головного мозга в раннем послеоперационном периоде
- Иммунный статус у больных с незрелыми глиомами
- Изменения иммунного статуса при синдроме асептического менингита
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. По имеющимся данным, заболеваемость опухолями головного мозга в мире составляет 2,5-15 человек на 100 тыс. населения; в российских регионах: в Санкт-Петербурге - 13,9 (Улитин А.Ю., 1997), в Республике Татарстан — 4,16 на 100 тыс. населения (Алексеев А.Г, 2005). Смертность от опухолей головного мозга составляет в мире: 5 на 100 тыс. населения (Jones R.D., 1986). Поэтому проблема лечения нейроонкологических пациентов актуальна.
Высокая распространённость в популяции и смертность от опухолей мозга определяют необходимость изучения их биологии, совершенствования компонентов комплексного лечения и исследования реакций мозга на операционную травму, лучевое и химиотерапевтическое воздействие.
Основной метод лечения опухолей мозга - хирургический (Коновалов А.Н., 1997; Хилько В.А., 2003; Тиглиев Г.С. и соавт., 2001; Олюшин В.Е., 1998; Гайдар Б.В. и соавт., 2002; Артарян А.А., 1978; Cushing Н., 1931; Кауе А.Н. et al., 1995; Al-Mefty О., 2003). В послеоперационном периоде отмечаются воспалительные осложнения, в том числе гнойные менингиты (Лебедев В.В., 1998; Cushing Н., 1931; Finlayson A.I. et al., 1941; Brown E.M., 2002; Carmel P.W. et al., 1993). В раннем послеоперационном периоде после удаления опухолей головного мозга различной локализации и гистологической структуры встречается негнойное, асептическое воспаление оболочек мозга - асептический менингит или синдром асептического менингита (AM, САМ) (Carmel P.W. et al., 1993; Kaufman H.H. et al, 1978; Finlayson A.I. et al, 1941).
Первым CAM описал основоположник современной нейрохирургии Н. Cushing в 1931 году. САМ - нередкое явление, он наблюдается в послеоперационном периоде не только после удаления опухолей головного мозга, но и при хирургическом лечении пороков развития и других заболеваний ЦНС (Carmel P.W. et al, 1993; Alzate J.C, 2001; Van Buren J.M, 1987). Большинство нейрохирургов встречаются с САМ. Но, возможно, не все могут чётко выделить его в клинической картине послеоперационного периода.
В современной русскоязычной литературе мы не нашли публикаций, посвященных данному явлению. В англоязычной литературе количество исследований также невелико (Carmel P.W. et al., 1993; Finlayson A.I. et al, 1941 и др.).
Исследования проводились в странах Европы и США, но они немногочисленны; патогенетическая основа указанного феномена остаётся невыясненной. В то же время знание клинической картины, отличий от гнойного менингита и понимание патогенеза асептического менингита, а также применение современных методов исследования делают возможным диагностику САМ и проведение адекватного лечения, сокращает продолжительность пребывания больного в клинике и уменьшает затраты на лечение.
Поэтому актуально изучение сущности асептических воспалительных изменений в послеоперационном периоде.
В связи с этим была сформулирована ЦЕЛЬ РАБОТЫ:
Определить особенности клинической картины, частоту и патогенетическую основу синдрома асептического менингита у больных с опухолями головного мозга в раннем послеоперационном периоде.
Для достижения этой цели были определены следующие ЗАДАЧИ:
Изучить клиническую картину синдрома асептического менингита и выделить специфические дифференциально-диагностические критерии отличия синдрома асептического менингита от послеоперационного гнойного менингита.
Выявить частоту синдрома асептического менингита у больных с опухолями головного мозга различной локализации и гистологической структуры в раннем послеоперационном периоде.
Провести анализ некоторых показателей иммунного статуса у больных с опухолями головного мозга и его оболочек до и после операции.
Оценить характер воспалительной реакции при синдроме асептического менингита у больных с опухолями головного мозга в раннем послеоперационном периоде.
Выделить особенности иммуннограммы пациентов с опухолями головного мозга при обычном течении послеоперационного периода и при наличии асептического менингита.
Разработать способ эффективной терапии синдрома асептического менингита.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
На основании комплексного обследования больных с опухолями головного мозга в раннем послеоперационном периоде дана подробная клиническая характеристика синдрома асептического менингита, для которого характерным является сочетание клинических проявлений (гипертермия, головная боль, признаки раздражения оболочек, отсутствие нарастания очагового неврологического дефицита) с лабораторными показателями крови (лейкоцитоз, повышенная СОЭ) и цереброспинальной жидкости (лимфоцитарный плеоцитоз, повышенное содержание белка, отрицательные результаты её бактериологического исследования). У таких пациентов в иммунном статусе регистрируется активация Т-клеточного звена, показатели гуморального иммунитета находятся в пределах нормальных значений, фагоцитоз незначительно повышен.
В результате проведенного исследовании установлено, что синдром асептического менингита возникает у больных после операций удаления опухолей головного мозга супра- и субтенториальной локализации, при внутри- и внемозговых новообразованиях, вне связи с возрастом и полом оперированного. Разработаны и впервые выделены признаки дифференциальной диагностики асептического и гнойного менингита.
Установлено, что синдром асептического менингита является воспалительным ответом, индуцированным, в основном, операционной травмой мозга. Данная реакция развивается у всех пациентов после хирургического вмеша-
тельства (удаление опухоли головного мозга), что подтверждается иммунологическими исследованиями.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Практическая значимость заключается в том, что достаточно полная информация о клинической картине, эпидемиологии и изменениях показателей иммунного статуса при синдроме асептического менингита помогает проводить дифференциальную диагностику его и гнойного менингита. Расшифровка патогенеза синдрома асептического менингита даёт возможность осуществлять его эффективную терапию с помощью глюкокортикоидных гормонов.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основные результаты исследования внедрены в работу нейрохирургических отделений ГУ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», Республиканской клинической больницы и Детской республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан, а также используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Казанского государственного медицинского университета.
ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, которые представленьг в Материалах съездов, научно-практических конференций (Казань, научно-практические конференции 2001, 2002, 2003, 2004; Санкт-Петербург, 2002, 2005; Москва 2006), журнале «Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева». Работа опубликована в 1 журнале, рекомендованном списком ВАК, в материалах съездов - 2, в материалах конференций - 9.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Синдром асептического менингита имеет характерную клиническую картину и определённые дифференциально-диагностические критерии, позволяющие отличать его от гнойного менингита. Частота синдрома асептического менингита в раннем послеоперационном периоде среди пациентов с опухолями головного мозга составляет 4,93%.
Изменения иммунной системы у больных с опухолями головного мозга различной гистологической структуры до операции и в послеоперационном периоде в динамике свидетельствуют о наличии реактивных воспалительных изменений.
Основой синдрома асептического менингита является реактивное асептическое воспаление.
Обзор литературы по иммунологии мозга
Нервная и иммунная системы имеют сходство в принципах функционирования: только эти системы способны распознавать и запоминать объект. То есть мозг и иммунная система — две структуры организма, обладающие памятью (Brostoff J. et al., 1999; Хаитов P.M. и соавт., 1998, 2002). Взаимодействие между нервной и иммунной системами осуществляется с помощью растворимых медиаторов. Лимфоциты, как главные клетки иммунной системы, имеют рецепторы и для ряда нейромедиаторов, таких как ацетилхолин, дофамин, эн-кефалины и эндорфины.
В то же время мозг изолирован от иммунной системы и относится к так называемым "забарьерным" органам (Малашхия Ю.А., 1986 и 1988; Бредбери М., 1983), в которых в нормальных условиях развитие иммунного ответа практически невозможно. Это связано с отсутствием обычного лимфатического дренирования мозга, низким уровнем экспрессии молекул МНС на клетках мозга, свойствами гемато-энцефалического барьера (Хаитов P.M. и соавт., 1998, 2002).
Указанные факторы и особенно наличие четкого анатомического разграничения между иммунной системой и нервной тканью дают основание считать ЦНС иммунологически привилегированным органом (Хаитов P.M. и соавт., 1998, 2002; Sehgal А., 2005). Тем не менее, несмотря на отсутствие или почти отсутствие в ЦНС дендритных клеток, Т- и В-лимфоцитов, различные формы иммунного ответа могут возникать и развиваются при соответствующих условиях как в центральной, так и в периферической нервной системе. Для этого имеются следующие предпосылки: ЦНС имеет собственную фагоцитарную систему, представленную глиальными клетками, способными при активации продуцировать различные цитокины; активированные Т-лимфоциты могут преодолевать гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и, проникая в ЦНС, обеспечивать иммунологический надзор. Однако формирование любого типа иммунного ответа в ЦНС является нежелательным явлением и всегда ведет к возникновению того или иного патологического процесса.
Наиболее выраженными иммуногенными свойствами в ЦНС обладают белки миелина, покрывающего нервные клетки и нервные волокна, в первую очередь, основной белок миелина - классический аутоантиген (Гусев Е.И. и соавт., 1977; SvennenhlmL. etal., 1994).
Мозг сравнительно беден антигенпредставляющими клетками (АПК) (Ante J. et al., 1998; Yong V.W. et al., 1991). Однако при соответствующих условиях клетки, интенсивно экспрессирующие молекулы МНС, могут появляться в ЦНС в повышенных количествах. АПК в ЦНС могут иметь экзогенное и эндогенное происхождением. К первым относятся дендритные клетки, ко вторым -клетки микроглии и астроглии, олигодендроциты, а также клетки эндотелия сосудов (Barron K.D., 1995; Norton W.T., 1992; Weber F. et al., 1994). Среди эндогенных компонентов мозговой ткани микроглия играет ведущую роль в представлении антигена Т- и В-лимфоцитам (Хаитов P.M. и др., 1998, 2002; Ante J. et al., 1998; Hickey W.F., 1988; Davies E.J. et al., 1994).
В зависимости от профиля действующих цитокинов и клеточного окружения микроглия может быть активным участником воспалительного и иммунного процесса внутри ЦНС и служить одним из главных источников АПК (Ante J. et al., 1998). Клетки микроглии принадлежат к линии мононуклеарных фагоцитов костно-мозгового происхождения. По локализации эти клетки можно подразделить на периваскулярные и паренхиматозные. В отличие от периваскулярной, паренхиматозная микроглия имеет более продолжительный период жизни, и она не заменяется моноцитами периферической крови (Hickey W.F., 1988). С помощью иммуногистохимических методов показано, что клетки мик-роглии экспрессирует большинство поверхностных маркеров, характерных для моноцитов и макрофагов. В частности, даже в покоящемся состоянии на их поверхности имеются небольшие количества молекул МНС классов I и II. Эти клетки несут рецептор для комплемента и синтезируют ряд провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (Davies E.J. et al., 1994).
Клетки микроглии характеризуются быстрой активацией при действии даже слабых раздражающих воздействий (Хаитов P.M. и соавт., 1998, 2002). Поэтому они играют важную роль в защите паренхимы мозга от инфекционных агентов, от развития опухолей и дегенерации, ишемии, травмы и воспаления. Как и другие клетки фагоцитарного ряда, клетки микроглии выполняют в ЦНС функции "мусорщиков и восстановителей" поврежденной мозговой ткани (Kreutzberg G.W., 1995).
Астроциты - второй клеточный тип, участвующий в иммунных реакциях мозга. Они находятся в тесном контакте с клетками эндотелия, являются частью ГЭБ, обладают способностью реагировать на ряд стимулирующих воздействий, но более медленно по сравнению с микроглией. Астроциты обладают способностью представлять антиген, секретируют in vitro цитокины, а также ряд биологически активных молекул, обладающих нейротропными свойствами. К ним относятся фактор роста нервов, фактор роста фибробластов, глиальный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста-1, цилиарный нейротропный фактор и др. Эти молекулы стабилизируют и поддерживают иммунный гомеостаз внутри мозга, участвуют в процессах заживления мозговой ткани, способствуют удалению клеточного детрита из поражённых участков, контролируют образование нейротоксинов и регулируют внутриклеточные сигналы, опосредуемые кальцием. Астроциты проявляют способность понижать функциональную активность Т-клеток и тем самым уменьшать их цитотоксический эффект в участках воспаления мозговой ткани (Barron K.D., 1995; Ulvestad Е., 1996). Среди эндогенных компонентов иммунной системы ЦНС астроциты играют ведущую роль в восстановлении повреждённой нервной ткани при разных заболеваниях и при воздействии каких-либо повреждающих факторов (Хаитов P.M. и соавт., 2003).
Астроглия, так же как и микроглия, может экспрессировать молекулы МНС. Однако есть данные, что клетки астроглии не экспрессируют костиму-лирующие молекулы CD80 и CD86. Более того, в силу неполноценности анти-ген-представляющих способностей активированные клетки астроглии могут подавлять развитие иммунного ответа (Weber F. et al., 1994). Можно предположить, что микроглия способствует, а астроглия ингибирует развитие иммунного ответа в нервной ткани (Mansumoto N. et al., 1995). Клетки астроглии могут выступать и в качестве предшественников эндогенных дендритоподобных клеток. Таким образом, предшественники АПК могут появляться в мозге из аст-роцитов, причем сами астроциты являются источником цитокинов, необходимых для такой трансформации (Хаитов P.M. и соавт., 1998, 2002).
Нейроны — иммунологически очень инертные клетки. Но при активации посредством ИНФу и ФНОа они могут экспрессировать на своей поверхности молекулы МНС I и, следовательно, быть чувствительными к лизису цитотоксическими лимфоцитами (Newmann Н. et al., 1995).
Частота синдрома асептического менингита у больных с опухолями головного мозга в раннем послеоперационном периоде
Для выявления частоты САМ были проанализированы истории болезней 1508 больных с опухолями головного мозга различной локализации и гистологической структуры, находившихся на стационарном лечении и прооперированных в нейрохирургических отделениях Республиканской и Детской республиканской клинических больницах Министерства здравоохранения Республики Татарстан, за период с 1982 по 2000 гг.
Данные о частоте САМ у пациентов с опухолями различных гистологических групп (согласно Гистологической классификации опухолей ЦНС ВОЗ, 1993 г., Kleihues) представлены на рис. 1.
Согласно данным, представленным в таблице 7, среди больных с опухолями головного мозга САМ чаще всего встречался после удаления астроцитом. Их доля среди всех опухолей составила 35,21%. Причём фибриллярная астроцитома среди них составила 60%, протоплазматическая - 15%, а анапластичеекая - 25%. У больных с олигодендроглиомами синдром асептического менингита встречался с частотой 5,63%, с глиобластомами - 12,67%.
У пациентов с менингиомами САМ наблюдался с частотой 11,26%, с ге-мангиомами - 1,4%, с невриномами VII нерва - 8,45%, а с хориоидпапиллома-ми бокового желудочка - 1,4%. При медуллобластомах частота САМ составила 1,4%, при эпендимомах - 4,23%.
У пациентов с аденомами гипофиза САМ развивался в 1,4% наблюдений, у больных с краниофарингиомами - 5,63%, с метастазами периферического рака - 1,4% и с меланомами - 1,4%.
У больных с гистологическим диагнозом плазмоцитома, первично злокачественная лимфома, эмбриональная карцинома, эпидермоидная киста, дермо-идная киста, гамартома, ПНЭО, менингиома атипическая, менингиома анапластическая, хондросаркома, карцинома хориоидного сплетения, эстезионейроб-ластома, пинеобластома, анапластическая эпендимома, олигоастроцитома и анапластическая олигоастроцитома САМ не отмечался.
По нашим данным САМ наблюдался в 4,93% случаев среди всех пациентов с опухолями головного мозга после хирургического вмешательства. Наиболее часто САМ встречался при внутримозговых глиальных опухолях, при новообразованиях задней черепной ямы. Среди больных с глиомами кистозные составляли 28,17%.
Мужчины среди больных с синдромом асептического менингита после удаления опухолей головного мозга составляли 70,42%, женщины - 29,58%.
Частота САМ у пациентов различных возрастных групп представлена на рис. 2.
В возрасте от 1 до 10 лет синдром асептического менингита наблюдался с частотой 12,68%, от 10 до 20 лет - 16,9%, в возрастной группе 20-30 лет -12,68%, 30-40 лет - 18,31%, 40-50 лет - 15,49%, 50-60 лет - 19,72%, 60-70 лет -1,4%. У больных старше 70 лет данное осложнение не наблюдалось. Частота синдрома асептического менингита у пациентов с опухолями различной локализации, в зависимости от их локализации и гистологической структуры, представлена в табл. 7. Согласно данным, представленным на рис. 2, САМ- наблюдается при различных гистологических вариантах опухолей головного мозга и при самом разном их расположении. Имеющиеся в литературе сведения о наибольшей частоте САМ при поражениях задней черепной ямы подтверждаются и нашими данными (рис. 2).
Таким образом, синдром асептического менингита - нередкий феномен в послеоперационном периоде при хирургии опухолей головного мозга. Он наблюдается у мужчин и женщин, у пациентов всех возрастных групп. Поэтому так важно понимать патогенез данного синдрома. На это и были направлены наши дальнейшие исследования.
Иммунный статус у больных с незрелыми глиомами
Иммунная система принимает участие во всех происходящих в организме изменениях. Одной из задач, поставленных в данной работе, было изучить показатели иммунитета у больных с опухолями головного мозга до и после оперативного вмешательства. Кроме того, было необходимо оценить характер и тяжесть воспалительной реакции при синдроме асептического менингита (САМ), развившемся у больных с опухолями головного мозга в раннем послеоперационном периоде.
Поставленные задачи решались с помощью анализа показателей периферической крови. Иммунологическое исследование включало определение фенотипа лимфоцитов, уровня сывороточных иммуноглобулинов и функциональной активности нейтрофилов у разных групп больных.
Всего было обследовано 46 больных с опухолями головного мозга различной локализации и гистологической структуры. Первую группу составили 39 пациентов с опухолями головного мозга. Эта группа делилась на 3 подгруппы: больные с глиальными опухолями высокой и низкой степени анаплазии (13 и 12 человек, соответственно) и больные с менингиомами супратенториальной локализации (14 пациентов). Во вторую группу вошли пациенты с опухолями головного мозга и САМ в послеоперационном периоде (7 человек). Группу сравнения (контроль) составили пациенты со стойкой компрессией поясничных и крстцовых корешков (13 человек).
Изучение иммунологических показателей проводилось до операции и в динамике — после удаления опухоли (на 1-5, 6-11 и 12 и более сутки после хирургического вмешательства), см. табл. 8.
Эту группу составили 13 пациентов в возрасте от 19 до 59 лет, мужчин 6, женщин - 7. Клинически значимая длительность заболевания была не более 4 месяцев.
Исследование периферической крови до операции показало умеренный лейкоцитоз - 10,68 х109/л. Палочкоядерные формы нейтрофилов составляли
0,41 ± 0,07 в 1 мкл (3,83%), сегментоядерные 7,44 ± 0,36 (69,67%), эозинофилы - 0,18 ± 0,05 (1,67%), моноциты 0,70 ± 0,08 в 1 мкл (6,58%), лимфоциты 1,99 ± 0,19(18,67%).
Следует отметить, что содержание лимфоцитов до операции у больных с незрелыми глиомами оказалось снижено до 1,99 ±0,19, что является близким к иммунной недостаточности. Содержание CD3+ клеток (суммарные Т-лимфоциты) составляло 1163,92 ± 206.2, CD4+ 751,83 ± 90.99 в 1 мкл, CD8+ -583,17 ± 64.21, что давало невысокое значение регуляторного индекса CD4+/CD8+, равного 1,14 ± 0.16. Повышенным оказалось содержание В-лимфоцитов (CD19+) 356,25 ± 49.29. Уровень активированных Т-лимфоцитов (HLA-DR+) равнялся 166,50 ± 19.25. Абсолютное содержание NK-клеток (CD 16+56+) до операции составило 348,92 ± 43.13 - выше значения в контрольной группе.
Уровень Ig М в сыворотке крови до операции был повышен и составлял 2,53 ± 0.28 мг/мл. Концентрация Ig G была несколько ниже контрольного значения - 11,98 ± 0.93 мг/мл. Ig А - 1,91 ± 0.22 мг/мл. Концентрация циркулирующих иммунокомплексов составляла 110,20+ 17.83 ед.опт.пл.
Фагоцитарная активность нейтрофилов была повышена, равнялась 70,33 ± 2.98%, при низком значении фагоцитарного числа — 3,69 ± 0.34. Ответ в спонтанном НСТ-тесте в исходном состоянии был повышен, равнялся 12,75 ± 1.99%; то же - в стимулированном ответе - 70,83 ± 3.28% (в контрольной группе 62,46 ± 3.45). Индекс активации (ИА) нейтрофилов спонтанный составлял 0,15 + 0.03. ИА индуцированный находился на уровне 0,90 ± 0.06. Уровень белков острой фазы (СРБ, ДРФ, АСЛ-О) до операции не был повышен.
В целом, статус иммунной системы у больных с незрелыми глиомами до операции характеризовался умеренным лейкоцитозом с некоторым преобладанием в лейкцитарной формуле палочкоядерных клеток. В структуре субпопуляций лимфоцитов следует отметить повышение CD 19+ клеток и активированных Т-лимфоцитов. Уровень нейтрофилов повышен, при этом фагоцитарная активность была незначительно выше контрольных значений, а фагоцитарное звено статистически значимо снижалось. Обращает на себя внимание повышение уровня Ig М в сыворотке крови, что свидетельствует о течении активного гуморального иммунного ответа.
После операции у больных с незрелыми глиомами в динамике прослеживалась тенденция к снижению числа лейкоцитов: от 10,33 ± 0.73 к 9,7 ± 1.72 и 6,41 ±0.63 кл/мкл.
При этом палочкоядерные формы повышались к 6-11 суткам до 0,58 ± 0,08 клеток в 1 мкл (6,0%) и на 12 и более сут. после операции снижались до 0,27 ± 0,05 (4,18%о). Содержание сегментоядерных форм на 1-5 сут. составило 6,59 ± 0,48 (63,78%о), с последующим снижением к 6-11 суткам - до 6,37 ± 0,40 (65,67%), и 3,57 ± 0,24 (55,73%) к 12 и более суткам. Участие эозинофилов имело противоположную динамику: в послеоперационном периоде наблюдалось их однонаправленное повышение. На 1-5 сутки - 0,28 ± 0,04 (2,67%), на 6-11 сут. - 0,32 ± 0,05 (3,33%), на 12 и более сут. - 0,39 ± 0,04 (6,09%). В динамике значений моноцитов установлен их рост на 1-5 сут. — 0,70 ± 0,11 (6,78%), на 6-11 сут. — 0,91 ± 0,19 (9,33% ), с последующим снижением на 12 и более сут. 61
0,45 ± 0,04 (7,09%). Лимфоциты на 1-5 сут. с уровня 2,03 ±0,17 (19,67%) снижались до 1,33 ± 0,17 (13,67%) на 6-11 сут., а на 12 и более сут. достигали 1,71 ±0,12 (26,73%) (табл. 9).
Фенотипирование лимфоцитов на разных сроках послеоперационного периода позволило отразить динамику основных субпопуляций на протяжении от 1 до 21 сут. В первые 5 суток после оперативного вмешательства отчётливо возрастало содержание CD3+ клеток до 1513,67 ± 175.6, но в последующие дни постепенно снижалось, почти достигая исходного значения к 12 дню. Несмотря на то, что динамика уровней CD4+ и CD8+ была той же направленности, абсолютные значения менялись менее значительно: соответственно CD4+ — 964,43 ± 101.2 на 5 сут., на 6-11 сут. - 936,50 ± 94.4, а на 12 и более сут. - 793,40 ± 87.72. CD8+ составлял 618,43 ± 96.37 на 5 сут., на 6-11 сут. - 614,13 ± 70.84, на 12 и более сут. — 572,80 ±82.21. Поэтому существенных колебаний регуляторного индекса CD4+/CD8+ не наблюдалось.
Обращает на себя внимание динамика содержания В-лимфоцитов (CD 19+). С исходного уровня число этих клеток возростало в первые несколько суток наблюдения и удерживалось повышенным до 11 дня (на 1-5 сут. - 505,14 ± 69.7, на 6-11 сут. - 448,13 ± 62.12), в дальнейшем снижалось почти в два раза по сравнению с показателем до операции, составляя лишь 189,50 ± 30.31.
Изменения иммунного статуса при синдроме асептического менингита
Нами не было найдено публикаций исследований, посвященных оценке иммунного статуса пациентов с синдромом асептического менингита (САМ). В процессе выполненной работы были изучены иммунологические показатели у 7 пациентов с опухолями головного мозга различной гистологической структуры, у которых в послеоперационном периоде развился САМ. Гистологическая структура опухолей пациентов с САМ была следующей: 3 менингиомы, 1 гли-областома, 1 дермоид мостомозжечкового угла, 1 невринома XI нерва и 1 метастаз рака лёгкого.
В данной группе больных до операции в общем анализе крови отмечалось нормальное содержание лейкоцитов — 6,7 ± 3.68 в 1 мкл. Палочкоядерные нейтрофилы в формуле крови до операции составляли 0,30 ± 0,14 в 1 мкл (4,5%), сегментоядерные нейтрофилы 4,09 ± 0,38 (61,0%), и зарегистрировано низкое содержание эозинофилов - 0,03 ± 0,05 в 1 мкл (0,50%). Уровень моноцитов превышал значения в контрольной группе и составлял 0,94 ± 0,09 (14,0%), а содержание лимфоцитов было снижено до 1,34 ± 0,15 (20,0%). СОЭ составляла 7,75 ± 0,97 мм/час.
По результатам проточной цитометрии уровень общих Т-клеток (CD3+) был значительно снижен по сравнению с контролем - 895,33 ± 166, содержание В-лимфоцитов (CD19+) составляло 195,67 ± 93.34, не отличалось от контрольной группы. Количество Т-хелперов (CD4+) — снижено до 635,33 + 59.07, а ци-тотоксических лимфоцитов (CD8+) - снижено до 430,00 ± 21.58. Соотношение CD4+/CD8+ было нормальным - 1,50 ± 0.36. Количество активированных Т-лимфоцитов (HLA-DR+) снижено существенно — 127,00 ± 45.51, а содержание NK-клеток (CD 16+56+) несколько повышено, без статистической значимости, — 318,33 + 109.3.
Профиль иммуноглобулинов сыворотки крови был в нормальной пропорции. Концентрация Ig М составляла 2,97 ± 0.39 мг/мл, Ig G - 14,15 ± 0.92, Ig А - 2,15 ± 1.20 мг/мл. Уровень ЦИК до операции был повышенным - 166,00 ± 20.57 ед.опт.пл. Значение ФА достигало 65,50 ± 6.36%, соответствовало контролю. Фагоцитарное число составляло 3,40 ± 0.41, было ниже контрольного значения. Функциональная активность нейтрофилов по показателям НСТ была достаточно высокой: спонтанный НСТ-тест - 16,00 ± 3.32%, стимулированный НСТ-тест был равен 69,00 ± 8.39%. Индекс активации (ИА) спонтанный 0,19 ± 0.03. ИА индуцированный - 0,86 ± 0.12.
В раннем послеоперационном периоде (в основном, в первые 2 суток) отмечался подъём содержания лейкоцитов до 10,0 ± 1.13 в 1 мкл, с последующим снижением на 6-11 сутки до 8,29 ± 0.87, с нормализацией до 5,24 ± 0.56 на 12 и более сут. После операции содержание палочкоядерных нейтрофилов уменьшалось и к 1-5 суткам составляло 0,25 ± 0,07 (2,5%); к 12 и более сут. -0,15 + 0,03(3,5%).
Сегментоядерные нейтрофилы на 1-5 сутки достигали уровня 6,95 ± 1,20 клеток в 1 мкл (69,5%), а на 12 и более сутки составляли 2,86 ± 0,23 (46,5%). Число эозинофилов начинало возрастать сразу после операции: 0,1 ± 0,01 (1,0%), на 12 и более суток повышалось до 0,28 ± 0,06 (4,75%).
Уровень моноцитов снижался на 1-5 сутки до 0,35 ± 0,07 в 1 мкл (3,5%), на 12 и более сут. возрастал до 0,75 ± 0,06 (8,25%). Содержание лимфоцитов в лейкоформуле колебалось в пределах нормы, с подъёмом сразу после операции до 2,35 ± 1,34 клеток в 1 мкл и последующим снижением. Показатель СОЭ имел значительную динамику роста в послеоперационном периоде, причём максимального значения она достигала на 6-11 сут. после операциии (табл. 21).
Фенотипирование лимфоцитов представляло следующую картину: CD3+ нарастали на 6-11 сутки - 1210,50 ± 184.3, на 12 и более сут. - 1637,00 ± 226:9. CD4+ реагировали в зависимости от времени, прошедшего после операции: 6 11 сут. - 599,00 ± 148.1, на 12 и более сут. - 663,20 ±128.7. CD8+ возрастали планомерно в течение всего срока наблюдения: на 6-11 сут. - 448,50 ± 61.94, на 12 и более сут. - 493,40 ± 41.42. Соотношение CD4/CD8 на 6-11 сут. - 2,08 ± 0.33, на 12 и более сут. - 2,36 ± 0.32.
CD19+ также существенно выросли на 6-11 сут. - 510,00 ± 121.2, на 12 и более сут. - 321,80 ± 50.36. Активированные Т-клетки увеличивали свою численность от начального периода наблюдения до его завершения: CD3+/HLA-DR+ на 6-11 сут. - 140,00 ± 26.56, на 12 и более сут. - 193,20 ± 28.28.
Натуральные киллеры снижали свою активность с второй недели послеоперационного периода, их число падало до 210,60 ± 32.5 к концу наблюдения (табл. 22).
Показатели гуморального иммунитета не демонстрировали ярких изменений. Отмечалось снижение Ig А на 1-5 сут. — 1,64 ± 0.21, а на 12 и более сут. - 1,89 ± 0.24. Ig М на 1-5 сут. снижался до 1,53 ± 0.46; а на 12 и более сут. поднимался до 2,30 ± 0.27. Ig G на 1-5 сут. 14,32 ± 1.87, а к 12 и более сут. снижался до 9,00 ± 1.31. Показатель ЦИК на 1-5 сут. снижался до 92,00 ± 10.41, а на 12 и более сут. поднимался до 135,00 ± 19.64 ед.опт.пл. (табл. 23).
Показатели функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов: прослеживается тенденция к снижению ФА (на 1-5 сут. — 75,50 ± 10.06, на 12 и более сут. - 69,00 ± 8.12). Показатель ФЧ на 1-5 сут. был 3,90 ± 0.42, и снижался до 3,30 ± 0.43 к 12 и более сут. Спонтанный НСТ-тест после хирургического вмешательства также демонстрировал снижение: на 1-5 сут. - 11,00 ± 3.09 и 7,60 ± 1.37% - на 12 и более сут. Стимулированный НСТ-тест на 1-5 сут. составлял 63,50 ± 3.45, а на 12 и более сут. - также снижение показателя до 61,90 ± 4.42 (табл. 24).
![Динамика послеоперационного периода при травматическом сдавлении головного мозга (клинико-иммунологические параллели) [Электронный ресурс]](/i/i/4331/201414.png "Динамика послеоперационного периода при травматическом сдавлении головного мозга (клинико-иммунологические параллели) [Электронный ресурс] Трофимов Алексей Олегович")