Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения нейроэпителиальных и оболочечных опухолей головного мозга 10
1.1. Современные подходы к хирургическому лечению обол очечных опухолей головного мозга 10
1.2. Рецидивирование, осложнения и летальность при хирургическом лечении оболочечных опухолей головного мозга 17
1.3. Современные подходы к хирургическому лечению нейроэпителиальных опухолей головного мозга 20
1.4. Рецидивирование, осложнения и летальность при хирургическом лечении нейроэпителиальных опухолей головного мозга 28
ГЛАВА 2. Характеристика собственных наблюдений и методы обследования больных 32
2.1. Характеристика больных с нейроэпителиальными опухолями головного мозга 33
2.1.1. Методы обследования больных с нейроэпителиальными опухолями головного мозга и критерии постановки диагноза 43
2.1.2. Анализ сравнимости групп пациентов с нейроэпителиальными опухолями головного мозга 52
2.2. Характеристика больных с оболочечными опухолями головного мозга 59
2.2.1. Методы обследования больных с оболочечными опухолями головного мозга и критерии постановки диагноза 68
2.2.2. Анализ сравнимости групп пациентов с оболочечными опухолями головного мозга 74
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 80
ГЛАВА 3. Методы удаления нейроэпителиальных и оболочечных опухолей головного мозга и их аппаратурное и инструментальное обеспечение 83
3.1. Традиционные методики удаления нейроэпителиальных и оболочечных опухолей головного мозга 83
3.2. Методики удаления нейроэпителиальных и оболочечных опухолей головного мозга с использованием современных технологий 86
ГЛАВА 4. Гистологическое изучение девитализации нейроэпителиальных и оболочечных опухолей мозга воздействием аргоновой и холодной плазмы 107
ГЛАВА 5. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с неироэпителиальными и обол очечными опухолями головного мозга 115
ГЛАВА 6. Обсуждение результатов исследований 139
Выводы 148
Практические рекомендации 150
Список литературы 151
- Современные подходы к хирургическому лечению обол очечных опухолей головного мозга
- Характеристика больных с нейроэпителиальными опухолями головного мозга
- Традиционные методики удаления нейроэпителиальных и оболочечных опухолей головного мозга
- Гистологическое изучение девитализации нейроэпителиальных и оболочечных опухолей мозга воздействием аргоновой и холодной плазмы
Введение к работе
Актуальность проблемы Возможности нейрохирургии за последние десятилетие значительно расширились, что связано с улучшением микрохирургической техники, и совершенствованием диагностического и нейрохирургического оборудования.
Использование современных технологий в нейроонкологии обеспечило ряд преимуществ перед классической нейрохирургической техникой. Применение современных технических средств, в виде интраоперационной транскортикальной ультразвуковой визуализации, при удалении нейроэпителиальных опухолей позволяет точно определить топографию опухолевой ткани, что приводит к снижению травматичности операции, снижению процента осложнений, а также повышает степень радикальности удаления опухолей [53,104,207,208].
Трудности в поиске и удалении глубоко расположенных, а также расположенных в непосредственной близости к функционально значимым зонам мозга опухолей, сопряжены с высоким риском развития таких осложнений как появление или нарастание неврологического дефицита, трудностями гемостаза, сопровождающегося большой интраоперационной кровопотерей. Кроме того, широкое обнажение мозговой поверхности в течение операции не является физиологичным и приводит к дополнительной операционной травме (как правило, вследствие ишемических осложнений), а также повышает риск развития инфекционных осложнений [48,81,112,206]. Поэтому уменьшение объёма манипуляций при доступах к опухолям головного мозга и его оболочек является фактором снижения интраоперационной травмы. Методом выбора при лечении больных с оболочечными и нейроэпителиальными опухолями является тотальное удаление опухоли, которое, к сожалению, не всегда возможно.
Во время удалении нейроэпителиальных опухолей головного мозга высок риск развития таких осложнений как интраоперационная кровопотеря вследствие повреждения сосудов головного мозга, а также травматизация вещества головного мозга, что приводит к неврологическим нарушениям или усугубляет уже имеющийся неврологический дефицит. Это связано со сложностью обеспечения надёжного гемостаза во время операции [47,76,81,107,112,133,206].
Частота развития послеоперационных гематом, после хирургического удаления опухолей головного мозга или его оболочек, вследствие некачественного гемостаза, также свидетельствует об актуальности темы исследования.
Применение современных технических средств и методик в нейрохирургии, определило необходимость не только технической оценки эффективности, но и анализа качества оказания хирургической помощи, на основе оценки радикальности удаления новообразований, снижения интраоперационной кровопотери, стабильного и надежного гемостаза и сокращении времени оперативного вмешательства при условии минимизации травмы вещества головного мозга, что обуславливает актуальность проведения исследований в этом направлении.
Цель исследования Снизить объем интраоперационной кровопотери и риск развития неврологических осложнений в хирургическом лечении нейроэпителиальных и оболочечных опухолей головного мозга с использованием комплекса современных технических средств и методик с целью улучшения результатов хирургического лечения.
Задачи исследования
1. Оценить результаты применения комбинации современных технических средств и методов на этапах доступа к нейроэпителиальным опухолям головного мозга с целью снижения риска развития неврологических нарушений.
2. С целью снижения объема интраоперационной кровопотери разработать последовательность применения современных технических средств на этапе хирургического удаления нейроэпителиальных и оболочечных опухолей головного мозга.
3. Провести сравнительный анализ исходов оперативных вмешательств, неврологических осложнений в зависимости от радикальности удаления опухолей, размеров, топографии и морфологической структуры у пациентов оперированных стандартными методами и с применением современных технологий.
4. Гистологически изучить особенности девитализации оболочечных и нейроэпителиальных опухолей головного мозга при воздействии аргоновой и холодной плазмы.
Научная новизна Впервые на этапе хирургического доступа с целью уменьшения травматизации вещества головного мозга у пациентов с нейроэпителиальными опухолями разработана методика комплексного применения интраоперационного коркового картографирования и ультразвукового сканирования, что снижает риск развития и (или) усугубления неврологического дефицита.
Определена последовательность применения современных технических средств (аргоноплазменного коагулятора (ERBE) Erbotom АРС-300, холодноплазменного коагулятора «SOERING СРС 3000», «CUSA-Excel») на этапе хирургического удаления нейроэпителиальных и оболочечных опухолей головного мозга с целью уменьшения объема интраоперационной кровопотери и доказана эффективность их применения.
На основе анализа неврологического статуса в раннем послеоперационном периоде у пациентов с нейроэпителиальными и оболочечными опухолями головного мозга, дана объективная оценка результатов хирургического лечения в зависимости от степени радикальности удаления образований, размеров, топографии, длинны траектории доступа и морфологической структурой опухолей.
Практическая значимость Обоснована последовательность применения комплекса современных технических средств и методик (кавитационного дезинтегратора «CUSA-Excel», аргоноплазменного коагулятора (ERBE) Erbotom АРС-300, холодноплазменного коагулятора SOERING СРС-3000», увеличительной оптики, микрохирургического инструментария, интраоперационного коркового картографирования и ультразвукового сканирования), как метода выбора в процессе оперативного лечения больных с нейроэпителиальными и оболочечными опухолями головного мозга.
Улучшены результаты лечения в исследуемой группе за счет снижения объема интраоперационной кровопотери и неврологических осложнений. Риск развития неврологических осложнений снижается за счет оптимального выбора места энцефалотомии и уменьшения травматизации мозгового вещества, в результате сопоставления результатов нейровизуализации, ультразвуковой локации и коркового картографирования. Снижение объема интраоперационной кровопотери добились за счет первичной девитализации опухолевой ткани энергией плазменных потоков с последующим применением энергии ультразвука с целью ее удаления.
Внедрение результатов Результаты выполненной работы внедрены в клиническую практику Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийск, Окружной больницы №2 г. Нягань, городской больницы №1 г. Нижневартовск, Окружной больницы «Травматологический Центр» г. Сургут.
Материалы исследования используются в педагогическом процессе кафедры неврологии с курсом нейрохирургии Ханты-Мансийского государственного медицинского института и на кафедре нервных болезней и нейрохирургии Уральской государственной медицинской академии.
Апробация работы Основные результаты исследования доложены на VI научно-практической окружной конференции (г. Сургут, 7-8 декабря 2006г.), наП научно-практической западно - сибирской конференции (г.Тюмень, 10-11 декабря 2007г.), на IV региональной научно-практической конференции хирургов (г.Нижневартовск,
22-23 марта 2007г.), I научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (г.Ханты-Мансийск, 24-25 мая 2007г.). По результатам работы присужден грант губернатора ХМАО - Югры в номинации «Молодой ученый Югры». Результаты работы обсуждены на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии с курсом факультетской хирургии, кафедры онкологии и общей хирургии, кафедры неврологии ХМГМИ и коллектива хирургов, неврологов и нейрохирургов Окружной клинической больницы г.Ханты-Мансийска.
Апробация работы проведена в НИИТО г. Новосибирск, 3 февраля 2009г.
Публикации По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них в центральной печати 3 работы.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 77 отечественных и 157 иностранных источников.
Работа иллюстрирована 42 таблицами и 62 рисунками.
Личный вклад автора Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором, который непосредственно провёл хирургическое лечение с использованием современных технологий у всех пациентов.
Положения, выносимые на защиту
1. Планирование хирургического доступа к нейроэпителиальным образованиям головного мозга для их прямого удаления целесообразно проводить по сериям предоперационных КТ и МРТ, а при удалении оболочечных опухолей по сериям МРТ в режиме ангиографии с проведением анализа плоскостных и объёмных реконструкций мозга и патологического очага с прилежащими к нему структурам.
2. Ультразвуковое сканирование и картографирование с интраоперационным отслеживанием неврологического статуса позволяет выбрать наименее безопасную и щадящую траекторию доступа. Фиксация мозгового вещества ретракторной системой по всей траектории доступа позволяет избежать дополнительную травматизацию вещества мозга и эффективно снижает риск развития и (или) усугубления неврологического дефицита.
3. Методика последовательного применения комплекса современных технических средств, позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери и время оперативного лечения, повышают степень радикальности и снижают риск развития осложнений, на этапе хирургического удаления нейроэпителиальных и оболочечных опухолей головного мозга.
Современные подходы к хирургическому лечению обол очечных опухолей головного мозга
Термин «менингиома» был предложен H.Cushing в 1922г. для обозначения экстрацеребральных, экспансивно растущих опухолей твердой мозговой оболочки. В настоящее время не существует единой, универсальной классификации менингиом, несмотря на то, что вариантов классификации предложенных различными авторами в мировой нейрохирургии существует более 20. Основная гистологическая классификация менингиом, которая используется в ней-роонкологии РФ, базируется на классификации ВОЗ от 2000 года [164]. В 2002 году в классификацию ВОЗ [155], были внесены данные, которые получены из исследований проводимых в клинике Мейо [186,187,188]. Эти изменения основаны на гистопатологических признаках менингиом, которые сопоставлены с прогностическими признаками менингиальных опухолей [159].
Несмотря на то, что максимальный процент встречаемости менингиом не превышает 27%, они постоянно привлекают внимание нейрохирургов, так как, являются одними из сложных, в плане ранней диагностики и хирургического лечения [16,73,77].
В диагностике менингиом головного мозга в последнее время используются современные методы нейровизуализации - МРТ и КТ [65,229], позволяющие достоверно и последовательно визуализировать полученные изображения [17,18,20,21,25,46,51,55,67]. Идеальный и единственный метод лечения менингиом головного мозга на сегодняшний день отсутствует и на прямую связан с размерами, местом исходного роста, топографией опухоли, возрастом и состоянием больного [3,15,57,60,135,150,204,210,224,227].
Существует ряд методик лечения менингиом головного мозга на современном этапе развития нейроонкологии:
Эндоваскулярное лечение - не получило широкого применения так как, с одной стороны селективная эмболизация приводит к эффективной деваскуля-ризации опухолевой ткани и к значительному снижению интраоперационнои кровопотери [133], в тоже время показывает, что роль кровосбережения, при эмболизации питающих опухоль сосудов не является альтернативным, а за частую наоборот приводит к ишемическим нарушениям и некрозу опухолевой стромы [183]. Проведение селективной эмболизации сопряжено с высоким риском развития ишемических нарушений, а также рефлекторного вазоспазма и стеноза сосудов головного мозга с развитием грубых ишемических нарушений, особенно при опухолях ЗЧЯ, в виду особенностей кровоснабжения [199];
Радиохирургия - это относительно молодое и стремительно развивающееся направление современной нейрохирургии. Суть радиохирургии заключается в использовании стереотаксической техники для высокочастотного облучения небольших интракраниальных опухолей. По данным Pollock В., применение радиохирургического метода лечения им в течение 5 лет, как первичного метода лечения интракраниальных менингиом, определяет сопоставимость этого метода с тотальным хирургическим удалением опухоли [191]. Несмотря на достигнутые положительные результаты, в радиохирургии имеется ряд сообщений и об отрицательной стороне данной методики лечения, прежде всего, это развитие злокачественных опухолей в отдаленном периоде после лечения [191] и злокачественных трансформациях доброкачественных опухолей [168]. Кроме того, возможное увеличение, как самого опухолевого очага, так и зоны пе-рифокального отека, а также формировании лучевых некрозов [109,129,156].
Основные принципы хирургии интракраниальных менингиом сформулированы Тиглиевым Г.С (1997) [62]. Результат хирургического лечения внутричерепных менингиом, зависит не только от сохранности кровообращения головного мозга в целом, но и от кровообращения в сосудистом бассейне, в которым находился патологический очаг. Принципы хирургии интракраниальных менингиом: 1. Правильное планирование оперативного лечения — выбор хирургического доступа с учетом расположения опухоли и предполагаемым объемом резекции опухоли. Применение трехмерной реконструкции опухоли (с использованием современных методов нейровизуализации) [13,15,60,108,151,171,230]. 2. Хирургический доступ, должен соответствовать характеру роста опухоли и его направлению. 3. Атравматическое отношение к прилежащим ыейроваскулярным структурам головного мозга [79,148,206]. 4. Применение современных технологий во время операции.
Только при доскональном выполнении этих принципов, будут отмечены положительные результаты хирургическом лечении интракраниальных менинги-ом. [60,79,148,171,230].
Удаление опухоли вместе с пораженной оболочкой и костью (при гипероста-тических менингиомах) является основной целью лечения интракраниальных менингиом, на протяжении всей истории нейрохирургии. Практически на протяжении всего прошлого столетия, результаты хирургического лечения менингиом, расценивались как неудовлетворительные, так как, смертность составляла до 50% и выше [134]. В конце 70-х годов прошлого столетия, с появлением микрохирургической техники наметилась тенденция к снижению послеоперационной смертности. Так по данным Yasargil М., в 1980 году, смертность при удалении менингиом составила 10% [234].
В 80-х годах с появлением нового хирургического оборудования, микрохирургического инструментария и увеличительной техники появилась возможность внедрять и модифицировать хирургические доступы к интракраниаль-ным образованиям, в частности и к опухолям ЗЧЯ, что привело к улучшению хирургического лечения [5,70,71,78,79,81,99,112,123,150,157,173, 187,204, 210,220,221,224].
Значительные технические трудности для доступа и удаления, базальных менингиом обусловлены топографией опухоли, близостью к крупным сосудам вилизиева круга, черепно-мозговым нервам и функционально значимым структурам головного мозга [71, 112,150,157,187,224].
Характеристика больных с нейроэпителиальными опухолями головного мозга
Современные технологии в хирургическом лечении применены у 37(61,6%) пациентов, оперированных по поводу нейроэпителиальных опухолей головного мозга с 2003 по 2008 гг. В зависимости от возраста и пола пациенты основной группы были распределены следующим образом (рис.2.1). Как видно из рис. 2.1, до 50 лет было 18 пациентов (48,6%), старше 50 лет -19 (51,4%). Женщин было 14(37,8%), мужчин - 23(62,2%). Средний возраст женщин составил 48,1 ± 2,8, а мужчин 50,9 ±2,1 лет. Сопутствующая легочная патология в виде хронического обструктивного бронхита выявлена у 2(5,4%), артериальная гипертензия у 6(16,2%), ишеми-ческая болезнь сердца в виде стенокардии напряжения 2-го функционального класса 1(2,7%) пациента. Существенное влияние на комплекс лечебно-диагностических мероприятий и на результаты лечения оказывает локализация опухоли. Супратенториальная локализация нейроэпителиальных опухолей головного мозга в основной группе представлена на рис.2.2. Как видно из рисунка 2.2., наиболее часто опухоли поражали теменную и височную доли. Значительно реже была поражена лобная доля. Более детальное топографическое расположение нейроэпителиальных опухолей в основной группе с учетом стороны по полушариям представлено на рис. 2.3. Рис.2.3. Топографическое расположение нейроэпителиальных опухолей в основной группе Данные на рис.2.3 показывают, что наиболее частым местом расположения неироэпителиальных опухолей основной группы являлась правая височная доля, наименьшее количество опухолей было в проекции подкорковых структур и в лобной доле левого полушария. По гистологической структуре: опухолей олигодендроглиального ряда было 2 (5,4%), астроцитом 20 (54,1%), глиобластом - 15(40,5%) больных. Согласно гистологической классификации опухолей головного мозга, разработанной Международным Агентством по изучению Рака - IARC (1999 год, Лион), выделяется несколько вариантов астроцитом. В соответствии с этой классификацией наша серия наблюдений отражена на рис.2.4. Рис.2.4. Распределение астроцитом по гистологической структуре Из рис.2.4 видно, что среди неироэпителиальных опухолей астроцитарного ряда преобладали протоплазматические и фибриллярные астроцитомы. 36 Представительство вариантов опухолей по гистологической структуре в раз- личных топографических группах показано на рис. 2.5. В 28(75,7%) наблюдениях очаг располагался в функционально значимых зонах мозга или был расположен таким образом, что традиционный доступ к нему с большой вероятностью мог бы привести к появлению или нарастанию очаговой неврологической симптоматики. В 20(54,0%) наблюдениях, опу- холь располагалась на глубине под первичной моторной и сенсорной корой, в 5 (13,5%) случаях вблизи зоны моторной речи Брока или её проекционных путей. В 2(5,4%) наблюдениях опухоль располагалась в близи оптической радиации и вызывала зрительные нарушения.
Среди симптомов опухолевых образований на первое место выходила очаговая неврологическая симптоматика (табл.2.1). Она была представлена различной степенью двигательных нарушений (монопарез, гемипарез, гемиплегия), чувствительных, зрительных, афатических расстройств. Гипертензионно-гидроцефальный синдром в разной степени выраженности отмечался у 30 больных (81,0%). Эпилептические припадки отмечены у 19 пациентов (51,4%). Среди судорожных припадков превалировали генерализованные - 15(78,9%). Фокальные припадки отмечались у 4(21,0%) пациентов.
Традиционные методики удаления нейроэпителиальных и оболочечных опухолей головного мозга
Все оперативные вмешательства при традиционных методиках удаления нейроэпителиальных опухолей головного мозга и его оболочек проводились под общим обезболиванием с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких. Доступы к опухоли проводились в зависимости от ее расположения, с учетом данных МРТ и (или) КТ - головного мозга. Бифронтальная или монофронтальная краниотомия выполнялись для доступа к лобным долям и опухолям основания передней черепной ямки. Положение пациента на операционном столе было на спине с несколько опущенной и запрокинутой головой. Для доступа к парасагиттальным отделам полюсов и задним отделам лобных долей, мозолистому телу выполнялась лобная парасагиттальная краниотомия при положении больного на спине и приподнятым на 5-8 см. головным концом стола. Теменная парасагиттальная краниотомия (для доступа к срединным и парасагиттальным отделам теменных долей) - производилась в положении пациента на спине с приподнятым на 10-15 см головным концом стола. Птериональная краниотомия (для доступов к опухолям крыльев основной кости и основания передней черепной ямки) производилась в положении больного на спине с повернутой головой пациента на 5-15 градусов. Лобно- височная и передневисочная краниотомии (доступ к лобно-височным и передневисочным отделам мозга) осуществлялась в положении на спине с небольшим поворотом туловища и головы. Височная и теменная краниотомии (доступ к височной доли и нижним отделам теменной доли) производился в положении пациента на спине, с головой повернутой на 90 градусов и поворотом туловища на 15-20 градусов или в положении на боку в горизонтальным положении. Затылочная краниотомия (для доступа к опухолям затылочной области) осуществлялась в положении на боку с поворотом головы пациента на 15-30 градусов и лицом вниз. Для удаления нейроэпителиальных опухолей с учетом расположения новообразования и топографии функционально значимых зон и васкулярных структур головного мозга, проводился выбор места энцефалотомии и расчет траектории доступа. Во всех случаях выполнялась костно-пластическая краниотомия с использованием проволочных пил, или турбобура. Гемостаз из костного спила останавливался втиранием воска и монополярной коагуляцией. ТМО вскрывалась по окружности краниотомического окна. После выполнения энцефалотомии, мозговая рана отграничивалась «ватниками» смоченными в физиологическом растворе для уменьшения травматизации мозгового вещества, а тракция вещества мозга проводилась мозговыми шпателями. Нейроэпителиальные опухоли удалялись с использованием электроотсоса, би - и монополярной коагуляции под контролем хирургической оптики (бинокулярная лупа, операционный микроскоп). Гемостаз осуществлялся турундами с перекисью водорода или теплым физиологическим раствором, биполярной коагуляцией (ступень мощности от 15 до 25 Вт) и монополярной коагуляцией (ступень мощность от 10 до 25 Вт), а также применением биологических материалов - «Surgical», «Spongostan» и гемостатической губки, как окончательный этап гемостаза. Твердая мозговая оболочка ушивалась по мере возможности узловыми или непрерывными швами (если не было послеоперационного отека мозга). Костный лоскут укладывался на свое место и фиксировался швом апоневроза или проволочным швом через кость. На мягкие ткани швы накладывались послойно. Удаление обол очечных опухолей: Для формализации степени радикальности операций при менингиомах используется шкала Симпсона (D. Simpson): Тип 1 - макроскопически полное удаление опухоли с иссечением ТМО в месте исходного роста и резекцией всей пораженной кости; Тип 2 - макроскопически полное удаление с коагуляцией ТМО в месте исходного роста; Тип 3 - макроскопически полное удаление без иссечения или коагуляции оболочки в месте исходного роста и (или) без резекции всей пораженной кости; Тип 4 - частичное удаление опухоли; Тип 5 - биопсия или декомпрессия. Удаление конвекситальных оболочечных опухолей проводилось по первому и второму типу степеней радикальности D.Simpson. При удалении конвекситальных оболочечных опухолей по степени радикальности D.Simpson-1, проводилось удаление опухоли с резекцией ТМО в месте ее исходного роста и пораженной кости. Пластика ТМО проводилась широкой фасцией бедра, лиофили-зированной ТМО или синтетической оболочкой. Краниопластика выполнялась одномоментно акриловым материалом, органическим стеклом или титановым имплантатом. При возникновении отека головного мозга, краниопластика проводилась через 2-3 недели после операции. При удалении конвекситальных оболочечных опухолей по степени радикальности D.Simpson-2 — проводилось макроскопически полное удаление опухоли, с коагуляцией места исходного роста опухоли монополярной коагуляцией. ТМО ушивалась отдельными узловыми швами, в случаях, когда ушивание ТМО не возможно, выполнялась пластика ТМО широкой фасцией бедра или заменителем ТМО. Кость укладывалась на место и фиксировалась швом апоневроза или проволочным швом через кость. Удаление базальных оболочечных опухолей, как правило, проводилось по второму и третьему типу степени радикальности D.Simpson, в зависимости от анатомического расположения опухоли.
Гистологическое изучение девитализации нейроэпителиальных и оболочечных опухолей мозга воздействием аргоновой и холодной плазмы
Этап девитализации нейроэпителиальных опухолей в основной группе, во всех случаях выполнялся только с использованием аргоновой плазмы, с учетом полученных морфологических результатов при исследовании воздействия потоков аргоновой и холодной плазмы на опухолевую ткань. Морфологическая картина при воздействии на опухолевую ткань глиобла-стомы аргоновой плазмой представлена на рис. 4.1. Рис. 4.1. Девитализация глиобластомы аргоновой плазмой в режиме «Sprai» мощность 40 Вт. и скорость подачи аргона 1 л/мин, с экспозицией на 1 см.кв. опухолевой ткани в течение 4 секунд. Увеличение X 100. Окраска гематоксилин- эозин На рис.4.1 видно, что глубина тепловой альтерации опухолевой ткани составляет 103,15 микрон, при воздействии аргоновой плазмой в режиме «Sprai» мощность 40 Вт. и скоростью подачи аргона 1 л/мин, с экспозицией на 1 см. кв. опухолевой ткани в течение 4 секунд. Критерием прекращения экспозиции аргоновой плазмы служило изменение цвета опухолевой ткани на темный и появление струпа на поверхности опухоли. При контакте с хирургическим инструментарием участок, подвергнутый воздействию аргоновой плазмы, не кровоточил на глубину от 0,3 до 0,4 см. 108 При увеличении времени экспозиции до 8 секунд на 1 см. кв. опухолевой ткани рис.4.2 глубина тепловой альтерации изменилась незначительно (с 103,15 до 105,76 микрон), при этом термическое поражение глубжележащих тканей не увеличилось. Рис. 4.2. Девитализация глиобластомы аргоновой плазмой в режиме «Sprai» мощность 40 Вт. и скоростью подачи аргона 1 л/мин, с экспозицией на 1 см.кв. опухолевой стромы в течение 8 секунд. Увеличение X 100. Окраска гематоксилин- эозин Таким образом, увеличение времени экспозиции аргоновой плазмы на ткань опухоли не значительно увеличивает глубину ее термического повреждения. Изучено воздействие холодной плазмы на опухолевую ткань. Морфологическая картина при воздействии на ткань глиобластомы холодной плазмой представлена на рис. 4.3. Рис. 4.3. Морфологическая картина глиобластомы при воздействии холодной плазмой в режиме «Sprai» с вариацией 25 Вт, на ступени мощности -4, в течение 4 секунд на 1 кв.см. Увеличение X 100. Окраска гематоксилин - эозин На рис.4.3 видно, что глубина тепловой альтерации опухолевой ткани составляет 11,68 микрон, при воздействии холодной плазмой в режиме «Sprai» с вариацией 25 Вт, на ступени мощности - 4, в течение 4 секунд на 1 кв.см. При контакте с хирургическим инструментарием участок, подвергнутый воздействию аргоновой плазмы, не кровоточил на глубину от 0,1 до 0,2 см. Гистологическое исследование с применением аргоноплазменной и холод-ноплазменной коагуляции проведено у 10(27,0%) пациентов основной группы с нейроэпителиальными опухолями головного мозга. На морфологическом уровне доказано, что глубина теплового повреждения нейроэпителиальной опухолевой ткани, при применении аргоновой плазмы составляет в среднем 104,45 микрон, а при использовании холодной плазмы - 12,7 микрон. Учитывая не большую глубину воздействия холодной плазмы по отношению к аргоновой плазме, девитализация неироэпителиальных опухолей проводилась во всех случаях аргоноплазменным коагулятором. Обработка ложа неироэпителиальных опухолей с целью осуществления гемостаза выполнялась только холодной плазмой, с учетом полученных морфологических результатов при исследовании воздействия потоков аргоновой и холодной плазмы на вещество мозга. Морфологическая картина при воздействии на ложе опухоли аргоновой плазмой представлена на рис. 4.4. Рис. 4.4. Обработка опухолевого ложа глиобластомы аргоновой плазмой в режиме «Sprai» мощность 40 Вт. и скоростью подачи аргона 1 л/мин, с экспозицией на 1 см.кв. в течение 4 секунд. Увеличение X 100. Окраска гематоксилин - эозин Глубина термического повреждения вещества головного мозга при воздействии аргоновой плазмы составила 205,66 микрон. Морфологическая картина при воздействии на ложе опухоли холодной плазмы представлена на рис. 4.5. Рис. 4.5. Обработка ложа опухоли холодной плазмой в режиме «Sprai» с вариацией 25 Вт, на ступени мощности -4, в течение 4 секунд на 1 кв.см. Увеличение X 100. Окраска гематоксилин - эозин Глубина термического повреждения вещества головного мозга при воздействии холодной плазмой составила 81,38 микрон. Результаты морфологического исследования у 10(27,0%) пациентов основной группы с неироэпителиальными опухолями головного мозга, показали, что средняя глубина термического повреждения мозгового вещества арго- новой плазмой составила 206,15 микрон, а холодной плазмой в 82,4 микрон. Следовательно, аргоноплазменная коагуляция не является методом выбора в окончательной обработке опухолевого ложа, учитывая большую глубину повреждения вещества головного мозга. После макроскопически полного удаления нейроэпителиальной опухоли до «белых стен», во всех случаях ее ложе обрабатывали аппаратом холодноплаз-менной коагуляции SOERJNG -СРС 3000 (с вариацией мощности 25 Вт) на ступени мощности аппарата 3 или 4. Первым этапом при удалении оболочечных опухолей головного мозга, во всех случаях, выполнялась девитализация опухолевой ткани, по всей видимой поверхности операционного поля. Этап девитализации оболочечных опухолей, выполнялся исключительно аргоновой плазмой, с учетом полученных морфологических результатов при исследовании воздействия потоков аргоновой и холодной плазмы на опухолевую ткань.
![Сравнительный анализ результатов хирургического лечения рецидивных и осложненных форм вросшего ногтя [Электронный ресурс]](/i/i/4343/181611.png "Сравнительный анализ результатов хирургического лечения рецидивных и осложненных форм вросшего ногтя [Электронный ресурс] Николаева Елена Александровна")
