Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1 Частота патологии надпочечников 10
1.2 Особенности топографической анатомии надпочечников 12
1.2.1 Кровоснабжение надпочечников 13
1.3 Особенности клинической картины и хирургического лечения опухолей надпочечников, 14
1.3.1 Феохромоцитомы. 14
1.3.2 Первичный гиперальдостеронизм 16
1.3.3 Эндогенный гиперкортицизм 19
1.3.4 Инциденталомы .21
1.4 Методы диагностики патологии надпочечников и их диагностическая ценность 23
1.4.1 Лабораторные методы 23
1.4.2 Функциональные тесты 25
1.4.3 Методы лучевой диагностики 26
1.4.4 Тонкоигольная аспирационная биопсия 30
1.4.5 Сцинтиграфия 31
1.4.6 Ангиографические методы 31
1.5 Хирургические доступы 32
1.6 Отдаленные результаты хирургического лечения 42
1.7 Качество жизни 43
ГЛАВА 2. Клинические группы и методы исследования .46
2.1 Общая характеристика обследованных больных 46
2.2 Методы исследования 51
2.2.1 Лабораторные тесты 51
2.2.2 Функциональные пробы или фармакологические тесты 52
2.2.3 Методы топической диагностики (лучевые методы) 52
2.2.4 Морфологические исследования, 54
2.2.5 Методика исследования качества жизни 54
2.2.6 Математические методы. 56
ГЛАВА 3. Анализ особенностей клинического течения опухолей надпочечников 57
3.1 Феохромоцитомы 57
3.2 Альдостеромы 67
3.3 Кортикостеромы. 70
3.4Инциденталомы. 78
ГЛАВА 4. Особенности хирургического лечения опухолей надпочечников 83
4.1 Периоперационный период у больных с опухолями надпочечников 83
4.2 Выбор хирургического доступа ,85
4.3 Сравнительный анализ эндовидеоскопического и открытого доступов 97
Глава 5. Отдаленные результаты хирургического лечения опухолей надпочечников 113
Глава 6. Результаты оперативного лечения опухолей надпочечников с точки зрения качества жизни пациентов 124
6.1 Общее качество жизни 124
6.2 Специфическое качество жизни, 143
Заключение, 147
Выводы 152
Практические рекомендации. 152
Список литературы 154
- Эндогенный гиперкортицизм
- Общая характеристика обследованных больных
- Альдостеромы
- Сравнительный анализ эндовидеоскопического и открытого доступов
Введение к работе
В хирургии за последние два десятилетия значительно возрос интерес к опухолям надпочечников [144, 310]. Это связано со значительным ростом частоты заболеваний надпочечников, обусловленным совершенствованием методов топической диагностики и бурным развитием малоинвазивной хирургии [27, 43, 58, 94, 129, 305].
Большое количество работ посвящено оперативным вмешательствам на надпочечниках. В настоящее время разработаны и применяются в практике около 50 оперативных доступов к надпочечникам [34, 56, 137, 180, 272]. При традиционных оперативных вмешательствах сохраняются существенные трудности выявления и удаления надпочечных желез, обусловленные особенностями топографо-анатомического расположения их в забрюшинном пространстве [11, 115, 272]. Данное обстоятельство нередко способствует развитию интраоперационных и послеоперационных осложнений [12, 112, 143]. В специальной литературе, посвященной заболеваниям надпочечников, мы не нашли обоснованных рекомендаций по выбору хирургического доступа при двусторонних опухолях надпочечников. Вопрос о выборе оптимального оперативного доступа при лечении больных новообразованиями надпочечников остается открытым [11, 77, 141, 156].
В доступной литературе приводится достаточно неоднородная оценка результатов лечения у пациентов, перенесших- вмешательства по поводу опухолей надпочечников. Внедрение в клиническую практику эндовидеохирургических технологий для операций на надпочечниках позволило улучшить результаты адреналэктомии [5, 14, 80, 110, 172, 219, 230, 260]. Несмотря на малую инвазивность эндовидеохирургических доступов к надпочечникам, полностью исключить возможность развития интраоперационных и послеоперационных осложнений все-таки не удается [128, 270, 286]. Для окончательного решения вопросов лечебной тактики необходимо дальнейшее сравнительное изучение непосредственных и
отдаленных результатов различных эндовидеоскопических и открытых
вмешательств. ^
Вопросы, касающиеся выбора доступа к надпочечникам, неоднократно обсуждались в литературе и на научных форумах. Однако мы не встретили публикаций, посвященных оценке эффективности различных способов хирургического лечения опухолей надпочечников с учётом исследования качества жизни (КЖ). Последний фактор является одной из составляющих здоровья человека после операции, определяющих его психологические и социологические проблемы. Полученные данные позволяют определить эффективный метод операции опухолей надпочечников, решить проблемы реабилитации больных и возвращение их к полноценному образу жизни.
Всё вышеизложенное указывает на необходимость научных исследований в этом направлении.
Цель исследования - улучшение результатов комплексного лечения больных с различными опухолями надпочечников путем выбора оптимального хирургического доступа и изучения КЖ.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клиники, динамики биохимических и
гормональных показателей при опухолях надпочечников в зависимости от
гистологического строения.
2. Обосновать выбор оптимальных хирургических доступов к опухолям
надпочечников при различных вариантах их расположения.
3. Провести анализ результатов комплексного лечения больных с
опухолями надпочечников после традиционной и эндовидеохирургической
коррекции.
4. Изучить КЖ больных в отдаленные сроки после удаления опухолей
надпочечников с использованием традиционной и эндовидеохирургической
техники.
Научная новизна:
1. Изучены особенности клиники и динамики биохимических и
гормональных показателей при опухолях надпочечников в зависимости от
гистологического строения в отдаленные сроки после операции.
2. Предложен и применен метод оперативного доступа при двусторонних
опухолях надпочечников.
Проведен анализ отдаленных результатов комплексного лечения больных с опухолями надпочечников после традиционной и эндовидеохирургической коррекции.
Изучено КЖ больных в отдаленные сроки после удаления опухолей надпочечников с использованием традиционной и эндовидеохирургической техники.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.
Практическая значимость:
1. Проведенные исследования позволяют выявить и обобщить
клинические, лабораторные, лучевые и морфологические критерии, которые
следует учитывать при установлении диагноза у этой группы больных.
На основании полученных данных определена оптимальная тактика ведения и лечения больных с опухолями надпочечников, даны рекомендации по выбору оперативного доступа, проведен сравнительный анализ осложнений и исходов традиционных открытых и эндовидеоскопических вмешательств.
Анализ результатов хирургического лечения больных с опухолями надпочечников позволяет рекомендовать длительное диспансерное наблюдение больных после адреналэктомии.
Использование медицинских показателей КЖ у больных с опухолями
надпочечников дополнительно к клиническим методам исследования позволило повысить эффективность лечения, показать преимущества различных методов лечения, прогнозировать течение заболевания. Предложенные основные звенья специализированного опросника, включающие шкалы боли (Б), физической активности (ФА), психического здоровья (ПЗ), социального функционирования (СФ), медикаментозного компонента (Ж), выраженности симптомов болезни (ВСБ), позволяют проводить комплексную оценку КЖ данной категории больных в динамике. Основные положения, выносимые на защиту.
1. Для уточнения характера поражения надпочечников необходим анализ
клинических проявлений, данных лабораторных, топических и
морфологических методов исследования.
2. При выборе оптимального хирургического доступа к опухолям
надпочечников необходимо учитывать локализацию, размер, морфологическую
структуру, характер гормональной активности опухоли, а также наличие у
больных сопутствующей патологии.
Использование эндовидеоскопических доступов при адреналэктомии значительно улучшает результаты оперативного вмешательства.
Применение эндовидеоскопических доступов при удалении опухолей надпочечников способствует повышению КЖ больных.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы отражены в докладах на 15-м Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Рязань, 2005); на 1-м Украинско-Российском симпозиуме по эндокринной хирургии с международным участием (Киев, 2006), на конкурсе молодых ученых: «Умник» в рамках 16-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии (Саранск, 2007).
Результаты исследования апробированы и внедрены в лечебный процесс общехирургических отделений № 2 и № 3 Воронежской областной
клинической больницы № 1, в учебную и клиническую практику на кафедре госпитальной хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы и пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 185 страницах, иллюстрирована 58 рисунками и 29 таблицами. Список литературы состоит из 172 отечественных и 155 зарубежных источников.
Эндогенный гиперкортицизм
Симптомокомплекс эндогенного гиперкортицизма, известный как болезнь Иценко-Кушинга или синдром Иценко-Кушинга объединяет различные по этиологии и патогенезу заболевания, клиническая картина которых обусловлена гиперпродукцией кортизола [169].
Классификация эндогенного гиперкортицизма [92]: 1. АКТГ-зависимая форма:
а) Болезнь Иценко-Кушинга, вызываемая опухолью гипофиза или гиперплазией кортикотрофов аденогипофиза;
б) АКТГ-эктопированный синдром, вызываемый опухолями эндокринной и неэндокринной систем, которые секретируют кортикотропин-рилизинг-гормон и/или АКТГ.
2. АКТГ-независимая форма: а) синдром Иценко-Кушинга, вызываемый опухолью коры
надпочечника (доброкачественной - кортикостеромой или злокачественной - кортикобластомой);
б) синдром Иценко-Кушинга - юношеская дисплазия коры надпочечников;
в) синдром Иценко-Кушинга - макроузелковая форма заболевания надпочечников первично-надпочечникового генеза;
г) неполный синдром гиперкортицизма, наблюдающийся при «неактивных» опухолях надпочечников.
Впервые данное заболевание было описано в 1912 году бостонским нейрохирургом Н. Cushing, определившим синдром, характеризующийся мышечной слабостью, ожирением, брюшными стриями, диабетом и АГ, который он назвал «гипофизарным базофилизмом». Независимо от него в 1924 году отечественный невропатолог Н.М. Иценко сообщил о двух пациентах с поражением межуточно-гипофизарной области и описал этот симптомокомплекс. Поражение гипофиза встречается при болезни Иценко-Кушинга в 70% и вызвано выделяющими АКТГ аденомами или макроаденомами гипофиза (их размеры 1 см). Эти опухоли более часто встречаются у женщин (соотношение 8:1) [169].
Наиболее частые опухоли, вызывающие АКТГ-эктопированный синдром -рак легкого и бронхов (50-60%), злокачественные опухоли тимуса (до 20%), поджелудочной железы (10%), а также редко встречающиеся карциноиды, бронхиальные аденомы, медуллярные раки щитовидной железы, рак яичников, молочной железы и феохромоцитомы [57, 123, 226].
Синдром Иценко-Кушинга может быть вызван кортизол-продуцирующей адренокортикальной аденомой (90%) или раком (10%) [169]. Синдром встречается в десяти случаях на миллион населения в год [169]. При этом опухоли надпочечников являются причиной развития заболевания примерно 25-30% взрослых больных и в 60-70% детей [321]. Синдром Иценко-Кушинга выявляется чаще у женщин (аденома - 1:3, рак - 1:2) [169].
Наиболее ранними и частыми клиническими признаками у больных с эндогенным гиперкортицизмом является центрипетальное ожирение (до 100%), повышенная утомляемость и мышечная слабость (98%), головная боль (85%), снижение работоспособности (80%), нарушение половой функции (75%). Клиническая картина в последующем дополняется остеопорозом (100%), АГ (95,5%), вирильным синдромом у женщин (80%), нарушениями углеводного обмена (60%), психоневрологическими расстройствами (42%) [169]. У больных отмечаются нарушения белкового и водно-электролитного обмена, желудочно-кишечные расстройства, нарушение функции почек, дисфункция других эндокринных желез [92, 226]. Наступление и расцвет эры лучевых методов диагностики привели к резкому увеличению частоты обнаружения опухолей и кист различных органов, в том числе и клинически «немых» опухолей надпочечников - так называемых инциденталом [23]. Хорошо известно, что под инциденталомой (от лат. «incidens» или англ. «incident» - случай, случайность, побочное обстоятельство) понимают опухоль надпочечника, обнаруженную случайно в основном при компьютерной томографии (КТ), а также при ультразвуковом исследовании (УЗИ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) брюшной полости, проводимых в связи с другими заболеваниями [24, 49, 200, 244]. Применяемый термин «инциденталома» следует рассматривать лишь как предварительный, «рабочий» диагноз, требующий детализации исходя из нозологического принципа [24, 36, 49, 72, 125, 169]. На сегодняшний момент ни одно из исследований, кроме гистологического, не позволяет точно определить характер опухоли [23]. Поэтому многие авторы ориентируются, прежде всего, на размер опухоли как на показатель ее доброкачественного или злокачественного роста, руководствуясь этим критерием для определения показаний к операции или динамическому наблюдению. При этом большинство [24, 144, 212] из них рекомендуют динамическое наблюдение за пациентами при небольших размерах опухоли (менее 3 см) и отсутствии признаков злокачественного роста и оперативное вмешательство, когда диаметр опухоли достигает 3-4 см. Некоторые исследователи [212] считают возможным проводить динамическое наблюдение при размерах опухоли до 6 см. Такой подход связан, прежде всего, с тем, что злокачественные опухоли диаметром менее 3 см и даже 6 см встречаются крайне редко. По некоторым данным, 78-87% опухолей диаметром менее 3 см в основном представлены доброкачественными образованиями [200]. И все же больше клиницистов сходятся во мнении, что размер опухоли не может играть определяющей роли в выборе тактики лечения. Кроме того, ряд работ, посвященных сопоставлению размеров опухолей надпочечников, определенных при КТ на дооперационном этапе, и размеров макропрепаратов, свидетельствует, что КТ в целом занижает истинные размеры опухолей на 12-47% [26, 29]. В настоящее время точкой «принятия решения» считается размер опухоли 3 см (для некоторых исследователей - 4 см), при превышении которого необходимость в дифференциальной диагностике обычно отпадает, поскольку большинство специалистов высказываются за целесообразность оперативного лечения [23, 66, 96, 132]. Опухоли менее 3 см без косвенных признаков злокачественного роста и гормональной активности (клинической или преклинической) не требуют оперативного вмешательства и могут быть оставлены под динамическое наблюдение [23, 29, 43, 50, 125, 132]. Показанием к оперативному лечению таких больных служит увеличение опухоли за время наблюдения и/или проявление функциональной активности, появление признаков злокачественного роста при контрольном обследовании - нечеткость контуров, неоднородность, наличие микрокальцинатов, обильная васкуляризация, увеличение размеров [23, 43, 132].
Общая характеристика обследованных больных
В основу настоящего исследования положены клинические наблюдения за 88 больными с опухолями надпочечников, которые находились на лечении в общехирургических отделениях № 2 и № 3 Воронежской областной клинической больницы № 1 за период с 2000 по 2004 годы. Среди них 68 женщин и 20 мужчин (рис. 1).
[В женщины О мужчины I
Рис. 1. Распределение больных с опухолями надпочечников по полу. Возраст больных колебался от 18 до 74 лет (средний возраст - 50,2±1,3 лет). При этом к возрастной категории до 20 лет относились - 1 (1,1%) пациент, 21-30-3 (3,4%) пациентов, 31-40 лет - 15 (17,1%), 41-50 лет - 27 (30,7%), 51-60 лет - 22 (25,0%), 61-70 - 16 (18,2%), 71-80 - 4 (4,5%). Установлено, что распространенность опухолей надпочечников высокая в группах пациентов 31-40 и 61-70 лет, достигая, пика у больных от 41 до 60 лет (рис. 2). Подавляющее число больных (42 человека) находились в наиболее активном в трудовом отношении возрасте - от 20 до 49 лет.
В доброкачественные опухоли злокачественные опухолі
Структура опухолей надпочечников. Исследование проведено в 4 этапа. Цель 1 этапа - исследование особенностей клинического течения, динамики биохимических и гормональных показателей при опухолях надпочечников.
Цель 2 этапа - сравнительный анализ открытого и эндовидеоскопических доступов при адреналэктомии.
Цель 3 этапа - оценка отдаленных результатов оперативного лечения опухолей надпочечников.
Цель 4 этапа - оценка КЖ больных до операции и через год после хирургического лечения опухолей надпочечников.
Для изучения особенностей клиники, динамики биохимических и гормональных показателей при опухолях надпочечников выделены 4 клинические группы: 11 пациентов с феохромоцитомами, 16 с альдостеромами, 23 с кортикостеромами и 38 с инциденталомами.
Для сравнительной оценки открытого и эндовидеоскопического доступов сформированы основные и контрольные группы среди больных с аденомами, феохромоцитомами и адренокортикальным раком. Основные группы представлены пациентами, перенесшими адреналэктомию с применением эндовидеохирургических методик. Контрольные группы составлены из больных, оперированных традиционным открытым способом. В основной группе у больных с аденомами оперирован 41 человек, в контрольной группе — 10. Основная и контрольная группы у пациентов с феохромоцитомами состояли из 5 человек. В основной группе у больных с адренокортикальным раком оперировано 5 человек, в контрольной группе - 7. Отдаленные результаты хирургического лечения опухолей надпочечников изучены у больных всех 4 клинических групп.
КЖ исследовано в отдаленном периоде у больных всех групп. Для оценки влияния хирургического доступа на КЖ пациентов сформированы контрольная и основная группы, в которые включены больные только с аденомами надпочечников. В основную группу вошли 40 пациентов, перенесших адреналэктомию с использованием эндовидеоскопического доступа. Контрольная группа составлена из 9 больных, оперированных открытым способом. Достоверные различия КЖ пациентов с узелковой гиперплазией, миелолипомой, нейрофибромой, ангиомой, невриномой не могут быть выявлены ввиду малочисленности групп. 2.2 Методы исследования
С целью диагностики и наблюдения за динамикой процесса в результате лечения всем больным в клинике выполнялось комплексное обследование, включающее общеклинические, специальные лабораторные и инструментальные методы исследования.
Альдостеромы
В клинике было оперировано 16 больных с альдостеромами. Женщин было 12, мужчин - 4. Возраст пациентов колебался от 36 до 73 лет, средний возраст -53,1 ±2,9 лет. Длительность заболевания от 2 до 20 лет (в среднем - 8,4±2,1 лет).
Постоянным проявлением альдостером является повышение АД. АГ наблюдалась у всех больных. САД колебалось от 180 до 280 мм рт. ст. (среднее - 233,8±8,2 мм рт. ст.), ДАД - от 100 до 160 мм рт. ст. (среднее - 120,6±4,8 мм рт. ст.). Повышение АД сопровождалось головными болями, головокружением, болями в области сердца. У 8 (50%) пациентов отмечались мышечная слабость, парестезии и у 4 (25%) больных - полидипсия, полиурия, никтурия (табл. 3).
Таким образом, сочетание АГ с нейромышечными и/или почечными симптомами наблюдалось у 8 (50%) больных.
Приводим наше наблюдение с типичной клинической картиной, обусловленной альдостеромой.
Больная О., 36 лет, история болезни № 3133/2, поступила в клинику 13.03.2000 г. с жалобами на головную боль, головокружение, немотивированную мышечную слабость, быструю утомляемость, слабость в руках, ногах, частое мочеиспускание, преобладание ночного диуреза. Больна в течение 2 лет, когда впервые после родов отмечены повышенные цифры АД. Состояние прогрессивно ухудшалось, постепенно нарастали вышеуказанные жалобы, АД повышалось от 160/110 до 280/140 мм рт. ст., обычные гипотензивные средства эффекта не давали. При обследовании: калий плазмы -2,2 ммоль/л, натрий - 148,0 ммоль/л. При КТ от 25.08.1999 г. в области лимба левого надпочечника определяется небольшое 12 8 9 мм объемное образование неоднородной пониженной плотности с достаточно четкими контурами, ножки левого надпочечника не изменены. Заключение: КТ-признаки объемного процесса левого надпочечника (альдостерома?). При КТ от 15.03.2000 г. в левом надпочечнике имеется объемный процесс диаметром 12-13 мм, по сравнению с предыдущим исследованием динамика умеренно отрицательная. 21.03.2000 г. операция - ретроперитонеоскопическая адреналэктомия слева, дренирование забрюшинного пространства слева, левого поддиафрагмального пространства, плевральной полости слева. Удалена опухоль коркового слоя размером 1,5 см. Морфологическое заключение № 23379-84 от 28.03.2000 г. - светлоклеточная аденома надпочечника. АД в течение 10 дней после операции 160/100 мм рт. ст., затем 150/90 ммрт. ст.
Гипокалиемия - основной симптом первичного альдостеронизма; отмечен у всех больных, при этом калий крови колебался от 2,1 ммоль/л до 3,5 ммоль/л (норма - 3,5-5,1 ммоль/л), средняя величина — 3,0±0,1 ммоль/л. В анализах мочи, как правило, наблюдалась гипоизостенурия, протеинурия, реакция мочи чаще щелочная.
Изменения на ЭКГ, обусловленные гипокалиемией, зарегистрированы у 12 больных: отрицательный зубец Т в отведениях V1-V6 - у 5 пациентов, депрессия сегмента ST в V1-V6 - у 3, признаки атрио-вентрикулярных блокад - у 4-х. Признаки гипертрофии левого желудочка отмечены у 5 больных, брадикардия - у 2-х пациентов.
Для визуализации надпочечников на первом этапе использовали УЗИ. При УЗИ в 3 случаях не удалось обнаружить опухоль надпочечника размером до 1,5 см. При КТ во всех наблюдениях выявлены опухоли надпочечников (рис. 18). Распознавание альдостером и микроаденом в надпочечнике с помощью эхографии представляет определенные трудности из-за низкой эхогенности и малых размеров опухоли (рис. 19). т» Лі ШШ т Л
. Эхограмма больной LLL, 58 лет. Аденома коры надпочечника.
Все удаленные новообразования были доброкачественными аденомами, причем 10 светлоклеточного и 6 смешанноклеточного строения. Размеры аденом колебались от 0,8 до 7,0 см, средний - 2,4±0,4 см.
По поводу кортикостеромы оперировано 23 пациента. Среди них было 20 женщин и 3 мужчин в возрасте от 22 лет до 71 года, средний возраст - 50,0±2,5 лет. Длительность заболевания от 4 месяцев до 20 лет (в среднем — 66,1±16,5 месяцев). Правосторонняя локализация опухоли выявлена у 12 (52,2%) больных, левосторонняя - у 10 (43,5%), двусторонняя - у 1 (4,3%) больного.
Клиническая картина обусловлена гиперкортицизмом. АГ отмечена у 21 (91,3%) пациента (табл. 3). Она, как правило, появлялась в самом начале заболевания и характеризовалась высоким САД и ДАД. САД колебалось от 130 до 280 мм рт. ст. (среднее - 195,2±8,4 мм рт. ст.), ДАД - от 80 до 140 мм рт. ст. (среднее - 111,5±3,0 мм рт. ст.).
У всех 20 (87,0%)) женщин отмечено нарушение менструального цикла, которое проявлялось дисменореей, гипоменореей или аменореей (табл. 3).
Характерен внешний вид больного с "лунообразным" гиперемированным лицом, своеобразным типом ожирения. Центрипетальное ожирение является одним из наиболее частых и рано появляющихся симптомов - у 11 (47,8%) пациентов (табл. 3). Для данного типа ожирения свойственен "матронизм", климактический горбик, похудание верхних и нижних конечностей при выраженном жировом "фартуке".
Быстро прогрессирующая мышечная слабость, утомляемость наблюдались у 8 (34,8%) пациентов (табл. 4).
Жалобы на боли в поясничной области на стороне опухоли предъявляли 7 (30,4%) больных (табл. 4).
Трофические изменения кожи на животе, внутренней поверхности бедер в виде багровых полос растяжения с участками резко выраженной пигментации выявлены у 3 (13,0%) женщин (табл. 4).
Сравнительный анализ эндовидеоскопического и открытого доступов
Для сравнительной оценки открытого и эндовидеохирургического доступов сформированы основные и контрольные группы среди больных с аденомами, феохромоцитомами и адренокортикальным раком. Основные группы представлены пациентами, перенесшими адреналэктомию с применением эндовидеохирургических методик. Контрольные группы составлены из больных, оперированных традиционным открытым способом. В основной группе у больных с аденомами оперирован 41 человек, в контрольной группе - 10 человек. Основная и контрольная группы у пациентов с феохромоцитомами состояли из 5 человек (табл. 11). В основной группе у больных с адренокортикальным раком оперировано 5 человек, в контрольной группе — 7 человек (табл. 11). Средний размер опухолей у больных контрольных групп с аденомами, феохромоцитомами, адренокортикальным раком был достоверно выше среднего размера опухолей основных групп (табл. 12). Сравнительный анализ исходного состояния пациентов основных и контрольных групп по другим показателям достоверных различий не выявил (табл. 12). В качестве критериев сравнительной оценки эндовидеохирургических и открытых вмешательств выбраны следующие: продолжительность адреналэктомии, время от начала операции до перевязки центральной вены, объем кровопотери, необходимость в трансфузии эритроцитной массы, продолжительность пребывания в отделении реанимации, потребность в обезболивании, длительность субфебрилитета, продолжительность пребывания в стационаре, интраоперационные и послеоперационные осложнения.
Отмечалось 8 интраоперационных осложнений при удалении опухолей надпочечников у 7 пациентов из 88 оперированных, что составило 8,0%. Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения, характера и частоты осложнений во время адреналэктомии выявил их зависимость от доступа к надпочечнику. Интраоперационные осложнения при ретроперитонеоскопической адреналэктомии наблюдались у 3 больных только при вмешательстве на левом надпочечнике. У 2 больных повреждена капсула селезенки и у 1 из них капсула почки, кровотечение удалось остановить с помощью электрокоагуляции. У 1 больного отмечалось кровотечение из поврежденного хвоста поджелудочной железы, остановленное электрокоагулированием. В 1 случае при правосторонней лапароскопической адреналэктомии пристеночно повреждена правая печеночная вена, которая клипирована. При адреналэктомии из люмботомического доступа в 1 случае отмечалась повышенная кровоточивость из артерий надпочечника, остановленная электрокоагуляцией, и в 1 случае - пневмоторакс. При адреналэктомии из торакофренолюмботомического доступа у 1 пациента отмечалось кровотечение из артерий надпочечника, остановленное с помощью электрокоагуляции.
Анализ результатов использования традиционных доступов показал, что осложнения во время операции отмечены у 11,1% больных. Среди них преобладали кровотечения (7,4%) в зоне операции, как правило, при удалении опухолей надпочечников больших размеров (10 и 12 см). Интраоперационные осложнения при использовании эндовидеохирургических доступов наблюдались у 6,6% наших больных. При удалении опухолей надпочечников с интраоперационными осложнениями во время лапаротомии мы не столкнулись. Объясняем это тем, что данный доступ применен всего у 3 (3,4%) пациентов из всех оперированных. Очевидно, что наименьшее число осложнений (3,4%) во время операции отмечено при лапароскопической адреналэктомии, наибольшее - при адреналэктомии из люмботомического доступа (22,2%) (табл. 13). Необходимо отметить, что большая часть осложнений встретилась на первых этапах освоения ретроперитонеоскопической адреналэктомии. За последние два года при эндовидеоскопических адреналэктомиях не наблюдалось интраоперационных осложнений. Во всех случаях осложнения устранены во время операции, повторных вмешательств не потребовалось.
