Введение к работе
Актуальность проблемы. Опухоли надпочечников относятся к числу распространенных патологических состояний. Их популяционная частота составляет от 0,5 до 5-7 случаев на 100 000 взрослого населения. Широкое внедрение в современную медицинскую практику высокоточных методов лучевой диагностики привело к значительному росту выявляемости патологии надпочечников. По данным РКТ образования надпочечников обнаруживаются у 4% пациентов, обследованных по поводу других заболеваний. Причем, если в возрасте до 30 лет подобные состояния встречаются приблизительно в 0,2% случаев, то у лиц старше 70 лет их частота возрастает до 7% (Ахтямов Р.Ф., 2005; Довганюк В.С., 2005; Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э. и др., 2009; Ozturk E., Onur S.H., Kantarsi M. et al., 2009; Kastelan D., Dusek T., Aganovic I. et al., 2010; Kvacheniuk A.N., 2011).
Подавляющее большинство опухолей надпочечников представлено инциденталомами - доброкачественными, гормонально-неактивными аденомами. Однако, по данным ряда исследований частота адренокортикального рака достигает до 4-5% среди всех новообразований надпочечников (Белошицкий М.Е., Калинин А.П., Полякова Г.А. и др., 2010; Allolio B., Fassnacht M., 2006; Alberti C., 2009).
Поскольку 78-87% опухолей надпочечников диаметром менее 3 см являются доброкачественными, большинство авторов считает оперативное вмешательство показанным, при размере опухоли свыше 3-4 см и рекомендует динамическое наблюдение при размере опухоли менее 3 см при отсутствии признаков злокачественного роста (Махортова Г.Г., 2008; Емельянов С.И., Люосев С.В., Матвеев Н.А. и др., 2011; Kulis T., Knezevic N., Pekez M. et al, 2011). С этих позиций чрезвычайно важно, насколько истинные размеры опухоли соответствуют данным, полученным с помощью лучевых методов исследования (Газымов М.М., Филиппов Д.С., Иливанов Ю.Д. и др., 2010; Valeri A., Bergamini C., Tozzi F. et al., 2010; Lubikowski J., Marek U., Elzbieta A-M. et al., 2010).
В настоящее время в лечении больных с новообразованиями надпочечников широко используется видеоэндоскопические технологии. Это привело к снижению частоты осложнений, сокращению сроков госпитализации и повысило порог переносимости пациентами операционных вмешательств. В связи с этим лапароскопическая адреналэктомия рассматривается на сегодняшний день как «золотой» стандарт в лечении опухолей надпочечников. (Славин Л.Е., Зимагулов Р.Т., Вагапова Г.Р. и др., 2010; Kulis T., Knezevic N., Pekez M. et al., 2011; Lubikowski J., Kiedrowicz B., Sjaiko M. et.al., 2011).
С этих позиций предоперационная диагностическая программа, позволяющая определить алгоритм ведения пациентов с заболеваниями надпочечников, имеет важное лечебно-прогностическое значение и требует дальнейшей разработки.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных с новообразованиями надпочечников путем использования дифференцированной программы предоперационной диагностики и видеоэндоскопических технологий.
В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:
-
Провести сравнительный анализ информативности существующих методов лабораторной и инструментально-лучевой диагностики новообразований надпочечников;
-
Разработать алгоритм комплексной предоперационной диагностической программы при новообразованиях надпочечников;
-
Определить значение комплексной предоперационной диагностической программы при выборе тактики хирургического лечения новообразований надпочечников, исходя из характера опухоли и ее гормональной активности;
-
Провести корреляционный анализ результатов лапароскопической адреналэктомии и программы диагностических мероприятий.
Научная новизна. Впервые выявлена значимость различных методов верификации новообразований надпочечников с точки зрения применения видеоэндоскопических вмешательств.
Изучены причины неудовлетворительных результатов лапароскопической адреналэктомии, определены возможные пути их профилактики.
Определены чувствительность, специфичность и точность различных методов лучевой диагностики при новообразованиях надпочечников (УЗИ, мультиспиральная 64-срезовая РКТ с определением времени полувыведения контраста, МРТ, рентгеновская ангиография с селективным забором крови из вен надпочечников) путем сравнения их результатов с данными, полученными при иммуногистохимическом исследовании операционного материала.
Разработан диагностический алгоритм необходимый для адекватного ведения периоперационного периода при использовании видеоэндоскопических методик хирургического лечения новообразований надпочечников.
Практическая значимость. Предложена рациональная диагностическая программа, построенная на основе оценки чувствительности, специфичности и точности современных лабораторных и инструментальных методов исследования, применяемых при опухолях надпочечников.
Показано, что проведение гормональных исследований при случайно выявленных образованиях надпочечников необходимо независимо от наличия или отсутствия классических клинических признаков автономной функциональной активности. В качестве первого догоспитального этапа лабораторной диагностики рекомендовано использование методик, обладающих наиболее высокой чувствительностью и специфичностью при исследуемых синдромах. Проведение уточняющих лабораторно-инструментальных тестов показано на стационарном этапе с целью межнозологической дифференциальной диагностики форм эндогенного гиперкортицизма и первичного гиперальдостеронизма.
Сформулированы показания для проведения эндовидеохирургических вмешательств по поводу новообразований надпочечников.
Определены основные прогностические критерии для адекватного ведения пациентов во время хирургического вмешательства и в раннем послеоперационном периоде. Разработанный диагностический алгоритм позволяет сократить время обследования пациентов с новообразованиями надпочечников.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГАУЗ МКДЦ, НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Казань» ОАО РЖД, ГАУЗ «КОД» МЗ РТ. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедре эндокринологии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России.
Апробация работы. Основные положения диссертации и результаты этапов исследования представлены и обсуждены на: XIX Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (15-17 сентября 2010г., г. Челябинск); XV Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (20-22 апреля 2011г., г. Москва); заседании хирургического общества Республики Татарстан (24 ноября 2011г., г. Казань); XX Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (6-8 сентября 2012 г., г. Казань); межкафедральной конференции сотрудников кафедры онкологии и хирургии, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России (4 апреля 2012 г., г. Казань).
Публикации. По материалам исследований опубликовано 5 печатных работ, из них 3 в центральных рецензируемых научных журналах, определённых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 230 источника: 111 отечественных и 119 иностранных. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 12 рисунками.
