Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты проблемы метастатических опухолей надпочечников (обзор литературы) 11
1.1. Эпидемиология метастатических опухолей надпочечников 11
1.2. Диагностика метастатических опухолей надпочечников 16
1.3. Лечение метастических опухолей надпочечников 26
1.4. Патоморфология метастатических опухолей надпочечников 31
1.5. Отдаленные результаты хирургического лечения мон 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика обследованных больных 39
2.2. Методы исследования 44
2.3. Статистические методы 50
Глава 3. Результаты собственных исследований 51
3.1. Клиническая и лабораторная диагностика мон 51
3.2. Визуализация метастатических опухолей надпочечников 55
3.3. Клинико-морфологическая характеристика мон 79
3.4. Хирургическое лечение метастатических опухолей надпочечников 94
3.5. Отдаленные результаты хирургического лечения мон 103
Заключение 116
Выводы 1267
Практические рекомендации 128
Литература 129
- Диагностика метастатических опухолей надпочечников
- Патоморфология метастатических опухолей надпочечников
- Визуализация метастатических опухолей надпочечников
- Хирургическое лечение метастатических опухолей надпочечников
Введение к работе
Актуальность проблемы. Патология надпочечников справедливо считается одним из самых трудных разделов клинической эндокринологии. Это объясняется сложностью процессов эмбриогенеза и филогенеза надпочечников, особенностями анатомо-гистологических характеристик, а также многоплановостью и жизненной важностью надпочечниковых функций. В связи с центральной ролью, которую надпочечные железы играют в таком важнейшем биологическом процессе, как адаптация, вполне закономерно, что метапластические и неопластические процессы, в том числе злокачественные опухоли, развиваются в надпочечниках очень часто, и эта проблема является одной из самых острых и востребованных не только в хирургической эндокринологии, но для онкологии в целом (Давыдов М.И. и соавт., 2008; Куликов Л.К. и соавт. 2009). В последние два десятилетия эта проблема стала особенно актуальной для клиницистов и ученых медиков не только вследствие роста соответствующей заболеваемости, но и, прежде всего, в результате совершенствования методов лучевой диагностики и хирургии опухолей надпочечников, в частности, благодаря широкому внедрению эндоскопической хирургии.
Именно в последние годы, на фоне повсеместного внедрения и возрастающей информативности ультразвуковой диагностики, часто и, нередко случайно, обнаруживаются опухоли надпочечников - так называемые инциденталомы (incidentally discovered adrenal mass). Согласно классификации инциденталом надпочечников, предложенной M.Gross и B.Shapiro (1993), значительную часть этой группы опухолей составляют метастатические опухоли надпочечников (МОН), причем по мнению ряда авторов их частота значительно выше, чем принято считать (Ветшев П.С. и соавт., 2002; Калинин А.П. и соавт., 2006; Lumachi F. et al., 2007). Это обстоятельство ещё больше актуализирует внимание клиницистов к данной проблеме. Еще одной, может быть более весомой причиной повышенного внимания является стремительное развитие клинической онкологии. Еще совсем недавно выявление метастазов в надпочечники указывало на инкурабельность больного. Однако опыт успешных операций на легких, печени и скелете, в том числе по поводу метастазов, после чего, как правило, отмечается длительная выживаемость пациентов, не может не стимулировать изучение различных вопросов хирургического лечения МОН.
В нашей стране и за рубежом на сегодняшний день опубликован ряд работ, в том числе фундаментальных, в которых анализируется и обобщается опыт диагностики и лечения опухолей надпочечников (Mercier O. et al., 2007; Tanvetyanon T., et al., 2008; Майстренко Н.А. и соавт., 2009). Вместе с тем, нельзя сказать, что по всем аспектам этой проблемы уже выработаны рациональные и общепризнанные подходы и точки зрения. Что же касается МОН, то специальных публикаций на этот счет в отечественной и зарубежной литературе практически нет. Обычно тема МОН только упоминается, или вкратце затрагивается в работах по хирургии надпочечников (Lam K.Y. et al., 2002; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2004; Давыдов М.И. и соавт., 2008; Mittendorf E.A. et al., 2008; Tanvetyanon T. et al., 2008; Uberoi J. et al., 2009).
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с метастатическими опухолями надпочечников на основе разработки лечебно-диагностического алгоритма и показаний к хирургическому лечению.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинического течения метастатических опухолей надпочечников.
-
Изучить информативность лучевых методов диагностики метастатических опухолей надпочечников и оптимизировать их применение.
-
Провести сопоставление гистологического строения первичных и метастатических опухолей надпочечников.
-
Изучить отдаленные результаты адреналэктомии при метастатических опухолях надпочечников.
-
Разработать алгоритм диагностики и лечения метастатических опухолей надпочечников, определить показания к адреналэктомии.
Научная новизна. Впервые предпринято многоплановое, комплексное изучение различных аспектов диагностики и лечебной тактики МОН. Исследована и структурирована современная клинико-лабораторно-интроскопическая семиотика МОН, уточнены и обоснованы базовые принципы и подходы, диктующие необходимость активной тактики в отношении соответствующей категории больных, ранее считавшихся инкурабельными.
Практическая значимость. Проведенное исследование позволило уточнить спектр и последовательность мероприятий при обследовании больных с предполагаемыми опухолями надпочечников, в том числе МОН.
Уточнена относительная частота МОН в зависимости от локализации первичной опухоли.
Определены показания к хирургическому лечению МОН – адреналэктомии.
Разработаны клинико-морфологические критерии прогноза при хирургическом лечении МОН.
Разработан алгоритм диагностики и лечения пациентов с МОН.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу отделения хирургической эндокринологии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены на 16 Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Саранск, 2007); II научной конференции «Клиническая морфология новообразований эндокринных желез» (Москва, 2007); 11th European Congress of Endocrinology (April 2009, Istanbul, Turkey); 19 Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Челябинск, 2010); совместной конференции сотрудников отделений хирургической эндокринологии, патологоанатомического, рентгенологического отделений, биохимической лаборатории, кафедр хирургии, эндокринологии, онкологии и торакальной хирургии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (8 июля 2009 года).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы “Материалы и методы исследования”, главы результаты собственных исследований (включающей 5 разделов), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, включающего 34 отечественных и 114 зарубежных источников. Общий объем диссертации 143 страницы машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами, 30 рисунками.
Диагностика метастатических опухолей надпочечников
Затруднения при клинической диагностики МОН связаны с тем, что в подавляющем большинстве случаев они бессимптомны [53; 79]. Так, в наиболее репрезентативном клиническом исследовании, проведенном K.Y.Lam et al., (2002) сообщалось, что только 20 (4,6%) из 464 пациентов с МОН отмечали какие-либо симптомы, причем эти симптомы были неспецифическими [89]. По данным А.В.Важенина и соавт. (2003) частота бессимптомных метастазов в надпочечниках не столь велика, и не превышает 61% [4].
МОН больших размеров нередко проявляются болевым синдромом с локализацией болей в поясничной области либо в подреберье, иногда с иррадиацией в паховую область и в промежность [54]. Среди других клинических признаков МОН отмечалось снижение массы тела, анорексия, одышка, лихорадка, гематурия, варикоцеле [54]. Редкими проявлениями метастатического поражения надпочечников является острая надпочечниковая недостаточность и кровотечение вследствие массивного кровоизлияния в опухоль [70; 76; 79].
Хроническая надпочечниковая недостаточность (ХНН) по данным литературы отмечается у 25% пациентов с МОН. Логично, что ХНН возникает, как правило, при двустороннем метастатическом поражении надпочечников [52; 89; 109]. Вместе с тем, сообщалось о гипокортицизме при злокачественном опухолевом поражении только одного надпочечника [80]. Наиболее часто надпочечниковая недостаточность развивается при метастазирующих карциномах легкого и молочной железы [61; 126]. Метастазы в надпочечники при злокачественных опухолях других локализаций, по данным литературы, осложняются надпочечниковой недостаточностью значительно реже [126; 128].
Надпочечниковая недостаточность при МОН развивается относительно медленно, а ее симптомы во многом сходны с проявлениями опухолевой интоксикации. При этом, с клинической точки зрения очень важно, что при проведении специфического противоопухолевого лечения может происходить регрессия надпочечниковой недостаточности, обусловленной МОН. Так, R.W.Carey et al. [48] описали ремиссию первичной надпочечниковой недостаточности на фоне химиотерапии у пациента генерализованной лимфомой. Позднее опубликован ряд аналогичных сообщений, в которых отмечена регрессия симптомов надпочечниковой недостаточности при проведении полихимиотерапии у больных с немелкоклеточным раком легкого [9]. Следует отметить, что надпочечниковая недостаточность у онкологических больных может быть следствием не только МОН, но метастатического поражения головного мозга (гипофиза), либо длительного приема кортикостероидов, которые «включены» в схемы химиотерапии ряда злокачественных новообразований [89]. В этих случаях следует говорить о вторичной надпочечниковой недостаточности. Наконец, нельзя исключить возможность феномена истощения функциональных надпочечниковых резервов у больных с массивной опухолью или генерализованным онкопроцессом [19]. Таким образом, можно предположить, что МОН являются более частой причиной надпочечниковой недостаточности, чем об этом докладывалось. Но главное, в свете этого предположения резко возрастает значение визуализирующих методов диагностики МОН. Современная визуализирующая диагностика МОН располагает средствами лучевых и нелучевых, неинвазивных и инвазивных исследований. С их помощью решается ряд принципиальных вопросов[6; 23; 28; 70; 125; 131]: 1. Действительно ли опухоль является метастатической? 2. Имеются одиночные или множественные метастазы? 3. Поражение носит односторонний или двухсторонний характер? 4. Имеет ли место инвазивный рост? Несмотря на то, что «золотым стандартом» лучевой топической диагностики опухолей надпочечников, в том числе МОН, по мнению многих авторов считается рентгеновская компьютерная томография (РКТ), в клинической практике первым шагом визуализации надпочечников остается ультразвуковое исследование (УЗИ), как самый доступный и экономически наиболее приемлемый диагностический метод [6; 28; 31; 34]. Очевидно, что диагностическая значимость УЗИ надпочечников во многом зависит от наличия современной аппаратуры и квалификации специалиста. Надо признать, что среди исследователей в настоящее время нет единого мнения о значении УЗИ в обнаружении МОН [1; 5; 6; 92]. По данным В.В.Шетинина и соавт. (2003) диагностическая информативность УЗИ составляет 68-84% [34]. Напротив, П.СВетшев и соавт. (1994) сообщали, что рутинное чрескожное УЗИ надпочечников имеет чувствительность 92%, а интраоперационное УЗИ более 96% [5]. В этой связи, представляется перспективным применение эндоскопического УЗИ и интраоперационной, в частности, лапароскопической, ультразвуковой диагностики [6; 25; 43]. Лапароскопическая ультрасонография облегчает интраоперационную визуализацию надпочечника и уточняет «взаимоотношения» МОН с окружающими структурами [43]. И все же, несмотря на указанные достоинства ультрасонографии, наиболее информативным методом дооперационного выявления метастазов в надпочечниках, очевидно, является РКТ. Итак, РКТ на сегодняшний день является «золотым стандартом» обнаружения гиперплазии или опухоли, в том числе инциденталомы надпочечников [6; 34; 43; 91; 92; 102]. При этом, наиболее надежным предиктором злокачественности многие авторы считают размер опухоли надпочечника [21; 34; 54]. К визуальным характеристикам злокачественности относят неоднородность опухоли, неправильную форму и неровность контура, наличие кальцинатов. Кроме более высокой разрешающей способности, важным преимуществом РКТ перед УЗИ является возможность определения денситометрических показателей после контрастного усиления [6; 21; 34].
Патоморфология метастатических опухолей надпочечников
Наиболее частый гистологический тип МОН — аденокарцинома, обнаруживаемая в 69-90% наблюдений. На долю неэпителиальных опухолей приходится 10-31% случаев [79; 89]. Среди них чаще выявляют лимфому и меланому, реже - саркому, мезателиому и другие редкие опухоли [79; 89; 107].
Злокачественные лимфомы надпочечников, в большинстве случаев, вторичные, связанные с генерализацией процесса. По материалам аутопсий, у каждого четвертого больного с неходжкинской лимфомой отмечались метастазы лимфом в надпочечники [120]. Однако имеются описания и первичных лимфом надпочечников (около 100 наблюдений за последние 40 лет) [3; 99; 119], которые обычно отмечаются у пожилых мужчин (соотношение мужчины-женщины — 2,1-2,2:1). Гистологических особенностей злокачественная лимфома надпочечников не имеет.
Меланома надпочечников также может быть первичной, поэтому необходима клинико-анатомическая дифференциальная диагностика. Среди 18 сообщений о первичной меланоме надпочечников, убедительно доказаны только 6 [66]. Принято считать, что возможность развития первичной меланомы в надпочечниках обусловлена общим эмбриогенезом хромофинноцитов и меланоцитов [115]. Тем не менее, ряд авторов сомневается в первичной природе меланомы в надпочечниках, поскольку меланомы кожи и глаза очень часто дают метастазы в надпочечники [56]. В связи с этим предлагается использовать следующие критерии для подтверждения первичного генеза меланомы надпочечника [49]: - наличие первичной меланомы лишь в одном надпочечнике; - отсутствие предшествующей меланомы другой локализации; - отсутствие ранее удаленных пигментированных участков кожи, слизистых оболочек или глаза; - исключение при аутопсии меланомы другой локализации.
Цвет опухолевой ткани на разрезе серо-коричневый, вплоть до коричневато-черного с участками некроза и кровоизлияний [55]. При помощи реакции Masson-Fontana четко устанавливается наличие меланина [39]. При иммуногистохимических исследованиях определяется экспрессия S-100 протеина и НМВ-45, в то время как реакции на цитокератины АЕ1, АЕЗ, синаптофизин, хромогранин, нейрон-специфическую энолазу отрицательные [66].
В отличие от первичного адренокортикального рака, метастазы в надпочечники, с точки зрения гистоструктуры, относятся к неинкапсулированньтм образованиям, и их распространение, как правило, ограничивается пределами капсулы надпочечника. Для крупных метастазов в надпочечники характерны некротические изменения [31]. В редких случаях отмечается прорастание МОН в почку или нижнюю полую вену [28; 31].
Если гистоструктура первичной опухоли не имеет никакого сходства с клеточными элементами надпочечника (например, при опухоли легкого), морфологическая верификация метастазов не представляет трудности. Вместе с тем, проблема дифференциации метастазов почечно-клеточного светлоклеточного рака со светлоклеточной адренокортикальной аденомой (наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью надпочечников) остается достаточно сложной даже для патоморфолога и требует проведения ряда дополнительных окрасок [12; 24; 31; 70]. При микроскопическом исследовании метастазов рака почки в надпочечники в большинстве случаев отмечается массивная экспансия метастазирования, вплоть до полного замещения надпочечника опухолью [31]. Выявление железистоподобных структур и большое содержание гликогена в цитоплазме, не являются строго патогномоничными признаками метастазов почечно-клеточного рака [119]. Более надежными признаками служат положительные иммуногистохимические реакции на цитокератин и эпидермальный мембранный антиген, не характерные для первичных адренокортикальных опухолей [145].
Возможно также метастазирование в надпочечник других морфологических форм почечно-клеточного рака, например, эозинофильно-клеточного или онкоцитарного, которые приходиться дифференцировать с адренокортикальными карциномами , и адренокортикальными опухолями с неопределенным прогнозом малигнизации. В этих случаях дифференциальная диагностика ещё более сложна. Она базируется на тех же признаках, но привлекаются дополнительные критерии, такие как митотическая активность, полиморфизм клеток и иммуногистохимические маркёры [15].
Химиотерапия и лучевое лечение. По данным В.Ю.Сельчук и соавт. (2005), химиолучевое лечение, как правило, применяют при первично распространенных опухолях надпочечников либо при рецидиве опухоли после адреналэктомии [28]. Публикации о результатах адьювантной терапии при МОН немногочисленны [35; 79; 89]. Так M.Abdel-Raheem et al. (2002) изучили сравнительную эффективность различных методов лечения 18 пациентов с метахронными метастазами в надпочечники немелкоклеточного рака легкого [35]. У 15 из них были выявлены односторонние метастазы в надпочечник, у трех -двусторонние. У 5 произведена адреналэктомия, у 8 - адреналэктомия с послеоперационной химиотерапией; двум больным проводилась только химиотерапия, двум - только лучевая терапия и у одного пациента внутриартериальная химиотерапия сочеталась с лучевой терапией. Наибольшая средняя продолжительность жизни - 19 месяцев - отмечена в группе больных после адреналэктомии в сочетании с химиотерапией, наименьшая — 8 месяцев — у пациентов, которым проводилась только лучевая терапия.
Визуализация метастатических опухолей надпочечников
Таким образом, в двух наблюдениях УЗИ далоложноотрицательный, а еще в двух - ложноположительный результат. В итоге, в визуализации очаговых образований печени РКТ и УЗИ продемонстрировали равнозначные результаты, тогда как инвазивный опухолевый рост лучше выявлялся при РКТ (Табл. 3.2.3.).
По данным УЗИ у 5 пациентов выявлена инвазия в почку (граница между метастатической опухолью надпочечника и почкой не визуализировалась). Из них в 4 случаях эти данные подтвердились при РКТ и операции, в одном не подтвердились, а еще у одного пациента при УЗИ не удалось выявить инвазию опухоли в почку. При РКТ инвазивный опухолевый рост в почку верифицирован у 4 пациентов и не подтвердился у одного больного. Эти данные полностью совпали с интраоперационными.
Одним из самых значимых факторов для определения показаний к хирургическому лечению МОН является выявление инвазии опухоли в магистральные сосуды - нижнюю полую вену и аорту. Именно прорастание опухоли в магистральные сосуды не позволяло выполнить радикальную операцию, и вмешательство пришлось ограничить резекцией метастатической опухоли. По данным УЗИ врастание метастатической опухоли надпочечника в НПВ заподозрено в 6 случаях, из них в 5 случаях это подтвердилось при РКТ и в ходе операции, а в одном случае при РКТ и операции инвазия в НПВ не обнаружена. По данным РКТ инвазивный опухолевый рост в НПВ или аорту выявлен у 8 из 10 больных, что было подтверждено на операции и при морфологическом исследовании. В двух наблюдениях врастание метастатической опухоли надпочечника в НПВ не обнаружено с помощью РКТ и было установлено только во время операции (табл. 3.2.3.).
Таким образом, при изучении РКТ в плане оценки распространения опухоли на прилежащие органы и ткани установлено, что этот метод информативнее, чем УЗИ. Из 27 наблюдений метастатических опухолей надпочечников, где УЗИ указывало на инвазию опухоли в окружающие структуры, в 2 по данным РКТ инвазия была исключена, что подтвердилось при операции (Табл. 3.2.3.).
Вместе с тем, у 7 больных по данным УЗИ и РКТ заподозрено врастание опухоли в окружающие структуры, а при операции было отмечено лишь плотное прилегание. В 18 других наблюдениях полученные при УЗИ и РКТ признаки врастания опухоли в соседние органы оказались достоверными. Так же по результатам УЗИ у 11 пациентов инвазии метастатической опухоли выявлено не было, у 7 из них при РКТ выявлено врастание опухоли в прилегающие анатомические структуры, а у 4 по данным УЗИ и РКТ инвазивный рост не был заподозрен, а выявлен только во время операции. У 5 РКТ выявила метастазы в легкие, у 4 в лимфатические узлы средостения, у 2 в молочную железу, у одного больного в ребра и еще у одного в правое полушарие мозжечка.
Возможности УЗИ и РКТ в выявлении метастазов в лимфатические узлы забрюшинного пространства также неравнозначны. При РКТ метастазы в лимфатические узлы забрюшинного пространства выявлены в 19 случаях, тогда как при УЗИ только в 14.
Таким образом, у больных с МОН чувствительность УЗИ и РКТ при выявлении опухоли надпочечников составила, соответственно, 78,3% и 98,3%, метастазов в забрюшинные лимфатические узлы - 73,7% и 100%, инвазивного опухолевого роста в прилегающие анатомические структуры 62,1% и 86,2%. Оба метода позволяют достаточно точно определить локализацию опухоли и установить ее топографо-анатомические связи и соотношения, однако РКТ имеет неоспоримые преимущества.
По нашим данным, значимыми дооперационными критериями злокачественности, полученными при визуализирующих методах исследования, является размер опухоли более 6 см, наличие нескольких узлов, участков повышенной плотности (до 56 ед. Н), кальцинатов, признаков регионарного метастазирования и/или инвазивного роста (Табл. 3.2.5). Перечисленные выше признаки можно считать вполне надежными ориентирами для предварительной диагностики МОН. Только у 3 пациентов (5%), у которых в последующем верифицирована МОН, по данным визуализирующих методов отсутствовали указанные выше признаки злокачественности, при этом размер опухоли был менее 6 см. Наличие указанных признаков МОН служило основанием для интенсивного лабораторного, инструментального и визуализирующего обследования с целью верификации или исключения метастазов в другие органы: определение ПСА и других онкомаркеров, эзофаго-гастро-дуоденоскопия, колоноскопия, РКТ или МРТ грудной клетки, радиоизотопной сцинтиграфии костей и печени, ПЭТ.
Хирургическое лечение метастатических опухолей надпочечников
Неорганные забрюшинные опухоли, мимикрирующие новообразование надпочечников (псевдонадпочечниковые опухоли) были представлены: лейомиосаркомой, липосаркомой и миоэпителиальной карциномой. Ниже представлены краткие описания этих наблюдений.
Больному Н. 59 лет, по поводу предполагаемого образования левой почки с прорастанием в надпочечник были произведены левосторонние нефрэктомия и адреналэктомия. Опухоль была интимно связана с почкой и надпочечником весом 650,0 гр. Опухолевый узел серовато-розового цвета диаметром 11,5 см прорастал в ворота почки, ткань надпочечника распластана над опухолью в виде вкраплений. Патологоанатомическии диагноз: многокомпонентная мезенхиома с озлокачествлением по типу дедифференцированной липосаркомы.
Опухоль содержит зрелую кость, участки хондрогенеза, зрелую жировую ткань, участки нейрогенной дифференцировки типа нейрофибромы. На этом фоне имеется озлокачествление липоматозного компонента опухоли с развитием на фоне склерозируюгцей высокодифференцированной липосаркомы плеоморфной веретеноклеточной саркомы типа злокачественной фиброзной гистиоцитомы, что по современной классификации относится к дедифференгщрованной липосаркоме.
Больному С. 69лет левосторонние адреналэктомия и нефрэктомия были произведены по поводу новообразования левого надпочечника с инвазией в левую почку. Окончательный диагноз был установлен только после ИГХ исследования: положительная реакция клеток опухоли с антителами к CD68, виментину S100 и отрицательная с антителами к цитакератинам широкого спектра, актину - лейомиосаркома забрюишнного пространства с метастазами в надпочечник и почку.
У больного 3. 64 лет по данным КТ выявлено образование в проекции левого надпочечника и почки размерами 90x85x89мм. Были выполнены адреналэктомия и нефрэктомия слева. При гистологическом исследовании — злокачественная опухоль неясного генеза с выраженным инвазивным ростом; опухоль характеризуется полиморфной гистоструктурои, состоит преимущественно из светлых клеток, поля которых включены в развитую фиброзную основу. Окончательный патологоанатомический диагноз был поставлен только после ИГХ-исследования с широким спектром маркеров. Иммуногистохимически: клетки опухоли были иммунореактивны к антителам к протеину S-100, GFAP, очагово иммунореактивны к NSE, и цитокератинам высоких молекулярных весов (34ВЕ12). Реакция клеток к антителам к гладкомышечному актину отрицательная. Индекс пролиферации составляет 65%. Заключение: миоэпителиальная карцинома. В одном случае адреналэктомия была произведена одновременно с удалением эпителиоидноклеточной лейомиобластомы желудка (синхронное метастазирование). Мы / не встретили публикаций, касающихся метастазов первичной мягкотканной опухоли из желудка в надпочечник. Приводим это наблюдение. Больная Е. 36 лет 05.05.96 поступила в отделение торакальной хирургии с клинико-рентгенологической картиной многоузловых образований желудка и периферическими образованиями средней и нижней долей правого легкого. С 1996 г. наблюдается в поликлинике по поводу гамартомы легкого, выявленной при рентгенографии. В марте 96 при гастроскопии выявлены две язвы антралъного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. При повторной ЭГДС выявлены два образования в желудке (липома? антралъного отдела желудка) и взята биопсия. Цитограмма подозрительна на злокачественное образование. В отделении выполнено РКТ: в нижних отделах левого надпочечника имеется округлое образование, мягкотканной плотности до 1,8 см диаметром. В желудке образование мягкотканной плотности, состоящее из двух узлов с четким свободным контуром, протяженностью до 4,7см и толщиной до 2,5см. Образование вдается как в просвет желудка, так и кнаружи от него. Аналогичное образование 3,2см в препилорическом отделе желудка, практически полностью перекрывающее последний. Заключение: опухоль желудка неэпителиальной природы (лейомиомы, вероятнее всего) с локализацией в теле и препилорическом отделе желудка. Образование левого надпочечника 1,8см (аденома?); два периферических образования ниоісней доли правого легкого 1x1см и 2,4x1,9см., вероятнее всего доброкачественные (гамартомы?). Учитывая отсутствие гормональной активности, небольшой размер опухоли надпочечника выполнена ТАПБ для исключения или подтверждения злокачественной опухоли надпочечника и определения объема операции - цитограмма злокачественного процесса, высказаться о гистогенезе затруднительно. Учитывая полученные данные 16.05.96 произведена операция: энуклеация опухолей в области дна желудка, без вскрытия слизистой; порциальная резекция антрального отдела желудка вместе с опухолью; адреналэктомия; энуклеация опухоли средней и нижней доли левого легкого. Гистологически: многоузловато-плексиформная злокачественная эпителиоидноклеточная лейомиобластома с метастазом в левый надпочечник (Рис.3.3.11а,б), хондроматозная гамартома легкого. При контрольных обследованиях (156мес) данных за рецидив и метастазирование нет.
