Введение к работе
Актуальность проблемы
Достижения научно-технического прогресса способствовали созданию новых высокотехнологичных методов диагностики. Это позволило увеличить частоту выявления многих заболеваний, ранее считавшихся редкими. К таким заболеваниям относятся и артериальные гипертонии (AГ) надпочечникового генеза (Дедов И.И., Балаболкин М.И., Марова Е.И., 2000; Соnn J.W., 1955; Connell J.M., 2002; KapIan N.M., 2001).
Считается, что в структуре заболеваний, сопровождающихся повышением АД, до 25-35% составляют симптоматические АД (Арабидзе Г.Г., I982; Маколкин В.И., I999; Дзизинский А.А., Куликов А.К., Быкова Н.М., Привалов Ю.А., 2002; Connell J.M., 2002).
Среди четырех основных групп симптоматической гипертонии (почечная, эндокринная, гемодинамическая и нейрогенная) эндокринные занимают 2-е место после почечной.
По данным ВОЗ, у 4% больных с артериальной гипертонией причинами воз-никновения болезни были опухоли надпочечников, которые в принципе поддают-ся лечению.
По литературным данным (Чернышев В.Н., 2003; Jordan R.D., 2001), среди заболеваний надпочечников с выраженной гипертонией наиболее часто встречаются феохромоцитома и синдром Конна.
Однако количество выполняемых адреналэктомий по поводу феохромоцитомы, синдрома Конна все еще незначительно, что, естественно, не соответствует количеству больных, потенциально нуждающихся в подобной операции.
Среди огромного количества больных артериальной гипертонией отобрать для дальнейшего обследования больных с феохромоцитомой и первичным гиперальдостеронизмом весьма трудно, так как болезни протекают без внешних эндокринных проявлений (Майстеренко И.А., Ромашенко П.Н., Довганюк B.C., 2001; Бельцевич Д.Г., 2002; Blumenfeld J.D., Vaughan E.D., 1999).
Известно, что прогноз лечения феохромоцитомы, первичного гиперальдостеронизма и других опухолей надпочечников зависит от своевременной диагностики заболевания. Применение адекватных методов лечения в более ранние сроки заболевания позволяет избежать развития грозных осложнений и существенно повысить качество жизни (Ветшев П.С., Симоненко В.Б., Ипполитов Л.И. и соавт., 2002; Чернышев В.Н., Хамидуллин А.А., Аюпов А.А., 2002; Полозов А.Б., Солун М.Н., Новожилова M.В., 2002; Анчикова Л.И. и соавт., 2004; Hozita Y., Juenago T., Nakajama H. et al., 2001). По мнению большинства исследователей (Калинин А.П. с соавт., Ветшев П.С., Майстеренко И.A., Загравски С., Рыбаков С.М., Бельцевич Д.Г., Бондаренко В.О., Коваленко Т.И., Кузнецов Н.С.), патогенетическим методом лечения опухолей надпочечников является их удаление. Высокий операционный риск, возможность развития тяжелых гемодинамических нарушений на всех этапах госпитального лечения, серьезных осложнений во время и после операции представляют комплекс клинических проблем, пока еще далеких от своего окончательного решения.
Результаты хирургического лечения опухолей надпочечников далеко не однозначны: по данным многих авторов, после своевременного удаления феохромоцитомы и первичной альдостеромы нормализация артериального давления наступает почти в 100% случаях, однако, по мнению Ю.Г. Цуканова с соавт. (2000), хирургическое лечение феохромоцитом, гиперальдостеронизма в большинстве случаев ведет только к купированию кризового течения и плохо прогнозируемому снижению АД.
Все это и побудило нас предпринять попытки к оптимизации диагностики и хирургического лечения опухолей надпочечников и изучить его отдаленные результаты.
Цель исследования : улучшение результатов лечения больных с опухолями надпочечников путем усовершенствования диагностики и оптимизации хирургических операций.
Для достижения цели решали следующие задачи:
-
Разработать и предложить новую функциональную структуру в системе практического здравоохранения по диагностике и лечению больных с симптоматической гипертонией.
-
Изучить заболеваемость населения Чувашской Республики гормонально-активными опухолями надпочечников.
-
Провести сравнительную оценку диагностической ценности лучевых методов диагностики объемных образований надпочечников, на основе которой разработать алгоритм выявления и лечения опухолей надпочечников.
-
Разработать оптимальный вариант предоперационной подготовки при хирургическом лечении больных с опухолями надпочечников в зависимости от нозологических форм, размеров и гормональной активности надпочечников.
-
Определить оптимальные варианты оперативного доступа при хирургическом лечении опухолей надпочечников в зависимости от их нозологических форм и размеров.
Научная новизна работы:
Предложена трехэтапная система обследования больных с симптоматической АГ, что позволило увеличить выявляемость больных с эндокринной АГ в 2 раза.
Установлен ежегодный уровень заболеваемости населения Чувашской Республики гормонально-активными и гормонально-неактивными опухолями надпочечников. Выявлено значительное превышение уровня заболеваемости по сравнению с другими регионами Российской Федерации.
Первичным скрининговым методом диагностики опухолей надпочечников является УЗ сканирование, оно оказалось эффективным в 90% случаев. Однако отрицательные данные эхосканирования при наличии клинико-биохимических признаков феохромоцитомы и синдрома Конна требует проведение КТ и МРТ надпочечников, эффективность их достигает 100%, в том числе в диагностике опухолей размерами до 1 см.
Оптимальными вариантами предоперационной подготовки больных с феохромоцитомой является использование альфа-адреноблокаторов до устойчивого снижения АД в пределах 130/80 мм рт.ст., а при синдроме Конна требовалось не менее 4-х недель калийсберегающего и кардиотонизирующего лечения. Больным синдромом Иценко-Кушинга требуется коррекция метаболических осложнений, профилактика тромбоэмболических осложнений и развития острой надпочечниковой недостаточности.
Оптимальным вариантом доступа для адреналэктомии при феохромоцитоме, кортикостероме и других опухолях надпочечника больших размеров является торакофренолюмботомия.
Практическая значимость работы:
1. Предложена новая функциональная организационная структура в системе практического здравоохранения по выявлению больных с надпочечниковой артериальной гипертонией, которая, в свою очередь, позволила повысить частоту выявляемости пациентов с гормонально-активными и гормонально-неактивными опухолями надпочечников в 2 раза.
2. Определена ежегодная заболеваемость гормонально-активными и гормонально-неактивными опухолями надпочечников среди населения Чувашской Республики, которая составляет 11 больных на 1 млн населения в год.
3. Разработано комбинированное использование методов лучевой визуализации надпочечников и биохимических исследований и на их основе внедрены в клиническую практику алгоритмы выявления и лечения пациентов с феохромоцитомой, гиперальдостеронизмом, гиперкортицизмом и инциденталомой, что способствовало своевременному выявлению больных и проведению патогенетически обоснованной терапии до начала развития характерных осложнений.
4. Хирургическое лечение больных с опухолями надпочечников с учетом их гормональной активности позволило устранить симптоматическую гипертонию или перевести ее из злокачественных форм в медикаментозно регулируемую у 93% пациентов, тем самым значительно улучшить их качество жизни. Использование торакофренолюмботомного доступа для адреналэктомии при феохромоцитоме и других опухолях надпочечников больших размеров оказалось рациональным и безопасным.
Положения, выносимые на защиту:
1. Существующие формы организации диагностики симптоматических гипертоний, в том числе надпочечниковых форм, не позволяют обеспечить их достоверную выявляемость, так как требуется внедрение новых функциональных организованных структур в практическом здравоохранении, так как эта проблема носит мультидисциплинарный характер.
2. Уровень заболеваемости населения с гормонально-активными опухолями надпочечников значительно выше, чем тот, который в настоящее время публикуется в печати.
3. Ультразвуковое сканирование как скрининг-метод является высокоинформативным методом визуализации и эффективно для окончательной топической диагностики объемных образований надпочечников. Для диагностики гиперальдостеронизма, атипичных локализаций феохромоцитомы, выявления опухолевых тромбов в сосудах и прорастания опухоли в соседние органы при гиперкортицизме необходимо использование КТ или МРТ.
4. Гипотензивный эффект адреналэктомии зависит от своевременной диагностики и формы надпочечниковой патологии. Достигнута удовлетворительная продолжительность и приемлемое качество жизни после удаления феохромоцитомы, альдостеромы, андростеромы свидетельствует об эффективности использования предложенного алгоритма диагностики и хирургического лечения больных с данной патологией.
5. Использование эффективных методов предоперационной подготовки больных феохромоцитомой, кортикостеромой, альдостеромой, адекватное интра – и послеоперационное лечение при адреналэктомии позволяют получить хорошие и удовлетворительные результаты у 93% больных при послеоперационной летальности не более 1,5% и небольшом количестве осложнений. Этому способствует и выбор оптимального доступа при адреналэктомии, каким является торакофренолюмботомия.
Внедрение результатов исследования:
Результаты исследования внедрены в клиническую практику в урологическом и хирургическом отделениях и отделении лучевой диагностики Республиканской клинической больницы МЗ и СР ЧР, и в Республиканской клинической больнице Минздрава республики Марий Эл и используются в учебном процессе медицинского факультета Чувашского государственного университета им. И.Н.Ульянова и на кафедре урологии и нефрологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия».
