Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1 История развития хирургии надпочечников 9
1.2 Осложнения, встречающиеся при операциях на надпочечниках 26
1.3 Особенности хирургического лечения феохромоцитомы 30
1.4 Основные принципы онкологических операций 32
ГЛАВА II. Материал и методика исследования 40
2.1 Материал и методика изучения историй оперированных больных 40
2.2 Материал и методика анатомо-хирургического изучения применяемых доступов 46
ГЛАВА III. Течение операции, осложнения и результаты хирургического лечения у больных с патологией надпочечников 51
3.1 Адренокортикальный рак 51
3.2 Феохромоцитома 57
3.3 Доброкачественные опухоли надпочечников 68
3.4 Доброкачественные неопухолевые поражения надпочечников 71
ГЛАВА IV. Анатомо-хирургическое исследование применяемых доступов ..75
4.1 Характеристика торакофренолюмботомии в X межреберье 75
4.2 Характеристика срединного чревосечения по Эллисону 82
4.3 Характеристика торакофренолапаротомии в X межреберье 93
4.4 Сравнительная характеристика параметров изучаемых доступов 100
Заключение 107
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы
- История развития хирургии надпочечников
- Особенности хирургического лечения феохромоцитомы
- Материал и методика изучения историй оперированных больных
- Характеристика торакофренолюмботомии в X межреберье
Введение к работе
Актуальность темы диссертации
Ряд практических и теоретических вопросов, касающихся хирургии надпочечников, остаётся в настоящее время открытым. Прежде всего, речь идёт о мерах профилактики многочисленных осложнений различного характера, возникающих при адреналэктомии и улучшении отдалённых результатов операции (Базарова Э.Н. и соавт., 1997; Аюпов А.М., 2002; Калинин А.П., Майстренко НА, 2003).
Операции на надпочечниках относятся к числу сложных, что определяется не только труднодоступностью и небольшим размером органа, близостью нижней полой вены, печени, поджелудочной железы, но и особенностями заболеваний надпочечников. Однако оперативные приёмы адреналэктомии, описываемой различными авторами, всегда являются стандартными, и операция отличается лишь выбором того или иного оперативного доступа. Именно поэтому все публикации посвящены выбору оперативного доступа к надпочечникам (Торгунаков А.П., 1990; Зографски С, 1978; Sheldon J., 1998). В настоящее время предложено более 50 —ти доступов к надпочечникам и их классификация (Коган А.С., 1984). На выбор доступа влияют многочисленные факторы: размер опухоли, анатомо-топографические взаимоотношения с соседними органами, её гормональная активность. Имеется мнение, что в настоящее время практически исчезли объективные предпосылки к использованию лапаротомии для подхода к надпочечникам и обоснованным является применение лишь внеплев-ральных и внебрюшинных доступов, если новообразование надпочечника не достигает больших размеров (Калинин А.П., Трофимов В.М., 1994). Анализ литературы вопроса свидетельствует, что торакофренолюмботомия, создающая оптимальные пространственные условия в ране по отношению к надпочечнику и его центральной вене, не избавляет хирургов, оперирующих на надпочечниках, от многочисленных интраоперационных осложнений (Базарова Э.Н. и соавт., 1997; Полякова ГА, Евменова Т.Д., 2000). По данным последних исследований, торакофренолюмботомия не об^ііечивасіг ^^дауаііішшш цьнцшльной
4 ^тШШШШ0,
| БИБЛИОТЕКА I
4 вены надпочечника без его мобилизации даже при опухолях малого размера (Ллабердин СВ., 2002).
При операциях по поводу злокачественной опухоли мобилизация надпочечника без прекращения кровооттока от него чревата диссеминацией опухолевых клеток в сосудистое русло (Полозов А.Б., Харитонов Б.П., 2000). Необходимость регионарной лимфодиссекции при опухолях надпочечников не является новостью. О ней упоминается в некоторых руководствах по эндокринной хирургии (Зографски С, 1978; Коган А.С. и соавт., 1982). Однако большинство авторов вообще не пишет об удалении регионарных лимфоузлов и лимфокол-лекторов (Калинин А.П., 2000). Хирурги зачастую ограничиваются лишь удалением самого патологически изменённого надпочечника. Между тем, количество рецидивов при злокачественных опухолях надпочечников достаточно велико, и, по данным различных авторов, достигает 30 - 63 % (Benchekroun A et al., 2000; Hanna Nader N., Kenady Daniel E., 2001), а единственным средством спасения жизни больных адренокортикальным раком остаётся радикальная операция (Abraham J. et al, 2002). При операции по поводу феохромоцитомы, мобилизация опухоли до прекращения кровооттока от неё сопровождается мощным гормональным выбросом и возникновением в 10,3 % синдрома «неуправляемой гемодинамики», когда резкое повышение артериального давления сменяется неуправляемым коллапсом (Ветшев П.С. и соавт., 2002; Bogdonoff David L., 2002). Особенно трудна перевязка тонкостенной центральной вены правого надпочечника из бокового доступа, в связи с её малой длиной и опасностью повреждения нижней полой вены.
Исходя из вышеизложенного, мы предположили, что для профилактики интраоперационных кровотечений, синдрома «неуправляемой гемодинамики» и улучшения отдалённых результатов адреналэктомий необходимо выполнение дополнительных этапов операции: прекращения кровооттока от надпочечника до его мобилизации и регионарной лимфодиссекции. Полагаем, что необходим поиск оперативного доступа, обеспечивающего оптимальные условия для выполнения этих этапов.
5 Цель исследования
Обосновать выбор оперативного доступа, обеспечивающего оптимальные пространственные условия для первоочередного прекращения кровооттока от надпочечника и выполнения регионарной лимфодиссекции при адреналэктомии по поводу феохромоцитомы, большой и злокачественной опухоли.
Задачи исследования 1- Оценить непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения больных в зависимости от характера патологии надпочечников и методики операции на основании анализа историй болезни
Оценить технические возможности выполнения в качестве первоочередного этапа операции приёма прекращения кровооттока от надпочечника и регионарной лимфодиссекции при традиционных оперативных доступах к надпочечникам.
Разработать алгоритм выбора хирургического доступа к надпочечникам. Научная новизна работы
Впервые показано, что выбор доступа для адреналэктомии определяется технологией операции. Показано, что первоочередное выполнение приёма прекращения кровооттока от надпочечника до его мобилизации и выполнение регионарной лимфодиссекции возможны лишь при применении в качестве доступов к надпочечникам тораколапаротомии и срединной лапаротомии. Впервые разработана в анатомо-хирургическом исследовании и клинически апробирована методика адреналэктомии с обязательным выполнением онкологических приёмов, обоснована их последовательность. Впервые разработан и применён в клинике алгоритм выбора хирургического доступа к надпочечникам в зависимости от характера их патологии и конституциональных особенностей больного. Впервые разработаны и применены хирургические меры профилактики ин-траоперационного кровотечения во время адреналэктомии при повреждении крупных вен, расположенных в забрюшинном пространстве.
Практическая значимость работы
Изменение последовательности этапов адреналэктомии при больших и злокачественных опухолях позволяет профилактировать кровотечение при ин-
траоперационном повреждении нижней полой и почечной вен. Выполнение приёма прекращения кровоотока от надпочечника до его мобилизации позволяет профилактировать синдром «неуправляемой гемодинамики» при операции, предпринятой по поводу феохромоцитомы и предотвратить гематогенное метастазирование при адреналэктомии, предпринятой по поводу злокачественных опухолей. Выполнение регионарной лимфодиссекции повышает радикальность операции, предпринятой по поводу злокачественной опухоли надпочечника.
Положения, выносимые на защиту
1. Выбор оперативного доступа к надпочечнику определяется технологией
адреналэктомии. При операции по поводу феохромоцитомы, злокачест
венной и большой опухоли надпочечника, оперативный доступ должен
обеспечивать оптимальные условия для выполнения дополнительных
этапов адреналэктомии. Такими доступами являются тораколапаротомия
и срединная лапаротомия.
2. При адреналэктомии, предпринимаемой по поводу феохромоцитомы и
большой доброкачественной опухоли, необходимо выполнение дополни
тельного этапа операции: прекращения кровооттока от надпочечника до
его мобилизации. При адреналэктомии, предпринимаемой по поводу
злокачественной опухоли или подозрении на её злокачественность, необ
ходимо выполнение регионарной лимфодиссекции.
Апробация диссертации
Основные положения работы были доложены и обсуждены на 10 (12) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Смоленск, 2002 г.), на межвузовской научной конференции «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2003 г.), на расширенном заседании кафедр факультетской, общей и госпитальной хирургии Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово,2003 г.), на Областном хирургическом обществе (Кемерово, 2003 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
7 Структура и объём работы
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 154 литературных источника - 79 отечественных и 75 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 21 рисунком и 30 таблицами.
Личный вклад. Материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором. Автор лично провёл анатомо-хирургическое исследование.
История развития хирургии надпочечников
В 1563 году Bartholomaeus Eustachius впервые описал надпочечники в своей работе, Opuscula Anatomica, которая была незамеченной многие годы. В течение 300 лет функция надпочечников была предметом широкого обсуждения. Никакого прогресса в их изучении не было до 1855 года, когда Thomas Addison описал 11 пациентов с потерей веса, слабостью, витилиго и бронзо-востью кожи, у которых при вскрытии были обнаружены инфарцированные надпочечники. Sequard, заинтригованный этими результатами, исследовал эффекты односторонней и двусторонней адреналэктомии у различных видов животных. Его исследования плохо контролировались, но он был способен заключить, что надпочечники необходимы для поддержания жизни.
Edward Kendall в клинике Меуо и Tadeus Reichstein в Швейцарии очистили, идентифицировали, и синтезировали гидрокортизон, который был демонстрирован в качестве эффективного средства лечения надпочечниковой недостаточности, a Philip Hench демонстрировал его противовоспалительные эффекты при ревматоидном артрите. За их работы Kendall, Reichstein и Hench получили в 1950 году Нобелевскую Премию.
В 1912 году Cushing впервые описал теперь классический синдром у пациентов с ожирением, гипертонией, гирсутизмом и фиолетовыми стриями, хотя случаи этого синдрома сообщались и до классической монографии Cushing. В 1907 году Guthrie и Еигеу представили случай опухоли надпочечника у 4-летнего мальчика. В 1910 году Apert опубликовал наблюдение ряда пациентов с корковыми опухолями надпочечников, а в 1921 году Archard и Thiers описали гиперплазию надпочечников. В течение этого периода, исследователи таюке продвинулись в изучении физиологии и патофизиологии мозгового вещества надпочечников. В 1886 году Frankel опубликовал первое сообщение о двусторонних опухолях надпочечников у 18-летней девушки, которая страдала приступами дрожи, головных болей, рвоты, бледности, тахикардии и ретинитом. Она умерла во время подобного криза. В 1902 году Conn установил концепцию локализации вненадпочечниковой хромаффинной ткани и опухолей. Marchetri впервые описал случай семейной двусторонней феохромоцитомы и в 1943 году первый зарегистрированный случай был сообщен Hyman и Mencher.
В 1885-1886 гг. Н. Morris, Nicoladoni сообщили об удалении опухоли надпочечника у трёх больных чрезбрюшинным доступом. В 1892 и 1894 гг. Morris повторяет свою операцию из поперечного чрезбрюшинного доступа. В 1890 г. Thornton сообщил об удачной операции, проведённой через поясничный доступ, у женщины с опухолью коры надпочечника. К 1904 году Wendez собрал из литературы сообщения о 24 операциях на надпочечниках. В 1906 году впервые в русской литературе В.Л. Боголюбов описывает успешное удаление из чрезбрюшинного доступа надпочечника, поражённого опухолью громадных размеров. Попытка удаления феохромоцитомы была предпринята Mason и Martin в 1923 году, но их пациент умер. В 1925 году Roux в Швейцарии и Мауо в Америке успешно удалили феохромоцитому независимо друг от друга.
Таким образом, хирургия надпочечников — относительно молодая отрасль клинической медицины, развивающаяся с начала нашего столетия. В России первые вмешательства на надпочечных железах описаны В.Л. Боголюбовым в 1906, В.А. Оппелем в 1921, 1928 гг., В.Н. Шамовым — в 1930 году. В Европе адреналэктомия впервые произведена А. Брюнингом в 1920 г. для лечения судорожного синдрома при эклампсии [67]. Взгляды В.А. Оппеля (1921), который рассматривал гиперадреналинемию как одну из причин ише-мической гангрены конечностей, в определенной степени стимулировали развитие хирургии надпочечных желез. В истории хирургии надпочечников в России следует отметить первое успешное удаление хромаффинной опухоли в 1940 г. (СИ. Спасокукоцкий), первую двустороннюю субтотальную резекцию надпочечников в 1960 г. (А.П. Калинин), первую двустороннюю адреналэкто-мию в 1961 г. (В.М. Ситенко).
Широкое распространение операций на надпочечниках в нашей стране в 50—60-е годы связано с именами О.В. Николаева и А.П. Калинина, которые представили хорошие результаты адреналэктомии в сочетании с назначением эффективных кортикостероидов [70].
В последующем адреналэктомию стали часто выполнять при различных заболеваниях, сопровождающихся гиперфункцией коркового и мозгового вещества надпочечников [8] .В поисках наиболее эффективных и безопасных способов выполнения вмешательства хирурги в содружестве с анатомами разработали и применили на практике до 50 различных вариантов операционных доступов к надпочечникам [6, 7, 23, 31, 96, 112, 128, 132].
Необходимо также отметить новый этап в развитии хирургии надпочечников, связанный с внедрением эндовидеохирургической техники. В частности, первая в России успешная лапароскопическая адреналэктомия была выполнена Н.А.Майстренко и Ю.Н.Сухопарой в 1995 г. Вместе с тем до настоящего времени проблема выбора оптимального оперативного вмешательства на надпочечных железах остается открытой [3, 6, 7, 11, 24, 50, 114, 123, 143, 149].
Операции на надпочечниках относятся к числу сложных, что определяется не только труднодоступностью и небольшим размером органа, близостью нижней полой вены, печени, поджелудочной железы, но и особенностями заболеваний надпочечников. Эти трудности являются причиной большого числа описанных в литературе осложнений, возникающих в процессе операции [19, 40, 46, 47, 48, 51, 82, 102]. Ожирение, нередко сопровождающее гиперфункцию коркового вещества надпочечников, создаёт дополнительные трудности во время вмешательства, поскольку обнаружить железу или её опухоль в жировой клетчатке забрюшинного пространства бывает чрезвычайно сложно [53, 58, 72, 73].
Особенности хирургического лечения феохромоцитомы
Принципы оперирования при онкопатологии общеизвестны и давно не подвергаются сомнению. Они гласят, что любая операция обязательно включает в себя следующие этапы: 1) широкое иссечение первичной опухоли; 2) удаление регионарных лимфоузлов; 3) предварительное лигирование сосудов опухоли.
Онкологическая операция отличается от обычной хирургической операции тем, что она выполняется не только на опухолевом органе, но и на лимфатических путях, регионарных для этого органа. Поэтому онкологическая операция требует применения обширных оперативных доступов, дающих возможность широкого обнажения органа с опухолью и регионарных лимфатических узлов - ибо по их внешнему виду можно судить о распространённости процесса [15]. Следующей немаловажной особенностью онкологических операций является необходимость соблюдать абластику и антибластику [42, 51, 140, 143]. Под абластикой понимают удаление опухоли в пределах здоровых тканей в соответствии с принципами анатомической футлярности и зональности. С точки зрения онколога, анатомическая зона-это биологически целостный участок тканей, образованный органом или его частью и относящимися к нему регионарно зависимыми лимфоузлами и другими анатомическими структурами, лежащими на пути распространения опухолевого процесса. Внешние границы анатомической зоны определяются такими ориентирами, как места соединения фасциальных листков, слои жировой клетчатки. Прослойки и образуют как бы «стенку» футляра, именно за пределами которой следует производить выделение тканей. Таким образом, удаление злокачественной опухоли следует производить единым блоком в пределах анатомиче ской зоны, в целостном футляре, образованном фасциальными, брюшинными, плевральными листками и жировой клетчаткой. Для того чтобы избежать контаминации раны опухолевыми клетками, в идеале, хирург должен выделять опухоль, рассекая здоровые ткани и даже не визуализировать опухоль на всех этапах операции. Желательно также минимизировать манипуляции на опухоли - для этой цели также может потребоваться значительное расширение привычных доступов [143].
Хирургическая операция при раке надпочечников - это всегда первая, а иногда и единственная мера лечения [17, 80, 111, 112, 116, 140, 154]. В настоящее время операция предпринимается даже при инвазии в окружающие органы и ткани, с целью удаления как можно большей массы опухоли (цито-редуктивная методика), что требует использования абдоминальных или тора-коабдоминальных доступов с разрезами достаточной длины [91, 127].
Опухоль на разных стадиях содержит различное количество лимфатических капилляров и кровеносных сосудов. Кровоснаблсение злокачественной опухоли превосходит таковое здоровых тканей в 2-3 и более раз, так как её клетки вырабатывают пептиды, обладающие прямым стимулирующим ангио-генез действием. Особенно новообразованных сосудов много по периферии новообразования, благодаря росту из ранее существовавших капилляров. Артерии и продолжающие их вены образуют в псевдокапсуле опухоли густое широкопетлистое сплетение. Сосудистая сеть обогащена за счет новообразованных, широко анастомозирующих между собой и беспорядочно рас-пололсенных артерий. Количество артерий в капсуле опухоли в 8 - 10 раз меньше, чем вен, а последние в 8 - 10 раз шире и извиты штопорообразно. Выявлена тесная зависимость уровня кровоснабжения от степени злокачественности опухоли. В наиболее злокачественных опухолях определяется густая, но неравномерная сеть с артериовенозными анастомозами. При этом сосудистая сеть отчетливо выражена в периферической зоне, на границе опухолевой и здоровой ткани. В центре опухоли среди некротических участков видны лишь единичные сосуды, в отдалении сосуды возвращаются к своему нормальному анатомическому строению. Сети лимфатических капилляров в соединительно-тканых капсулах и серозных оболочках внутренних органов над первичными опухолями разрастаются, становятся многослойными. Экстраорганные лимфатические капилляры резко расширяются, возникает большое количество коллатералей и дополнительных анастомозов [15, 91]. Обнаружены следующие формы коллатеральных лимфатических сосудов, не выявляющиеся в условиях нормы: 1) периваскулярные сплетения, охватывающие стенки артерий; 2) отводящие лимфатические сосуды серозного покрова листков брыжейки и париетальной брюшины; 3) коллатерали, осуществляющие основной отток в сторону неизмененных узлов и, в результате анастомозирования с близлежащими сосудами, изменяющие свое первоначальное направление; 4) выносящие лимфатические сосуды патологически измененных узлов. Образование коллатералей обусловлено именно вовлечением в про цесс некоторых узлов.
На определенных этапах развития опухоли возможно ортоградное и последовательное метастазирование по лимфатическим сосудам. Здесь, также как и для кровеносных сосудов, типична «зональность» строения лимфатического русла опухоли: наиболее развитая, густопетлистая лимфатическая сеть располагается на периферии опухоли, на границе со здоровыми тканями. Центральные участки практически лишены лимфатических сосудов. Клетки злокачественных опухолей слабо связаны между собой. Поэтому они сравнительно легко отторгаются от основного очага и мигрируют по лимфатическим, кровеносным или тем и другим сосудам, оседают в лимфатических узлах, различных органах, нередко образуя в них дочерние новообразования, способствуя возникновению интраоперационных тромбоэмболических осложнений [40].
Материал и методика изучения историй оперированных больных
Первая часть исследования заключалась в ретроспективном анализе историй болезни 130 больных, оперированных на надпочечниках в клинике Областной клинической больницы г. Кемерово с 1977 по 2002 гг. по поводу различных заболеваний.
Для удобства анализа все больные были разделены на четыре группы: в первую группу вошли 16 больных, оперированных по поводу адренокорти-кального рака, во вторую- 23 больных, оперированных по поводу феохромо-цитомы; в третью группу вошли 35 больных, оперированных по поводу доброкачественных опухолей надпочечников. В четвёртую группу вошло 56 больных, оперированных на надпочечниках по поводу доброкачественных неопухолевых их поражений. Все истории анализировались по разработанной схеме (приложение 2). Изучались дооперационный гормональный статус (экскреция метаболитов кортикостероидных гормонов с мочой, уровень ВМК мочи и т.п.), изменения артериального давления (АД) во время операции в связи с выделенными нами этапами. Изучалось также течение послеоперационного периода у различных больных, количество интра - и послеоперационных осложнений при различных видах оперативных вмешательств. Всем больным перед операцией проводилось обследование, обязательно включающее топические методы диагностики для уточнения локализации опухоли, её размеров, взаимоотношений с окружающими органами. В период 70 -80 -х г.г. это были рентгеновская томография надпочечников на фоне ретропневмоперитонеума, аорто - и венография. Затем к арсеналу методов визуализации прибавились ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Учитывалась сторона поражения, гистологический диагноз и тип применяемого доступа, наличие или отсутствие инотропной поддержки в послеоперационном периоде, потребность больных в заместительной гормональной терапии в зависимости от диагноза.
Изменения пульса и артериального давления при операциях на таком гормонально — активном, обильно кровоснабжаемом органе, как надпочечник, в значительной мере зависят от манипуляций хирурга на нём и опосредованных этими манипуляциями изменений уровня в крови вазоактивных гормонов. Особенно это положение справедливо для гормонально - активных опухолей надпочечника, таких, как феохромоцитома. Именно из этих соображений операция условно разделена была на этапы относительно манипуляций хирурга на надпочечнике. Так, было выделено 4 этапа: 1-й - период доступа к надпочечнику, 2-ой - этап выделения надпочечника, 3-й - период сразу после его удаления, 4-й (конец операции) - этап, продолжающийся весь период зашивания раны и заканчивающийся переводом больного в отделение реанимации. Определяли зависимость между изменениями артериального давления и пульса и этапами операции у больных различных групп. Конечно, на изменения артериального давления и пульса влияют также препараты и инфу-зионные среды, используемые на различных этапах операции анестезиологом. Задачи изучить всё многообразие факторов, влияющих на интраопераци-онные изменения АД и пульса и их удельный вес, не ставили: учитывалось лишь влияние хирургических манипуляций на каждом конкретном этапе операции при стандартном течении анестезии. Случаи, сопровождавшиеся массивной кровопотерей и переливанием больших объёмов трансфузионных сред, при статистической обработке из выборки исключались.
Исходя из особенностей патологии надпочечников у больных Областной клинической больницы, для удобства анализа, они были разделены на четыре группы (табл. 3): 1. адренокортикальный рак; 2. феохромоцитома; 3. доброкачественные кортикальные опухоли (с локализацией в одном надпочечнике); 4. доброкачественные неопухолевые поражения надпочечников.
В первую группу вошло 15 больных, оперированных по поводу адре-нокортикального рака и 1 больной, оперированный по поводу метастаза аде-нокарциномы в надпочечник. Мужчин было 3, женщин - 13. Одна пациентка была оперирована четырежды, причём трижды - по поводу имплантационных рецидивов рака левого надпочечника. Интраоперационных осложнений в группе больных с раком надпочечников было два (рис. 3), что составило 10,53% по отношению к количеству произведённых операций и 12,5% по отношению к количеству больных.
Характеристика торакофренолюмботомии в X межреберье
Техника доступа. Труп укладывается на бок, противоположный оперируемой стороне, так, чтобы к хирургу была обращена заднебоковая поверхность туловища. Поднимается поясничный валик. Разрез колеи проводится по X межреберью от наружного края разгибателя туловища до уровня средне-ключичной линии на передней брюшной стенке. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. Собственная фасция рассекается вместе с т. latissimus dorsi , затем пересекаются наружная и внутренняя косые мышцы, межрёберные, поперечная мышца груди. Вскрывается внутригрудная фасция, рёберная плевра (в области рёберно-диафрагмального синуса). На 2-3 см ниже края вышележащего ребра рассекается рёберная часть диафрагмы вместе с париетальным листком плевры. Диафрагму фиксировали к краям раны. Брюшина тупым и острым путём отслаивается вперёд, рана разводится торакальными ранорасширителями, создаётся широкий доступ к забрюшинному пространству. При операции слева в ране виден верхний полюс почки, паранефрон, за брюшиной - селезёнка. При пальпации в жировой клетчатке определяется надпочечник и медиально от него - хвост поджелудочной железы. Раскрывается фасция Герота и обнажается надпочечник. Центральная вена его становится видна при отодвигании надпочечника латерально тупфером. После этого её можно перевязать. Надпочечник выделяется затем тупым и острым путём, собственно удаление его из этого доступа труда не представляет. Если, не раскрывая фасции Герота, отодвинуть почку с окружающей её паранефральной клетчаткой кзади и, вскрыв её в области ворот почки, выделить почечную вену, то можно увидеть и лигировать впадающую в неё надпочечниковую вену у её устья до мобилизации надпочечника. Однако увидеть устье почечной вены невозможно, а её проксимальные отделы (ниже впадения надпочечниковой вены) находятся в самом глубоком месте раны. Наложение турникета или зажима на почечную вену ниже ЦНВ, до её лигирования, в этих условиях возможно.
Аорта достигается дальнейшим продвижением вглубь в медиальном углу раны тупым и острым путём после удаления надпочечника. Лишь после удаления надпочечника и визуализации аорты становится возможным иссечение парааортальной клетчатки. Но делать это из торакофренолюмботомии достаточно неудобно, так как доступен лишь короткий участок аорты (7-10 см) в глубине узкой раны. К тому же визуализируется только частично её задняя и боковая стенки. Остановить достаточно интенсивное кровотечение при повреждении одной из поясничных артерий в этой ситуации сложно, так как значительно ограничены манипуляции на протяжении аорты.
Задачу изучить параметры торакофренолюмботомии в отношении доступности аорты и парааортальной клетчатки не ставили, так как стало очевидно, что этот доступ не обеспечивает возможности обнажения аорты и ревизии зоны регионарного метастазирования как первоочередного этапа операции слева.
При ТФЛТ справа обращает на себя внимание тот факт, что поддиаф-рагмальное пространство в брюшной полости занимает массивная и малоподвижная печень, а почка находится ниже, чем левая. Рана приближается по форме к усечённому конусу, направленному меньшим основанием вниз, поэтому, чем ближе объект операции к поверхности колеи, тем лучше для него все параметры доступа. Верхний полюс почки всегда находится у нижнего края раны и небольшое потягивание за него всегда выводит в рану всю почку. Так же как слева, надпочечник находится практически в центре раны (рис.13).
Однако его центральная вена становится видна лишь при отодвигании надпочечника латерально, а нижней полой вены - медиально. Последняя находится в пределах операционного поля - в медиальном углу раны. Однако она доступна лишь на протяжении 7-10 см, а её превентивная мобилизация за труднена из-за ограничения свободы манипуляций на её супраренальном отделе - печенью, на инфраренальном - петлями кишечника.
