Введение к работе
Актуальность проблемы. Число больных, которым по различным причинам накладываются искусственные кишечные свищи, в современном мире продолжает неуклонно расти. Количество их ежегодно увеличивается на 8-11% (Жуков Б.Н. и соавт., 1997; Евдокимов Г.М. и соавт., 2003). Наложение стомы способствует улучшению непосредственных результатов хирургического лечения, снижает процент послеоперационных осложнений и летальности. Больные после таких операций в большинстве случаев излечиваются от заболевания, по поводу которого оперированы, но являются нетрудоспособными в связи с наличием свища.
Все изложенное указывает на важность проблемы своевременной и полноценной реабилитации этих временно утративших жизненные позиции людей. По данным, отражённым в литературе, процент восстановительных операций низок и составляет от 10 до 36,7%. (Васильев СВ. и соавт., 1998; Ненарокомов А.Ю. с соавт., 2001; Гиберт Б.К. и соавт., 2003).
Одним из направлений увеличения количества восстановительных операций, является снижение их травматичное, что позволяет расширить показания к восстановлению непрерывности кишечника у пожилых, а также имеющих тяжелые сопутствующие заболевания пациентов. B.C. Стручков (2003) отметил, что «во многих случаях именно доступ, а не объем вмешательства определяет общую переносимость операции, темпы выздоровления, срок восстановления трудоспособности».
Основным принципом в выборе оперативного доступа является его меньшая травматичность и обеспечение хорошего обзора операционных объектов предстоящей операции. Это сложная проблема, поскольку обзор операционных объектов обеспечивается за счет больших размеров оперативного доступа, что увеличивает травматичность вмешательства.
В имеющейся литературе нет детального анализа существующего опыта, конкретных разработок в выборе оптимального оперативного доступа с учетом его травматичное и качества обзора хирургических объектов при восстановлении естественного пассажа по кишечнику у больных с концевыми кишечными свищами.
Цель работы: улучшение результатов восстановительных операций у больных с концевыми кишечными свищами методом выбора оптимального оперативного доступа.
Задачи работы:
На основании измерения параметров восстановительных операций в. эксперименте и у оперированных больных с концевыми свищами математически определить доступы, обеспечивающие оптимальные условия обзора и манипуляций хирургических объектов вмешательства.
Выявить особенности спаечного процесса брюшной полости у больных с концевыми свищами и влияние его на восстановительные операции при различных оперативных доступах.
Дать оценку травматичности парастомального и срединного доступа при восстановительных операциях у больных с концевыми кишечными свищами.
Провести анализ особенностей течения послеоперационного периода - сроки восстановления двигательной функции кишечника, частоту и характер послеоперационных осложнений у больных после восстановительных операций при разных доступах.
Определить показания к выбору оперативного доступа для выполнения восстановительной операции у больных с концевыми кишечными свищами.
Научная новизна исследования. Впервые измерены параметры различных оперативных доступов и объектов восстановительных операций у больных с концевыми свищами, что позволяет выбрать доступ, обеспечивающий оптимальные условия обзора и манипуляций в ране.
Определен характер влияния спаечного процесса на результаты восстановительных вмешательств при различных доступах. Впервые углублённо изучено течение послеоперационного периода при разных видах оперативных доступов, дана их сравнительная оценка.
Получено математическое подтверждение факта лучшего обзора и проведения манипулаций при приближении раны доступа к оперируемому органу.
Практическое и теоретическое значение работы. Полученное математическое подтверждение факта лучшего обзора и манипулирования при приближении раны доступа к оперируемому органу позволяет выбрать рациональный доступ при операциях на органах брюшной полости.
Объективная характеристика восстановительных операций у больных с концевыми кишечными свищами позволила определить доступы, обеспечивающие оптимальные условия обзора объектов вмешательства. Изучены особенности течения послеоперационного периода в зависимости от вида доступа, выраженности спаечного процесса в брюшной полости.
Выявленная функциональная зависимость между параметрами хирургического доступа может быть применена при исследовании и анализе других оперативных вмешательств на органах брюшной полости.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Местный доступ показан для выполнения восстановительной операции при локализации свища и культи, выключенной из пассажа кишки, в одной или соседних областях брюшной полости. Он обеспечивает оптимальные условия обзора операционных объектов и оперирования. Послеоперационный период протекает легче - в 1,5 раза раньше восстанавливается двигательная функция кишечника, более чем в 2 раза уменьшается частота послеоперационных осложнений в сравнении со срединным доступом.
Срединный доступ показан при необходимости выполнения ревизии органов брюшной полости, выполнения колопластики и симультанных операций. Он не обеспечивает удовлетворительных условий обзора операционных объектов при восстановлении непрерывности поперечной кишки, сопровождается высоким риском осложнений и травматичности.
Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены на заседании Ассоциации хирургов Тюменской области (Тюмень, 2005, 2006); на научной конференции, посвященной памяти академика Л.В. Полуэктова (Омск, 2006); на научной конференции, посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого (Тюмень, 2007); на 4-ой межрегиональной научно-практической конференции хирургов и эндоскопистов Тюменской области (Тюмень, 2008). Результаты работы обсуждены на заседании кафедры факультетской хирургии ТГМА 17 ноября 2007. Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии "Актуальные вопросы хирургической патологии", 30.11.2007 года.
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, получено свидетельство на полезную модель №29227 «Устройство для обтурации кишечных свищей».
Внедрение в практику. В ГЛПУ «ТОКБ» г. Тюмень внедрён «Выбор оперативного доступа при восстановлении пассажа по кишечнику у больных с концевыми свищами». Практические рекомендации по результатам проведенного диссертационного исследования применяются в работе хирургических отделений ТОКБ, что позволяет при планировании восстановительных операций выбрать оптимальный оперативный доступ. Акт о внедрении результатов научно-исследовательской работы от 25.09.2007
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, указателя литературы. Работа выполнена на 167 страницах машинописи, иллюстрирована 54 таблицами и 30 рисунками, указатель литературы содержит 136 отечественных и 33 зарубежных источников.
