Введение к работе
з
Актуальность исследования. Проблема послеоперационных осложнений, связанных с нарушением лимфодренажной системы передней брюшной стенки является одной из сложных и далеко не решенных в хирургии. Современное представление о лимфатической системе, архитектонике и характере распределения ее капиллярных сетей, закономерностях перестройки структурных элементов сосудистого русла в различные возрастные периоды возможны только с позиций функциональной анатомии. Знание лимфатической системы с этой точки зрения в последние годы приобрело исключительно большое значение для понимания жизнедеятельности здорового организма и широкого использования лимфатических путей при лечении различных патологических состояний (Панченков Р.Т., Ярема И.В., Уртаев Б.М., 1982; 1984, 1986; Буянов В.М.,1990; Выренков Ю.Е., Борисов А.В., 2006).
Повышенный интерес к изучению лимфатического русла передней брюшной стенки объясняется практической необходимостью знаний в этой области не только для нужд клинической лимфологии, но и для хирургии (Савельев B.C., 2009; Марченко А.И., 2007; Торчинов A.M. и соавт., 2007; Гаврилова А.В., 2007; Фролова Е.Л., 2007 и др.).
Актуальность изучения лимфатического русла передней брюшной стенки и регионарных лимфатических узлов помимо общебиологического интереса продиктована необходимостью предвидения развития послеоперационных осложнений локального характера, связанных с функционированием лимфодренажной системы (серомы, отек, лимфорея, лимфостаз, лимфокисты), что является весьма сложной задачей из-за отсутствия широких возможностей визуализации основных путей лимфооттока в области хирургического вмешательства (Панченков Р.Т., Уртаев Б.М., 1986; Буянов В.М., 1990; Выренков Ю.Е. и соавт., 1995, 1996, 1997, 2007; Ярема И.В. и соавт., 1999-2007; Марченко А.И., 2007). В литературе приводятся лишь отрывочные сведения по лимфатическим сосудам этой области, не адаптированные к запросам функциональной диагностики в хирургии.
Знания детального строения сосудистых русел передней брюшной стенки, регионарных лимфатических узлов и внутренних органов брюшной полости, включая сведения об архитектонике и возрастных изменениях сетей их лимфатических капилляров и сплетений лимфатических сосудов представляют не только теоретический интерес, но и имеют определённое прикладное значение для хирургии. Увеличение хирургической активности на органах брюшной полости в связи с успехами диагностики заболеваний и лечения требует точных данных о закономерностях формирования и особенностях строения путей поэтапного оттока лимфы. Существенным моментом здесь также являются перспективы специализированной индивидуальной помощи больным с ожирением при операциях на передней брюшной стенке.
Вышеизложенное обуславливает практическую необходимость изучения путей транспорта лимфы с целями как более углублённого понимания механизмов функционирования лимфатического русла передней брюшной стенки, так и патогенетического обоснования показаний и противопоказаний к применяемым в клинической лимфологии методам лечения. Особенно важны точные сведения об анатомии и топографии лимфатических капилляров и сосудов для более успешного применения в абдоминальной хирургии методов хирургических доступов, позволяющих установить пути преимущественного выбора доступа к патологическому очагу в брюшной полости, определить рациональные места разрезов для проведения оперативного вмешательства на передней брюшной стенке и при поражении органов брюшной полости, ожирении, в пожилом возрасте, а также оценить степень радикальности оперативного лечения.
До настоящего времени недостаточно изученными остаются закономерности строения и общей плотности сетей лимфатических капилляров, сплетений лимфатических сосудов и их функционального состояния в передней брюшной стенке и регионарных лимфатических узлах у больных с патологией органов брюшной полости.
Несомненно, что полученные данные по наличию и ходу лимфатических сосудов при грыжах передней брюшной стенки, заболеваниях внутренних органов брюшной полости, при ожирении, в пожилом возрасте могут способствовать адекватному выбору разреза, техники проведения самой операции и предупреждению послеоперационных лимфатических осложнений.
Вышеуказанные пробелы в клинической хирургии определили основные направления нашего исследования.
Цель исследования:
Усовершенствовать операционные доступы в брюшную полость с учётом строения лимфатических сосудов брюшной стенки.
Задачи работы:
-
Изучить роль лимфодренажной системы у больных с патологией органов брюшной полости в развитии послеоперационных лимфатических осложнений.
-
Усовершенствовать операционные доступы к органам брюшной полости с учётом строения лимфатических сосудов брюшной стенки у больных с патологией органов брюшной полости.
-
Провести сравнительный клинический анализ непосредственных результатов, полученных при лечении лимфатических осложнений, связанных с нарушением лимфооттока у больных в раннем послеоперационном периоде.
Научная новизна работы
- Для топографо-анатомической визуализации лимфатических сосудов
передней брюшной стенки использовался метод флюоресцентной
лимфоангиографии.
- На большом фактическом материале с использованием флюоресцентной
лимфографии, морфометрии и вариационно-статистической методики
(Автандилов Г.Г., 1973; 1980; 1986; 2002) изучены изменения содержания
лимфатического русла брюшной стенки у больных различных возрастных
периодов.
- Получены новые данные о возрастных изменениях строения сетей
лимфатических капилляров и сплетений лимфатических сосудов брюшной
6 стенки. Показана возрастная перестройка структуры клапанного аппарата лимфатического русла брюшной стенки у больных грыжами передней брюшной стенки, ожирением, заболеваниями органов брюшной полости. Проведена морфометрическая оценка плотности лимфатических синусов и митотической активности иммунокомпетентных клеток лимфоидного ряда в регионарных лимфатических узлах у больных с воспалительными процессами органов брюшной полости и с наступлением пожилого возраста.
Усовершенствована операционная техника при грыжесечениях, ожирении, выбраны доступы для входа в брюшную полость при заболеваниях органов брюшной полости с учетом особенностей строения лимфатической системы передней брюшной стенки.
Практическая значимость работы:
Знание возрастных изменений строения лимфатического русла передней брюшной стенки приобретает важное практическое значение не только для понимания процессов жизнедеятельности здорового организма, но и для выбора адекватной хирургической тактики, исключающей послеоперационные нарушения лимфообращения при лечении различных заболеваний как передней брюшной стенки, так и органов брюшной полости.
На основании полученных топографо-анатомических особенностей строения лимфатической системы брюшной стенки в норме, при ожирении и грыжевых выпячиваниях выбраны наиболее оптимальные хирургические доступы для выполнения грыжесечений и других оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.
Предложенные методы доступа в брюшную полость позволяют снизить количество лимфатических осложнений в послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Особенности анатомического строения и индивидуальные различия лимфатического русла брюшной стенки и недостаточное представление о ней оперирующих хирургов имеют значение в генезе лимфатических
послеоперационных осложнений (серомы, лимфедема, лимфорея, лимфостаз и лимфокисты).
2. Для определения топографо-анатомических особенностей лимфатической
системы брюшной стенки наиболее целесообразно использовать
флюоресцентную лимфоангиографию.
3. Применение лимфоангиосберегающих и лимфоангиостатических
хирургических вмешательств в сочетании с ультразвуковой коагуляцией, в
комплексном лечении больных с патологией брюшной стенки и органов
брюшной полости способствует сокращению количества лимфатических
послеоперационных осложнений и сроков стационарного лечения.
Внедрение результатов работы в практику Разработанный способ используется в комплексном лечении больных с патологией передней брюшной стенки и органов брюшной полости в ГКБ № 33 им. проф. А.А. Остроумова Департамента здравоохранения г. Москвы.
Апробация работы: Результаты исследования и основные положения диссертационной работы представлены и обсуждены на:
1. Научной конференции кафедры госпитальной хирургии лечебного
факультета Московского государственного медико-стоматологического
университета «Современные технологии в клинической больнице». - Москва,
2003.
-
Научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины». - Москва, 2005.
-
Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию клинической больницы Центросоюза РФ «Современные технологии в клинической больнице». - Москва, 2002.
4. Научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии
(хирургических болезней № 1) лечебного факультета Московского
государственного медико-стоматологического университета «Частные вопросы
хирургии и пульмонологии». - Москва, 2003.
Публикации по материалам диссертации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 7 - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Степень личного участия в работе
Личное участие соискателя кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета в разработке исследования составляет 80% и основано на личном участии при выполнении флюоресцентной лимфоангиографии, оперативных вмешательствах и лечении больных с грыжами передней брюшной стенки, ожирением и патологией органов брюшной полости; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях.
Объём и структура диссертации
Работа изложена на 104 страницах, состоит из введения, 4 глав исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 100 отечественных и 63 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами, 3 рисунками, 15 фотографиями, 2 рентгенограммами и одним графиком.
Исследование выполнено на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета (зав. кафедрой - член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема И.В.), в лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ (директор - доктор медицинских наук, профессор Царев В.Н.), на кафедре патологической анатомии (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Зайратьянц О.В.) Московского государственного медико-стоматологического университета.
