Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Спленэктомия как метод лечения гематологических заболеваний. Показания к спленэктомии при различных заболеваниях системы крови 10
1.2. Эволюция в подходах хирургических методов лечения заболеваний системы крови 17
1.2.1. Традиционная спленэктомия 17
1.2.2. Эмболизация селезеночной артерии 22
1.2.3. Лапароскопическая спленэктомия 23
1.3. Результаты спленэктомии у больных с заболеваниями системы крови, профилактика и лечение осложнений 32
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика наблюдаемых больных 42
2.2. Методы обследования 44
2.2.1. Общеклинические методы обследования 44
2.2.2. Ультразвуковые методы исследования 49
2.2.3. Рентгенологические и эндоскопические методы исследования 49
2.2.4. Лабораторные методы исследования 50
2.3. Методы хирургического лечения 51
2.3.1. Техника открытой спленэктомии при заболеваниях системы крови 51
2.3.2. Техника лапароскопической спленэктомии при заболеваниях системы крови 53
2.3.3. Техника рентгеноэндоваскулярной окклюзии сосудов селезенки 59
2.4. Оценка результатов лечения больных после спленэктомии 60
2.4.1. Критерии оценки качества жизни оперированных больных 61
2.5. Методы статистической обработки результатов исследований 62
Глава 3. Показания к открытой спленэктомии у больных с заболеваниями системы крови и результаты
3.1. Особенности открытой спленэктомии у больных с заболеваниями системы крови 63
3.2. Непосредственные результаты открытой спленэктомии при заболеваниях системы крови 68
Глава 4. Лапароскопическая спленэктомия у больных с заболеваниями системы крови и ее результаты 73
4.1. Технические проблемы лапароскопической спленэктомии у гематологических больных и пути их решения 73
4.2. Рентгенэндоваскулярная окклюзия селезеночной артерии у больных с заболеваниями системы крови 81
4.3. Результаты лапароскопической спленэктомии 87
Глава 5. Сравнительная оценка открытой и лапароскопической спленэктомии у гематологических больных 92
Глава 6. Обсуждение 102
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Библиографический указатель 119
- Спленэктомия как метод лечения гематологических заболеваний. Показания к спленэктомии при различных заболеваниях системы крови
- Техника лапароскопической спленэктомии при заболеваниях системы крови
- Особенности открытой спленэктомии у больных с заболеваниями системы крови
- Технические проблемы лапароскопической спленэктомии у гематологических больных и пути их решения
Введение к работе
Актуальность исследования. Спленэктомия занимает важное место в комплексном лечении больных с заболеваниями системы крови [27, 51, 57, 114]. Являясь патогенетически обоснованным вмешательством, удаление селезенки позволяет добиться стойкой ремиссии и полного выздоровления при отдельных патологических состояниях [12, 62, 74, 99]. Первые операции при заболеваниях системы крови стали применяться с середины XX столетия. Накопленный опыт этих вмешательств показал, что в зависимости от характера патологии травматичность вмешательства существенно влияет на исход заболевания, поэтому поиски путей минимизации травма-тичности операции способствовали разработке эндоваскулярных вмешательств для прекращения кровотока по селезеночным артериям, а с появлением эндовидеоскопи-ческой техники - разработке лапароскопической спленэктомии, которая впервые была выполнена в 1988 году [27,34, 38,117].
К настоящему времени техника лапароскопической спленэктомии достаточно разработана. Однако число послеоперационных осложнений достигает более 30% и не имеет тенденции к снижению [27,41,25,53,118,193,209,229].
Анализ причин осложнений показывает, что они обусловлены особенностями заболеваний, которые приводят к развитию геморрагического и гиперкоагуляцион-ного синдромов, к острой надпочечниковой недостаточности, к развитию пневмонии, плеврита и других заболеваний. В последние годы благодаря развитию современной реанимационно-анестезиологической службы число нехирургических осложнений при этих операциях удалось существенно снизить.
Наиболее частыми хирургическими осложнениями спленэктомии являются острый панкреатит, внутрибрюшное кровотечение, поддиафрагмальный абсцесс. При открытом способе выполнения операции их частота, к сожалению, не уменьшается, а поэтому поиск способов, направленных на профилактику этих осложнений, позволит улучшить результаты лечения гематологических больных.
Существует категория пациентов, у которых доступ к селезенке и проведение операции под визуальным контролем затруднены из-за ожирения, обусловленного длительной предшествующей гормональной терапией и развитием синдрома Иценко-Кушинга, а так же у больных с большими размерами органа [15]. У таких больньк селезенка оказывается расположенной на большой глубине, и поэтому лапаротомный доступ, даже при самой щадящей технике оперирования, становится весьма травматичным, что создает предпосылки для развития осложнений после операции. В связи с этим предложение использовать эндовидеоскопический метод для удаления селезенки было новым направлением в решении задачи уменьшения их частоты [48]. Накопление опыта удаления селезенки лапароскопическим способом подтвердило возможность безопасного вмешательства и снижения частоты послеоперационных осложнений [93]. В то же время для хирурга лапароскопическая сплснэктомия является сложнейшим вмешательством [61]. Ее освоение требует от врача опыта, тщательности соблюдения технических приемов и показаний к выполнению. Только это и обеспечивает возможности снижения осложнений после операции у больного. Эти обстоятельства стали поводом к изучению показаний и возможностей лапароскопического метода выполнения спленэктомии и дальнейшего усовершенствования техники и инструментария для ее выполнения у больных с заболеваниями системы крови.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных с заболеваниями системы крови путем выбора способа спленэктомии.
Задачи исследования:
Изучить частоту и характер осложнений после открытых спленэктомии у больных с заболеваниями системы крови.
Оценить эффективность эмболизации селезеночной артерии у гематологических больных.
Усовершенствовать способ лапароскопической спленэктомии и разработать устройства, облегчающие его выполнение.
Провести анализ непосредственных результатов лапароскопических спленэктомии у гематологических пациентов с позиций доказательной медицины.
Изучить качество жизни больных после спленэктомии традиционным и лапароскопическим способом.
Научная новизна Усовершенствован способ выполнения оперативного доступа для лапароскопической спленэктомии у гематологических больных (удостоверение на рационализаторское предложение №799 от 25.10.06), в основе которого лежит изменение положения пациента на этапе операционного доступа и во время выполнения вмешательства.
Впервые разработано и внедрено в клиническую практику устройство для экстракции паренхиматозных органов (Патент РФ на полезную модель №70114 от 20.01.2008).
Предложен эндомешок (контейнер) для извлечения селезенки (удостоверение на рационализаторское предложение № 993 от 22.10.08) из брюшной полости в ходе лапароскопических операций и способ экстракции селезенки при лапароскопической спленэктомии у гематологических больных (удостоверение на рационализаторское предложение № 800 от 25.10.06).
Определена возможность использования эмболизации артерий селезенки для профилактики кровотечения во время выполнения спленэктомии.
Установлены преимущества лапароскопического способа спленэктомии у гематологических больных.
Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику лапароскопической спленэктомии у больных с заболеваниями системы крови позволяет уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений.
Применение разработанного устройства для экстракции
паренхиматозных органов облегчает манипуляции по удалению мобилизованной селезенки, уменьшает травматичность операции и частоту послеоперационных осложнений и способствует совершенствованию техники вмешательства.
Реализация на практике нового подхода к лапароскопической спленэктомии при хирургическом лечении гематологических заболеваний улучшает качество жизни пациентов, их социальную активность. Внедрение результатов исследования в практику
Основные тактические и технические подходы к выбору метода спленэктомии у гематологических больных внедрены в работу гематологического отделения, хирургических отделений №1 и №2 ГУЗ "Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина", в хирургических отделениях № 6 и № 7 ММУ "Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова" г. Самары. Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №2 ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава».
Апробация работы
Результаты исследований и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Ш и Г/ Всероссийских съездах ассоциации эндоскопических хирургов (Москва, 2000, 2001), межрегиональной научно-практической конференции хирургов Поволжья (Уральск, 2003), 832-м заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов (2006).
Публикации
Основные положения диссертации изложены в 9 печатных работах, из них 6 в изданиях, рекомендованных ВАК. По теме исследования получен один Патент РФ на полезную модель и 3 удостоверения на рационализаторские предложения.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 141 странице (из них текста 119 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Библиографический список содержит 118 отечественных и 111 иностранных источников. Иллюстрации: 21 таблица, 23 рисунка.
Положения, выносимые на защиту:
У больных с заболеваниями системы крови следует придерживаться дифференцированного подхода при выборе способа выполнения спленэктомии.
Эмболизация селезеночной артерии временно подавляет явления гиперспленизма, поэтому ее выполнение целесообразно для профилактики интраоперационных кровотечений при спленэктомии, а также у пациентов с высоким риском спленэктомии из-за основного и сопутствующих заболеваний.
Лапароскопическая спленэктомия, выполненная по показаниям и усовершенствованная предложенными техническими приемами, позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных, особенно среди пациентов, страдающих апластической анемией.
Спленэктомия как метод лечения гематологических заболеваний. Показания к спленэктомии при различных заболеваниях системы крови
В настоящее время роль селезенки в патогенезе заболеваний системы крови - некоторых гемобластозов, анемий, геморрагических диатезов - не вызывает сомнений. При этих патологических состояниях селезенка приобретает функцию гиперспленизма. Этот термин был предложен в 1920 г. Н. Eppinger для патологического процесса эритроцитопении, тромбоцитопении, панцитопении, обусловленных гиперфункцией селезенки [154]. Такая функция органа обусловлена грубыми морфологическими изменениями в селезенке, макро- и микроструктура которых зависит от характера основного заболевания, то есть гиперсплснизм носит вторичный характер. В то же время выделяют и первичный гиперспленизм, этиология которого до сих пор неясна. Гиперспленизм наиболее часто протекает на фоне спленомегалии, хотя это сочетание не является обязательным. Гиперспленизм, как правило, проявляется избирательной цитопенией (эритро-, лейко- или тромбоцитопенией) или панцитопенией. Механизм возникновения и причинно-следственные отношения при гиперспленизме разнообразны. Существует несколько теорий механизма цитопении. Одна из них объясняет цитопению повышенной внутриклеточной деструкцией клеточных элементов крови в селезенке, другая связывает ее с угнетающим действием селезенки на миелопоэз [62].
Как правило, гиперфункция селезенки развивается вторично, на фоне основного заболевания. В частности, при нарушении кровообращения возникает спленомегалия, а с ней повышенная деструкция клеточных элементов крови и дезрегуляция миелопоэза. При заболеваниях системы крови, напротив, вначале изменяется миелопоэз (нарушение созревания, дифференцировки и выхода элементов крови в кровеносное русло), что и создает предпосылки для спленомегалии и (или) повышенной деструкции неполноценных элементов крови в селезенке и постепенному развитию ее гиперфункции. При обоих вариантах образуется замкнутый порочный круг, в цепи которого селезенка является одним из его звеньев.
Селезенка регулирует тромбоцитопоэз за счет имеющихся в ней гормонов тромбоцитопенина и спленина. Тромбоцитолиз в селезенке сопровождается выделением в кровь III и IV факторов, которые являются основными в звене образования тромбопластина. Селезенка участвует в торможении внутрисосудистого свертывания крови, в нейтрализации тромбокиназ и продуктов деградации фибриногена [73].
В селезенке протекают оба этапа дифференцировки антител-образующих клеток из костномозговых предшественников. Установлено, что антигеннезависимый этап дифференцировки Т-лимфоцитов из костномозговых предшественников осуществляется в тимусе, а антигензависимый - в селезенке [87]. В селезенке не менее 50% ее объема представлено популяциями лимфоцитов, среди которых преобладают Т-хелперы и Т-супрессоры [20]. В селезенке содержится примерно 1/3 всех тромбоцитов с высокой локальной концентрацией AT. Содержание лимфоцитов в селезенке в 5-7 раз превышает их количество в крови [70].
Несмотря на значительное число экспериментальных и клинических работ, вопрос о функциональном значении селезенки в организме человека в настоящее время остается сложным и недостаточно выясненным. Причинами противоречивости взглядов многих исследователей является то, что функции селезенки изменяются в процессе развития человека. В ряде работ проводится сопоставление экспериментальных и клинических данных и сведений, полученных при изучении функций органа у детей и взрослых, а также попытки воспроизвести и доказать функции селезенки в моделях на животных или судить о них после спленэктомии.
Несмотря на приоритет консервативных методов при заболеваниях системы крови, спленэктомия при многих из них является единственным способом лечения. Главным образом это касается больных с гематологическими и аутоиммунными заболеваниями, при которых радикальность удаления селезеночной ткани является критерием достижения "терапевтического" эффекта операции [167]. При них спленэктомия является патогенетически обоснованным методом лечения.
До настоящего времени нет единого мнения о времени выполнения спленэктомии у гематологических пациентов. По данным С.А. Расстригина с соавт. (1997 г.), следует различать целесообразность выполнения спленэктомии у больных тромбоцитопенической пурпурой и гипопластической анемией, при микросфероцитозе и лимфоцитоме в период ремиссии, в острую и подострую фазу течения заболевания [97].
В современной литературе приводятся данные о спленэктомиях как у взрослых [3, 36, 39, 88], так и у детей [10, 45], при наследственной гемолитической анемии, аутоиммунной гемолитической анемии, гипопластической анемии, парциально-красноклеточной аплазии, хронических миелопролиферативных заболеваниях, хронических лимфопролиферативных заболеваниях, лимфогранулематозе, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и др. При этом все авторы обращают внимание на отбор больных для спленэктомии, на предполагаемый ожидаемый результат операции и профилактические меры, принимаемые для предупреждения осложнений.
К проблеме влияния спленэктомии на течение ряда заболеваний системы крови имеет прямое отношение вопрос о кровообращении в селезенке при этих заболеваниях, поскольку это влияние реализуется как гуморальным воздействием на костномозговое кроветворение, так и непосредственно при разрушении селезеночной пульпой форменных элементов крови [66]. Установлено, что при спленомегалии уменьшается транспорт кислорода к отдельным клеткам пульпы, в увеличенной селезенке развивается хроническая гипоксия клеток, что может обусловить выраженное нарушение метаболических процессов.
Учитывая, что гиперспленизм в подавляющем большинстве случаев является вторичным, очень важно знать его причину. В.П. Еременко (1987) предложена патогенетическая классификация заболеваний крови, при которых селезенка вовлекается в патологический процесс [53]. При этом автор выделяет следующие заболевания крови неопухолевого характера:
Техника лапароскопической спленэктомии при заболеваниях системы крови
После введения больного в наркоз в запланированные точки передней брюшной стенки вводили 3 троакара. Выше пупка на уровне реберной дуги устанавливали первый порт для инсуфляции и видеосистемы. Для операции использовали лапароскоп с углом обзора 30. После создания карбоксиперитонеума (СОг с давлением 12-15 мм рт. ст.) устанавливали два или три дополнительных порта, располагая их по переднелатсральному краю реберной дуги, и один - под мечевидным отростком грудины. При таком условии органы брюшной полости пациента отходят от селезенки, и она остается, поддерживаемая связками, соединяющими ее с диафрагмой. Мобилизацию начинали в кармане брюшины у проксимального отдела нисходящей ободочной кишки и продолжали вверх к левому изгибу ободочной кишки. Здесь проводили рассечение диафрагмально-ободочной связки до селезеночно-почечной связки. После освобождения нижнего полюса селезенки обнажали нижние сосуды в ее воротах. Сосуды по отдельности выделяли, клиппировали и пересекали. Если ширина селезеночной артерии и вены превышали размеры клипсы, то сосуды прошивали линейным сшивающим аппаратом с белой кассетой. Окончательно выделенную селезенку удаляли через 12-миллиметровый латеральный порт с помощью эндоскопического мешка.
В настоящее время пересечение сосудов ворот селезенки можно выполнить с помощью эндолигатур и клипирования сосудов [94], путем использования сшивающих аппаратов [158] и ультразвуковых диссекторов [163]. Поэтому после мобилизации нижнего полюса селезенки и отделения ее от желудочно-селезеночной связки пересекали сосудистую ножку органа с помощью лигатур или сшивающего аппарата. После пересечения сосудов хвост поджелудочной железы отводили от селезенки. На данном этапе она оставалась прикрепленной к селезеночно-диафрагмальной связке только сзади, поэтому селезенку отсекали каутерными ножницами [133, 147, 152, 157, 160,200,216,224,227].
После этого выполняли ревизию брюшной полости для выявления либо исключения добавочных селезенок. При сочетании гематологической патологии с желчнокаменной болезнью выполняли холецистэктомию, для чего дополнительно вводили 5-миллиметровый троакар [145, 160, 205]. Дренирование брюшной полости после спленэктомии считали обязательным этапом, так как это позволяло динамически наблюдать за характером отделяемого из брюшной полости и таким образом осуществлять профилактику осложнений. На первых этапах исследования устанавливали показания к лапароскопической спленэктомии, описанные в литературе, которые по мере выполнения операций дополняли исходя из накопленного опыта. Итак, показаниями к лапароскопической сплснэктомии мы считали следующее: размеры селезенки до 20 см; заболевания, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью тканей; прием гормональных препаратов, снижающих реактивность больного и его резистентность к инфекции; предрасположенность к раневым и внутрибрюшным гнойным осложнениям.
Лапароскопическая спленэктомия была абсолютно противопоказана при размерах селезенки более 20 см. Относительными противопоказаниями были следующие: предшествующая эмболизация селезеночной артерии более 1 месяца; открытые операции на желудке, пищеводе, поджелудочной железе в анамнезе; ожирение 3-4 степени.
При выполнении лапароскопической спленэктомии мы использовали следующее расположение операционной бригады: хирург расположен справа от больного на стороне, противоположной селезенке; ассистент - слева от пациента; ассистент-видеооператор - в ножном конце операционного стола. Схема расположения бригады хирургов для проведения лапароскопической спленэктомии представлена на рисунке 5.
Особенности открытой спленэктомии у больных с заболеваниями системы крови
В истории лечения больных с заболеваниями системы крови пройдено три этапа. На первом этапе до 1995 года при лечении пациентов применяли только открытую спленэктомию независимо от размеров селезенки и гематологической патологии. На втором этапе, охватывающем период с 1995 по 1997 годы, в комплексном лечении больных стали проводить эмболизацию селезеночной артерии и ее ветвей и внедрять методику лапароскопической спленэктомии. На третьем этапе (с 1997г. по настоящее время) стали использовать дифференцированный подход при выборе способа спленэктомии, то есть по показаниям применяли лапароскопическую или открытую спленэктомию, в том числе с эмболизацией селезеночной артерии для снижения риска развития интраоперационных осложнений.
На первом этапе планирование открытых спленэктомии у гематологических больных было связано с определенными трудностями. Так, с одной стороны, увеличенные размеры органа требовали выполнения протяженного разреза, а с другой, выраженные расстройства гемостаза могли привести к кровотечению из операционной раны и из ложа селезенки. Традиционные способы хирургического гемостаза путем прошивания и лигирования сосудов, применения электрокоагуляции, временного тампонирования не всегда давали желаемый эффект. Риск геморрагических осложнений во время и после операции был одним из сдерживающих факторов для широкого использования хирургического метода лечения (спленэктомии) в комплексном лечении больных Этим можно объяснить, что подавляющее большинство пациентов были оперированы на поздних стадиях заболевания. Спленэктомия лапаротомным доступом выполнена у 76 пациентов (контрольная группа). Наибольшие технические трудности представляли больные со спленомегалией и явлениями периспленита, у которых был затруднен подход к сосудистой ножке селезенки и были значительные изменения в сосудах вследствие истончения их стенки в результате длительного персрастяжения связочного аппарата.
У 27 пациентов со спленомегалией и выраженным периспленитом вначале была проведена перевязка артерии и вены селезенки с последующей мобилизацией органа. При массивных сращениях и неподвижности селезенки мобилизацию органа начинали с доступных отделов, осуществляли тщательный гемостаз. После удаления и извлечения селезенки из брюшной полости левое поддиафрагмальное пространство обязательно дренировали по Редону. Средние размеры селезенок, удаленных во время открытых операций, представлены на рисунке 8. Наименьшие размеры удаленной селезенки были у больных с апластическои анемией и составили 8x6x3 мм. Максимальные размеры органа наблюдали у пациента с миелодиспластическим синдромом -38x24x20 см. Размеры селезенки не оказывали влияния на течение послеоперационного периода и исход заболевания. Приводим наблюдение.
Больная М., 55 лет, и.б. № 12246, госпитализирована в хирургическое отделение 06.04.93. с диагнозом: остеомиелофиброз с выраженной спленомегалией и явлениями диспленизма. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Считает себя больной в течение 1 года. Дважды в условиях гематологического отделения проходила консервативное лечение, которое было неэффективно. При поступлении в хирургическое отделение: общий белок - 69 г/л (альбумины 57,6%; глобулины - 42,4%); мочевина — 3,6 ммоль/л; креатинин - 103 мкмоль/л; билирубин общий - 51 мкмоль/л (прямой - 2 мкмоль/л; непрямой - 49 мкмоль/л); холестерин - 3,0 ммоль/л; АлАТ - 17 ед/л; АсАТ - 7 ед/л; Нв - 53 г/л; Эр - 1,75х1012/л; Le - 2,8x10% (п-6; с-70; л-12; м-7; миел- 2; юные-2); норм, оксиф. - 8:100; норм. базофилы - 4:100. Ретикулоциты - 6%о; тромбоциты 40х109/л; время свертывания - 7 мин. по Сухареву; СОЭ - 50 мм/ч. В связи с безуспешностью консервативного лечения принято решение о выполнении операции.
После предоперационной подготовки, включающей гормональную терапию, гемо - и плазмотрансфузию, 15.04.93 выполнена лапаротомия, спле-нэктомия, холецистэктомия, дренирование холедоха по Пиковскому. Выраженность периспленита и спаечного процесса в левом поддиафрагмальном пространстве незначительная. Размеры удаленной селезенки - 38x24x20 см (рис.9).
Продолжительность операции - 160 минут. В послеоперационном периоде продолжена гормональная терапия, переливание компонентов крови и плазмы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж по Пиковскому удален на 8 сутки.
При выписке 30.04.93: общий белок — 61г/л (альбумины - 56,3%; глобулины - 43,7%); билирубин общий - 12 мкмоль/л (прямой - 2 мкмоль/л; непрямой - 10 мкмоль/л); Нв - 94 г/л; Эр - 2,95х1012/л; Le - 3,0х109/л; тромбоциты - 133х109/л; ретикулоциты - 7%о; время свертывания по Сухареву - 12 мин.
Наибольшие сложности при оперативном лечении возникали у больных с апластической анемией. У этой категории больных спленэктомия сопровождалась интенсивным диффузным кровотечением из лапаротомной раны и ложа селезенки как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Тяжелая кровопотеря у больных была показанием к гемотрансфузии. Несмотря на относительно небольшие размеры удаляемой селезенки, в раннем послеоперационном периоде у 2 пациентов развилось кровотечение тяжелой
Технические проблемы лапароскопической спленэктомии у гематологических больных и пути их решения
Лапарсскопическая спленэктомия у больной 3. и/б Х 4577: а) положение больной на операционном столе; б) место установки троакаров для выполнения операцииЛапароскопическая спленэктомия с применением разработанного устройства была выполнена у 48 больных с размерами селезенки от 15,6 до 18,4 см (в среднем - 17±1,4 см). Эффективность применения устройства была изучена у 36 больных с аналогичными размерами селезенки, экстракцию органа у которых выполнялась с помощью ложкообразного зажима. Результаты сравнения двух способов приведены в таблице 13.
При применении разработанных нами устройств ни одного повреждения эндоконтейнера и прилежащих к нему органов не было. Сравнение двух устройств для удаления селезенки из брюшной полости показало, что предложенное нами «Устройство для экстракции паренхиматозных органов» позволяет достоверно снизить на 30% время проведения операции (р 0,05).
Одним из противопоказаний к лапароскопической спленэктомии является спленомегалия, так как возникают технические трудности из-за невозможности тракции селезенки, не позволяющие мобилизовать связочный аппарат органа.
При лечении 7 пациентов с патологией системы крови мы ограничивали показания к лапароскопической спленэктомии размерами селезенки 20 см, что соответствовало стандартам отечественных и зарубежных авторов. Наблюдения за больными с размерами селезенки, превышающими 20 см, показали, что лапароскопическая мобилизация связочного аппарата селезенки и подход к воротам селезенки технически возможны. Однако с помощью лапароскопических инструментов сместить селезенку размерами более 20 см либо невозможно, либо при этом возникает риск разрыва ее капсулы. В этой связи нами была применена методика видеоассистированной спленэктомии с использованием устройства LapDisk. LapDisk представляет собой кольцо с внутренней мембраной, позволяющей предотвратить утечку С02 при введении руки хирурга в брюшную полость. Данное устройство использовано при лечении 2 больных со спленомегалией. Операцию начали с видеолапароскопии. В начале доступные для мобилизации связки селезенки были пересечены, выделен нижний полюс селезенки, пересечена селезеночно-ободочная и частично мобилизована желудочно-селезеночная связки. Однако дальнейшая мобилизация органа технически становилась опасной из-за риска повреждения органа и развития кровотечения. Для продолжения операции по средней линии живота был выполнен разрез длиной 6 см, достаточный для введения системы LapDisc (рисі7), через которую оперирующий хирург ввел руку в брюшную полость с сохранением напряженного карбоксиперитонеума. При помощи ручной поддержки продолжалась мобилизация селезенки с использованием коагулятора LigaSure. После обработки ворот селезенки ее удаляли через разрез брюшной стенки на месте установки устройства LapDisc. применение устройства LapDisc позволило уменьшить травматичность вмешательства и время операции.
При патологии системы крови радикальность операции зависела не только от удаления самой селезенки, но и от выявления и удаления добавочной селезенки. Из 86 больных основной группы добавочная селезенка была выявлена в ходе операции у 12 (13,9%) пациентов (рис. 18). За счет оптического увеличения размеров изображения видеолапароскопия способствовала выявлению и удалению добавочной селезенки у 8 больных.
Похожие диссертации на Обоснование выбора способа спленэктомии при заболеваниях системы крови
![Обоснование выбора способа защиты толстокишечного анастомоза при операциях на сигмовидной кишке [Электронный ресурс]](/i/i/4292/184319.png "Обоснование выбора способа защиты толстокишечного анастомоза при операциях на сигмовидной кишке [Электронный ресурс] Корякина Александра Анатольевна")
