Введение к работе
Актуальность темы
В основе самых различных заболеваний лежит патологический процесс, связанный с образованием нежизнеспособных тканей под воздействием различных внутренних и внешних факторов: ишемия, инфекционный процесс, действие токсинов, иммунодефицит, а также механические, термические, лучевые и химические повреждения [Войно-Ясенецкий В.Ф. ,1946; Лыткин М.И. с соавт.1983; Шевченко Ю.Л. с соавт. 1992, 1996]. Одним из патологических состояний, которое сопровождается образованием некротизированных тканей, является пролежневая рана, которая встречается у 66% больных с переломом бедра, находящихся на функциональном лечении, у пациентов неврологического профиля и психиатрических больных [Басков А.В., 2001; Скворцова В.И., 2007; Евсеев М.А. и др., 2008; Versluysen M.J. 1985]. Пролежневые раны нередко сопровождаются развитием тяжелых осложнений, завершающихся в 20,2% случаев летальным исходом [Никитин Г.Д. и др., 2001; Басков А.В. 2001, Горюнов СВ. и др., 2004].
Стремление к одномоментному и полному удалению нежизнеспособных тканей всегда являлось основой лечебных мероприятий при пролежневых ранах [Ерюхин И.А. 2003; Розанов В.Е. 2006; Гостищев В.К.; 2008; Савельев B.C., 2008]. Однако, подход, возможности и само понятие некрэктомии за последние годы существенно изменились, что обусловлено разработкой и внедрением в широкую медицинскую практику новых технологий и устройств для удаления нежизнеспособных тканей -ультразвук, лазер, плазменный поток, радиоволновой, электро- и гидронож, протеолитические ферменты, химические некролитические средства [Скобелкин О.А., 1989; Плетнев С.Д.,1996; Гостищев В.К., 2006, Ефименко Н.А. и др., 2006]. В лечении инфицированных ран и гнойно-деструктивных процессов некрэктомия является определяющей, т.к. принципы их лечения, основанные только на антибактериальной либо другой специфической консервативной терапии, обречены на неудачу, пока в ране есть девитализированные ткани [Стручков В.И. и др., 1981; Костюченок Б.М.и др, 1985; Кузин М.И. и др., 1990;]. Таким образом, раннее атравматичное удаление нежизнеспособных тканей механическим путем посредством хирургической обработки является основой лечения деструктивных и некробиотических процессов на современном этапе развития хирургии [Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И., 1989; Брюсов П.Г. и др, 1996; Гуманенко Е.К., 2008]. Однако, даже в настоящее время, основные принципы хирургической обработки ран не могут быть признаны окончательно разработанными, особенно когда воздействие основного этиологического фактора трудно устранимо и непосредственно связано с восстановлением полиорганной дисфункции вызванной основным патологическим процессом. Всё это явилось побудительным стимулом для продолжения клинических и экспериментальных исследований направленных на усовершенствование и разработку новых
лечебных методик на основе комбинированного применения различных диссекторов для физической некрэктомии.
Цель работы: провести морфологическую и бактериологическую оценку эффективности комбинированной физической некрэктомии в клинике и эксперименте
Задачи исследования:
-
Изучить особенности течения раневого процесса в зоне оперативного вмешательства при изолированном применении различных способов одномоментной механической и физической некрэктомии на основании экспериментальных данных.
-
Провести сравнительный анализ стерилизующего эффекта при различных способах некрэктомии в клинике и эксперименте.
-
Определить наиболее оптимальные виды физических диссекторов для выполнения некрэктомии и эффективные способы их комбинированного применения.
Научная новизна:
В результате опытов на малых лабораторных животных разработана экспериментальная модель способа морфологической оценки эффективности различных видов диссекторов, используемых для некрэктомии. Разработан способ оценки стерилизующих свойств физических методов диссекции, с использованием тест колоний St.aureus и E.coli. На основании экспериментальных и клинических исследований установлен оптимальный вариант комбинированной некрэктомии при лечении пролежневых ран у травматологических больных, находящихся на длительном функциональном лечении. Установлено, что среди применяющихся в настоящее время в клинической практике диссекторов для физической некрэктомии наилучшим стерилизующим эффектом обладает плазменный поток.
Практическая значимость:
-
Для рассечения некроза высокой плотности целесообразно применять: радиоволновой аппарат «ЭХВЧ 50 МЕДСИ» с частотой колебаний 5,28 МГц и максимальной мощностью 50 Вт, электрохирургический генератор Force FX-8CA с выходной мощностью 70 Вт, а также неодимовыЙ лазер с частотой 50 гц и мощностью 50 Вт.
-
Для рассечения обильно кровоснабженной ткани и кровоточащей раневой поверхности целесообразно применять: радиоволновой аппарат «ЭХВЧ 50 МЕДСИ» с частотой колебаний 5,28 МГц и максимальной мощностью 50 Вт, электрохирургический генератор Force FX-8CA с выходной мощностью 70 Вт, а также неодимовый лазер с частотой 50 Гц и мощностью 50 Вт.
-
Так как свойства бесконтактной коагуляции наиболее выражены при использовании воздушной плазмы, этот способ диссекции наиболее оправдан, при воздействии на паренхиматозные органы.
-
Для стерилизации инфицированных ран целесообразно облучение их поверхности воздушными потоками плазмы в сканирующем режиме без образования поверхностной деструкции.
Реализация результатов исследования
Предложенные в работе методики используются в работе клиники экспериментальных животных НИИ биологии развития имени Н.К. Кольцова РАН РФ.
Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс на кафедрах хирургии и военно-полевой хирургии Государственного института МО РФ и кафедре хирургических инфекций ИУВ «Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова ФГУ Росздрава». Результаты проведённого исследования нашли клиническое применение в работе отделения гнойной хирургии ГКБ № 29 г. Москвы и клинике гнойно-септической хирургии им. В.Ф. Войно-Ясенецкого НМХЦ им. Н.И. Пирогова.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Наиболее быстрая репарация тканей после одномоментной некрэктомии наступает после рассечения ткани стальным скальпелем и струей жидкости. После применения потоков плазмы и эрбиевого лазера процессы рубцевания максимально замедлены.
-
Наилучший гемостатический эффект при рассечении тканей в ходе некрэктомии отмечается после применения радиоволнового и электрохирургического скальпелей, а также неодимового лазера.
-
Наименьшая зона повреждения и парабиоза в краях раны наблюдается при нанесении раны стальным скальпелем и струей жидкости.
-
При изучении физических диссекторов бактерицидные свойства вне зоны деструкции ткани у радиоволнового и электрохирургического скальпелей, эрбиевого и неодимового лазеров в эксперименте не отмечены, за исключением воздушно плазменных потоков.
Апробация диссертации
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на совещаниях кафедр хирургии и военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, заседании секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 222 источников (194 отечественных и 28 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 20 таблицами, 60 рисунками.
![Обоснование выбора способа защиты толстокишечного анастомоза при операциях на сигмовидной кишке [Электронный ресурс]](/i/i/4292/184319.png "Обоснование выбора способа защиты толстокишечного анастомоза при операциях на сигмовидной кишке [Электронный ресурс] Корякина Александра Анатольевна")
