Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Хирургические доступы к аневризмам дистальных отделов базилярной артерии: обзор литературы 7
Глава П. Материалы и методы исследования 17
Глава Ш. Микрохирургическая анатомия верхних отделов базилярной артерии и задних отделов Виллизиева круга 23
3.1 Базилярная артерия 23
3.2 СегментР1 задней мозговой артерии 25
3.3 Топографическая анатомия III и IV краниальных нервов 27
3.4 Анатомия межножковой цистерны 28
Глава IV. Общие принципы хирургии аневризм верхних отделов базилярной артерии 30
4.1 Птериональный доступ 30
4.2 Субтемпоральный доступ 42
4.3 Сравнение хирургических доступов к аневризмам бифуркации базилярной артерии 45
Глава V. Варианты расположения и направления аневризм верхних отделов основной артерии 64
5.1 Типично расположенные аневризмы бифуркации базилярной артерии 64
5.2 Высоко расположенные аневризмы бифуркации базилярной артерии 69
5.3 Низко расположенные аневризмы бифуркации базилярной артерии 78
5.4 Аневризмы базилярной артерии между устьями задней мозговой и верхней мозжечковой артерий 85
5.5 Направление аневризм бифуркации базилярной артерии 87
5.6 Аневризмы бифуркации базилярной артерии крупных и гигантских размеров 90
Глава VI. Результаты хирургического лечения аневризм верхних отделов базилярной артерии 98
6.1 Радикальность хирургического лечения аневризм верхних отделов базилярной артерии 98
6.2 Осложнения при операциях на аневризмах бифуркации базилярной артерии 99
6.3 Анализ летальности 106
Заключение 109
Выводы 112
Список литературы 113
Список пациентов 118
- Анатомия межножковой цистерны
- Сравнение хирургических доступов к аневризмам бифуркации базилярной артерии
- Аневризмы базилярной артерии между устьями задней мозговой и верхней мозжечковой артерий
- Радикальность хирургического лечения аневризм верхних отделов базилярной артерии
Введение к работе
Цель и практические задачи настоящего исследования 6
Глава I. Хирургические доступы к аневризмам дистальных
отделов базилярной артерии: обзор литературы 7
Анатомия межножковой цистерны
Межножковая цистерна в виде седла примыкает к передней части вырезки намета мозжечка. Она ограничена ножками мозга и листками мембраны Лилиеквиста. Заднюю стенку пространства формирует задняя перфорированная субстанция. Верхний край образован задним краем мамиллярных телец, а нижний - соединением среднего мозга и моста.
Мембрана Лилиеквиста образована наружной арахноидальной мембраной, покрывающей задний клиновидный отросток и спинку турецкого седла. По мере того, как эта мембрана распространяется вверх, от спинки турецкого седла в промежутке между глазодвигательными нервами, она дает начало двум отдельным арахноидальным листкам. Первый листок, называемый диэнцефальной мембраной, поднимается вверх и прикрепляется к среднему мозгу на уровне заднего края мамиллярных тел. Диэнцефальная мембрана разделяет хиазмальную и межножковую цистерны. Другой листок, называемый мезенцефальной мембраной, идет назад и прикрепляется вдоль места перехода среднего мозга в мост и ограждает межножковую цистерну от препонтинной. Латеральные края обеих мембран прикрепляются к арахноидальным влагалищам глазодвигательных нервов. Диэнцефальная мембрана обычно более толстая и не имеет отверстий, благодаря чему она надежно отделяет межножковую цистерну от прохождения воздуха и крови. Мезенцефальная мембрана обычно более тонкая, содержит отверстия, через самое крупное из которых снизу проходит базилярная артерия. Мезенцефальная мембрана может образовывать плотную манжетку вокруг основной артерии, но чаще всего артерия проходит свободно через большое отверстие в мембране. Множество арахноидальных трабекул в виде веера отходят от верхнего края диэнцефальной мембраны и прикрепляются к ножке гипофиза, мамиллярным тельцам, задним мозговым и задним соединительным артериям. Межножковая цистерна сообщается с ножковыми и обходной цистернами, располагающимися над наметом мозжечка между височной долей и средним мозгом.
Глазодвигательные нервы проходят у латеральных стенок межножковой цистерны и формируют своего рода столбы, к которым прикрепляются листки мембраны Лилиеквиста.
Межножковая цистерна содержит задние таламоперфорирующие артерии, бифуркацию базилярной артерии, начальные сегменты задних мозговых и верхних мозжечковых и медиальных задних хороидальных артерий, ножковые, задние соединительные и срединные передние понтомезенцефальные вены, а также вены понтомезенцефальной борозды [36, 54].
Сравнение хирургических доступов к аневризмам бифуркации базилярной артерии
Птериональный доступ, активно пропагандируемый Yasargil, обеспечивает хорошую визуализацию области бифуркации и контроль обеих задних мозговых артерий с минимальной ретракцией мозга и малой вероятностью развития пареза глазодвигательного нерва. К недостаткам данного доступа относятся узкий раневой канал, необходимость ретракции ВСА. Субтемпоральный доступ, предложенный Drake, позволяет подойти к аневризме вдоль оси, перпендикулярной шейке, что дает хирургу хороший обзор самой шейки, а также задних таламоперфорирующих артерий, контроль которых затруднен при птериональном доступе. Недостатками субфронтального подхода является сложность контроля противоположной задней мозговой артерии, чрезмерная ретракция височной доли, риск развития пареза глазодвигательного нерва.
В-случае высоко расположенных аневризм ББА, хирург сталкивается с трудностями, оперируя из обоих доступов. По мнению Sano et al. ни один из классических доступов (птериональный, субфронтальный) не позволяют адекватно визуализировать аневризмы, располагающиеся на более чем 1.5 см. выше заднего клиновидного отростка [41]. Для их обзора требуется сильная ретракция мозга. А в случаях, когда аневризма видна, могут возникнуть трудности при ее выделении и клипировании.
В связи с этим был предложен целый, ряд хирургических доступов, позволяющих клипировать данный тип аневризм.
Остановимся на следующих доступах:
темпорополярный доступ [40]
темпорополярный доступ с резекцией скуловой дуги [35]
зигоматический доступ [13] орбито-зигоматический темпорополярный и инфра-темпоралъный доступы [21]
доступ через третий желудочек [24]
Темпорополярный доступ [40, 42]
Темпорополярный доступ представляет собой комбинацию птерионального и субтемпорального доступов, что значительно расширяет операционное поле. Скуловая дуга не удаляется. Для выполнения доступа не требуется специальных навыков. Almeida рекомендует темпорополярный доступ менее опытным нейрохирургам именно из-за более широкого операционного «поля и, соответственно, более широкого маневра. В течение нескольких последних лет комбинированная краниотомия при операциях по поводу аневризм ББА в НИИ нейрохирургии выполняется часто. В зависимости от ситуации она может дополняться либо резекцией скуловой дуги, либо удалением стенок орбиты (см. последующие доступы). Тем не менее, так как скуловая дуга не удаляется, хирург не получает возможности-подойти к аневризме снизу вверх, что делает данный доступ менее подходящим для высоко расположенных аневризм ББА.
Темпорополярный доступ с резекцией скуловой дуги [35, 40, 42]
При данном доступе скуловая дуга резецируется, височная мышца отводится вниз (см. рис. 12), после чего выполняется либо небольших размеров краниотомия, с обнажением височного полюса и крыла основной кости [40], либо стандартная краниотомия как для комбинированного доступа [35] (см. рис. 13).
В операционном поле при- взгляде снизу вверх виден намет мозжечка, расположенный на 1 см. выше заднего клиновидного отростка. Так как этот доступ обеспечивает более передний подход, чем стандартный субтемпоральный доступ, становится возможным увидеть базилярную артерию из-под В С А. В этом смысле поле при данном доступе напоминает таковое при птериональном доступе, следовательно хирург может свободно контролировать обе ЗМА и верхние мозжечковые артерии, и, одновременно с этим у хирурга появляется возможность хорошо контролировать задние перфорирующие артерии как при субтемпоральном доступе.
Известно, что независимо от краниотомии, доступ к аневризме ББА проходит через треугольник, сторонами которого являются
1.ВСА
2. глазодвигательный нерв
3. край намета мозжечка
Shiokawa et all называет этот треугольник каротидно-окуломоторно тенториальным. Так вот, преимущества того или иного подхода, по большому счету, определяются не столько количеством удаленных костных образований, сколько возможностью увеличения рабочего треугольника. По сравнению с традиционными доступами (птериональным,. субтемпоральным), темпорополярный доступ с резекцией скуловой дуги позволяет:
1. максимально расширить каротидно-окуломоторно-тенториальный треугольник, о чем говорилось выше. Этот момент особенно важен при операциях на крупных аневризмах ББА, когда требуется наложение временных клипсов для контроля сообщающихся с аневризмой сосудов-при диссекции или пункции и уменыпенишразмера аневризмы. Shiokawa et al., в одном из описанных в статье случаев; накладывали проксимальный временный клипс на ствол базилярной артерии, что облегчило работу хирурга, причем временный- клипс никак не закрывал каротидно-окуломоторно-тенториальный треугольник;
2. доступ обеспечивает кратчайшее расстояние от наружного костного окна до базилярной бифуркации;
3. наиболее эффективно используются естественные союзники: Сильвиева щель и передние отделы СЧЯ, что сводит к минимуму ретракцию мозга.
Аневризмы базилярной артерии между устьями задней мозговой и верхней мозжечковой артерий
Обычно при аневризмах БА между устьями задней мозговой и верхней мозжечковой артерий в виду их анатомического расположения не требуется проводить таких сложных манипуляций как удаление заднего наклоненного отростка, отделение и контроль задней группы перфорирующих артерий. Сложности встречаются в основном при отделении аневризмы, которая часто бывает припаяна после перенесенного САК к верхней мозжечковой или задней мозговой артерии как в примере приведенном ниже.
В нашем материале данные 5 больных с аневризмами БА между устьями задней мозговой и верхней мозжечковой артерий. Они были клипированы во всех 5 случаях из птерионального доступа со стороны аневризмы.
Приведем клинический пример: пациент 3., 55 лет поступивший в НИИ нейрохирургии в холодном периоде с верифицированной аневризмой БА между устьями задней мозговой и верхней мозжечковой артерий справа (см. рис. 39).
Операция проводилась из птерионального доступа с использованием латерального каротидного треугольника. После предварительной препаровки, в условиях дробного (на 4-5 мин.) выключения БА произведена окончательная диссекция пришеечнои части аневризмы от прилежащих стволов ВМА и ЗМА. При этом обращало внимание, что между стволом ВМА и пришеечнои частью аневризмы имелись рыхлые арахноидальные спайки, которые достаточно легко удалось отсепарировать и пересечь микроножницами. Пришеечная часть аневризмы, которая прилежала к прекоммуникантному сегменту ЗМА была более плотно сращена с последним и при выделении ее требовалось некоторое форсирование с целю создания пазов с помощью сперва зонда, а затем - тупой препаровалки. После моделирования пришеечнои части аневризмы со стороны ствола ЗМА биполярной коагуляцией на шейке аневризмы была наложена одна самозажимающаяся клипса, изогнутая по плоскости. Послеоперационный период протекал без осложнений. В неврологическом статусе отмечался негрубый парез правого глазодвигательного нерва (полуптоз) с тенденцией к регрессу, в остальном без дефицита.
Контрольная вертебральная АГ показала полное выключение из кровотока мешотчатои аневризмы основной артерии между устьями задней мозговой и верхней мозжечковой артерий справа (см. рис. 40).
Аневризмы ББА, направленные вперед, являются благоприятным фактором в хирургии аневризм ББА. Это объясняется тем, что при отклонении аневризмы вперед вероятность вовлечения перфорирующих артерий в процесс значительно уменьшается. Соответственно риск повреждения задней группы перфорирующих артерий, при выделении и клипировании аневризмы снижается; но следует отметить, что диссекцию передней стенки аневризмы, направленной вперед следует выполнять с большей осторожностью, так как она чаще бывает припаяна к седлу при вышеуказанной направленности. В отношении подхода к отклоненным вперед аневризмам ББА, мнение многих авторитетных нейрохирургов сводится к тому, что птериональный доступ является наиболее адекватным. Клинический пример с направленной вперед аневризмой ББА см. в разделе "Типично расположенные аневризмы ББА"(пациент Р.).
Аневризмы ББА, направленные назад, относятся к одним из самых сложных в хирургии аневризм ББА.
По данным Yasargil [53], Peerless и Drake [32], чем более назад отклонена ось аневризмы, тем хуже прогноз лечения пациента. Это объясняется следующим: чем больше наклон аневризмы назад, шансы вовлечения в процесс задних перфорирующих артерий, их повреждение во время диссекции, или попадания в бранши клипс при клипировании аневризмы ББА возрастают (см. рис. 41).
Это вполне перекликается с результатами анатомического исследования Saeki и Rhoton [38], показавших практически полное отсутствие отхождения перфорирующих артерий от передней поверхности ББА. Наиболее опасной областью в районе ББА является зона, расположенная на задней поверхности основной артерии, на 2 - 3 мм. ниже собственно бифуркации. Здесь от основной артерии отходит целый клубок мелких перфорирующих артерий, входящих в межножковую цистерну и несущих кровь к медиальным отделам среднего мозга. Таким образом, задняя поверхность ББА является зоной наивысшего риска. Медиальная часть ББА относится к зонам промежуточного риска Таламоперфорирующие артерии, отходящие в этой области, не так многочисленны и, что самое главное, их легче идентифицировать и отделить от шейки аневризмы при клипировании.
В отношении подхода к отклоненным назад аневризмам ББА, мнение многих авторитетных нейрохирургов сводится к тому, что субтемпоральный доступ является наиболее безопасным. Причины этого заключаются в, особенностях подхода к аневризме при данном доступе, а именно - в идентификации задней мозговой артерии и следовании вдоль ее нижней поверхности медиально по мере того, как она огибает ножку мозга, приводя далее к самой аневризме. Так как все перфорирующие артерии отходят от задней поверхности сегмента PI ЗМА (см. анатомический раздел), следование к аневризме вдоль этой поверхности сводит возможность повреждения перфорирующих ветвей к минимуму.
Радикальность хирургического лечения аневризм верхних отделов базилярной артерии
Аневризма была клипирована в 20 случаях. У 9 пациентов аневризма была классифицирована как неклипируемая и произведено укутывание ее стенок хирургической марлей. При этом у двух пациентов в условиях отсутствия возможности проксимального контроля базилярной артерии путем превентивного временного клипирования ее ствола, диссекция аневризмы представлялась рискованной и могла привести к неконтролируемому кровотечению. Ни у одного из этих больных в послеоперационном периоде не был зарегистрирован повторный разрыв аневризмы. Наиболее часто в неврологическом статусе после операции отмечалась отрицательная динамика в виде пареза III чмн. В частности, у 10 пациентов отмечался парез глазодвигательного нерва.
У двадцати пациентов неврологический статус при выписке оставался на дооперационном уровне (за исключением пареза III нерва с тенденцией к его регрессу), у 5 больных отмечено появление грубой неврологической симптоматики, причем трое из них нуждались в постоянном уходе. У одного пациента при поступлении в клинику отмечались психические нарушения, которые в послеоперационном периоде стали более выраженными. Операционная летальность составила 10,3% (см. табл. 7,8).
Ясно, что часто невозможно отделить одни причины осложнений от других. Где проходит грань между ошибками планирования доступа и техническими ошибками во время операции? Несмотря на взаимосвязь перечисленных факторов, для облегчения анализа материала, все же следует рассматривать каждую из ошибок в отдельности.
Аневризмы, располагающиеся в области ББА, составляют более половины всех аневризм, образующихся в ВББ. Многочисленные достижения в микрохирургии и анестезиологии позволили в значительной степени облегчить хирургическое лечение аневризм передних отделов Виллизиева круга и проксимальных интракраниальных вертебральных аневризм. Однако, несмотря на достижения, хирургическое лечение аневризм дистальных отделов базилярной артерии и в частности, области ее бифуркации, сопровождается высоким уровнем летальности и послеоперационных осложнений. Эти высокие показатели, наслаиваясь на неизбежные потери от собственно кровоизлияний, создают удручающую статистическую картину даже в современных нейрохирургических центрах.
Наш опыт клипирования аневризм ББА привел нас к выводу о том, что птериональный транссильвиевый доступ и его модификации (с резекцией скуловой дуги, комбинированный, орбито-зигоматический) являются предпочтительными при операциях по поводу аневризм ББА.
Причины этого заключаются в следующем: во-первых, хирурги уже знакомы с данным доступом, так как он широко используется при операциях по поводу аневризм передних отделов Виллизиева круга. Кроме того, варианты птерионального доступа более приемлемы из-за возможности хорошей визуализации контралатерального сегмента Р1 задней мозговой артерии. Наш ранний опыт свидетельствовал о том, что задний клиновидный отросток и спинка турецкого седла являлись препятствиями при подходе к шейке аневризмы, особенно в случаях низкорасположенных аневризм (2 случая). В последнее время становится все более ясно, что при помощи интрадуральной резекции заднего клиновидного отростка (пациент Д.) хирург получает возможность клипировать аневризмы ББА, шейки которых расположены даже на уровне до 1 см. ниже интерклиноидной линии.
Помимо резекции заднего клиновидного отростка при птериональном доступе, нами также использовалось разобщение Виллизиева круга путем пересечения задней соединительной артерии. Такая манипуляция была использована в 5 случаях. В одном случае пришлось прибегнуть к пересечению слепого зрительного нерва (пациент III., подробное описание см. в разделе "Крупные и гигантские аневризмы ББА").
Тем не менее, птерионально-транссильвиевый доступ не является универсальным. Пациент X. перенес субарахноидальное кровоизлияние с утратой сознания, после чего при ангиографии была выявлена, аневризма ББА, расположенная на уровне 2-3 мм. ниже заднего клиновидного отростка. Шейка аневризмы широкая, захватывающая всю область ББА и начальные отделы сегментов Ріс двух сторон. Высота тела аневризмы до 1 см., от дна отходил дивертикул, направленный вверх и назад, вдаваясь в левую ножку мозга. В неврологическом статусе - легкий парез глазодвигательного нерва слева. Учитывая расположение аневризмы на уровне заднего наклоненного отростка, а также широкую шейку аневризмы, распространявшуюся на оба Р1 задних мозговых артерий, для адекватной визуализации обеих ЗМА-было решено- прибегнуть к комбинированной краниотомии в сочетании с орбито-зигоматической резекцией отдельным лоскутом. Доступ оказался достаточно широким, сосудистая, анатомия, как передних, так и задних отделов Виллизиева круга была доступна дляобозрения. Тем не менее, из-за слишком широкой шейки, невозможности визуализации задних таламо-перфорирующих артерий, а также отсутствия проксимального контроля, клипирование оказалось невозможным. Была сделана попытка интрадуральной резекции заднего клиновидного отростка, оказавшаяся неудачной- из-за выраженного кровотечения5 из эпидурального венозного сплетения и вен диплоэ. Как-либо мобилизовать аневризму тоже было невозможно из-за опасности разрыва дивертикула. Видимые части аневризмы были окутаны хирургической марлей. На этом операция была закончена. Послеоперационный период прошел без особенностей, в удовлетворительном состоянии без неврологического дефицита пациент выписан домой.
![Выбор оптимального вида реконструктивной операции у больных с атеросклеротическими окклюзиями магистральных артерий ниже паховой связки при критической ишемии нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4279/192667.png "Выбор оптимального вида реконструктивной операции у больных с атеросклеротическими окклюзиями магистральных артерий ниже паховой связки при критической ишемии нижних конечностей [Электронный ресурс] Аль-Хамад Райд Салем")
