Выбор оптимального вида реконструктивной операции у больных с атеросклеротическими окклюзиями магистральных артерий ниже паховой связки при критической ишемии нижних конечностей [Электронный ресурс] Аль-Хамад Райд Салем

Введение к работе

Облитерируюгцим атеросклерозом магистральных артерий нижних конечностей страдает 2-3% населения и 35-50% лиц старше 65 лет (Савельев B.C. с соавт., 1996, Кошкин В.М. с соавт., 1997, Бурлева Е.П. с соавт., 1999). Поражение бедренно-подколенного сегмента наблюдается не менее чем у 80% этих больных (Покровский А.В. с соавт., 1978, Князев М.Д. с соавт., 1978, Волколаков М.В. с соавт., 1977, Шалимов АА. с соавт., 1979). По европейской статистике (Берлин, 1989) критическая ишемия встречается у 500-1000 пациентов на один миллион населения в год. Лечебный прогноз у большинства пациентов с хронической критической ишемией неутешительный (Wolfe J.H.N, с соавт., 1986, 1997). Она сопровождается поражением коронарных артерий в 30-80% и сосудов головного мозга в 38% случаев (Савельев B.C. с соавт., 1996, Кошкин В.М. с соавт., 1997).

Согласно исследованиям ряда авторов консервативное лечение критической ишемии нижних конечностей мало эффективно и в течение первого года лечения около 20-27% больных умирает или лишается одной, а в следующие 2-3 года обеих ног (Княжев В.В. с соавт., 1999, Wolfe J.H.N, с соавт., 1997). В течение первого года с момента установления диагноза 25-40% больных нуждается в высокой ампутации (Белов Ю.В. с соавт., 1992, Кошкин В.М. с соавт., 1997, Бурлева Е.П. с соавт., 1999). Госпитальная летальность после ампутации на уровне бедра все еще остается высокой и колеблется от 40 до 45%, через 5 лет после ее выполнения - 70%, а к десятому году погибают все оперированные (Бурлева Е.П. с соавт., 1999, Леменев В.Л. с соавт., 1989).

Хирургическое лечение больных с распространенным

атеросклеротическим поражением магистральных артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента в стадии декомпенсации коллатерального кровообращения представляет собой очень трудную и далеко нерешённую проблему. Реконструктивная операция в подобной ситуации является

единственным шансом сохранения конечности (Булынин В.И. с соавт., 1997, ЗаряновБ.Н., 1979, De Wees с соавт., 1977).

Эталоном реконструктивной хирургии при атеросклеротическом поражении бедренно-подколенного сегмента и по сей день является бедренно-подколенное шунтирование ниже суставной щели с использованием реверсированной аутологичной большой подкожной вены бедра (Покровский А.В. с соавт., 1977, Балас П. с соавт., 1990, Эббот В.М., 2000, Kunlin J., 1949). Однако результаты аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования не внушают оптимизма. Нет однозначного мнения о проходимости аутовенозных шунтов в отдаленные сроки наблюдения (Затевахин И.И. с соавт., 1993, Балас П. с соавт., 1990, Brewster D.C. с соавт., 1981). 5-летние показатели проходимости колеблются от 6-15% (Затевахин И.И. с соавт., 1993, Лосев Р.З. с соавт., 2000, Рудуш М.Э. с соавт., 2001) до 75% (Балас П. с соавт., 1990, Brewster D.C. с соавт., 1981).

По данным литературы (Белов Ю.В. с соавт., 1996, Гульмурадов Т.Г. с соавт., 1998, Гусак В.К. с соавт., 1992, Клионер Л.И. с соавт., 1981) поражение дистального артериального русла оказывает большое влияние на результаты аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования. Однако, по мнению ряда авторов, не до конца изучены причины неудовлетворительных результатов реконструктивных операций в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

В последние годы наиболее эффективной и популярной операцией при распространенном поражении магистральных артерий ниже паховой связки в стадии критической ишемии, является бедренно-берцовое дистальное шунтирование большой подкожной веной по методике in situ (Балацкий О А, 1990, Лосев Р.З. с соавт., 1990, Степанов Н.В. с соавт., 1989, Gruss J.D. с соавт., 1993, 1995). Среди ангиохирургов нет однозначного мнения о показаниях к операции и результатах бедренно-берцового шунтирования аутовеной по методике in situ. При выполнении этой операции существует множество нерешенных вопросов, которые требуют дальнейшей разработки

(Гавриленко А.В. с соавт., 1998, Грусс Й.Д., 1995, Княжев В.В. с соавт., 1999, GrussJ.D. ссоавт., 1992, 1993).

Таким образом, наиболее сложной и далеко нерешенной проблемой сосудистой хирургии является улучшение результатов лечения больных в стадии критической ишемии. До настоящего времени не разработаны критерии благоприятного прогноза и выбора оптимального объема реконструктивной операции при атеросклеротическом поражении магистральных артерий ниже паховой связки у больных с декомпенсацией коллатерального кровообращения.

Цель работы:

Определить критерии выбора оптимального вида реконструктивной операции в зависимости от клинико-ангиографических вариантов атеросклеротического поражения магистральных артерий ниже паховой связки у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Изучить прогностически значимые клинико-ангиографические варианты атеросклеротического поражения магистральных артерий ниже паховой связки у больных в стадии декомпенсации коллатерального кровообращения.

2. Уточнить причины неудовлетворительных результатов реконструктивных операций у пациентов с ПІ-IV степенью хронической ишемии нижних конечностей.

3. Определить показания к выполнению бедренно-подколенного аутовенозного шунтирования ниже суставной щели у больных с критической ишемией нижних конечностей.

4. На основании клинической картины, данных ангиографии, УЗДГ, дуплексного сканирования разработать критерии благоприятного

прогноза реконструктивных операций у больных в стадии декомпенсации периферического кровообращения. 5. Определить показания и пути улучшения результатов аутовенозного бедренно-берцового дистального шунтирования по методике in situ у лиц с критической ишемией конечности.

Научная новизна исследования.

Комплексное изучение особенностей состояния магистрального и коллатерального кровообращения нижних конечностей позволило выработать клинико-ангиографические параллели у больных с хронической критической ишемией. Впервые разработаны прогностически значимые клинико-ангиографические варианты поражения магистральных артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента.

Впервые доказано, что у больных с хронической критической ишемией шунтирующие операции можно проводить у 94,2% пациентов. Реконструктивные операции невыполнимы лишь у 5,8% больных с тотальным поражением берцовых артерий. Доказано, что бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование ниже суставной щели осуществимо только у 19,2% больных при наличии проходимости хотя бы одной из магистральных артерий голени (варианты 11-13).

Изучены причины неудовлетворительных результатов бедренно-подколенного аутовенозного шунтирования у пациентов с декомпенсацией коллатерального кровообращения. Разработаны критерии выбора оптимального вида реконструктивной операции (бедренно-подколенное и бедренно-берцовое шунтирование) и определены пути улучшения результатов у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.

Практическая значимость.

Впервые у больных с атеросклеротической окклюзией бедренно-подколенного сегмента с хронической критической ишемией разработаны

клинико-ангиографические варианты поражения берцовых артерий, имеющие важное прогностическое значение.

Определены критерии прогнозирования результатов реконструктивных операций. Благоприятный прогноз бедренно-подколенного шунтирования наблюдается при 11-13 вариантах поражения артериального дистального русла, неблагоприятный - у больных с тяжелым поражением берцовых артерий (14-16 варианты).

Выявлена прямая зависимость между длительностью

функционирования шунтов и тяжестью поражения магистральных артерий голени. Тромбозы бедренно-подколенных шунтов в раннем послеоперационном периоде в основном объясняются окклюзионно-стенотическим процессом в магистральных артериях голени, в отдаленном периоде - прогрессированием атеросклеротического процесса. Другими причинами тромбоза шунтов (13,8%) являются недооценка величины стеноза подвздошной артерии и наличие тяжелых форм ИБС, со снижением пропульсивной работы сердца.

Доказано, что у большинства больных (70,2%) для сохранения конечности необходимо выполнять только бедренно-берцовое дистальное аутовенозное шунтирование по методике in situ. Важным прогностическим критерием благоприятного функционирования бедренно-берцовых шунтов является проходимость берцовых артерий в нижней трети голени и состоятельность плантарной дуги.

Доказано, что бедренно-тибиальное дистальное шунтирование аутовеной по методике in situ является операцией выбора у больных с критической ишемией нижних конечностей. При наличии артерио-венозной фистулы показатели функционирования шунтов в отдаленном послеоперационном периоде улучшаются в 1,7 раза.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделении сердечнососудистой хирургии областной клинической больницы города Твери.

Апробация работы.

Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на седьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2003), на девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003); на XLV межвузовской студенческой научной конференции в Тверской государственной медицинской академии (Тверь, 2003); на заседании областного хирургического общества имени Н.И. Пирогова (Тверь 2003); на Третьих Успенских чтениях (Тверь, 2003), на совместном заседании хирургических кафедр Тверской государственной медицинской академии.

Объем и структура работы.

Похожие диссертации на Выбор оптимального вида реконструктивной операции у больных с атеросклеротическими окклюзиями магистральных артерий ниже паховой связки при критической ишемии нижних конечностей [Электронный ресурс]

Диагностика и результаты лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей при атеросклеротическом и диабетическом поражении артерий ниже паховой связкиХаразов Александр Феликсович

Специфические осложнения полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий и их профилактика при тяжелой ишемии конечности [Электронный ресурс]Коваль Олег Анатольевич

Эффективность инкубации клеточной массы с пентоксифиллином, нереконструктивных операций, вазапростана при критической ишемии конечностиКислов Эдуард Евгеньевич

Малые ампутации и некрэктомии стопы у больных хронической ишемией конечности при IV стадии облитерирующего атеросклерозаЧерновалов, Денис Александрович

Хирургическое лечение окклюзирующих заболеваний инфраингвинальных артерий с поражением периферического звена в стадии критической ишемии нижней конечности : Клиническое исследованиеСамодай, Валерий Григорьевич

Гемосорбция на модифицированных сорбентах при синдроме ишемии - реперфузии конечности (экспериментальное исследование)Литвиненко Ирина Леонидовна

Профилактика выраженных клинических проявлений фантомно-болевого синдрома после ампутации нижней конечности на уровне бедра у пациентов с критической ишемиейПлохов Дмитрий Александрович

Выбор вида превентивной кишечной стомыЧернышов Станиславов Викторович

Выбор оптимального вида оперативного лечения больных с атеросклеротической окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента с нарушениями минеральной плотности костейВартанян Вачаган Владимирович

Выбор оптимального вида оперативного лечения больных с атеросклеротической окклюзией аорто-подвздошно-бедренного сегмента с нарушениями минеральной плотности костейВарданян Вачаган Владимирович