Введение к работе
Актуальность проблемы
Значительная роль в причинах смертности от онкологических заболеваний принадлежит опухолям органов желудочно-кишечного тракта. Ежегодно в мире регистрируется около 800000 больных раком толстой кишки и 440000 смертей от этого заболевания. В России в 2000г. впервые выявлено 47530 случаев заболевания, умерло 24740 больных от рака толстой кишки, что свидетельствует об актуальности этой проблемы, как для Российской Федерации, так и для мирового сообщества.
Основным методом лечения больных раком толстой кишки до настоящего времени остается хирургический (Аксель Е.М., Ушакова Т.И., 2001;. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Савенкова Н.Н., 2004). Сфинктеросохраняющие и реконструктивно-пластические операции являются методом выбора в хирургическом лечении рака средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки (Воробьев Г.И., Царьков П.В., 2002; Celestin L.R., 1987; Eypash Е., Williams J.I., 1996; Goligher }.С, 1958; Law W.L., Chu K.W., Choi H.K., 2002). Совершенствование хирургической техники, применение сшивающих аппаратов для формирования анастомозов значительно упростило выполнение этих операций, и снизило число послеоперационных осложнений. Однако, несмотря на это, сохраняется риск возникновения таких осложнений, как несостоятельность колоректального и колоанального анастомоза и связанных с их развитием жизнеопасных последствий (Воробьев Г.И, Царьков П.В., 2001; Воробьев Г.И, Царьков П.В., 2002; Law W.L., Chu K.W., Choi Н.К., 2002).
Среди предложенных методов протекции анастомозов, таких как трансанальное проведение зонда проксимальнее кишечного соустья, биологическая изоляция жировыми подвесками, большим сальником анастомоза, наиболее распространенным методом протекции является формирование проксимальной кишечной стомы. Проксимальная петлевая трансверзостомия или илеостомия, как методы отключения отдела толстой кишки, несущего анастомоз, являются профилактикой возникновения интраабдоминальных абсцессов, флегмон, перитонитов в результате несостоятельности межкишечного соустья, а также создают лучшие условия для заживления анастомоза (Воробьев Г.И., Царьков П.В., 2002; Павалькис
_>
Д.К., 1989; Покровский Г.А., Рыков В.И., Царьков П.В., Тихонов А.А., 1984; Law W.L., Chu K.W., Choi Н.К., 2002).
Использование участков подвздошной и поперечной ободочной кишки в качестве превентивных стом, отключающих область сформированного анастомоза из пассажа кишечного содержимого, производится во многих клиниках мира. Однако, до сих пор выбор петлевой илеостомы или трансверзостомы определяется традициями, принятыми в клинике или предпочтениями оперирующего хирурга, что связано с отсутствием единой точки зрения по этому вопросу.
Несмотря на развитие современных средств по уходу за стомой, программ реабилитации стомированных пациентов, формирование противоестественного заднего прохода даже с временной целью препятствует адекватной адаптации пациентов в обществе.
Наличие стомы не является собственно болезнью, но значительно снижает качество жизни пациентов. Современные средства ухода за стомой позволяют таким людям успешно адаптироваться к новым условиям жизни и продолжать работать. Тем не менее, оперированному человеку необходимо время, чтобы приспособиться к изменившемуся образу тела (Воробьев Г.И., Царьков П.В., 2001), что связано не только с проблемой ухода за стомой, но и психологическим восприятием существования с ней.
Актуальность проблемы формирования превентивной кишечной стомы на современном этапе развития хирургии рака прямой кишки связана с высокой частотой несостоятельности анастомозов (3-24%) (Покровский Г.А., Рыков В.И., Царьков П.В., Тихонов А.А., 1984; Cowan Т., Hill A.G., 2005; Khoo R.E.H., Cohen М.М., Chapman G.M. et al., 1994.; Law W.L., Chu K.W., Choi H.K., 2002), что ведет к развитию жизненно опасных осложнений, таких как разлитой перитонит, формирование интраабдоминальных абсцессов, флегмон, свищей. Кроме того, не разработаны четкие показания к выбору вида превентивной стомы у больных, оперируемых в плановом порядке по поводу рака прямой кишки.
В настоящее время, остаются нерешенными вопросы выбора оптимального вида превентивной стомы, как метода отключения дистальних отделов толстой кишки при выполнении пластических операций, формировании первичного колоректального и колоанапьного анастомозов и
показаний к ним у больных раком прямой кишки. Отсутствуют сравнительные исследования непосредственных результатов применения превентивных стом, учитывающие частоту парастомальных осложнений, качество жизни пациентов, а также осложнения после восстановительной операции.
Вопрос выбора вида превентивной стомы остается открытым и для его решения необходимо проведение исследования, предметом изучения которого будут являться не только непосредственные и отдаленные результаты формирования и закрытия превентивных стом, но и определение качества жизни больных, анализ факторов, влияющих на частоту послеоперационных осложнений, нарушения различных видов обмена в зависимости от вида стомы.
Цель исследования: выбор оптимального вида превентивной кишечной стомы при выполнении плановых хирургических вмешательств у больных раком прямой кишки.
Задачи исследовании:
Изучить частоту и характер послеоперационных осложнений, возникающих после формирования превентивных петлевых илеостомы и трансверзостомы.
Выявить качественные различия петлевой илеостомы и трансверзостомы.
Оценить качество жизни больных с превентивной илеостомой, трансверзостомой.
Оценить преимущества и недостатки петлевой илеостомы и трансверзостомы.
Изучить частоту и характер осложнений, связанных с закрытием превентивных илеостом, трансверзостом.
Разработать показания к выбору формирования превентивной илеостомы и трансверзостомы с учетом преимуществ и недостатков каждой из стом.
Научная новизна исследования.
Впервые были исследованы и выявлены факторы риска, влияющие на частоту и характер осложнений после формирования превентивных стом, изменение водно-электролитного баланса, степень социальной адаптации в период наличия у пациентов кишечной стомы, а также на непосредственные результаты восстановительных операций. Был определен комплекс параметров, которые являются основополагающими при выборе показаний и противопоказаний для формирования того или иного вида превентивной стомы, с учетом индивидуальных особенностей больного.
Праютіческая ценность работы.
На основе проведенного исследования был разработан алгоритм, на основе которого возможен выбор метода отключения отдела кишки, несущего анастомоз, с учетом индивидуальных особенностей больного.
Основные положения, выносимые в защиту:
Формирование превентивной трансверзостомы связано с меньшим риском развития послеоперационных осложнений, по сравнению с осложнениями после формирования превентивной илеостомы;
Больные с превентивной трансверзостомой в меньшей степени социально дезадаптированы по сравнению с пациентами с превентивной илеостомой;
Закрытие превентивной трансверзостомы связано с меньшим риском развития послеоперационных осложнений, чем закрытие превентивной илеостомы;
Превентивная трансверзостомия, как метод отключения отдела толстой кишки несущего анастомоз, может применяться у всех больных, оперированных по поводу рака прямой кишки в плановом порядке, за исключением пациентов с наличием факторов риска возникновения поздних осложнений трансверзостомы;
Формирование превентивной илеостомы целесообразно больным, которым из-за индивидуальных особенностей или технических особенностей основной операции не может быть сформирована петлевая трансверзостома (мобилизация левого изгиба ободочной
кишки, чрезмерное развитие жировой ткани в передней брюшной стенке, большом сальнике, брыжейке ободочной кишки).
Апробация диссертации.
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции хирургического отделения ободочной кишки, отделения онкопроктологии ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росздрава» и кафедры колопроктологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» 25 декабря 2006г. Получены положительные отзывы рецензентов.
Материалы диссертационной работы доложены на 9-ом Центральном Европейском Конгрессе Колопроктологов, г. Белград, Сербия, 2004г.; на научно-практических конференциях ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Росздрава», Москва, 2004-2006г.; на заседаниях кафедры колопроктологии РМАПО, 2004-2005г.; на конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского, Москва, 2005г.; на научной конференции, посвященной 30-летию кафедры колопроктологии РМАПО, Москва, 2006г.; на Всероссийской конференции, посвященной 25-летию ГУЗ РОКБ, «Медицинские и социальные аспекты реабилитации стомированных пациентов», Рязань, 1 декабря 2006г.
Внедрение результатов в практику.
Методы превентивной двуствольной трансверзостомии и илеостомии применяются в клинической практике ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росздрава». Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры колопроктологии Российской медицинской академии последипломного образования.
Структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками, 28 таблицами. Список литературы содержит 107 источников, из которых 34 отечественных и 73 иностранных авторов.
![Выбор оптимального вида реконструктивной операции у больных с атеросклеротическими окклюзиями магистральных артерий ниже паховой связки при критической ишемии нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4279/192667.png "Выбор оптимального вида реконструктивной операции у больных с атеросклеротическими окклюзиями магистральных артерий ниже паховой связки при критической ишемии нижних конечностей [Электронный ресурс] Аль-Хамад Райд Салем")
