Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Актуальность проблемы ТЭЛА и методы диагностики венозных тромбозов 12
1.2.Краткий исторический очерк развития хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии 17
1.3. Достоинства и недостатки различных методов хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии 20
Глава 2. Экспериментальное обоснование возможности выполнения лигатурных операций приголено-бедренных тромбозах 29
2.1. Общая характеристика лабораторных животных и методики эксперимента 30
2.2. Экспериментальное обоснование возможности выполнения и безопасности лигатурных операций при венозных тромбозах 32
Глава 3. Материалы и методы исследования 41
3.1. Общая характеристика больных, лечившихся по поводу венозного тромбоза системы нижней полой вены 41
3.2.Методы обследования больных с венозными тромбозами 50
Глава 4. Ближайшие результаты профилактических вмешательств при эмболо-генных тромбозах глубоких вен системы нижней полой вены 60
4.1. Приоритеты при определении показаний к хирургической профилактике тромбоэмболии легочной артерии 60
4.2. Профилактические вмешательства и их ближайшие исходы при эм-бологенных тромбозах глубоких вен системы нижней полой вены 63
4.2.1. Имплантация кава-фильтра 65
4.2.2. Лигатурные операции на нижней полой и подвздошных венах 69
4.2.3. Лигирование поверхностной бедренной вены 71
Глава 5. Отдаленные результаты хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии 76
5.1. Система оценки отдаленных результатов 76
5.2. Отдаленные результаты хирургической профилактики ТЭЛА у больных с голено - бедренными венозными тромбозами 78
5.3. Отдаленные результаты хирургической профилактики ТЭЛА у больных с тромбозами подвздошных и нижней полой вен 86
Заключение 95
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
Приложение 123
- Актуальность проблемы ТЭЛА и методы диагностики венозных тромбозов
- Общая характеристика лабораторных животных и методики эксперимента
- Общая характеристика больных, лечившихся по поводу венозного тромбоза системы нижней полой вены
- Приоритеты при определении показаний к хирургической профилактике тромбоэмболии легочной артерии
Введение к работе
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - одно из наиболее распространенных и грозных заболеваний сердечно - сосудистой системы человека. Зачастую она осложняет течение многих заболеваний, послеоперационный, послеродовый периоды и неблагоприятно влияет на их исход [40,53,70,105,190].
Легочная эмболия уносит больше жизней, чем несчастные случаи на дорогах, рак легких и пневмония [48], занимая третье по частоте место среди причин внезапных летальных исходов [128]. Смертность от тромбоэмболических осложнений в общей популяции колеблется от 2,1 до 6,2% [115,142,205]. ТЭЛА становится третьей по частоте причиной смерти в высокоразвитых странах, уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям и злокачественным новообразованиям. Количество тромбоэмболических осложнений постоянно растет [20,32,76,77,86]. Они занимают одно из первых мест послеоперационного периода [14,40,55,56,62,66,105,130]. И это несмотря на колоссальные достижения в науке и медицине.
Несвоевременное выявление и недостаточно эффективное лечение венозного тромбоза повышает риск развития ТЭЛА, а в дальнейшем может приводить к стойкой инвалидизации люден [44]. Среди больных, выживших после перенесенной ТЭЛА, около 15 - 17 % имеют хроническую постэмболичест:ую легочную гипертензию. Прогноз у данного контингента больных крайне неблагоприятный. При персистирующей окклюзии легочного артериального русла продолжительность жизни, как правило, не превышает 3 -4 лет [37,83,101,126,202].
После перенесенного венозного тромбоза актуальным вопросом становится лечение и реабилитация больных по поводу посттромботической венозной гипертензии [71,74,84,85]. Степень ее зависит от уровня и характера поражения венозной системы нижних конечностей.
В США ежегодно регистрируется 50 000 - 100 000 смертей от тромбоэмболии легочной артерии, что составляет 10 - 20 % от общего количества больных, перенесших тромбоэмболию [80,114].
По данным многочисленных исследований [139,140,206] в 40 - 80% случаев ТЭЛА не диагностируется вообще, а во многих случаях ставится лишь предположительный диагноз. Многие больные умирают в первые часы от начала заболевания, не получая адекватного лечения [91].
В большинстве случаев причиной развития ТЭЛА является тромбоз вен нижних конечностей. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей -распространенное заболевание, ежегодная частота его возникновения составляет 100 - 160 случаев на 100 000 населения, с частотой фатальной тромбоэмболии 60 случаев на 100 000 населения [102,104,120,159]. В США ежегодно фиксируется 8-20 млн. случаев тромбозов глубоких вен [121,192].
При патологоанатомических исследованиях установлено, что основным источником эмболии является тромбоз в системе нижней полой вены (83,6% - 86%). При этом в 68,1% случаев он локализуется в бедренной, подвздошной и нижней полой венах. Значительно реже (3,4%) имеет место тромбоз в полостях правого сердца и в системе верхней полой вены. В 13% случаев источник-легочной эмболии установить не удается [52,92].
По результатам наиболее точных исследований с меченым фибриногеном в подавляющем большинстве случаев тромбоз первично локализуется в венах голени, а в дальнейшем нарастает в проксимальном направлении в подколенную, бедренную и подвздошные вены [203,175,144]. Такое расхождение связано с тем, что значительная часть тромбозов глубоких вен голени протекает бессимптомно, либо с минимальной клинической симптоматикой и редко приводит к смертельной тромбоэмболии. Именно восходящие тромбозы при переходе из глубоких вен голени на подколенную или из поверхностной бедренной в общую бедренную вену наиболее опасны в отношении развития ТЭЛА. Это происходит потому, что диаметр их проксимальной части меньше просвета вены, что создает условия для образования флотирующих тромбов.
Венозный тромбоз, выявляемый методами радиометрии с фибриногеном, меченым 125 I, и флебографии диагностируется при инфаркте миокарда у 5 -20% больных, инсульте головного мозга — у 60 — 70%, заболеваниях внутренних органов - у 10 - 15%, после ортопедических операций - у 50 - 75%, простатэктомии - у 40%, в абдоминальной и торакальной хирургии — у 29 - 30% пациентов [106,148]. В условиях многопрофильного клинического стационара ТЭЛА ежегодно наблюдается у 15 - 20 из 1000 лечившихся больных, включая подвергавшихся оперативным вмешательствам [196].
Частота легочной эмболии по данным объективного и инструментального исследования при ТГВ голени составляет в среднем 22%, при проксимальном тромбозе — 52% [175]. Клинически значимая эмболия, как правило, возникает при тромбозе подколешю - бедренного и илиокавального венозных сегменов.
Чрезвычайно важным направлением является профилактика легочной эмболии. Предложенные в 1967 г методы эндовазальной кава — фильтрации не решают полностью этой проблемы [171,172]. Поэтому, с учетом современных требований к решению данной проблемы, необходимо дальнейшее совершенствование существующих методов профилактики ТЭЛА и разработка дифференцированного подхода к ним, особенно при локализации эмбологенного источника в дистальных отделах венозной системы.
В клинике хирургических болезней № 1 Уральской Государственной медицинской академии, которую основал академик А.Т. Лидский, научный интерес к проблеме венозной патологии сохранился и по сей день. Важность проблемы тромбоэмболических осложнений, современные требования к ее решению и предопределило актуальность предпринятого нами исследования.
Цель работы
На основании анализа эффективности и безопасности существующих методов хирургической профилактики ТЭЛА разработать дифференцированный подход к ним в зависимости от локализации эмбологенного венозного тромбоза. Улучшить отдаленные результаты, качество жизни, снизить частоту тяжелых форм хронической венозной недостаточности после профилактических вмешательств.
Задачи исследования
1. Изучить в эксперименте безопасность лигатурных методов профилактики тромбоэмболических осложнений (ТЭО) при тромбозе глубоких вен конечностей.
2. Разработать дифференцированный подход к выбору метода хирургической профилактики ТЭЛА при эмбологенных тромбозах в зависимости от локализации эмбологенного субстрата.
3. Определить оптимальный метод хирургической профилактики ТЭЛА при локализации эмбологенного венозного тромбоза в илиокавальном венозном сегменте.
4. Определить оптимальный метод хирургической профилактики ТЭЛА при локализации эмбологенного венозного тромбоза в голено — бедренном венозном сегменте.
5. Оценить хроническую венозную недостаточность и изменение качества жизни после различных методов хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии.
Научная новизна
1. Впервые в эксперименте изучено влияние лигатуры на венозную стенку. Доказана безопасность лигатурных операций при венозных тромбозах.
2. Разработан дифференцированный подход к выбору метода хирургической профилактики ТЭЛА в зависимости от локализации эмбологенного тромбоза.
3. Изучено течение посттромботического периода у больных после различных методов хирургической профилактики легочной эмболии при эмбологенных венозных тромбозах и ТЭЛА.
4. Проведена оценка качества жизни пациентов, оперированных по поводу эмбологенного венозного тромбоза.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Лигатура на вене не приводит к изменениям венозной стенки, способствующим тромбообразованию в зоне операции.
2. Выбор метода хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии должен определяться локализацией эмбологенного субстрата.
3. При локализации эмбологенного тромбоза в подвздошно — кавальном сегменте оптимальным методом хирургической профилактики ТЭЛА является имплантация кава-фильтра.
4. При локализации эмбологенного тромбоза в голено - бедренном венозном сегменте основным методом профилактики тромбоэмболии является лигирование поверхностной бедренной вены (ПБВ). Тромбэктомия из вен на уровне лигирования является эффективным и безопасным мероприятием и не приводит к ретромбозам на этом уровне.
5. Лигирование ПБВ в отличие от имплантации кава - фильтра при голено -бедренных тромбозах не приводит к развитию тяжелых форм ХВН и незначительно ухудшает качество жизни пациентов.
Практическая значимость работы
1. Разработан и внедрен в практику тактический алгоритм при эмбологенных тромбозах глубоких вен системы нижней полой вены.
2. На основании сравнительной оценки результатов различных методов хирургической профилактики ТЭЛА определены показания к выбору метода хирургической профилактики тромбоэмболии.
3. Дифференцированный подход к выбору метода хирургической профилактики ТЭЛА позволил снизить госпитальную летальность при эмбологенных тромбозах глубоких вен нижних конечностей.
Апробация работы
Материалы диссертации отражены в 6 публикациях. Основные положения работы доложены на Третьей конференции ассоциации флебологов России (г. Ростов на Дону, 2001г.), 14 всемирном конгрессе флебологов (г. Рим, Италия, 2001 г.), Международном хирургическом конгрессе (г. Москва, 2003г.), заседании общества хирургов (г. Екатеринбург, 2003 г.), итоговых заседаниях НОМУС (г. Екатеринбург, 2000 и 2002гг.) и конференциях областного уровня, посвященных тромбоэмболическим осложнениям послеоперационного периода.
Реализация работы
Разработанные подходы к хирургической профилактике тромбоэмболии легочной артерии используются в работе Свердловского областного центра хирургии сосудов на базе городской клинической больницы № 14 и регионального Центра медицины катастроф и неотложных состояний. Материалы диссертации используются в преподавательской деятельности кафедры хирургических болезней № 1 УГМА.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 93 работы отечественных и 118 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 15 таблицами.
Актуальность проблемы ТЭЛА и методы диагностики венозных тромбозов
К проблеме легочной эмболии внимание исследователей приковано на протяжении многих десятилетий. С момента выхода в свет классических трудов Р. Вирхова, посвященных сосудистым тромбозам, прошло уже полтора столетия. За истекшее время медицинской наукой достигнуты ощутимые успехи в диагностике и лечении ТЭЛА, но и по сей день, она продолжает уносить жизни многих тысяч людей. Вот почему не прекращается поиск более совершенных методов хирургической профилактики этого состояния. Обсуждая значимость разбираемой патологии, нельзя не привести статистических данных. Уровень летальности от ТЭЛА в США достигает 50 000 — 10 0000 случаев в год, что составляет 10—20 % общего количества больных, перенесших тромбоэмболию [114]. Хотя судить об истинной частоте легочной эмболии довольно трудно, так как многие случаи остаются нераспознанными. Частота несмертельної! эмболии колеблется в широких пределах — от 23 до 220 случаев на 100 000 населения в год, но даже массивное эмболическое поражение легочных артерий прижизненно не диагностируется клиницистами у 40 — 70 % больных [125,196]. Как было сказано ранее, основной причиной тромбоэмболии легочной артерии является тромбоз глубоких вен нижних конечностей [52,92,104,120]. В США ежегодно прижизненно выявляют около 2,5 млн случаев острого венозного тромбоза. У 650 000 — 700 000 лиц он осложняется легочной эмболией, что составляет 26 — 28 %. [139,140,206]. Вместе с тем известно, что не каждый тромбоз осложняется тромбоэмболией. Анализ большого числа наблюдений не позволил 3 окончательно выявить клинические факторы, предрасполагающие к возникновению именно эмболоопасных форм острого венозного тромбоза. Даже при самом внимательном физикалыюм обследовании нельзя определить и точно прогнозировать имеется ли опасность развития легочной эмболии и представляет ли угрозу жизни пациента развившийся венозный тромбоз. Все это обусловливает необходимость применения инструментальных методов исследования, которые должны ответить на следующие вопросы [80]: 1. Подтвердить или опровергнуть диагноз венозного тромбоза; 2. Определить локализацию венозного тромбоза и его протяженность; 3. Установить характер проксимальной части тромбоза, т.е. его эмболоопасность. Диагностические методы, служащие для этих целей, обладают различной диагностической ценностью и могут быть разделены на инвазивные и непнвазивные. К инвазивным методам относятся: радионуклидная флебосцинтиграфия и рентгеноконтрастная флебография, к неинвазивным методам - ультразвуковая диагностика. Радноизотопная диагностика эмбологенных венозных тромбозов - одно из наиболее важных и многообещающих достижений современной медицинской науки. Применяется внутривенное введение технеций-пертехнат-натрия и получение с помощью гамма-камеры сцинтиграммы основных венозных стволов на нижних конечностях [148]. Главным преимуществом метода радиоиндикации, делающего его в ряде случаев буквально незаменимым, является возможность диагностировать с помощью меченого фибриногена бессимптомный венозный тромбоз, не так уж редко встречающийся в клинической практике [106]. Меченый фибриноген сам «разыскивает» скрытый источник тромбообразования и «сообщает» врачу о его местонахождении. К недостаткам метода относятся опасность его использования у беременных и кормящих женщин, отсутствие возможности экспресс-диагностики, а также вероятность диагностических ошибок при наличии операционных ран, гематом и травматических повреждений. Радиоиндикация не дает информации об эмбологенности венозного тромбоза. Применение этого метода требует специального оборудования. Рентгеноконтрастная флебография является наиболее распространенным, доступным и объективным методом диагностики венозной патологии, позволяющим выявить локализацию, характер и распространенность патологического процесса [43,64,75]. Как известно, метод основан на пункции, катетеризации вены и контрастировании изучаемого участка. Флебография при венозных тромбозах выполняется в 2 модификациях: 1. Восходящая флебография; 2. Илиокавография (антеградная и ретроградная).
Общая характеристика лабораторных животных и методики эксперимента
Эксперимент проведен на 12 тазовых конечностях здоровых нелинейных кроликах обоего пола возрастом 3 месяца и массой 3,0 - 3,2 кг в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием лабораторных животных», утвержденными МЗ СССР от 12.08.1977г., на базе экспериментального отдела ЦНИЛ УГМА. В ходе эксперимента погибших животных не было.
Животным после удаления волосяного покрова на медиальной поверхности обеих тазовых конечностей операционным путем обнажались бедренные вены. В паховой области выделялись их крупные мышечные притоки. Бедренные вены перевязывались под этими притоками полипропиленовой нитью № 5/0. Вены в области лигатуры не пересекались.
Для воспроизведения венозного тромбоза мы использовали механическое и химическое воздействие на стеку вены [1], как наиболее надежный метод. В области коленного сустава дистальнее лигатуры в вену пункционным путем вводился раствор Тромбовара 0,5% - 0,2 мл и накладывался зажим типа «москит». После этого операционные раны ушивались капроновой нитью и обрабатывались спиртовым раствором Иодопирона. На рисунке 1 показана ангиограмма тазовой конечности кролика после лигатурной операции.
В послеоперационном периоде какое-либо медикаментозное лечение не проводилось. Животные содержались в стандартных условиях на обычном рационе вивария.
В каждой серии эксперимента выводилось по 2 животных соответственно на 3, 7 и 14 сутки после операции. Выбор этих сроков обусловлен особенностями эволюции морфологических изменений при венозном тромбозе. Период наиболее активных изменений в тромбированной вене соответствует 1-15 суткам [18]. тромбы. Стенка сосуда и паравазальная клетчатка были в различной степени инфильтрированы клеточными элементами.
Напротив, в препаратах вены кролика, в области наложения лигатуры грубых морфологических изменений, которые свидетельствовали бы о повреждении стенки вены и эндотелия, выявлено не было. Во всех препаратах оболочки вены и волокнистые структуры определялись четко. Эндотелий в большинстве препаратов был без каких -либо патологических изменений. В редких случаях имелись изменения клеток эндотелия в виде их очагового набухания или очаговой десквамации. Просвет вены во всех препаратах был свободен. Лейкоцитарная инфильтрация в срезах бедренных вен кролика встречалась редко и была весьма умеренной. В адвентиции, за счет развития интерстициального отека, наблюдалось очаговое набухание коллагеновых волокон и мелкие очаги кровоизлияний. Ни в одном случае, несмотря на отсутствие медикаментозного лечения, не было зафиксировано восхождения тромбоза выше лигатуры.
Таким образом, лигирование бедренной вены кролика полипропиленовой лигатурой дистальнее впадения крупного мышечного притока не вызывает тромбогенных изменений в стенке вены и не приводит к прогрессированию тромбоза выше места ее перевязки. Это позволяет заявить о том, что использование подобных операций оправдано и не несет угрозы прогрсссирования тромбоза и развития тромбоэмболии легочной артерии.
Общая характеристика больных, лечившихся по поводу венозного тромбоза системы нижней полой вены
В основу исследования положен опыт лечения 568 больных с тромбозами глубоких вен системы нижней полой вены и тромбоэмболией легочной артерии за 9 летний период с 1995 по 2003 гг. За эти годы отмечен существенный рост количества больных с данной патологией (рис. 10). Все больные находились на стационарном лечении в Областном центре хирургии сосудов г. Екатеринбурга. Рис. 10. Динамика количества больных с венозными тромбозами в ангиохирургическом стационаре с 1995 по 2003гг. Распределение по полу оказалось следующим: женщин было 256 (45,07%), мужчин - 312 (54,93%). Таким образом, количество мужчин незначительно преобладало. Возрастная характеристика пациентов приведена в таблице 1 и диаграмме (рис. 11). Средний возраст наших пациентов составил — 50,19 ±14,49 лет. Лица моложе 20 лет составили чуть менее 2%. При этом большинство пациентов данной группы употребляли наркотики парэнтерально (72,7%). Основная масса больных (72,89 %) находились в трудоспособном возрасте (до 60 лет), что является свидетельством большой социально-экономической значимости обсуждаемой проблемы. Большинство госпитализированных в стационар было направлено с амбулаторного приема - 54,93%, бригадами скорой медицинской помощи доставлены 29,93%, самостоятельно обратились 15,14% заболевших. При анализе сроков поступления в стационар выявлено, что больные поступали в срок от 6 часов до 120 дней от манифестации венозного тромбоза или тромбоэмболии легочной артерии. Данные представлены в таблице 2 и диаграмме (рис. 12). Рис. 12. Сроки поступления больных с венозными тромбозами в стационар от начала заболевания. Из таблицы и диаграммы явствует, что основная масса пациентов поступила в течение 1 месяца от начала заболевания, а 8,81 % поступили в стационар в еще более поздние сроки. Аналогичная картина и у больных с клиникой тромбоэмболии легочной артерии -таблица 3. возникновения венозного тромбоза, но и через 1 месяц и более (11,03 %). Это говорит о том, что постельный режим в острой стадии венозного тромбоза не может гарантировать отсутствие эмболии в более поздние сроки. Вот почему всем без исключения больным с клиникой тромбоэмболии легочной артерии или тромбозом вен нижних конечностей выполнение ультразвукового или флебографического исследования является обязательным. Довольно высок процент (8,82 %) больных, поступивших в стационар с тромбоэмболией, но на момент госпитализации не имевших клинических проявлений венозного тромбоза, поэтому его давность установить не удалось. Необходимо отметить, что понятие эмбологенный тромбоз несколько "размыто", и некоторые хирурги к последнему относят только тромбозы с уже состоявшимися эпизодами ТЭЛА. Мы считаем, что к такой форме следует относить не только венозные тромбозы с уже состоявшимися эпизодами ТЭЛА, а также тромбозы любой локализации с ультразвуковыми и флебографическими признаками неокклюзионного флотирующего тромбоза (рис. 14). Такое отношение к понятию эмбологенного тромбоза настораживает врача и побуждает к активной профилактике ТЭЛА.
Приоритеты при определении показаний к хирургической профилактике тромбоэмболии легочной артерии
В своей работе мы придерживаемся следующих принципов при обосновании показаний к хирургической профилактике ТЭЛА из системы нижней полой вены: / все больные с венозными тромбозами подлежат обязательному УЗДС и/или флебографическому исследованию вен нижних конечностей; / эмбологенный венозный тромбоз - абсолютное показание к хирургической профилактике ТЭЛА; S противопоказанием к хирургической профилактике ТЭЛА может быть крайне — тяжелое или атональное состояние пациента, связанное с состоявшейся тромбоэмболией в легочную артерию или сопутствующей патологией; S выбор метода хирургической профилактики ТЭЛА при эмбологенном венозном тромбозе зависит от локализации эмбологенного субстрата. Показания к выбору метода вторичной профилактики ТЭЛА строятся на основании совокупности следующих данных: клинической картины ТГВ, наличии или отсутствия признаков ТЭЛА, ультразвуковых или флебографических данных о характере тромбоза и тяжести состояния больного. По мере накопления опыта в сфере хирургической профилактики ТЭЛА у нас сформировался определенный подход к ней. При эмбологенных венозных тромбозах в клинике принята следующая тактика - рис. 16. Как видно из рисунка, показанием к имплантации кава-фильтра является эмбологенный тромбоз подвздошных и полой вен, а также случаи ТЭЛА с невыявленным источником. Невозможность установки кава-фильтра служит показанием к перевязке или пликации вен на этом уровне. Наличие флотирующего тромбоза берцовых вен, подколенной, поверхностной и общей бедренных вен является показанием к лигированию поверхностной бедренной вены. Следует подчеркнуть важность выполнения перевязки ниже слияния с крупным притоком - глубокой веной бедра, которая должна быть свободной от тромбов. Наличие флотирующей верхушки тромба, не фиксированной к стенке вены выше предполагаемого места перевязки, являлось показанием к тромбэктомии только на этом уровне. Хирургические мероприятия, направленные на профилактику ТЭЛА не выполнялись лишь тем пациентам, которые при поступлении находились в крайне - тяжелом или атональном состоянии и нуждались в реанимационном пособии. Количество таких больных невелико - 8 человек из 568 пациентов с венозными тромбозами системы нижней полой вены. В связи с тем, что этим больным хирургические вмешательства не выполнялись, они не включены в исследование. Нами проанализирован опыт лечения 568 больных с тромбозами глубоких вен системы нижней полой вены. У каждого третьего больного выявлен эмбологенный тромбоз (182 больных - 32,04%), из них в 74,73 % (136 больных) случаев они манифестированы клиникой тромбоэмболии. Возрастная и половая характеристика больных с эмбологенными тромбозами системы нижней полой вены представлена в таблице 6 и диаграмме (рис. 17). Следует заметить, что у женщин пик количества эмбологенных венозных тромбозов приходится на 50 -70 лет, а у мужчин на 40 -50 лет (рис.16). Всего был имплантирован 81 кава - фильтр. Использовались фильтры следующих модификаций: РЭПТЭЛА, Волан и CORDIS. Для имплантации кава - фильтра были следующие показания: эмбологенный тромбоз нижней полой вены - 14, подвздошных вен - 33, тромбоз вены таза - 4, общей бедренной вены - 3, поверхностной бедренной вены - 2, вен голени - 4. В 9 случаях у больных имелся ТГВ на фоне посттромботической болезни, однако источник ТЭЛА установить было невозможно, поэтому выполнена имплантация кава - фильтра. Еще у 12 больных (14,81%) при наличии явной картины ТЭЛА источник также не был известен. Таким образом, всего у 21 больного при состоявшейся ТЭЛА источник ее не был точно верифицирован.
