Введение к работе
re's ** —^ . Актуальность темы.
Нейрохирургия остается едва ли не единственной областью хирургической деятельности, в которой проблема диагностики и профилактики тромбозов глубоких вен (ТТВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) не оценена должным образом В то же время известно, что по многим причинам нейрохирургические больные относятся к категории высокого риска развития этих осложнений (Brisman, Mendel, 1973; Kayser-Gatchalian et al, 1975; Ruff et al, 1983; Sawaya et al., 1989; Samama et al, 2004>-К-ним относятся: -относительно высокая частота гиповолемии и гемоконцентрации; -системные нарушения гемостаза в виде гиперкоагуляции, обусловленные нейроонкологическим процессом, -значительная частота встречаемости параличей и парезов, -частое использование высоких доз гормональных препаратов; -большая продолжительность оперативных вмешательств (4 часа и более)
Повышенный интерес к ранней диагностике, обнаружению факторов риска и комплексной профилактике ВТЭО после хирургических вмешательств обусловлен не столько боязнью венозного громбоза как такового, сколько связан с предупреждением развития смертельно опасного осложнения ТГВ - тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которая занимает прочное второе место в структуре причин летальных исходов после пневмонии, опережая при этом пролежни, дегидратацию с преренальной ОПН и инфекцию мочевых путей у больных с церебральной патологией
До сих пор нет единого представления хотя бы об одном варианте эффективной профилактики тромбоэмболических осложнений у нейрохирургических больных, то есть стратегия превеншвных мер в этой области на сегодняшний день не сформировалась Интерес к методам профилактики не ослабевает еще и потому, что при принятии решения о пазначении тех или иных препаратов на весах с одной стороны, лежит высокий риск развития тромбоэмболических осложнений, а с другой - не менее высокая вероятность развития ятрогенных геморрагических осложнений.
Несмотря на опубликованные в литературе достаточно высокие цифры смертное і и
среди хирургических больных вследствие ТГВ и ТЭЛА, более 100000 летальных исходов
в год в США, даже известные варианты профилактики используются в клинической
практике у нейрохирургических больных не более, чем в 30% (Anderson et al, 1991). Это
связано, по-видимому, с тем, что врачи до сих пор явно недооценивают необходимость
профилактических мер и мало осведомлены о том, что больные нейрохирургического
профиля относятся к группе высокого риска развития ВТЭО Особый вклад в
сдерживание широкого внедрения мете jdlP*-- йМАШШАД&НЛ1ИГЭО после
СПетеріург
\ О» ХИрмя
~Ч її 1-і
нейрохирургических операций вносит высокий риск геморрагических осложнений на фоне применения антикоагулянтов, которые в настоящее время представляют собой наиболее простой и эффективный способ профилактики ВТЭО у хирургических больных
Таким образом, проблема периоперапионных ВТЭО является для нейрохирургических больных важной и пока нерешенной, уносящей ежегодно, зачастую неоправданно, большое количество человеческих жизней
Цель исследования.
Целью настоящего исследования явилась оптимизация методики комплексной профилактики тромбоэмболических осложнений у нейрохирургических больных в периоперационном периоде.
Задачи исследования.
-
Изучить причины возникновения, факторы риска и частоту встречаемости ВТЭО у нейрохирургических больных на основании секционного материала НИИ нейрохирургии им Н.Н Бурденко за последние 15 леї
-
Оценить возможности использования D-димера в крови для предоперационного скрининга в группе высокого риска развития ВТЭО у нейрохирургических больных, в сочетании с данными УЗАС и другими методами прогнозирования и диагностики
3. Разработать и провести клиническую оценку эффективности и безопасности специфического варианта комплексной профилактики ВТЭО у нейрохирурі ических больных
Научная новизна.
Впервые установлены: -частота встречаемости общих и специфических факторов риска развития ВТЭО на секционном материале НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (118 больных); -частота смертности от ТЭЛА (78 больных); -а гакже частота расхождения клинического и паталогоанатомического диагноза ТЭЛА по годам (1990-2005 гт) (гипердиагностика - 40 больных; гиподиагностика - 33 больных, совпадение клинического и паталогоанатомического диагноза ТЭЛА 45 больных)
Впервые проведена комплексная и дифференцированная оценка информативности критериев по выделению нейрохирургических больных в группы высокого риска развития ВТЭО (клиника ВБНК, УЗАС) в дооперационном периоде, включая скрининговое определение уровня D-димера фибриногена в венозной крови у 177 больных
Впервые, специально для нейрохирургических больных, разрабоїана оригинальная методика комплексной профилактики ВТЭО, а также впервые в периоперационном периоде проведена оценка ее эффективности и безопасности (130 больных)
Практическая значимость.
Внедрение разработанной методики комплексной профилактики и ранней диагностики ВТЭО в практику Института Нейрохирургии им акад. Н Н. Бурденко РАМН и других нейрохирургических клиник позволило проводить эффективную и безопасную профилактику ВТЭО с использованием, как механических, так и фармакологических методов. Это дало возможность значительно снизить частоту развития ТЭЛА на фоне ВБНК.
Эффективность внедренной методики было подтверждено снижением смертности от ТЭЛА в 1,7 раза при сопоставлении периодов с 1990 по 1993 год, по сравнению с 2000-2004 годом, а ее безопасность - отсутствием геморрагических осложнений, по объективным данным КТ, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде
Основные положения, выносимые на защиту. 1. У нейрохирургических больных необходимо учитывать, как общие (пол, возраст, курение, ожирение, длительность операции более 4 часов и др.), так и специфические факторы риска развития ВТЭО (наличие парезов и параличей, локализация и характер опухолевого процесса и др.) Группы высокого риска у больных, поступацющих на плановые нейрохирургические операции, важно выделять, основываясь не столько на клинических проявлениях ВБНК (которые могут отсутствовать), сколько на объект ивных данных скринингового обследования, включающего, помимо рутинных методов, определение D-димера и УЗ АС.
-
В повседневной практике нейрохирургическим больным необходимо проводить комплексную профилактику ВТЭО, включающую, как механические, так и фармакологические методы Профилактика должна начинаться с момента индукции анестезии и продолжаться, в среднем 7 дней У тяжелых больных НМГ рекомендуется применять не менее 24 дней.
-
Разработанная нами методика комплексной профилактики является, как эффективной, так и безопасной и учитывает специфику нейрохирургической клиники.
Внедрение.
Метод комплексной профилактики с использованием, как механических, так и фармакологических методов, в настоящее время внедрен в практику отделения анестезиологии и реанимации и других хирургических отделений Института Нейрохирургии им акад. Н Н Бурденко РАМН и активно используется в повседневной работе.
Результаты исследования могут быть широко использованы в практическом здравоохранении.
Апробация работы.
Результаты работы были доложены и обсуждены на научной конференции НИИ нейрохирургии (апрель, 2002 года); VI Всероссийском съезде неврологов (Казань, июнь, 2002 года); итоговой конференции отделения анестезиологии-реанимации (Франция, г Кан, 2003 год), заседании Московского общества анестезиологов-реаниматологов (июнь, 2004 года), научной конференции по проблеме ТГБ и ТЭЛА (РНЦХ, июнь, 2004 года), итоговой конференции НИИ нейрохирургии (март, 2005 год), итоговом заседании московского общества анестезиологов-реаниматологов (Голицино, март, 2005 год) По іеме работы опубликованы 6 печатных работ, включая главу в монографии, одну работу в журнале «Вопросы нейрохирургии». Две статьи подготовлены в печать Апробация диссертационной работы состоялась на заседании проблемной комиссии 13 июля 2005 года.
Объем и структура диссертации.
