Введение к работе
Актуальность проблемы. Тромбоэмболические осложнения при тромбозе глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей являются одной из наиболее распространенных причин смерти больных. Частота возникновения ТГВ в мире ежегодно составляет 100 – 160 случаев на 100 000 населения, при этом частота фатальных венозных тромбоэмболических осложнений, проявляющихся как тромбоэмболия легочной артерии, составляет 60 на 100 000 населения [Лазаренко В.А. и соавт., 2000, Савельев В.С. и соавт., 2003, Bergqvist D. 2000, Bergqvist D. 1994, Decousus H. Et al., 1998, Goldhaber S.Z. 2002].
Трудность диагностики тромбоза глубоких вен, прежде всего, обуславливается его частым скрытым течением. Несвоевременное выявление тромбоэмболических осложнений ТГВ объясняется недостаточной изученностью факторов риска, особенно у онкологических пациентов, что приводит к высокой летальности. В то же время, и по сей день, нет единого мнения о лечении и профилактике, как самого тромбоза глубоких вен, так и его тромбоэмболических осложнений. Вопросам хирургической профилактики тромбоэмболических осложнений при тромбозе глубоких вен нижних конечностей в настоящее время уделяется значительное внимание.
Одним из наиболее востребованных методов является имплантация внутрисосудистых эмболоулавливающих устройств или кава – фильтров. Значительное количество публикаций достоверно свидетельствуют о большом интересе к данному хирургическому катетерному методу профилактики [Буров В.П. и соавт., 2005, Гордеев Н.А. и соавтю, 1995, Лесько В.А. и соавт., 1992, Решетников Е.А. и соавт., 2003, Clarke J.C. et al., 1990, De Valois J.C. et al., 1990 , Pais S.O. et al., 1998, Weber J. 2001]. Тем не менее, дискутабельными вопросами остаются показания к имплантации данных устройств, особенно к имплантации постоянных кава - фильтров [Akula R. et al., 2003 , Alexander J.J. . et al., 1994 , Patton J.H. et al., 1996 ].
Остаются также нерешенными вопросы целесообразности имплантации внутрисосудистых эмболоулавливающих устройств у больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей, и в особенности у онкологических больных с ТГВ, которые получают паллиативное химиотерапевтическое и/или хирургическое лечение. Не утратили своей актуальности и вопросы безопасности пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей и имплантированным внутрисосудистым эмболоулавливающим устройством в инфраренальный отдел НПВ в отдаленном периоде.
Улучшить непосредственные и отдаленные результаты профилактики тромбоэмболии легочной артерии у больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей за счет оптимизации показаний к использованию хирургических катетерных методов предупреждения тромбоэмболических осложнений.
-
Изучить факторы риска возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей и венозных тромбоэмболических осложнений.
-
Разработать показания к проведению неотложной хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии с использованием внутрисосудистых эмболоулавливающих устройств.
-
Оценить эффективность хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии методом имплантации кавафильтра в инфраренальный отдел нижней полой вены у онкологических больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей, получающих химиотерапию и/или хирургическое лечение с целью уменьшения летальности данной группы пациентов от тромбоэмболии легочной артерии.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии с использованием внутрисосудистых эмболоулавливающих устройств.
-
Разработать алгоритм лечебных и диагностических мероприятий при поступлении больного в стационар с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии.
Оптимизированы показания к имплантации постоянных внутрисосудистых эмболоулавливающих устройств с учетом не только локализации эмбологенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей и риска развития тромбоэмболических осложнений в ближайшее время, но и прогноза развития основного заболевания, а также возможности проведения контролируемой антикоагулянтной терапии.
Получены новые данные, дополняющие перечень показаний для имплантации кавафильтра в инфраренальный отдел нижней полой вены у онкологических больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, получающих паллиативные химиотерапию и/или хирургическое нерадикальное лечение.
Проведенная оценка ближайших и отдаленных результатов хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии с использованием внутрисосудистых эмболоулавливающих устройств убедительно показывает преимущества последней.
На основании проведенного исследования разработан алгоритм лечебных и диагностических мероприятий при поступлении больного в стационар с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии.
Уточнены и дополнены показания к хирургической профилактике тромбоэмболии легочной артерии с использованием кавафильтра.
Доказана целесообразность проведения хирургической профилактики венозных тромбоэмболических осложнений с использованием внутрисосудистых эмболоулавливающих устройств у онкологических больных с тромбофлебитами глубоких вен нижних конечностей.
Вероятность возникновения тромбоэмболии легочной артерии при тромбозе глубоких вен нижних конечностей может быть значительно снижена с помощью имплантации внутрисосудистых эмболоулавливающих устройств.
Объективная этиопатогенетическая, клиническая и инструментальная оценка эмбологенности тромбоза глубоких вен нижних конечностей является основополагающей для выбора метода профилактики венозных тромбоэмболических осложнений.
Имплантация кава-фильтра в инфраренальный отдел нижней полой вены у онкологических больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, получающих химиотерапию и/или хирургическое лечение, уменьшает летальность среди пациентов данной группы от тромбоэмболии легочной артерии.
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: заседании Новгородского областного научного общества хирургов, Великий Новгород, 2010; Всероссийской научно-практической конференции «Посттромботическая болезнь», Санкт – Петербург, 2009; VIII научно – практической конференции Ассоциации флебологов России с международным участием, Москва, 2010; Научно – практической межрегиональной конференции СЗФО с международным участием «Актуальные вопросы профилактики, скрининга, диагностики и лечения опухолей репродуктивных органов», Великий Новгород, 2010; Пироговской хирургической неделе, Санкт-Петербург, 2010, межкафедральном заседании планово-экспертной комиссии Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого, 2011.
Автором проведено изучение факторов риска возникновения тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей и венозных тромбоэмболических осложнений, разработаны показания к проведению неотложной хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии с использованием внутрисосудистых эмболоулавливающих устройств, исследованы ближайшие и отдаленные результаты хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии, разработан алгоритм лечебных и диагностических мероприятий при поступлении больного в стационар с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии. Доля участия в накоплении информации и проведения исследований более 90 %, в обобщении и анализе – до 100 %.
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 6 в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации для публикации основных результатов диссертационных исследований на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений Новгородской областной клинической больницы, клиники № 1 и клиники № 2 Новгородской центральной городской клинической больницы, Новгородского областного клинического онкологического диспансера,.
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры последипломного образования, кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.
Диссертация написана на 107 страницах текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 164 источника из них 91 отечественных и 73 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 33 рисунками.
