Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
1.1 Современный взгляд на эпидемиологию, патогенез, диагностику и лечение флеботромбоза глубоких вен нижних конечностей 7
1.2 Современный взгляд на эпидемиологию, патогенез, диагностику и лечение тромбоэмболии легочной артерии 17
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 32
2.1 Общая характеристика патолого-анатомических исследований и клинических наблюдений 32
2.2 Методы исследования 36
Глава 3. Тромбоэмболия легочной артерии как причина смерти по данным аутопсии 45
Глава 4. Комплексное лечение флеботромбозов 57
4.1 Консервативное лечение 57
4.2 Хирургическое лечение 70
4.2.1 Хирургическое лечение тромбоза подкожных вен 71
4.2.2 Имплантация кава-фильтра 73
4.2.3 Тромбэктомия из общей бедренной вены 76
4.2.4 Катетерная тромбэктомия из нижней полой вены 80
Глава 5. Отдаленные результаты имплантации кава-фильтра 86
Заключение 100
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
- Современный взгляд на эпидемиологию, патогенез, диагностику и лечение флеботромбоза глубоких вен нижних конечностей
- Общая характеристика патолого-анатомических исследований и клинических наблюдений
- Тромбоэмболия легочной артерии как причина смерти по данным аутопсии
- Консервативное лечение
Введение к работе
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимает одно из центральных мест среди острых сердечно-сосудистых заболеваний. По частоте вызываемой смерти эта патология на третьем месте после инфаркта миокарда и инсульта (1,2,9,53,65,91). Наиболее частой причиной развития ТЭЛА является тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей.
Венозные тромбоэмболические осложнения представляют серьезную медико-социальную проблему. Недостаточно полноценная или поздняя диагностика тромбоза глубоких вен, клинически стертое течение с образованием флотирующего тромба делают малоэффективным проводимое лечение.
В настоящее время не выработаны интегральные критерии лабораторного и инструментального контроля эффективности лечения.
В последние годы с применением метода ультразвукового дуплексного ангиосканирования (УЗАС) достигнуты определенные успехи в диагностике флеботромбозов нижних конечностей. Ангиосканирование позволяет с известной достоверностью определить локализацию, морфологию тромбоза, взаимоотношение тромба со стенкой вены, охарактеризовать его эмбологенность, осуществлять контроль тромботического процесса в динамике (22, 26, 68).
Бурное развитие в последние годы претерпевает эндоваскулярная диагностика и профилактика ТЭЛА. На вооружении врачей имеется ангиопульмонография с возможностью катетерной дезобструкции тромбоэмбола в бассейне легочной артерии и методы селективного тромболизиса, позволяющие значительно нивелировать уже развившуюся ТЭЛА (33,35,45).
Отработана и с успехом применяется на практике катетерная тромбэктомия флотирующих тромбов из просвета нижней полой вены.
При этом остаются недостаточно изученными различные способы профилактики ТЭЛА. Нет единого мнения относительно роли и места каждого метода в практике сосудистого хирурга.
Вместе с тем синдром нижней полой вены, который достаточно часто развивается после имплантации кава-фильтра или пликации НПВ значительно ухудшает качество жизни больных, становится причиной стойкой инвалидизации.
Остается малоизученным отдаленный период после имплантации кава-фильтра. Немаловажными являются вопросы реабилитации больных после имплантации кава-фильтра и выработка мероприятий по профилактике его тромбоза (33,48,63,70).
Целью исследования является улучшить результаты диагностики, лечения и профилактики ТЭЛА у больных с острыми тромбозами глубоких вен нижних конечностей.
Исходя из этого мы поставили следующие задачи:
Изучить особенности и частоту смертности от ТЭЛА у больных с различной патологией в многопрофильном стационаре.
Оценить значение имплантации кава-фильтра для предупреждения развития летальных исходов при ТЭЛА.
Выработать схему диагностики, лечения острого венозного тромбоза нижних конечностей.
4. Разработать показания к имплантации кава-фильтра, как метод
профилактики ТЭЛА.
5. Изучить отдаленные результаты, функцию имплантированного кава-
фильтра, методы профилактики его тромбоза.
Современный взгляд на эпидемиологию, патогенез, диагностику и лечение флеботромбоза глубоких вен нижних конечностей
Проблеме тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии в клинической практике последних десятилетий отводится особое внимание. Несмотря на прогресс в диагностике и лечении этих грозных осложнений прижизненно диагноз остается нераспознан более чем у 40% больных, а половина пациентов с массивной ТЭЛА погибают в течение первых суток (1, 9, 13, 34, 35, 36).
Появление новых хирургических технологий, широкие возможности современной анестезиологии и реаниматологии позволили значительно снизить операционную летальность, предотвратить специфические послеоперационные осложнения. Возросшая хирургическая агрессия, объем и инвазивность вмешательств, достижения фармакологии, высоких технологий в медицине продлевают жизнь больных, диагноз которых еще два-три десятилетия назад звучал как окончательный приговор. На этом фоне тромбоз в бассейне нижней полой вены (НПВ) и ТЭЛА становятся доминирующими послеоперационными осложнениями, которые подчас подводят черту под самыми виртуозными и высокотехнологичными усилиями врачей (9, 56, 60, 64).
По сводной статистике ряда авторов за последние годы случаи ТЭЛА переместились с седьмого на третье место в структуре прочих осложнений и составляют 10-23% среди больных различного профиля (9, 53, 65).
Основным источником тромбоэмболии является система НПВ и ее притоков. Так определено, что в 85-90% случаев эмбологенные тромбы локализуются в системе НПВ и в 25-37% случаев приводят к развитию ТЭЛА (17).
Изучение проблемы ТЭЛА базируется на основе четкой взаимосвязи данного осложнения с локализацией венозного тромбоза, и выявлении наиболее распространенных факторов риска. К последним относят характер, травматичность и продолжительность хирургических операций; переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей и вынужденная длительная иммобилизация; пожилой возраст (наиболее часто ТЭЛА наблюдается в возрасте 55-65 лет); ожирение III - IV степени; онкологические заболевания; недостаточность общего кровообращения II - III ст.; окклюзионно-стенотические поражения артерий нижних конечностей; хронические неспецифические заболевания легких с нарушением внешнего дыхания; системные коллагенозы и др. (53, 60, 74).
По данным разных авторов локализация эмболоопасного тромбоза варьирует в широких пределах: глубокие вены голеней в 35 - 67% случаев, подколенная и бедренная вены в 7 - 42%, подвздошные и нижняя полая вены в 40 - 75% наблюдений (20, 48, 132).
Вместе с тем известны сообщения, что источником ТЭЛА в 2 - 38% могут быть венозные тромбы в правых камерах сердца и в системе верхней полой вены. В 5 - 25%о случаев источники тромбоэмболии не обнаруживаются, что объясняется недооценкой всех возможных локализаций венозного тромбоза, бессимптомным течением тромбофлебита, формированием тромба непосредственно в стволе легочной артерии (8, 35, 36, 57, 90).
Частота развития ТГВ в послеоперационном периоде по данным различных авторов составляет 30 - 56% наблюдений (5, 13, 20, 57, 78). При этом 80 - 85% случаев ТГВ нижних конечностей протекают бессимптомно, или со стертой клинической симптоматикой, и в целом ряде случаев ТЭЛА развивается уже после выписки из стационара (52, 109, 149).
После абдоминальных операций ТГВ развивался в 29% случаев, торакальных - в 30%), гинекологических - в 19% , после урологических и нейрохирургических вмешательств - в 30 и 25% случаев соответственно. Чаще всего признаки ТГВ выявлялись после травматологических - 56% и операций по поводу онкологических заболеваний - 66% (60, 82).
Пусковым механизмом, как правило, является сама операция, приводящая к повышению тромбопластической активности крови и уровня плазменных факторов коагуляции. Риск тромбозов по мере увеличения продолжительности оперативного вмешательства значительно возрастает. Так, если операция длится 60-120 минут - в два раза, а при длительности более 180 минут - в пять раз (20, 29). По данным исследований (93, 159) в магистральных венах оперированных больных зафиксировано образование множества микроскопических дефектов эндотелия и базальной мембраны, обнажающих субэндотелиальный слой, обладающий выраженными тромбогенными свойствами. Причиной повреждения эндотелиального слоя оказалась выраженная дилатация вены. Почти у всех пациентов, где расширение вен достигало 20% и более от исходного, было отмечено развитие флеботромбоза.
Венозный тромбоз как биологический процесс носит динамичный характер, не всегда с однозначным исходом. При благоприятных условиях возможен спонтанный лизис тромба, пока он локализован в венозном синусе, клапанном кармане или соустье вен голени (53). При прогрессировании заболевания тромб постепенно увеличивается в размерах за счет отложения фибрина и тромбоцитов. В этот период нарушения венозного оттока и клинических проявлений нет. Образовавшийся тромб чаще всего свободно расположен в просвете вены и не фиксирован к стенке сосуда. Такие тромбы представляют наибольшую опасность для жизни больного в связи с высокой вероятностью дислокации с током крови и развитием ТЭЛА. Тромботический процесс в дальнейшем претерпевает стадии развития: ретракцию сгустка, частичный лизис, организацию тромба. При этом проходимость вен в большинстве случаев восстанавливается частично, клапанный аппарат необратимо разрушается, а стенка деформируется за счет разрастания соединительной ткани (31).
Подобные изменения в системе НПВ приводят к формированию так называемой посттромботической болезни нижних конечностей. Посттромботическая болезнь всегда является результатом тромбоза глубоких вен, гемодинамических перестроек в венозной системе нижних конечностей, возникновения патологического рефлюкса крови. В системе нижней полой вены происходят сложные функциональные и органические изменения - как в зоне тромбоза, так и в других отделах, в том числе в микроциркуляторном русле (15, 53, 126). Вероятность рецидива тромбоза при данном состоянии достаточно высока и при отсутствии адекватной антиагрегантной и антикоагулянтной терапии достигает 68% (130).
Общая характеристика патолого-анатомических исследований и клинических наблюдений
В работе проанализированы результаты патолого-анатомических вскрытий 1923 трупов больных, умерших в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского в период с 1994 по 2007 г. Из них выявлен 221 (11,4%) случай смерти больных разного профиля, причина которой по заключению аутопсии явилась ТЭЛА. Мужчин было 151 (68,3%), женщин - 70 (31,7%).
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы ВИОСТАТИСТИКА (Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton A Glantz, Mc Graw Hill, Ink. 1993. Перевод Издательства «Практика» 1998 версия 3.03 ).
Определение существенности различий изучаемых показателей проводили при помощи критерия Стьюдента, критерия Z, критерия хи-квадрат, регрессии и корелляции, точного критерия Фишера-Ирвина. Различия между сравниваемыми величинами считали достоверными при значении р менее 0,05.
221 случай смерти стационарных больных от ТЭЛА был подвергнут детальному анализу с распределением больных по профилю (терапевтический, хирургический), возрасту, основному заболеванию, тяжести и клиническому течению эмболии легочной артерии, локализации эмбологенного тромбоза и т.п.
Число случаев летального исхода от ТЭЛА в стационаре неодинаково в разные годы (табл. 1).
392 пациентам, находившимся на лечении в отделении сосудистой хирургии по поводу тромбофлебита нижних конечностей, проводили консервативную терапию, хирургическое лечение подкожного тромбофлебита, тромбофлебита глубоких вен, катетерную тромбэктомию из НПВ, направленное на устранение тромботической окклюзии вен и на профилактику тромбоэмболии легочной артерии. Таблица 1 Общее число летальных исходов и смертности от ТЭЛА в 1994 - 2007 г.
В отделении в период с 2003 по 2007 г. консервативное лечение проведено 268 пациентам по поводу тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей. Из них женщин было 146 (54,5%), мужчин - 122 (45,5%).
В период с 2003 по 2007 г. было прооперировано 96 больных по поводу восходящего тромбофлебита подкожных вен в возрасте от 26 до 87 лет. Мужчин было 62 (64,6%),женщин - 34 (35,4%). Поражение левой нижней конечности наблюдали в 51 (53,1%) случае, правой - в 42(43,7%), обеих нижних конечностей - в 3 (3,2%) случаях. Тромбоз системы большой подкожной вены (БПВ) выявлен у 94 (97,9%), малой подкожной вены (МПВ) - у 2 (2,1%) больных. Срочные вмешательства в виде операции Троянова-Тренделенбурга выполнены 47 (48,9%) пациентам.
В 46 (47,8%) случаях, когда проксимальная граница тромбоза БПВ распространялась до средней трети бедра, выполнены следующие отсроченные операции: 8 (8,3%) пациентам - перевязка большой подкожной вены в области сафено-феморального соустья (операция Троянова-Тренделенбурга), 38 (39,6%) - радикальная флебэктомия.
С 2005 года мы выполняем тромбэктомию из общей бедренной вены (ОБВ) с лигированием поверхностной бедренной вены (ПБВ) дистальнее соустья с глубокой веной бедра (ГВБ). Данный вид хирургического вмешательства может выполняться как самостоятельно, так и в сочетании с установкой по показаниям удаляемого кава-фильтра. Тромбэктомия из ОБВ и перевязка поверхностной бедренной вены выполнена у 21 пациента. В 19 (90,5%) случаях удалось достоверно извлечь флотирующую верхушку тромба, расположенную свободно в просвете ОБВ на протяжении и не имеющую надежной фиксации со стенками вены. В прослеженном у 14 (66,7%) пациентов отдаленном периоде рецидива тромбофлебита и ТЭЛА не отмечено. Развития декомпенсированных форм посттромботической болезни на стороне лигированной ПБВ также не отмечено.
Тромбоэмболия легочной артерии как причина смерти по данным аутопсии
Настоящая работа выполнена на материале, полученном в результате анализа протоколов патолого-анатомических исследований умерших от ТЭЛА в период с 1994 по 2007 г. в ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» МОРФ. В клинической практике последних трех десятилетий на фоне бурного развития хирургии особого внимания заслуживает проблема профилактики и лечения ТЭЛА. За последние годы достаточно хорошо разработаны методы точной прижизненной диагностики тромбоза глубоїшх вен нижних конечностей, как наиболее частого источника ТЭЛА. По сводной статистике ряда авторов (А.Т. Choen et al., 1996; E.Ferrari et al., 1997; S.Z.Goldhaber, 2007) за последние годы ТЭЛА, как причина летальных исходов в лечебных учреждениях, переместилась с 7-го на 3-е место. Несмотря на огромный интерес к этой проблеме, данные о ТЭЛА, как истинной причине смерти, весьма разноречивы, что связано с недооценкой реальной угрозы данного осложнения, отсутствием в ряде стационаров необходимой диагностической базы, недостатком статистических данных, а в последние годы с отказом родственников умерших от аутопсии, и, наконец, с неквалифицированной трактовкой полученных при патологоанатомическом исследовании результатов. Нами изучены протоколы 1923 патологоанатомических исследований трупов пациентов различного терапевтического и хирургического профиля за период с 1994 по 2007 г. ТЭЛА, послужившая причиной летального исхода, выявлена в 221 (11,4%) случаях (рис. 8). При этом отмечено, что даже при верификации тромбоэмболии легочной артерии на секции поиску источника уделялось недостаточное внимание. Даже патологоанатомы, не найдя тромбов в подвздошных венах, топический диагноз флеботромбоза основывали на данных анамнеза и клинического эпикриза. Число случаев летального исхода от ТЭЛА в стационаре неодинаково в разные годы. На протяжении всего периода исследования отмечена тенденция к относительному снижению доли летальных исходов, связанных с ТЭЛА. Так в 1994 г. было 43 (20,6%) случая смерти от ТЭЛА. В 2005 г. -всего 5 (4,3%) (табл. 1). Среди пациентов, погибших от ТЭЛА, мужчин было 151 (68,3%), женщин - 70 (31,7%). Средний возраст больных составил 60,5 лет. Распределение больных по возрастным группам более подробно представлено в табл. 3. Как видно из таблицы, наибольший процент (63,9%) летальных исходов отмечен в возрасте от 61 до 80 лет. Смертность до 60 лет составила 18,9%. По профилю основного заболевания умершие от ТЭЛА больные были распределены на две основные группы: - больные терапевтического профиля - 127 (57,5%) случаев, - больные хирургического профиля - 94 (42,5%). Больные терапевтического профиля по основному диагнозу определены в следующие группы (табл. 4): 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы: инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, дилатационная кардиомиопатия, ревматизм с развитием клапаного порока сердца, врожденный порок сердца - 52 (23,8%) случаев. 2. Заболевания центральной нервной системы: геморрагический инсульт или ишемическии инсульт как следствие атеросклеротического поражения магистральных артерий головы и церебральных артерий, сопровождающиеся длительной гиподинамией - 24 (10,9%) случаев. 3.Онкологические заболевания брюшной полости и забрюшинного пространства: рак поджелудочной железы, желудка, мочевого пузыря, яичников, легкого, прямой кишки, печени и саркома таза - 26 (11,7%) случаев. 4.Прочие заболевания: хроническая почечная недостаточность, хронические неспецифические заболевания легких, сахарный диабет и др. -25 (11,3%) случая. % - относительно всех летальных исходов от ТЭЛА (п=221) Группа больных хирургического профиля (94 случая), погибших от ТЭЛА, по нозологическим группам распределились следующим образом (табл. 5): 1. Пациенты после операций на толстой и прямой кишке (в большинстве случаев это вмешательства по поводу онкологических заболеваний) - 24 (10,8%) случаев. 2. После операций на других органах живота и забрюшинного пространства — 20 (9,3%) случаев. 3. После операций на центральной нервной системе - 16 (7,3%) случаев. 4. Операции на органах мочеполовой системы 8 (3,6%). 5. После реконструктивно-восстановительных операций на магистральных артериях конечностей - 8 (3,6%) случаев.
Консервативное лечение
Определение лечебной тактики при тромбозе глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) сложная задача, решение которой возможно в специализированном ангиохирургическом отделении при участии сосудистого хирурга, кардиореаниматолога, рентгенхирурга с применением обязательного комплекса диагностического оборудования, включающего ультразвуковую аппаратуру для проведения ангиосканирования и ЭХО-кардиографию, рентгеноперационную с ангиографической установкой, отделение радиоизотопных исследований.
В первые часы обследования важно установить распространенность и давность выявленного тромбоза, морфологическую структуру верхушки тромба, давность и клиническое течение ТЭЛА, вероятность повторной ТЭЛА, наличие сопутствующих (фоновых) заболеваний, предполагающих рецидивный характер флеботромбоза, отсутствие противопоказаний к антитромботической терапии.
Выявленные при объективном исследовании такие признаки, как застойный оттенок кожи ног, ассиметричный плотный отек нижних конечностей, боль при пальпации икроножных мышц, компенсаторно расширенные подкожные вены формируют клиническую картину тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Правильная и своевременная трактовка симптомов флеботромбоза влияет на дальнейший диагностический алгоритм, что в свою очередь определяет тактику лечения.
В настоящее время «золотым стандартом» в диагностике ТГВ является ультразвуковое дуплексное (триплексное) ангиосканирование. Метод является неинвазивным, не требует специальной подготовки пациента, позволяет с высокой степенью достоверности верифицировать диагноз, определить распространенность тромботического процесса в магистральных венах нижних конечностей, флотацию верхушки тромба (или ее фиксацию к стенкам сосуда), косвенно оценить морфологическую структуру, характеризующую давность тромбоза. Информация, полученная при УЗАС, служит отправной точкой для планирования дальнейшего обследования и выбора тактики лечения. В период доультразвуковой диагностики подавляющее число больных вели консервативно, и только при выявлении признаков ТЭЛА выполняли ретроградную илиокаваграфию.
После появления и развития УЗАС в диагностике тромбоза глубоких вен нижних конечностей показания к ретроградной илиокаваграфии существенно расширились. В ряде клинических случаев результаты, полученные при ультразвуковом исследовании, могут рассматриваться как показания к оперативному лечению, или определять консервативную тактику ведения больного без рентгенконтрастных методов исследования. К таким ультразвуковым заключениям могут быть отнесены восходящий тромбофлебит большой (или малой) подкожной вены, флотирующий тромб бедренной вены дистальнее соустья с глубокой веной бедра, окклюзивный тромбоз без симптоматики ТЭЛА.
В настоящее время ключевым звеном антитромботической терапии при выявлении тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии является назначение гепарина. В последние годы более широко применяются его низкомолекулярные формы (фраксипарин, клексан, фрагмин) и непрямые (оральные) антикоагулянты.
Гепарин, включая низкомолекулярные формы, является прямым антикоагулянтом и не оказывает прямого воздействия на уже образовавшийся тромб. Однако, по нашим наблюдениям, при длительной терапии прямыми антикоагулянтами наблюдается частичный или полный спонтанный лизис тромбов в просвете вен. Цель гепаринотерапии состоит в предотвращении развития тромбоза, а в случае его появления — в предупреждении дальнейшего прогрессирования и минимизации риска развития или рецидива ТЭЛА.
В отделении в период с 2003 по 2007 г. консервативное лечение проведено 268 пациентам по поводу тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Из них женщин было 146 (54,5%), мужчин - 122 (45,5%).Средний возраст 53,8 года.
