Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Литературный обзор 10-48
Глава 2 Материалы и методы исследования 49-55
Глава 3 Характеристика собственного материала:
3.1. Дистальные поражения артерий верхних конечностей: клиническая характеристика, лабораторные и функциональные методы исследования 56-85
3.2. Лабораторная дифференциальная диагностика пациентов с синдромом и болезнью Рейно 85-86
3.3. Синдром Рейно- предвестник облитерирующего эндартериита 86-98
Глава 4 Экспериментальное исследование. Изучение воздействия жидкого азота на артерии, вены и нервы мелкого калибра 99-110
Глава 5 Хирургическое лечение пациентов с дистальными поражениями артерий верхних конечностей.
5.1. Показания к симпатэктомии 111
5.2. Анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с дистальными поражениями артерий верхних конечностей при различных нозологических формах окклюзионного поражения 112-124
5.3. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с дистальными поражениями артерий верхних конечностей при различных способах выполнения симпатэктомии 124-142
5.4. Регенерация симпатической нервной ткани в зависимости от методов выполнения симпатэктомии: хирургической резекции, электрокоагуляции и криодеструкции (экспериментальное исследование) 142-159
Заключение 160-169
Выводы 170-171
Практические рекомендации 172
Список литературы 173-202
Приложение 203
- Дистальные поражения артерий верхних конечностей: клиническая характеристика, лабораторные и функциональные методы исследования
- Лабораторная дифференциальная диагностика пациентов с синдромом и болезнью Рейно
- Показания к симпатэктомии
- Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с дистальными поражениями артерий верхних конечностей при различных способах выполнения симпатэктомии
Введение к работе
Проблема хронической артериальной недостаточности верхних конечностей - одна из актуальных в современной ангиологии, ибо пациентами чаще всего становятся люди молодого, трудоспособного возраста. По данным J. Rapp et al. (1996) средний возраст больных, подвергшихся высоким ампутациям при окклюзии плечевой и подмышечной артерий составляет 55,4 года.
Несмотря на совершенствование методов диагностики и использования прецизионной техники, позволяющей выполнять вмешательства на самых мелких артериях, реваскуляризация часто становится неперспективной при окклюзионных поражениях дистальных артерий верхних конечностей из-за мелкого калибра и высокого периферического сопротивления сосудистого русла (К. П. Артыков,1997; Н.Ф.Зусманович, 1993; Д.Д.Султанов,2001; Н.У.Усманов,1998). В связи с этим, частота ампутаций конечностей остается весьма значительной-15-20% (В.А.Батрашов,1999; Е.П.Кохан,2004; В.С.Савельев,1997;А.А.Спиридонов,1989).
Наиболее частая причина дистальных поражений артерий верхних конечностей - синдром и болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит (И. И. Затевахин, 2002; Л. А. Збыковская, 1956; Е. П. Кохан, 1999; А. Т. Лидский, 1958; Н. П. Макарова, 1956; Н. А. Шор, 1982). Несмотря на то, что существует более 70 патогенетических теорий возникновения синдрома и болезни Рейно (П. П. Алексеев, 1975; Н. П. Бехтерева, 1965; Е. В. Галузинская, 1986; З.С.Мелышцкая, 1965; Г. Л. Ратнер, 1991; О. И. Орап, 1988; Г. Е. Слуцкер, 1994 ) , многие методы консервативного и оперативного их лечения носят симптоматический характер.
В доступной отечественной и зарубежной литературе мы не нашли четких, основанных на патогенезе синдрома и болезни Рейно, дифференциально-
6 диагностических критериев, и тактики лечения в зависимости от выявленных диагностических лабораторных параметров.
Самым распространенным хирургическим методом лечения окклюзионных заболеваний артерий конечностей, вызывающим множество споров о его эффективности на протяжении многих лет, является симпатэктомии, проводимая на различных уровнях симпатического ствола. Будучи патогенетически обоснованной, она по сути паллиативна, и хотя по мнению R. Fontaine [186], «результаты симпатэктомии напоминают лотерею», она всеже нередко является единственным методом, помогающим улучшить качество жизни пациентов.
До настоящего времени остаются полностью неясными показания к выполнению грудной симпатэктомии. До сих пор нет единого мнения по каким критериям оценивать результаты симпатэктомии (А.В.Гавриленко,2004; Е.П.Кохан,1999; Н.К. Мотыбаев, 1984). Так, в работах В.А.Пландовского, (1999); А. А. Пулгеса, (1989); А. Н. Шабанова, (1983); D. Baker, (1994); R. М. Fujitani, (1993) отсутствуют сравнительные оценки симпатэктомии по нозологической форме окклюзнонного заболевания, а так же но способу се выполнения.
Нет так же сведений о возможности перехода синдрома Рейно в облитерирующий эндартериит.
По данным К. А .Григоровича, (1969); Д. М. Голуба, (1981); Д. И. Панченко, (1961) результаты симпатэктомии в значительной степени зависят от скорости регенерации нервной ткани, однако, о сравнительной оценке скорости регенерации симпатической нервной ткани при различных методах воздействия на нее (хирургической резекции, электрокоагуляции, криодеструкции, воздействии лазером, фенолом и т.д.) в доступной нам литературе нет информации.
Мы не встретили также исследований, по оценке качества жизни пациентов после выполненной симпатэктомии с хронической артериальной недостаточностью верхних конечностей, которая проявляется симптомами, снижающими социально-профессиональную активность больных.
Цель исследования
На основании изучения патогенеза синдрома и болезни Рейно, наиболее часто являющихся причиной хронической ишемии верхних конечностей, разработать современные методы дифференциальной диагностики, основанных на комплексе лабораторных исследований и определить показания к хирургическому лечению пациентов с дистальными поражениями артерий верхних конечностей.
Задачи исследования
С помощью современных лабораторных методов исследований состояния иммунной, эндокринной систем, а также иммуногенетических исследований, изучить патогенез синдрома и болезни Рейно и усовершенствовать диагностику дистальных поражений артерий верхних конечностей.
Используя иммуногенетические методы исследования, определить,является ли синдром и болезнь Рейно наследственно детерминированными.
На основании результатов иммуногенетических и морфологических методов исследований выяснить, является ли синдром Рейно предвестником облитерирующего эндартериита.
Разработать лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий проводить объективную дифференциальную диагностику заболеваний с дистальными поражениями артерий верхних конечностей.
В эксперименте на животных проанализировать влияние жидкого азота на артерии, вены мелкого калибра и симпатическую нервную ткань. На базе полученных данных решить вопрос о целесообразности использования криодесимпатизации поверхностной ладонной дуги в лечении пациентов с дистальными артериальными поражениями.
Изучить скорость регенерации симпатического нервного ствола и на основе материалов, полученных в результате эксперимента на животных, в ретроспективе рассмотреть связь отдаленных результатов симпатэктомии со способами ее выполнения (резекцией, коагуляцией, криодеструкцией).
Изучить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с дистальными поражениями артерий верхних конечностей, с помощью специально разработанной компьютерной программы и метода анкетирования.
Провести анализ качества жизни пациентов с дистальными поражениями артерий верхних конечностей.
Научная новизна работы
На основании изучения лабораторных данных имунной и эндокринной систем пациентов с дистальными поражениями артерий верхних конечностей уточнен патогенез синдрома и болезни Рейно.
В результате проведения иммуногенетических исследований пациентов с синдромом и болезнью Рейно определены маркеры данных заболеваний, позволяющие судить об их наследственной детерменированности и прогнозировать течение заболеваний. (Патенты на изобретение № 2247385 и № 2247384 от 27.02.2005 г. ).
На основании патогенеза разработана дифференциальная диагностика синдрома и болезни Рейно.
Предложено рассматривать синдром Рейно как предвестник облитерирующего эндартериита. нервную ткань, что позволило внедрить в клиническую практику криодесимпатизацию поверхностной ладонной дуги и общих пальцевых артерий. (Патентна изобретение №2158561 от 10.11.2000 г.).
В эксперименте на животных доказана зависимость скорости регенерации симпатической нервной ткани от способа выполнения симпатэктомии (резекции, электрокоагуляции и криодеструкции) и ее влияние на отдаленные результаты симпатэктомии. (Положительный результат формальной экспертизы №2003131238/14 (033510 от 23.10.2003)
На основании лабораторных данных, анализа ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения разработан лечебно-диагностический алгоритм при синдроме и болезни Рейно, что позволило оптимизировать результаты хирургического лечения у пациентов данных групп.
Практическая значимость работы
Внедрен лечебно-диагностический алгоритм хирургического лечения у пациентов с дистальными поражениями артерий верхних конечностей.
Основываясь на результатах экспериментальных морфологических исследований, внедрена в практику периартериальная криодеструкция поверхностной ладонной дуги и общих пальцевых артерий.
Опираясь на отдаленные результаты хирургического лечения и экспериментальные данные скорости регенерации нервной ткани при различных способах симпатэктомии, доказано, что наиболее оптимален хирургический метод симпатэктомии.
Проведен анализ результатов хирургического лечения пациентов и качества жизни в зависимости от диагноза и способа выполнения симпатэктомии, что позволило рекомендовать наиболее оптимальные методы хирургического лечения.
Дистальные поражения артерий верхних конечностей: клиническая характеристика, лабораторные и функциональные методы исследования
В Свердловском областном центре хирургии сосудов за пятилетний период проходили лечение 317 человек (221 мужчина и 96 женщин) с дистальными поражениями артерий верхних конечностей. Все пациенты на основании анамнеза, клиники, результатов лабораторного и инструментального обследования были разделены на три группы (рис.1): первая - больные с облитерирующим эндартериитом - 82 человека, вторая - с синдромом Рейно -193 человека, третья - с болезнью Рейно - 42 человека.
Из приведенных данных видно, что среди причин хронической артериальной недостаточности верхних конечностей преобладают синдром и болезнь Рейно (74,0 %). В связи с этим мы уделили им большое внимание в работе, как главной причине развития хронической ишемии верхних конечностей. Как показала практика, данная патология еще недостаточно знакома врачам поликлинического звена. Так, из 470 пациентов, направленных к ангиологу по поводу хронической ишемии верхних конечностей, 320 человек (68,1%) имели диагноз болезни Рейно, который был снят ангиологом у 311 человек (97,2%). По полу и возрасту изучаемые больные распределялись следующим образом (табл.1): Таблица 1 Группы Мужчины, чел. Женщины, чел. Средний возраст, лет ОЭ 76 6 39,5 СР 143 50 28,9 БР 2 40 38,8 Всего... 221(69,7%) 96(3,0%) 35,7
Поражения артерий верхних конечностей в большей степени были присущи мужчинам (69,7%), средний возраст которых составил 35,7 года, т. е. ишемия верхних конечностей, связанная с дистальными поражениями артерий, наблюдается в основном у лиц молодого, трудоспособного возраста.
Все пациенты проходили обследование по разработанному нами алгоритму, включающему общеклинические исследования (разверігутьій биохимический анализ крови, тромбоэлластограмма, иммунограмма) и функциональные (ультразвуковая доплерометрия, капилляроскопия, реовазография и ангиография).Ультразвуковая доплерометрия, капилляроскопия и реовазография выполнялись как до, так и после операции. Из 317 человек анпюграфическое иследование прошли 33 (10,4%). реовазография выполнялись как до, так и после операции. Из 317 человек ангиографическое иследование прошли 33 (10,4%).
По степени ишемии изучаемые пациенты распределялись следующим образом (табл.2):
Из приведенных в таблице данных видно, что наиболее часто ишемия 4-го функционального класса встречается у пациентов с облитерирующим эндартериитом - в 14,6 %.
С целью дифференциальной диагностики с системными заболеваниями 161 пациенту с дистальными артериальными поражениями верхних конечностей выполнена биопсия мягких тканей предплечья. Среди них пациентов с облитерирующим эндартериитом - 16, с синдромом Рейно - 122, с болезнью Рейно - 23. Из всех обследованных пацитентов у 28 человек, что составило 17,4% выявлены такие заболевания соединительной ткани, как системный васкулит (12 чел.), склеродермия (7 чел.), системная красная волчанка (6 чел.), дерматомиозит (3 чел.).
Лабораторная дифференциальная диагностика пациентов с синдромом и болезнью Рейно
Снижение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов, отмеченное у больных с «юношеским» типом синдрома Рейно, выявлено и у пациенток с БР. Правда, у последних оно не сопровождалось активацией кислород-зависимых процессов в фагоцитах, в то время как при «юношеском» синдроме Рейно наблюдалось значительное увеличение среднего значения НСТ-теста, характеризующего состояние НАДФ-оксидазной системы нейтрофилов. Снижение функциональной активности нейтрофилов отмечалось у женщин с болезнью Рейно независимо от состояния репродуктивной функции.
Эндокринологическое исследование пациентов с болезнью Рейно
В указанных группах для изучения тиреоидной, репродуктивной функций и функции надпочечников. Были определены концентрации гормонов гипофиза (тиреотропного, фолликулостимулирующего, лютеинизирующего и пролактина), тестикул (тестостерона) и надпочечников (кортизола). Чтобы исключить аутоиммунные процессы в щитовидной железе провели оценку концентрации в периферической крови антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ). Исследование показало, что есть достоверные различия в эндокринном статусе пациенток основной и контрольной групп: достоверно выше уровень ТТГ, а уровень кортизола ниже (р 0,05). (Табл. 11)
Результаты исследований показывают, что к 50-55 годам процент тиреоиднои патологии у женщин значительно возрастает и превышает таковой у мужчин в 4-5 раз. Это связано в первую очередь с различным метаболизмом женского организма, а также с тем, что Урал- эндемичный район по дефициту йода.
В основной группе средний уровень ТТГ составил 2,1 мМЕ/мл, что достоверно выше, чем в контрольной - 1,74 мМЕ/ мл, и что указывает на гиперфункцию щитовидной железы. Повышение ТТГ приводит к ослаблению тонуса симпатической нервной системы и следовательно, к состоянию вазодилатации. Поэтому, с нашей точки зрения выполнение симпапюктомии у пациентов с болезнью Рейно малоэффективно.
Полученные данные иллюстрирует следующий клинический пример. Пациентка Н., 36 лет, история болезни № 113420 в 2000 году оперирована по поводу болезни Рейно, ишемии 3 функционального класса. Выполнена 2-х сторонняя видеоторакоскопическая грудная симпатэктомия методом электрокоагуляции. Результат в ближайшем послеоперационном периоде оценивался как хороший: кожные покровы кистей теплые, физиологической окраски, исчезли боли покоя в пальцах. Через 6 месяцев при диспансерном наблюдении симптомы ишемии рецидивировали. У пациентки взят анализ периферической крови на гормональный спектр. В результате облседования выявлено, что уровень ТТГ составил 3,2 мМЕ\ мл; уровень кортизола — 368,2 мМЕ.\мл. Полученные данные объясняют неудовлетворительный результат оперативного лечения у данной пациентки.
Кроме того, у пациенток с болезнью Рейно концентрация кортизола в сыворотке крови достоверно ниже, чем у практически здоровых женщин. Это свидетельствует о снижении функции надпочечников. Известно, что реакции адаптации к стрес-факторам, инфекциям, воспалению и т. д. сопровождаются вовлечением в патологический процесс, прежде всего, гормонов адреналовой оси «гипоталамус-гшюфиз-надпочечники». Первый этап адаптации характеризуется активацией синтеза и секреции кортико-релизинг гормона (гипоталамуса), АКТГ (гипофиза) и кортизола (надпочечников).
Показания к симпатэктомии
Определены следующие показания к выполнению симпатэктомии у пациентов с дистальными поражениями артерий верхних конечностей: 1) отсутствие условий для выполнения реконструктивно-восстановительной операции; 2) отсутствие положительной динамики при полноценном медикаментозном лечении; 3) наличие болей покоя или трофических изменений в дистальных отделах верхних конечностей, (ишемия 3-го и 4-го функционального класса согласно классификации В. А. Константинова и Ю. В. Белова [62]), дополненной нами.
С учетом лабораторных критериев установлено, что симпатэктмия не показана:
1) при синдроме Рейно, если в фенотипе пациента выявлены антигены-провокаторы В7, DR1, DR5; гаплотипы-маркеры заболевания АЗВ7, A2DR1, A2DR2, A2DR5, а также повышен уровень тиреотропного гормона, указывающий на гиперфункцию щитовидной железы и снижен уровень тестостерона и кортизола в периферической крови.
2) при болезни Рейно, если в фенотипе пациента выявлены антигены-провокаторы В5, В12, а также увеличение уровня прол актина и тиреотропного гормона, указывающего на гиперфункцию щитовидной железы.
С целью проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями соединительной ткани выполнена 161 биопсия мягких тканей предплечья: при ОЭ - 16 чел., при СР - 122 чел и БР- 23 чел. У 28 пациентов {17,4%) выявлены заболевания соединительной ткани, Результаты послеоперационного лечения нами оценивались следующим образом: Хороший результат - полное исчезновение ишемических болей, отека, нормализация кожной температуры, заживление трофических язв, возвращение пациента к труду.
Удовлетворительный результат - уменьшение ишемических болей покоя, отека, заживление трофических язв, перевод пациента на легкий труд.
Неудовлетворительный результат - сохранение ишемических болей покоя, отсутствие заживления трофических язв или возвращение дооперационной симптоматики после короткого периода благополучия, что приводит к ампутации дистальных сегментов верхних конечностей, пациент инвалидизирован. У 127 пациентов с дистальными поражениями артерий верхних конечностей (90,1%) при различных нозологических формах проанализированы ближайшие окклюзионного поражения были послеоперационные результаты лечения.
Наибольший процент хороших результатов (60,9%) получен в группе пациентов с облитерирующим эндартериитом; наименьший (34,0%) - с синдромом Рейно. Наиболее высокий процент (66,0%) удовлетворительных результатов отмечен у пациентов с синдромом Рейно. Неудовлетворительных результатов не выявлено в группах пациентов с синдромом и болезнью Рейно (табл. 18, рис.18).
Для объективизации результатов симпатэктомии мы применили также функциональные методы обследования пациентов, как капилляроскопия, ультразвуковое исследование сосудов и реовазография.
Капилляроскопия
С ее помощью исследовали состояние микроциркуляторного русла: оценивали движение эритроцитов, калилляроскопический фон, количество и расположение капилляров у 141 пациента. Кроме того, проанализировали скорость движения эритроцитов после операции в трех группах: 1) с облитерирующим эндартериитом; 2) синдромом Рейно; 3) болезнью Рейно.
Увеличение скорости движения эритроцитов после оперативного лечения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, в наибольшем числе случаев получено у пациентов с облитерирующим эндартериитом (92,0 и 60,9 % соответственно), в наименьшем - у пациентов с болезнью Рейно (50,0 и 31,6% соответственно) (табл. 19).
Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с дистальными поражениями артерий верхних конечностей при различных способах выполнения симпатэктомии
На наш взгляд, из всех нереконструктивных оперативных вмешательств (реваскуляризирующая остеотрепанация, наложение разгрузочных фистул, катетеризация ветвей магистральных артерий) при отсутствии воспринимающего русла или как дополнение к реконструктивно-восстановительным операциям наиболее эффективны вмешательства на симпатической нервной системе, а именно на шейном, грудном и дигитальном уровнях. Еще в 1936 г Р. Лериш [75], R. Fontaine [186] писали о том, что хирургия симпатической нервной системы - это прежде всего физиологический и функциональный метод лечения, действующий скорее на сосудистую, чем на нервную систему. Среди многочисленных и разнообразных методов лечения облитерирующих заболеваний артерий, пожалуй, ни один не пользовался столь большой популярностью, как операция на симпатическом стволе. И в то же время ни один из методов не получил такой разноречивой оценки, как данная операция. Вместе с тем практика и результаты отдаленного наблюдения показали, что на сегодняшний день единственным средством радикально улучшающим коллатеральный кровоток, считается симпатическая ганглиоэктомия.
По мнению большинства авторов [70, 136, 238, 281] при наличии днстальных окклюзии на уровне артерий предплечья наиболее эффективной является симпатэктомия на уровне Т2 - Т4, при стенозах или окклюзиях на уровне поверхностной ладонной дуги и общих пальцевых артерий периартериальная прецизионная симпатэктомия указанных артерий.
За пять лет нами выполнено 29 стеллэктомий у 29 пациентов. Средний возраст пациентов составил 45,3 года, женщин было 9 чел. (31,0%), мужчин- 20 чел.(69,0%). Из них 20 чел. (69,0%) с облитерирующим эндартериитом; 6 чел (20,7%) с синдромом Рейно и 3 чел. (10,3%) с болезнью Рейно. Пациентов с ишемией 3- его класса было 16 чел (55,2%) и 4 — ого функционального класса-13 чел. (44,8%).
При проведении стеллэктомий иптраоперационные осложнения оказались следующими: ранение трахеи- 1 чел. (3,4 %); ранение купола плевры- 1 чел. (3,4%); повреждение возвратного нерва- 1 чел. (3,4%), послеоперационные -синдром Горнера-15 чел. (51,7 %).
Накопив значительный практический материал мы почти полностью отказались от ее выполнения в связи с большой ятрогенной опасностью, наличием косметического дефекта в виде синдрома Горнера и самое главное, данная операция не обеспечивает в достаточной мере симпатическую денервацию верхней конечности, так как существует обходная иннервация по нерву Канца и через плечевое сплетение. Стеллэктомию проводили лишь в том случае, если были противопоказания к оперативному вмешательству на грудном отделе сипматичсского ствола.
До 1996 года в сосудистом центре на базе Городской клинической больницы скорой медицинской помощи выполнялись «открытые» грудные симпатэктомии (через торакотомический доступ), которые приводили к ряду серьезных осложнений в послеоперационном периоде. При анализе послеоперационных осложнений 12 пациентов у 10 чел. (83,3%) диагностирован сухой плеврит; у 8 чел. (66,7%) - межреберная невралгия; у 5 чел. (41,7 %) - обострение хронического бронхита. К тому же, инвазивность данного доступа намного превышает объем оперативного вмешательства на симпатическом стволе. С 1996 года при невозможности выполнить видеоторакоскопическую симпатэктомию, в следствие выраженного спаечного процесса в грудной полости, нами выполнено всего 3 «открытых» грудных симпатэктомии. В послеоперационном периоде у 1 чел. наблюдалась межреберная невралгия и у 1 - сухой плеврит.
Всего за пять лет выполнено 73 видеоторакоскопических симпатэктмоии у 67 пациентов (у трех больных осуществлено двухсторонсе вмешательство).
Средний возраст пациентов составил 49,1 года, 15 женщин (22,4%), 52 мужчины (77,6%). В данной группе преобладали пациенты с облитсрирующим эндартериитом- 40 чел. (54,8%); с синдромом Рейно было 20 чел. (27,4%), болезнью Рейно- 13 чел. (17,8%). Из них ишемию 3- го класса имели 56 чел. (83,6%) и 4- го функционального класса - 11 чел. ( 16,4%).
Нами использовались следующие способы выполнения симпатэктмий: резекция грудного симпатического ствола на уровне Т2 - Т4 - 44 операции; элетрокоагуляция - 17 и криодеструкция - 12 операций.
Преимущества данного вида оперативных вмешательств очевидны: отличный обзор; возможность увеличения изображения; небольшая операционная рана; минимальный болевой период и ранняя активизация пациентов; короткий срок госпитализации.
