Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика и лечение закрытой травмы живота у детей (обзор литературы) 11
CLASS Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы сследования 3 CLASS 1
2.1. Характеристика собственной клинической наблюдений 31
2.2. Методы исследования 39
Глава 3. Особенности диагностики закрытой травмы живота у детей 47
3.1. Результаты лабораторных методов исследования 47
3.2. Результаты рентгенологических и ультразвуковых методов исследования - 49
3.3. Результаты компьютерной томографии 63
3.4. Результаты инструментальных методов исследования 67
3.4.1. Результаты лапароцентеза 68
3.4.2. Результаты лапароскопии 70
3.5 Алгоритм лечебно-диагностической тактики при закрытой сочетанной травме живота у детей 73
Глава 4. Особенности хирургической тактики при закрытой травме живота у детей 75
4.1. Предоперационная подготовка 75
4.2. Лечебная видеолапароскопия 76
4.3. Кристаллография индикатор эффективности патогенетического лечения 78
4.4. Хирургическая тактика при повреждениях паренхиматозных органов 82
4.5. Хирургическая тактика при повреждениях поджелудочной железы 91
4.6. Особенности хирургической тактики при повреждении полых органов 94
4.7. Непосредственный анализ результатов лечения пострадавших с закрытой травмы живота 98
Заключение 107
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
- Лечебная видеолапароскопия
- Кристаллография индикатор эффективности патогенетического лечения
- Хирургическая тактика при повреждениях паренхиматозных органов
- Хирургическая тактика при повреждениях поджелудочной железы
Введение к работе
Актуальность. Проблема диагностики закрытой травмы живота никогда не теряла свою актуальность. Травматические повреждения по данным ВОЗ занимают первое место среди всех летальных исходов в детском возрасте – в основном среди детей с множественными травматическими повреждениями. Частота повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей колеблется в довольно широких пределах – от 5% до 20%, а летальность детей с абдоминальной травмой составляет от 10 до 14%. Почти 70% потерпевших погибают на догоспитальном этапе и основной причиной смерти является кровопотеря и шок. Эти цифры в 4-6 раз превышают средний показатель летальности при любых других повреждениях (Афаунов М.В., 2001; Бандаев И.С.,2004; Ефременко А.Д., 2004; Абакумов М.М., 2005; Басрыгин А.В., 2007; Хамидов М.Г., 2007; Ridereau-Zins C., et al., 2008; Ameh E. A. et al., 2000; Basile G.,et al., 2006 ; K. G. Mendelson, M. E. Fallat .,2007 ).
Нет единого мнения и четких практических рекомендаций относительно оптимальных способов диагностической и лечебной тактики при сочетанных повреждениях живота с учетом многофакторной оценки тяжести травмы и выделением критериев прогноза. (Цыбуляк Г,Н,, 1995; Бандаев И.С.,2004; Басрыгин А.В., 2007; K. G. Mendelson, M. E. Fallat .,2007; Ridereau-Zins C., et al., 2008).
Использование для диагностики внутреннего кровотечения показателей клинических и биохимических анализов крови себя не оправдало, так как их изменения не отражают в достаточной степени тяжесть кровопотери (Козлов
И. З.,1988; Цыбуляк Г,Н,, 1995; Ефременко А.Д., 2004; Хамидов М.Г., 2007; Ridereau-Zins C., et al., 2008 ).
В последние годы широкое применение в диагностике травм органов брюшной полости находят ультразвуковое исследование и лапароцентез. (Шапошников Ю. Г.,с соавт., 1986; Цап Н. А. ,2001; Барская М. А.,2002; Ефременко А.Д., 2004; Gou DY.et al., 2005). Недостатками методов являются ограниченные возможности топической и сложности дифференциальной диагностики при повреждении полых органов (Шапошников Ю. Г. с соавт., 1986; Ашкрафт К. У., Холдер Т. М., 1996; Афаунов М.В., 2001; Ефременко А.Д., 2004; Абакумов М.М., 2005).
Более эффективной и совершенной в диагностике травм органов брюшной полости является лапароскопия с применением эндовидеоаппаратуры и компьютерной томографии (Стальмахович В. Н., 2001; Черкасов М.В. с соавт., 2004; Касумьян С.А. с соавт., 2004; Исхаков Б.Р. с соавт., 2004; Ефременко А.Д. с соавт., 2004; В. Н. Ситников В.Н. с соавт., 2007; А. Д.; Canty T.G. et al., 1999; Ozturk Н. et al., 2002; D. A. Galvan D.A., A. B. Peitzman A.B., 2006). Однако, высокая стоимость, необходимость наличия специального оборудования и подготовка медицинского персонала, делают эти методы малодоступными в неотложной хирургии.
Анализ литературных данных показывает, что целенаправленных исследований, посвященных лечению детей с закрытым повреждением живота с применением современных эндовидеохирургических технологий недостаточно. До настоящего времени не решен вопрос о том, какому из методов следует отдать предпочтение при лечении больных с закрытым повреждением живота. Не выработан рациональный алгоритм обследования и лечения детей с указанной патологией, нет четких критериев отбора больных для применения эндоскопических методов лечения. Недостаточно изучены вопросы лечения детей с использованием современных эндовидеохирургических методов.
Вышеизложенные данные требуют необходимость поиска новых подходов к диагностике и совершенствовании лечебно – диагностического алгоритма при закрытой травме живота (ЗТЖ) у детей.
Целью исследования является улучшение результатов диагностики и лечения детей с закрытой травмой живота.
Задачи исследования
-
Изучить причины и характер закрытой травмы живота у детей.
-
Оценить информативность современных методов исследования в комплексной диагностике детей с закрытой травмой живота.
-
Разработать объективные критерии выбора малоинвазивных методов лечения закрытой травмы живота у детей.
-
Изучить непосредственные результаты лечения закрытой травмы живота у детей.
Научная новизна исследования
На достаточном клиническом материале изучены основные причины возникновения и особенности клинических проявлений закрытых травм живота у детей.
Установлено, что наиболее информативными методами ранней диагностики ЗТЖ являются – динамическое ультразвуковое исследование и видеолапароскопия. Доказана эффективность применения видеолапароскопии не только для диагностики закрытой травмы живота, но и для лечения некоторых повреждений.
Внедрен в клиническую практику метод кристаллографии как диагностический, так и прогностический критерий течения травматической болезни и эффективности проведенной патогенетической терапии ( патент 017 TJ от 26.12.2006г.).
Разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий рационально использовать методы диагностики и определить сроки хирургических вмешательств в зависимости от тяжести и последствий доминирующих повреждений закрытых травм живота. Установлены объективные критерии показаний к выбору малоинвазивных методов лечения закрытой травмы живота у детей.
Внедрен новый метод хирургической обработки ран паренхиматозных органов и способы ухода за кишечными свищами ( рац.предложение №3182/Р-484 и №3161 / Р-463 ).
Практическая ценность
Установлена информативность современных методов диагностики (ультразвуковое исследование, лапароцентез, лапароскопия, компьютерная томография и кристаллография) в комплексе исследования ЗТЖ у детей.
Применение эндовидеохирургических технологий позволило повысить эффективность диагностики и лечения детей с закрытым повреждением внутренних органов и, тем самым, позволило существенно снизить частоту напрасных лапаротомий и уберечь детей от хирургической агрессии.
Разработанный лечебно-диагностический алгоритм ЗТЖ с применением клинических и неинвазивных методов исследования, позволяет в сжатые сроки определить дальнейшую тактику ведения этих детей, избегая применения необоснованных и громоздких методов исследования и лечения.
Разработанный дифференцированный подход при выборе способов хирургических вмешательств на паренхиматозных органах живота при ЗТЖ позволяет снизить ранние и поздние послеоперационные осложнения и летальность.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Динамическое ультразвуковое исследование и видеолапароскопия являются высокоинформативными методами диагностики закрытых повреждений органов брюшной полости у детей.
2. В основе дифференцированной хирургической тактики при ЗТЖ у детей лежат данные о тяжести состояния пострадавших, степени выраженности дисфункции органов, позволяющие выбирать соответствующие вмешательства (экстренные оперативные вмешательства без инструментальных исследований предпринимаются при тяжелых жизнеугрожающих осложнениях, обусловленных профузным внутрибрюшным кровотечением и распространенным перитонитом).
3. Эндовидеохирургическая технология при ЗТЖ у детей позволяет снизить частоту диагностических и тактических ошибок, а в ряде случаев – выполнить окончательное вмешательство на поврежденных органах.
4. При тяжелом и крайнее тяжелом состоянии ребенка оперативные вмешательства должны предусматривать остановку кровотечения и ушивание полого органа.
Личный вклад автора в проведенном исследовании
Автором определены основные идеи исследования, разработан лечебно-диагностический алгоритм, усовершенствованы способы хирургических операций и их внедрение в практическую деятельность. Автором лично осуществлялось ведение большинства пациентов, выполнение и участие в оперативных вмешательствах. Самостоятельно был проведен сбор материала, статистическая обработка и анализ полученных результатов.
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения диссертации представлены и обсуждены: на заседании Ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов РТ (2007), на II-съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов РТ (2008) и на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2010), на V съезде педиатров и детских хирургов РТ (2010).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность отделения сочетанной травмы Национального медицинского центра Республики Таджикистан (НМЦ РТ). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии ТГМУ имени Абуали ибни Сино.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ. Получено 2 рационализаторских предложения и один патент на изобретение. По теме разработана и выпущена методическая рекомендация.
Структура и объем работы
Лечебная видеолапароскопия
Предоперационная подготовка при закрытых повреждения органов брюшной полости у детей предусматривает восстановление нарушенных функций различных органов и систем, которые наблюдаются при этих повреждениях, с учетом анатомо — физиологических особенностей детсого возраста. Дети, нуждающиеся в срочном оперативном вмешательстве, поступают в стационар с выраженной дыхательной и сердечной недостаточностью, что является результатом комплексной реакции на уменьшение объема циркулирующей крови и раздражения интерорецепторов органов брюшной полости и брюшины. Исходя из этого, в первую очередь нами было проведено мероприятия, направленное на уменьшение нарушенной гемодинамики, устранение гипоксии, а также повышение эффективности энергетических процессов, протекающих в организме ребенка на фоне циркуляторной гипоксии. Для устранения сердечно — сосудистых расстройств 59 пострадавшим, которые поступили в тяжелом состояние, внутривенно - корглюкон ( в возрастной дозировке ОД мл на год жизни), который вводили медленно в 10 мл 20% раствора глюкозы. У детей с сочетанными повреждениями (в 63 случаях), применен глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, дексаметазон) из расчета 1 - 5мг/кг. Они, повышая активность гистаминазы, уменьшают количество гистамина в тканях, а увеличивая эффективность энергетических процессов в организме ребенка, в значительной мере способствуют ликвидации явлений травматического шока.
Большое значение у детей имеет профилактика рвоты и аспирации рвотных масс. С этой целью детям, поступившим с подозрением на травму органов брюшной полости, до начала операции обязательно промывали же-. лудок, после чего зонд или катетер, проведенный через носовые ходы, оставляли на протяжении всей операции.
Эндовидеохирургические операции относятся к высокотехнологичным вмешательствам. Использование разнообразных сложных инструментов и аппаратуры требует выработки новой тактики оперирования и новых навыков. Современные эндовидеохирургические инструменты и методики, позволяющие во время плановых операций выполнять клипирование и перевязка сосудов, резекцию кишечников и формирование анастомозов, с таким же успехом могут быть использованы при закрытых травмах живота у детей. С другой стороны, хирург, овладевший этой технологией, должен в полной мере владеть и приемами традиционной хирургии, в любое время быть готовым к их применению. Эндовидеохирургические вмешательства должны прово
диться в специализированной операционной, где обеспечены все условия для безопасного и стерильного оперирования. Для эндовидеохирургической диагностики и лечения нами использовался комплект эндовидеохирургического оборудования фирмы "Карла Шторца". Видеолапароскопия нами было произведено в 17 (13,8%) случаев.
На основание изучения множественных публикации по поводу лечебной видеолапароскопии при ЗТЖ у детей и нашего опыты в клинике нами разработано критерии показания и противопоказания к выполнению видеолапароскопии при закрытых повреждения живота у детей (табл.10).
Кристаллография индикатор эффективности патогенетического лечения
Кристаллографическое изучение сыворотки крови проведено - у 32 детей. Для детального изучения различных клинических групп при ЗТЖ нами было использована балльная шкала оценки тяжести повреждения по Назаренко. Биосубстратом для наших исследований являлась венозная кровь, которая в последующем центрифугировалась в течение 5 мин. с частотой 3000 об/минуту. Затем к 1 мл надосадочной жидкости при постоянном встряхивании добавляли 5 мл 2% спиртового раствора хлорида меди. Образовавшуюся после 20 минутного отстаивания смесь подвергали фильтрации (с помощью тонкого узкопористого медленно фильтрующего для тонких осадков фильтра) и наносили полученную осадок на обезжиренное чашку Петря. Кристаллизация в чашках Петри происходила при температуре 37,5С в термостате с постоянной влажностью в течение 24 часов. Препараты изучались под световым микроскопом и фиксировались с помощью фотонасадки при увеличении 7x8 (56 раз). У большинства больных исследование проводилось в динамике: при поступлении, на 3-5 и 9 сутки после травмы. За разработку и внедрения в клиническую практику метода получено малый патент на изобретение № 017 TJ от 26.12.2006г., выданный Национальным патентно-информационным центром РТ. Представим характеристику кристаллограмм больных различных клинических групп и возрастов.
Кристаллограмма сыворотки крови в контрольной группе - 9, характеризовалась наличием довольно прозрачных кристаллов цилиндрической формы, собирающихся в центрах кристаллизации звездообразной формы. Число центров кристаллизации в чашках Петри колебалось от 20 до 30. Ради-ально отходящие лучи (первичные) не перекрещивались, не распадались на фрагменты, и от них отходили более нежные вторичные и третичные лучи. В пространстве между лучами определялись крошковидные образования различной величины и формы (рис.26).
При изучении сыворотки крови кристаллографическим методом у 5 детей легкой степени тяжести травмы кристаллограммы почти не отличались от препаратов контрольной группы детей.
Кристаллограммы при повреждениях средней и тяжелой степени тяжести были также идентичными. В кристал л ограммах 12 пострадавших отмечалось увеличение числа центров от 150 до 200, которые приобретают форму звезды неправильной формы. Появляется фрагментация (деструкция лучей), образующих большее число свободно лежащих фрагментов. Между первичными лучами отчетливее выявляется рисунок «морозного узора на стекле» и мелкие кристаллы (рис.27).
У 6 крайне тяжелых пострадавших на препаратах наблюдается характерный кристаллический рисунок с преобладанием грубых деформаций в структуре кристаллов. Количество грубых деформаций в структуре кристаллов выражено больше. Насчитывается более 200 центров, которые резко изменены, имеют характерный черный цвет. Многочисленные перекресты лучей большого диаметра образуют грубый решетчатый рисунок. Местами лучи «изъедены», фрагментированы, беспорядочно разбросаны, на них отчетливо определяются мелкие детритные и более крупные кристаллы (рис. 28).
По мере нарастания тяжести ЗТЖ у детей на кристаллограммах возникают более выражение изменения, свидетельствующие о степени деструктивных расстройств.
На 5-7 сутки исчезает рисунок в виде «пальмовых ветвей», уменьшается количество этих элементов и фрагментация лучей. В дальнейшем кристаллограмма как бы претерпевает обратное развитие: приближается к описанной при повреждениях средней тяжести, а затем и к той, которая характерна для легкой степени. Полученные данные позволяют следить за динамикой патологических нарушений и проводить необходимую патогенетическую терапию.
При возникновении осложнений и с повышением тяжести травматической болезни на симметричных центрах кристаллизации обнаруживаются многочисленные дополнительные центры, при некротических формах отмечается фрагментация луче. В дальнейшем при появлении положительной динамики в течении болезни происходило обратное развитии кристаллической картины (рис.26).
Кристаллографический метод исследования сыворотки крови при ЗТЖ у детей позволяет определить степень тяжести повреждения и эффективности проведенной патогенетической лечении. Были сопоставлены результаты кристаллографических исследований сыворотки крови с клиническими, фи-зикальными, лабораторными и аппаратно-инструментальными данными и определено, что диагностическая ценность кристаллографического метода при ЗТЖ у детей составляет - 85%.
Хирургическая тактика при повреждениях паренхиматозных органов
Проблема лечения детей с закрытой травмой селезенки никогда не теряла своей актуальности. У детей частота таких травм составляет, по данным отечественных и зарубежных авторов, 66-99,8% [128, 136, 163]. В настоящее время многочисленными исследованиями доказано, что спле-нэктомия сопровождается множеством послеоперационных осложнений, самым серьезным из которых является постспленэктомический сепсис. Понимание роли селезенки привело к более частому применению органо-сохраняющих операций. В то же время сохраняется группа больных, у которых не удается избежать спленэктомии.
Существовавшее до недавнего времени представления о том, что селезенка не является жизненно важным органом, сегодня в значительной степени пересмотрено. Селезенка играет в организме человека важ ную роль, являясь органом внутренней секреции, кроветворения, регулятором ретикулоэндотелиальной системы, процессов обмена и коагуляции, общеизвестна ее роль как депо крови [1, 126, 128, 136, 153, 163].
Целью настоящего исследования явилось изучение возможностей выполнения органосохраняющих операций (ОСО) при травмах селезенки, в том числе выявление факторов, влияющих на отказ от выполнения ОСО, а также анализ послеоперационных осложнений и летальности.
Проведен анализ обследования и лечения 49(38,6%) за 1995-2007гг.: 39(79,6%) мальчиков и 10(20,4%) девочек в возрасте от 1 года до 14 лет, из них до 3 лет-1(2%) ребенок, от 4 до 7 лет-26(53,1%»), от 8 до 10 лет-15(30,6%о), от 11 до 14 лет-7(14,3% ) детей. По механизму травмы: автотравма-у 25(51%), падение с высоты-у 18(36,8%) и бытовая -у 6(12,2%) детей.
У 95,5% детей хирургическое вмешательство было выполнено из верхне-поперечного доступа. После уточнения характера повреждения и принятия решения о возможности выполнения органосохраняющей операции, по возможности выводили селезенку в рану (табл.11)
Все операции при повреждении селезенки у детей принято делить 2 группы: органосохраняющие (спленорафия, тампонада, резекция) и органо-уносящие (спленэктомия).
Нами произведено 24(49%) спленорафии, 4(8,1%) больным была произведена частичная резекция фрагментированной части селезенки с последующей оментопексией и еще 5(10,2%) детям оментоспленорафия, то есть в 65,3% случаев при сочетанном повреждении селезенки были произведены органосохраняющие (ОСО) операции. К абсолютным показаниям для выполнения ОСО можно отнести раны в области полюсов, одиночные разрывы, разрывы капсулы; 2-3 небольших разрыва одного из полюсов при условии хорошего выведения органа в рану; разрыв одного из сосудов селезенки в области ворот; при поверхностных ранах и ссадинах с остановившимся или незначительным кровотечением. Наймень-; шую группу (32,7%) составили те пострадавшие, у которых выбор характера и объема операции определялся оперирующим хирургом. К таким повреждениям селезенки относятся расчленение на фрагменты, разрывы, требующие резекции, разрывы в воротах с повреждением сосудистой ножки.
В раннем послеоперационном периоде развилось в 7(14,3%) случаев осложнений. Основные осложнения после операции - плевролегочные, что в значительной мере обусловлено характером травмы с ушибом легкого и переломом ребер. Из числа пострадавших с закрытыми соче-танными повреждениями селезенки умерли 10 (20,4% ) детей.
Таким образом, при небольших разрывах селезенки следует выполнять ушивание органа. При фрагментации или размозжении части или полюса органа произвести резекцию поврежденной части с фиксацией к линии швов большого сальника и дренированием зоны вмешательства. При глубоких ранах в области ворот, множественных разрывах, а также при крайнее тяжелом состоянии пострадавшего показана спленэктомия.
Печень - самый большой из органов брюшной полости. Чем меньше ребенок, тем больше выступает край печени из под реберной и поэтому поверхность её является очень уязвимой при травмах живота. Печень у детей менее богата соединительнотканной основой, паренхима ее хрупкая, легко повреждается. Фиксация печени связками также увеличивает ее ранимость.
Паренхима печени и ее тонкостенные сосуды не сокращаются после повреждения, что способствует усилению кровотечения и его длительности. Примесь желчи к излившейся крови задерживает ее свертывание, что также повышает кровоточивость тканей (Баиров Г.А., 1970; Аш-крафт К.У., Холдер Т.М., 1996).
Под нашим наблюдением находилось 35(27,5%) детей из общего числа поступивших больных. Мальчиков- 27(77,1%), девочек-8(22,9%), . из них до 3 лет было 4(11,4%) ребенка, от 4 до 7 лет-14(40%), от 8 до 10 лет-8(22,8%) и от 11 до 14 лет-9(25,8%).
По механизму получения травмы почти половина пострадавших поступили после автоаварии - 17(48,6%), после падения с высоты -12(34,3%) и бытовая травма отмечена лишь у 2(5,7%) детей.
Во всех случаях повреждения печени проводилось оперативное лечение. Операция после закрытого повреждения печени в большинстве случаев - единственный способ, позволяющий остановить кровотечение и предотвратить целый ряд осложнений, связанных с нарушением целостности органа и его отдельных элементов.
Хирургическая тактика при повреждениях поджелудочной железы
При закрытых травмах живота повреждения поджелудочной железы, защищенной предлежащими органами брюшной полости, встречаются у детей редко составляя 15% от всех видов абдоминальных повреждений [7, 9, 47, 80]. Тактика хирурга при разрывах поджелудочной железы чаще всего сводится к следующим мероприятиям: тщательному осушению брюшной полости; удаление оторванных фрагментов ткани железы; экономному иссечению краев раны, если они имеют вид бахромы, ножницами с последующим-наложением швов на капсулу. Если иссечь края раны нельзя, они остаются незашитыми, а к месту разрыва подводятся тампон и дренажная трубка.
Главной задачей при оперативном лечении закрытых повреждений поджелудочной железы является максимальное предотвращение истечения панкреатического сока в свободную брюшную полость, которое предупреждает развитие некротического процесса и перитонита.
Мы располагаем наблюдениями 27 детей с закрытыми сочетанными повреждениями поджелудочной железы. Мальчиков было-21, девочек-6, из них в возрасте до 3-х лет был только 1 ребенок, от 4 до 7 лет-10, от 8 до 10 лет-11 и от 11 до 14 лет-5 больных. По нашим данным, повреждения поджелудочной железы у детей составили 21,2% от числа всех поступивших с ЗТЖ.
При изолированном повреждении поджелудочной железы клинические симптомы могут развиваться медленно, и тогда нарастающая боль, локализующаяся в верхних отделах живота, постепенно приобретает упорный характер, боли могут иррадиировать в зависимости от локализации повреждения в спину, левое подреберье, левый реберно-позвоночный угол.
При закрытой травме поджелудочной железы у детей наиболее часто в результате консервативной терапии все острые явления стихают.
Такое явление нами наблюдалось у 20 детей с ушибом и гематомами поджелудочной железы после ЗТЖ. Их выписывали из стационара в удовлетворительном состоянии. Основными принципами консервативной терапии являются: 1) максимальный функциональный покой поджелудочной железы и торможение ее секреции (пищевая разгрузка, нейтрализация кислотности желудочного сока, холинолитики парентерально и энтерально, ганглиобло-каторы); s 2) антиферментная терапия назначение ингибиторов протеолитическихфер-ментов (гордокс,контрикал); 3) дезинтоксикационная терапия — восполнение ОЦК, устранение нарушений обменных процессов, предупреждение и компенсация развившихся расстройств гемостаза, удаление из организма токсических продуктов и пищевых аллергенов; внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы, солевых растворов, реополиглюкина, витаминотерапия; 4) борьба с болью проводится устранением спазма холедохопанкреатиче-ской системы, восстановление оттока секрета путем назначения антиспастических и обезболивающих средств внутривенно, внутримышечно и per os; 5) компенсация нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железы (ферментозаместительная терапия комплексными препаратами); 6) профилактика возможного инфицирования - антибактериальная терапия;
Однако в ряде случаев от (2,5 до 4%) пострадавшие, по данным литературы [7, 9, 47], подвергаются оперативному лечению. В нашей клинике оперативное лечение проведено 7 (5,5%) больным с повреждением поджелудочной железы.
В лечении закрытых повреждений поджелудочной железы у детей оперативные методы играют ведущую роль. Выделение панкреатического секрета приводит к самоперевариванию железы, некрозу жировой клетчатки и сальника с дальнейшим возникновением тяжелого перитонита.
Подход к поджелудочной железе осуществляется через достаточно широкое рассечение желудочно-ободочной связки или путем вскрытия полости малого сальника. При осмотре органов брюшной полости характерными признаками повреждения поджелудочной железы являются: кровоизлияния в сальниковую сумку, разрывы малого сальника и желудочно-ободочной связки, наличие гематомы в забрюшинном пространстве и наличие свободной крови в брюшной полости.
Тактика хирурга при разрывах поджелудочной железы чаще всего сводится к следующим мероприятиям: тщательному осушению брюшной полости; удаление оторванных фрагментов ткани железы; экономному иссечению краев раны (если они имеют вид бахромы) ножницами с после-; дующим наложением швов на капсулу. Если иссечь края раны нельзя,. они остаются незашитыми, а к месту разрыва подводятся тампоны и. дренажная трубка.
В отношении характера оперативного вмешательства нами проведено только ушивание однорядными узловыми швами, не затрагивая при этом паренхиму железы, чтобы не создавать дополнительных условий для развития участков панкреатонекроза. Наиболее приемлемым является ушивание капсулы капроновыми швами. Эта методика нами применена у 4 больных, а у остальных 3 больных восстановление железы произведено подведением лоскута брыжейки поперечной ободочной кишки на ножке. В послеоперационном периоде у одной девочки на 14 день после получения травмы была обнаружена посттравматическая киста поджелудочной железы. Была произведена лапаротомия, ликвидация и дренирование кисты поджелудочной железы. Ребенок на 16 день после операции в удовлетворительном состоянии был выписан домой.
![Сравнительная характеристика методов диагностики острого аппендицита у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4408/176676.png "Сравнительная характеристика методов диагностики острого аппендицита у детей [Электронный ресурс] Назарова Ирина Михайловна")
