Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. История развития и современное состояние проблемы транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза (обзор литературы) 16
1.1.Исторические аспекты изучения патологии гипофиза и развития гипофизарной хирургии 16
1.2. Литературные данные о применении эндоскопии в транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза 26
1.3 .Криохирургия аденом гипофиза по данным литературы 40
1 АСовременное состояние проблемы медикаментозного лечения опухолей гипофиза 52
1.5.Состояние проблемы лучевой терапии при аденомах гипофиза по данным литературы 73
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 79
2.1.Общая характеристика оперированных больных 81
2.2.Технические средства, использованные при проведении оперативных вмешательств 84
2.3.Общая характеристика неоперированных больных с аденомами гипофиза 89
2.4. Исследование гормонального фона 91
2.5.Лучевые методы исследования 95
2.6.Методы статистической обработки 100
ГЛАВА 3. Характер клинических проявлений и лучевая диагностика при аденомах гипофиза 102
3.1.Исследование неврологических нарушений у пациентов с аденомами гипофиза 102
3.2.Исследование гормональных нарушений у пациентов с аденомами гипофиза ПО
3.3.Исследование зрительных нарушений у пациентов с аденомами гипофиза 134
3.4. Лучевая диагностика аденом гипофиза 136
ГЛАВА 4. Применение интраоперационного эндовидеомониторинга в транссфеноидальнои хирургии аденом гипофиза 148
4.1.Изучение эндоскопической анатомии и микроскелетотопии основной пазухи и хиазмально-селлярной области 148
4.2.Техника эндоскопического трансназосфеноидального удаления опухолей гипофиза 160
4.3. Результаты применения эндовидеомониторинга в транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза 182
ГЛАВА 5. Применение криодеструкции в транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза 220
5.1.Общая характеристика методики криодеструкции и клинических групп 220
5.2.Техническая характеристика криохирургической аппаратуры, спользованной при транссфеноидальных вмешательствах 235
5.3.Методика и техника применения криодеструкции при транссфеноидальной эндоскопической хирургии опухолей гипофиза 240
5.4.Результаты применения криодеструкции в транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза 250
ГЛАВА 6. Применение вспомогательных средств удаления опухоли и гемостаза 266
6.1 .Использование ультразвуковой дезинтеграции в транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза 266
4 6.2.Анализ применения гемостатических средств в ходе транссфеноидальных вмешательств 283
6.3.Анализ применения средств ликворостаза при интраоперационной ликвореи в ходе транссфеноидальных вмешательств 292
ГЛАВА 7. Сравнительная оцеіжа транскраниальных и транссфеноидальных доступов к аденомам гипофиза ...296
7.1.0ценка выбранных групп по основным характеристикам 296
7.2.Техника транскраниального доступа к аденоме гипофиза 299
7.3.Сравнительная оценка эффективности оперативных пособий 303
ГЛАВА 8. Нехирургические методы лечения аденом гипофиза 332
8.1 .Медикаментозная терапия аденом гипофиза 332
8.1.1.Сравнительная характеристика применения агонистов дофамина для лечения пролактинсекретирующих аденом гипофиза 332
8.1.2.Консервативное лечение соматотропином 345
8.2.Лучевая терапия опухолей гипофиза 357
Заключение 370
Выводы 399
Практические рекомендации 402
Список литературы 405
- Литературные данные о применении эндоскопии в транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза
- Исследование гормонального фона
- Лучевая диагностика аденом гипофиза
- Результаты применения эндовидеомониторинга в транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза
Введение к работе
Аденомы гипофиза представляют собой одну из форм новообразований эндокринной системы у человека, проявляющуюся, в основном, признаками гиперсекреции тех или иных гормонов передней доли гипофиза или симптомами, связанными с непосредственным воздействием массы опухоли на окружающие структуры гипоталамо-гипофизарной области.
Заболевание аденомой гипофиза в 75% случаев приходится на трудоспособный возраст - от 20 до 50 лет (Федоров С.Н., 1989; Вайншенкер Ю.И. с соавт., 1998). Согласно статистическим данным ежегодно в России и странах СНГ выявляется около 3 тысяч вновь заболевших человек. Учитывая многолетний характер течения заболевания, можно предположить, что число больных, требующих лечения или активного наблюдения составляет порядка 80-100 тысяч человек, часть из которых становится инвалидами вследствие несвоевременно начатого или неадекватного лечения (Федоров С.Н., 1989, 1994). Новообразования гипофиза по частоте занимают третье место среди всех опухолей центральной нервной системы и по данным разных авторов составляют от 6,7% до 18% всех опухолей головного мозга (Ревской Ю.К., 1973; Самотокин Б.А., Хилько В.А., 1985; Федоров С.Н., 1989; Лебедев К.А., 1990; Мелькишев В.Ф., 1997). Таким образом, задача ранней диагностики и адекватного лечения опухолей гипофиза относится к медико-социальным проблемам.
Оценивая проблему диагностики и лечения аденом гипофиза, необходимо отметить, что внедрение новой диагностической техники, в частности радиоиммунного метода определения гормонов в крови, компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет диагностировать опухоли на стадии микроаденом, детально изучать топографо-анатомические особенности роста макроаденом, на основании полученных данных определять оптимальный объем оперативного вмешательства и адекватно планировать мишень для возможного послеоперационного воздействия (Гофман В.Р. с соавт., 1995; Панфиленко А.Ф., 1996; Cheung D.K. et al., 1992).
Существенно расширился арсенал методов лечебного воздействия, включающий в себя применение лучевых, медикаментозных и хирургических способов.
Цель любого из видов лечения опухолей гипофиза (хирургического вмешательства, лекарственной или лучевой терапии) — нормализовать секрецию гипофизарных гормонов, ликвидировать клинические проявления гиперсекреции этих гормонов, уменьшить размеры крупной опухоли, сдавливающей жизненно важные структуры головного мозга или полностью устранить ее, а также избежать отдаленных рецидивов, сохранив функцию передней доли гипофиза.
Достижения последних лет по развитию гормональной и лучевой диагностики, совершенствованию методов хирургического лечения коренным образом изменили тактику ведения больных, особенно при больших инвазивных аденомах.
Однако, до сих пор дискутабельными, особенно в хирургической среде, являются показания к медикаментозной терапии (King L.W., 1983, Ozgen Т., 1999, Кадашев Б.А., 1989). Эффективность лучевой терапии при аденомах гипофиза широко обсуждается и все еще считается спорной, особенно из-за большого количества осложнений (Dowsett R.J., Fowble В., 1990, Tsang R.W. et al., 1996). До настоящего времени не разработаны стандарты и показания выбора хирургического доступа к аденомам гипофиза (Мелькишев В.Ф. с соавт., 1989, Гофман В.Р. с соавт., 1995, Кадашев Б.А. с соавт., 1998; Трунин Ю.К. с соавт., 1998, J.F.Bonneville, 1989, R.Nistor, 1990, G.Mohr, 1990).
Применение увеличительной оптики, операционных микроскопов и эндоскопов, использование микрохирургической техники при удалении опухолей гипофиза существенно улучшило результаты оперативных вмешательств, уменьшило летальность, количество рецидивов заболевания и интраоперационных осложнений (Трунин Ю.К. с соавт., 1989, 1998, 2001; Astrup J. et al., 1993; Cooke R.S., 1994; Haran R.P., Chandy M.J., 1997). Ho анатомические особенности области вмешательства зачастую не позволяют в должной мере выделить, тотально и, что особенно важно, селективно удалить новообразование гипофиза. Достигнутые успехи еще не столь значительны, чтобы свидетельствовать о решении проблемы хирургического лечения опухолей гипофиза.
До настоящего времени при удалении аденом гипофиза остается высоким число рецидивов опухолевого роста и интраоперационных осложнений (Klibanski А., 1989, Кадашев Б.А., 1989). В первую очередь, это касается гигантских и инвазивных форм аденом гипофиза. G.Mohr, J.Hardy (1990) считают, что аденомы гипофиза с супраселлярным ростом более 2 см рецидивируют в 42% случаев. Б.А.Кадашев (1989) сообщает о летальности в группе гигантских аденом гипофиза в 13%, о числе рецидивов при выраженном экстраселлярном росте - 26,4%. Именно среди больных с гигантскими аденомами гипофиза велико число послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов. Более 50% пациентов становятся инвалидами вследствие зрительных и эндокринных нарушений (Мелькишев В.Ф., 1991, Улитин А.Ю., 1997). Не стоит забывать и о расстройстве репродуктивной функции, что наносит, порой, тяжелую моральную травму. Все это указывает на необходимость дальнейшего совершенствования методов лечения, в первую очередь, этой группы больных (Пацко Я.В., 1987, Кадашев Б. А., 1989).
Учитывая возможность ранней диагностики микроаденом, все большую актуальность приобретает транссфеноидальный подход. Необходимо отметить, что показания к использованию этого доступа в хирургии как аденом гипофиза, так и прочих базальных экстрацеребральных опухолей значительно расширились. Минимальная травматичность трансназосфеноидального подхода делает его методом выбора при хирургическом лечении аденом с эндо- и инфраселлярным ростом, а также при их симметричном супраселлярном распространении (Банин А.В., 1972; Возняк A.M., 1998; Кадашев Б.А. с соавт., 1998; Трунин Ю.К. с соавт., 1998; Hattori К., Kuwayama А., 1993; Tindall G.T. et al., 1993). В литературе появляется все больше данных о транссфеноидальном удалении краниофарингиом, хордом, менингиом, ангиофибром, кист кармана Ратке, эпидермоидных кист (Коновалов А.Н., Махмудов У.Б., 1986; Шкарубо А.Н. с соавт., 1993; Трунин Ю.К. с соавт., 1994; Федоров С.Н., Кадашев Б.А., 1994; Трунин Ю.К, Шкарубо А.Н., 1998; Honegger J. et al., 1992, 1993). В зарубежных клиниках транссфеноидальный подход при удалении АГ является наиболее распространенным методом. Из всех работ, рассматривающих вопрос о хирургическом лечении аденом, в 70% речь идет о транссфеноидальном методе, в 12% - о транскраниальном и в 18% - о сочетании транссфеноидального и транскраниального подходов (Виноградова И.Н., ТяпинаР.С, 1987).
Несмотря на большое количество работ об эндоскопических транссфеноидальных вмешательствах на гипофизе объем анализируемого клинического материала крайне мал и редко превышает 20 пациентов. Более того, подчас сообщения имеют отрывочный и противоречивый характер. Некоторые авторы скептически относятся к целесообразности применения эндоскопической методики, указывая на определенные сложности и недостатки. По их мнению, эндоскопические манипуляции требуют от нейрохирурга другого типа координации движений рук и глаз, чем тот, с которым знакомы большинство хирургов (Cawley СМ., Tindall G.T., 1997).
Отсутствие единства во взглядах на тактику лечения аденом гипофиза, выбор доступа, отсутствие оптимального алгоритма и методики использования эндоскопической техники в транссфеноидальной хирургии, а также неоднозначность трактовки опубликованных в литературе результатов вмешательств обусловливают актуальность проведения углубленного клинического исследования в указанном направлении.
Литературные данные о применении эндоскопии в транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза
Стремление хирургов улучшить результаты хирургических вмешательств, достичь тотального и селективного удаления новообразований гипофиза, других образований основания черепа, избежать осложнений при выполнении микрохирургических манипуляций способствовало появлению и внедрению в клиническую практику новых технических устройств, модификаций методик.
В начале 20 века, то есть именно в тот период, когда начал использоваться транссфеноидальный подход к турецкому седлу, в оториноларингологии стала применяться эндоскопическая техника для диагностики и лечения синуситов. В 1901 году A.Hirschmann выполнил осмотр верхнечелюстной пазухи с помощью адаптированного для этой цели цистоскопа диаметром 5 мм (Hirschmann А., 1903). Вскоре был сконструирован прямой жесткий эндоскоп диаметром 7 мм. Его назвали "антроскопом". В 1902 году M.Reichert, автор этого инструмента, не только осмотрел верхнечелюстной синус, но и произвел прижигание, дренирование кисты и промывание пазухи с использованием эндоскопа (цит. по Draf W., 1983). В дальнейшем стало появляться все больше сообщений о проведении "синоскопии" для осмотра верхнечелюстных и лобных пазух (Slobodnik М., 1930; Riccabona А., 1955; Draf W., 1978, 1983; Isenberg S.F., 1994).
В основном, эндоскопический осмотр околоносовых пазух использовался в тех случаях, когда шла речь о хронических воспалительных поражениях при неясной рентгенографической картине, а также для биопсии слизистой оболочки или новообразований. Используемые эндоскопы были достаточно примитивными, источники света и инструментарий требовали дальнейшего усовершенствования.
В 60-е годы область применения эндоскопов значительно расширилась в связи с несколькими причинами. Во-первых, с 1960 года началось использование холодного света, который передавался при помощи световолокна через эндоскоп к месту обследования, что заметно улучшило качество освещения и получаемого изображения. Во-вторых, с 1966 года стали применяться стержневые линзы системы "Hopkins", что позволило, в отличие от обычной оптической системы, при малом диаметре эндоскопа расширить поле зрения и получить более светлое изображение, которое наиболее приближено к действительности. В-третьих, развитие видеотехники способствовало ее применению с целью документирования информации при помощи записи на магнитные носители (Lesserson J.A., Schaefer S.D., 1994;).
С 1971 года S.Hellmich, C.Herberhold и H.Grunberg стали использовать жесткие эндоскопы конструкции Hopkins с 30 и 70 углами обзора для визуализации полости верхнечелюстной пазухи. Эта оптическая система обеспечила трехкратное увеличение поля эндоскопического обзора и шестикратное увеличение яркости освещения. Комплексное использование эндоскопов с боковым обзором 30 и 70 давало возможность без технических трудностей осмотреть всю гайморову пазуху (Hellmich S., Herberhold С, 1971; Grunberg Н., 1971; Herberhold С, 1973).
Некоторые оториноларингологи стали применять эндоскоп для осмотра клиновидной пазухи с целью диагностики и лечения сфеноидитов и опухолей (Draf W., 1975; Matthews B.L. et al., 1991; Lim СТ., Loh L.E., 1992; Stankiewicz J.A., Girgis S.J., 1993; Menezes C.A., Davidson T.M., 1994; Yanagisawa E., Yanagisawa K., 1994). Однако авторы отмечали, что локализация пазухи, ее соседство с такими важными анатомическими образованиями, как кавернозный синус, каналы зрительных нервов, полость черепа таит в себе много потенциальных опасностей. Оперативные вмешательства иногда осложнялись повреждением важных прилегающих нейро-сосудистых структур, в связи с чем эндоскопические манипуляции на этой наиболее вариабельной и глубоко залегающей пазухе были менее популярны (Draf W., 1975, 1983; Lin W.S., Hung H.Y., 1993).
Тем не менее, возможность четкой визуализации полости клиновидной пазухи и турецкого седла все больше интересовала не только отоларингологов, но и нейрохирургов. Общей сферой интересов тех и других явилась транссфеноидальная хирургия опухолей гипофиза, техника которой в 50-60 гг. была оптимизирована внедрением операционного микроскопа и рентгеноскопического контроля. Преимущества эндоскопических вмешательств на околоносовых пазухах, продемонстрированные на большом клиническом опыте, а также стремление к тотальной селективной аденомэктомии явились стимулом для использования эндоскопии при транссфеноидальном удалении аденом гипофиза (Ростоцкая В.И., Мжаванадзе Г.О., 1984; Шкарубо А.Н., 1998; Щербук Ю.А. с соавт., 1998; Apuzzo M.L.J, et al, 1977; Jankowski R. et al., 1992; Gamea A. et al., 1994; Wurster C.F. et al., 1994; Helal M.Z., 1995; Rodziewicz G.S. et al., 1996; Jho H.D. et al., 1997). На сегодняшний день не вызывает сомнения то, что использование достижений эндоскопии стало следующим шагом в модернизации и совершенствовании методики трассфеноидальных операций.
Первое сообщение о применении эндоскопа при доступе к гипофизу через клиновидную пазуху было сделано G.Guiot с соавторами в 1963 году. В 1977 году M.Apuzzo с соавторами изложил концепцию об интраоперационном использовании жесткого эндоскопа диаметром 4 мм с боковым обзором 70 и 120 при транссфеноидальном удалении аденом гипофиза. В статье подчеркивалась актуальность эндоскопического осмотра полости клиновидной пазухи и турецкого седла при определении радикальности удаления опухоли.
Исследование гормонального фона
Всем пациентам с подозрением на аденому гипофиза нами проводилось исследование гормонов крови радиоиммунологическим и иммуноферментным методом. Исследования выполнялись на анализаторах фирм "Джонсон и Джонсон" (США), "Хоффман Ля Рош" (Швейцария), "Берингер Мангейм" (Германия) с использованием тест-систем и материалов фирм "Хоффман Ля Рош" (Швейцария), "Био-Рад" (США), "Берингер Мангейм" (Германия). Если были диагностированы синдромы галактореи-аменореи, акромегалии, болезнь Иценко-Кушинга, то даже однократное увеличение содержания гормонов считалось патологическим.
Проводились исследования уровня пролактина и его фракций, ФСГ, ЛГ, АКТГ, ТТГ, СТГ, ИФР-1, тестостерона, эстрадиола, кортизола, ТЗ, Т4.
Для исследования осуществлялся забор крови из вены в 9.00 - 10.00 утром натощак. В спорных случаях, либо для дополнительной диагностики, нами проводился ряд тестов с целью более подробного исследования гормонального фона.
Для исследования соматотропний функции аденогипофиза нами использовалось:
- определение фоновой и суточной секреции соматотропного гормона;
- определение инсулинподобного фактора роста (ИФР-1);
- стимуляционные функциональные пробы с тиреотропин-рилизинг гормоном, глюкозой, аргинином, L-ДОФА, клонидином.
Определение уровня СТГ производилось радиоиммунологическим и иммуноферментным методом. Учитывая, что повышение уровня СТГ может наблюдаться при циррозе печени, хроническом гепатите и панкреатите, раке эндометрия, желудка и легкого, после хирургических вмешательств, при физической нагрузке, голодании, различных стрессовых ситуациях, что иногда затрудняло интерпретацию результатов исследования фоновой секреции СТГ и требовало дополнительных методов исследования. В сомнительных случаях концентрацию соматотропина исследовали в динамике с интервалом 1-2 месяцев, а также определяли содержание в крови инсулиноподобного фактора роста І (ИФР-1), уровень которого у пациентов данной группы значительно превышал нормальные величины.
В послеоперационном периоде и после консервативного лечения определение СТГ и ИФР-1 сыворотки крови в динамике использовалось для оценки эффективности терапии.
У ряда пациентов, для верификации диагноза, оценки эффективности проводимой терапии, проводили функциональные тесты с тиреолиберином и глюкозой, которые позволяли более точно верифицировать состояние активности процесса. Несмотря на простоту этих тестов, наиболее информативным является уровень ИФР-1, который четко коррелирует с выраженностью акромегалии и может использоваться для оценки тяжести этого заболевания и эффективности проводимой терапии, особенно у тех пациентов, содержание СТГ у которых незначительно превышает верхнюю границу физиологической нормы.
Для оценки СТГ-недостаточности в послеоперационном периоде, исключения гипопитуитарных феноменов определяли уровень фонового СТГ, ИФР-1, в сомнительных случаях проводя пробы с инсулином, клонидином, аргинином, L-ДОФА.
Для исследования пролактинсекретирующей функции аденогипофиза использовали:
- определение секреции пролактина и его фракций;
-функциональные пробы с тиреолибирином, метоклопрамидом, парлоделом.
Пролактин сыворотки крови определяли с помощью радиоиммунологического и иммуноферментного метода. Уровень пролактина в крови может косвенно характеризовать размеры пролактиномы. Так повышение уровня пролактина более чем в 15-20 раз характерно для макропролактином, тогда как при микропролактиномах и идиопатической гиперпролактинемии повышение секреции пролактина менее значительно. Определение уровня пролактина в динамике позволяет контролировать эффективность консервативного или хирургического лечения синдрома галактореи-аменореи.
Сложности возникали при незначительной гиперпролактинемии (до 3000 мМЕ\л), которая может наблюдаться не только у пациентов с аденомами гипофиза, но и при других патологических состояниях. Кроме новообразований ХСО другой гистоструктуры, незначительная гиперпролактинемия наблюдается у больных гипотиреозом, хронической почечной недостаточностью, раком бронхов, саркоидозом, гистиоцитозом X, некоторыми формами климактерического, предменструального синдромов и синдрома поликистозных яичников. Следует также упомянуть о повышении секреции пролактина при хроническом психогенном стрессе, некоторых физиологических состояниях и при назначении ряда медикаментов (антигистаминные препараты, нейролептики, трициклические антидепрессанты, фенотиазины, Н2гистаминовые блокаторы, метоклопрамид, резерпин, эстрогены и др.). Уровень гормона увеличивается у женщин в середине менструального цикла, во время беременности, в период лактации.
В связи с большим числом физиологических и патологических факторов, стимулирующих секрецию пролактина, разграничение первичной, обсусловленной опухолью гипофиза, и вторичной или симптоматической гиперпролактинемии нередко затруднительно. Во многих случаях правильной постановке диагноза способствовало внимательное изучение анамнестических данных (используемые пациентом лекарственные препараты, наличие сопутствующих заболеваний и др.) и тщательная оценка клинических данных, особенно данных магнитно-резонансной томографии в условиях контрастирования парамагнетиками.
Дополнительную информацию давали функциональные стимуляционные пробы с метоклопрамидом и тиреолиберином. Для исследования тиреотропинсекретирующей функции аденогипофиза использовали: определение уровня ТТГ в сыворотке крови, а также исследование уровня общего и свободного тироксина (Т4) и уровня общего и свободного трийодтиронина (ТЗ). Учитывая, что тиреотропинома это чрезвычайно редкая опухоль, в основном исследование тиреотропинсекретирующей функции аденогипофиза проводили в до- и послеоперационном периоде с целью исключения гипофизарной недостаточности. Уровень свободного Т4 являлся одним из основных определяющих маркеров в оценке состояния гормональной функции, а в комплексе с другими гормонами позволял четко дифференцировать все виды дисфункций.
Оценку АКТГсекретирующей функции аденогипофиза проводили с помощью ряда маркеров. Использовали: определение уровня АКТГ и кортизола в крови, оценку суточного ритма секреции кортизола в крови, исследование суточной экскреции свободного кортизола с мочей и уровня 17-ОКС. В ряде случаев исследование дополняли функциональными тестами (большой или малой дексаметазоновой пробой). В особо сложных дифференциальных случаях применяли весь комплекс диагностических средств (УЗИ, сцинтиграфия, КТ, МРТ надпочечников, исследование калия, альдостерона, ренина, дигидроэпиандростерона в плазме крови).
Лучевая диагностика аденом гипофиза
Учитывая, что информативность МРТ для диагностики аденом гипофиза существенно превышает компьютерную томография, особенно для микроаденом, мы старались всем пациентам с диагностической целью выполнить магнитно-резонансную томографию хиазмально-селлярной области.
Только МРТ ХСО выполнена 934 пациентам (80,4%), только КТ ХСО 87 пациентам (7,5%), и КТ и МРТ ХСО выполнена 141 пациенту (12,1%). При проведении компьютерной томографии во всех случаях использовали внутривенное усиление. При проведении МРТ контрастирование парамагнитными препаратами использовали в 435 случаях (37,4%), что позволило более точно верифицировать диагноз, а в некоторых случаях его установить.
В предоперационном периоде всем пациентам выполнялись обзорная краниография в прямой и боковой проекциях, прицельные рентгенограммы турецкого седла, КТ и/или МРТ хиазмально-селлярной области. По показаниям проводилась селективная церебральная ангиография с контрастированием бассейнов ВСА и вертебральных артерий (87 пациентов, 7,5%). С целью исключения воспалительных изменений со стороны околоносовых пазух всем больным до операции выполнялась рентгенография околоносовых пазух.
Рентгенография
Турецкое седло считалось увеличенным, если на сагиттальной краниограмме, сделанной при фокусном расстоянии не менее 100 см, какой-либо его размер превышал 15 мм (в соответствии с классификацией Кадашева Б.А. с соавторами, 1989). При анализе краниограмм и прицельных рентгенограмм турецкого седла оценивали размеры, состояние стенок седла (толщина, контуры, структура). Кроме того, верифицировали тип пневматизации клиновидной пазухи.
Диагностическое значение имеют следующие рентгенологические признаки: остеопороз спинки турецкого седла и клиновидных отростков; двухконтурность дна турецкого седла, появляющаяся в динамике; истончение и деструкция спинки турецкого седла, сглаженность контуров клиновидных отростков, развивающиеся по мере роста аденомы. Кроме того, важное значение имеют признаки деструкции дна турецкого седла (являющегося верхней стенкой основной пазухи), что свидетельствует об инфраселлярном распространении опухолевой массы.
Изменения турецкого седла гипертензионного характера встретились в 698 (60,1%) случаях. Небольшое увеличение размеров седла до 18x15 мм было у 359 (30,9%) пациентов, значительное (от 18x15 мм до 25x25 мм) - у 158 (13,6%) больных. В 87 (7,5%%) наблюдениях определялось разрушение части дна седла с затемнением основной пазухи.
Тип пневматизации клиновидной пазухи (раковинный, преселлярный, селлярный) определялся в соответствии с классификацией Hamberger С.А. с соавторами (1961). По данным краниографии, прицельной рентгенографии турецкого седла у 23,5% пациентов выявлен преселлярный тип строения сфеноидального синуса, а у 76,4% - селлярный. Раковинный вариант пневматизации встретился у одного пациента.
Компьютерная томография
КТ-исследование проводилось на спиральном компьютерном томографе "Somatom-4 plus" (Германия). Толщина срезов в области ХСО составила 1-2 мм, что позволило выполнить качественную реконструкцию изображения через гипофиз в трех плоскостях (фронтальной, сагиттальной и косой). Во всех наблюдениях использована методика контрастного усиления с помощью внутривенного введения 40 мл йодсодержащего вещества (60%, 76% раствор тразографа или омнипака-240, 300). Для уточнения размеров и направления роста опухоли, размеров и типа строения клиновидной пазухи КТ-срезы выполняли, начиная с нижних отделов сфеноидального синуса.
КТ хиазмально-селлярной области выполнено 228 пациентам. Чаще всего опухоль вызывала увеличение размеров седла, деструкцию спинки.
На компьютерных томограммах оценивали прямые и косвенные признаки опухоли. К прямым признакам относили очаговые изменения, отличающиеся по плотности от здоровых симметричных участков мозга. К сожалению, из-за близости костных образований и наличия от них значительного количества артефактов, даже в норме плотность интраселлярного содержимого может значительно колебаться.
Аденомы гипофиза давали участки как повышенной плотности (в 111 случаях, 48,7%), так и пониженной (в 74 случаях, 32,4%). Иногда плотность опухоли не отличалась от плотности окружающей ткани и определение очаговых изменений было затруднено (43 случая, 18,9%). Помимо степени плотности из прямых признаков оценивали величину опухоли, четкость её границ, симметричность и преимущественное направление роста.
К косвенным изменениям относили смещение срединных структур, что характерно для гигантских опухолей (серп, эпифиз, прозрачная перегородка и др.), изменение положения, формы, размеров желудочковой системы и цистерн. При аденомах гипофиза КТ позволяло уточнить их размеры, неоднородность, выявить кисты и участки кровоизлияния в опухоли, а кроме того уточнить степень распространения аденомы за пределы турецкого седла, в частности, супра- и параселлярно.
При внутривенном усилении чаще всего новообразования накапливали контраст на 10-20 едН (63%), некоторые на 20-30 едН (21%). У 6% новообразований накопление контраста произошло до 10 едН, а у 3% пациентов более 30 едН. В 7% случаев накопления контраста вообще не отмечено.
Чувствительность КТ для макроаденом составила 92%, для микроаденом гипофиза 44%.
КТ не позволило дифференцировать небольшие патологические новообразования, рентгенологическая плотность которых близка к плотности ликвора или нормальной мозговой ткани. Сложности трактовки получаемой информации при компьютерной томографии ХСО обусловлены целым рядом объективных причин. Близость костных образований дает значительное количество наводок и артефактов, большое разнообразие форм строения ХСО затрудняет трактовку получаемой информации. Богатая васкуляризация гипофиза, наличие в непосредственной близи кавернозных синусов, внутренних сонных артерий и виллизиева круга, не дает возможности рассчитывать на достоверную информацию при внутривенном усилении. Имеющееся ранее мнение о неизбежности накапливания контраста опухолью и «относительной интактности» гипофиза при контрастировании, в настоящее время не выдерживает никакой критики. Более того, значительное количество диагностических ошибок полностью опровергает имевшийся постулат. В наших наблюдениях в 38 случаях (17%) зафиксированы ошибки диагностики — якобы отсутствие опухоли при КТ и наличие микроаденомы при МРТ. В это число не вошли ошибки гипердиагностики, которые тоже достаточно часто встречаются, когда диагноз выставляется по КТ и не подтверждается никакими другими методами исследований. Таким образом, малые размеры микроаденом, имеющиеся объективные недостатки получаемой информации, не позволяют в настоящее время считать компьютерную томографию оптимальным методом диагностики этой патологии.
Магнитно-резонанская томография
МРТ-исследование выполнено в 1075 (92,5%) случаях на установках с напряженностью магнитного поля от 0,5 до 1,5 Тл. Неоспоримым преимуществом МРТ является возможность визуализации гипофиза в трех и более проекциях. Нами использовалась фронтальная, сагиттальная и аксиальная проекции. Наиболее информативны при МРТ исследования турецкого седла в сагиттальной и фронтальной проекциях, позволяющие точно оценить распространенность процесса по отношению к гипофизу. При МРТ 1,5 Тесла можно четко визуализировать хиазму зрительных нервов, сонные артерии, другие образования хиазмально-селлярной области. В наших наблюдениях хиазма верифицировалась в 934 случаях (86,8%), сонные артерии во всех 100% наблюдений.
Наилучшие результаты при визуализации хиазмально-селлярной области с помощью МРТ достигались на ТІ-взвешенных изображениях. Нейрогипофиз давал сигнал более интенсивный, чем аденогипофиз. Сигнал последнего практически идентичен по интенсивности сигналу серого вещества головного мозга. На Т2-взвешенных томограммах эти различия не столь четки.
Результаты применения эндовидеомониторинга в транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза
Ближайшие результаты транссфеноидальных вмешательств изучены у всех оперированных пациентов. Оценка проводилась на основании клинического анализа динамики неврологического, эндокринного и зрительного синдромов, данных гормонов крови, состояния зрительных функций, послеоперационных осложнений, частоты летальности, данных контрольного КТ (МРТ) - исследования головного мозга и ХСО.
Неврологический статус оценивали регулярно ежедневно в период нахождения пациентов в стационаре, сравнивая его с дооперационным, а далее не менее 1 раза в три месяца в течение первого года после операции.
Контрольные осмотры офтальмолога выполняли через 2-3 дня после операции, а далее ежемесячно до первого полугода. В зависимости от показаний иногда офтальмологическое исследование проводили чаще. После полугода осмотр офтальмолога проводился раз в 3 месяца.
Контрольные исследования гормонов крови проводили через 3-7 дней после операции для гормонально активных аденом путем исследования тройного гормона и через 2 месяца путем исследования всех гормонов аде-ногипофиза, а также уровня ТЗ, Т4, кортизола и тестостерона для оценки признаков гормональной недостаточности. Далее исследование проводили каждые 3 месяца в зависимости от результатов и гормональной активности до операции. При необходимости исследование гормонов проводили чаще.
Контрольные рентгенологические исследования (МРТ и КТ) проводили ряду пациентов через 1-14 дней после операции, а после определения показаний всем пациентам через 3-6 месяцев. При подозрении на осложнение контрольную томографию проводили сразу в зависимости от необходимости. После первой контрольной MP-томографии далее считали необходимым проводить контрольную МРТ ХСО каждые полугода в течение первых трех лет после операции. При отсутствии признаков рецидива после 3 лет в дальнейшем МРТ проводили 1 раз в год.
Для определения необходимости и эффективности использования ин траоперационной эндовидеоскопии все пациенты, оперированные трансфе ноидально, были разделены на две группы: 1 группа, оперированных без применения эндоскопической техники (183 пациента), и 2 группа, опериро ванных с помощью интраоперационного эндовидеомониторинга (488 паци ентов). По гормональной активности распределение пациентов соответствовало общестатистическим данным. Существенных различий между группами по гормональной активности опухоли не выявлено (см.табл.21). В целом, анализируемые группы по направлению роста опухоли сопоставляемы. Отмечается некоторое преобладание больших и гигантских новообразований в группе, оперированных эндоскопически транссфеноидально и, соответственно, небольшое преобладание микроаденом и небольших новообразований в группе, оперированных без эндоскопа. Однако принципиально значимых различий между группами нет. Размеры новообразований гипофиза и их соотношение между группами представлено на рисунке 23.
Средний размер оперированной аденомы в первой группе составил 26,3+5,5 мм по одному из максимальных измерений, а средний размер аденомы во второй группе составил 33,1+6,1 мм. Несмотря на то, что в первой группе несколько преобладают новообразования до 30 мм, а во второй группе, напротив, отмечено некоторое преобладание аденом свыше 30 мм, эти различия можно нивелировать. Делаем вывод, что существенных различий между исследуемыми группами по размерам оперированных аденом гипофиза не отмечено.
Среди оперированных транссфеноидально больных было 233 (34,7%) мужчины и 438 (65,3%) женщин. В первой группе мужчин было 75 (41%), женщин 108 (59%), а во второй группе мужчин было 158 (32,4%), а женщин 330 (67,6%). Соотношение мужчин к женщинам 1:1,4 в первой группе и 1:2,1 во второй группе. Возраст пациентов варьировал от 10 до 78 лет. Средний возраст составил 42,8+3,9 лет в первой группе и 44,3+4,2 лет во второй группе. Значимых различий по поло-возрастным показателям в исследуемых группах не отмечено.
![Нейроофтальмологические аспекты результатов удаления аденом гипофиза в зависимости от хирургического доступа (транскраниального или трансназально-транссфеноидального) [Электронный ресурс]](/i/i/4335/191725.png "Нейроофтальмологические аспекты результатов удаления аденом гипофиза в зависимости от хирургического доступа (транскраниального или трансназально-транссфеноидального) [Электронный ресурс] Григорьева Надежда Николаевна")
