Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние хирургического лечения интрамедуллярных опухолей (обзор литературы)
1.1. Эпидемиология внутримозговых спинальных опухолей 13
1.2. Тактика, принципы и исходы хирургического лечения интрамедуллярных опухолей на современном этапе 14
1.3. Общие принципы воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения на биологические ткани. Высокоинтенсивное Nd-YAG-лазерное излучение и возможности его использования в хирургии интрамедуллярных опухолей 30
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных, оперированных с применением лазера и в группе сравнения 42
2.2. Используемая аппаратура 49
2.3. Методика применения Nd-YAG-лазерного излучения в хирургии интрамедуллярных опухолей 51
2.4. Методы исследования в клинике
2.4.1. Оценка неврологического статуса у больных исследуемых групп 56
2.4.2. Интраоперационная оценка сомато-сенсорных вызванных потенциалов 60
2.4.3. Радиологические методы контроля
2.4.3.1. MP-томографический метод визуализации интрамедуллярных опухолей 62
2.4.3.2. Позитивная миелография с омнипаком 64
2.4.4. Морфологические методы верификации опухолей спинного мозга и гистологическая характеристика операционного материала 65
2.5. Общая характеристика проведенных операций 67
2.6. Статистические методы исследования 70
ГЛАВА 3. Клинические результаты хирургического лечения больных с интрамедуллярными спинальными опухолями .
3.1. Краткая характеристика группы исследования и группы сравнения 71
3.2. Результаты исследования моторных функций спинного мозга 73
3.3. Данные исследования сенсорных функций спинного мозга 88
3.4. Данные исследования дисфункций тазовых органов 99
ГЛАВА 4. Оценка результатов оперативного лечения, качества жизни больных и динамика их функционального состояния после удаления интрамедуллярных опухолей на различных этапах хирургического лечения
4.1. Результаты лечения в зависимости от гистоструктуры опухоли 102
4.2. Результаты лечения в зависимости от вида проведенной операции 111
4.3. Результаты лечения в зависимости от расположения опухоли по отношению к поверхности спинного мозга 121
4.4.Результаты лечения в зависимости от исходного функционального состояния по классификации Mc-Cormick 130
4.5. Оценка функционального состояния пациентов по шкале Mc-Cormick в различные послеоперационные сроки наблюдения 137
4.6. Анализ частоты продолженного роста, сроков его возникновения и летальности 151
ГЛАВА 5. Морфо-функциональные результаты лечения больных с интрамедуллярными опухолями
5.1. Данные MP-изображений спинного мозга в верификации результатов хирургического лечения 155
5.2. Оценка сомато-сенсорных вызванных потенциалов на разных этапах лечения 159
Заключение 172
Выводы
Практические рекомендации список литературы
- Эпидемиология внутримозговых спинальных опухолей
- Общая характеристика больных, оперированных с применением лазера и в группе сравнения
- Краткая характеристика группы исследования и группы сравнения
- Результаты лечения в зависимости от гистоструктуры опухоли
Введение к работе
Актуальность темы:
Опухоли спинного мозга составляют 2,06% новообразований других органов и 1,4-3% заболеваний нервной системы (В.А.Никольский, 1947; И.Я.Раздольский, 1958; К.Арсени, М. Симионеску, 1973; Brassier G., et al, 1996; Michael G. Fehligs, et al., 2000). Среди опухолей спинного мозга преобладают экстрамедуллярные, составляя 75-90% от числа всех опухолей спинного мозга (Панкеева Н. П., 1956; Раздольский И. Я., 1958; Бабчин И. С, Бабчина И.П., 1973; Берснев В. П., 1998). Интрамедуллярные опухоли спинного мозга составляют 2-4% от всех опухолей центральной нервной системы у взрослых и около 4% всех глиом. Это, приблизительно, пропорционально относительной массе спинного мозга по сравнению с головным мозгом и стволом головного мозга. Частота встречаемости в популяции составляет в среднем 0,3 выявляемых случая на 100 000 человек ежегодно (Евзиков Г.Ю., 2006).
Совсем недавно большая часть операций при ИМО заканчивалась их парциальным удалением, биопсией или ограничивалась декомпрессивной ламинэктомией. До последнего времени необходимость радикального удаления интрамедуллярных опухолей считалась спорной и воспринималась неоднозначно. Однако на протяжении последних 15 лет хирургическая тактика становится более активной, благодаря широкому использованию микрохирургической техники, ультразвуковых аспираторов, моно- и биполярных коагуляторов, медицинских лазеров.
Использование микрохирургической техники на современном этапе, несомненно, привело к улучшению клинических результатов лечения данных видов опухолей. Число операций, в ходе которых производится радикальное удаление ИМО, неуклонно растет. Для гистологического разряда эпендимом этот показатель в ряде работ достигает 70 - 90% (Слынько Е.И., Муравский А.В., 2000; Евзиков ПО., 2003; Кушель Ю.В., 2007; Brotchi J. et all, 1992; Ferrante L. et all, 1992; Epstein F.J. et all, 1993; Xu Q. et all 1993; Ohata K. et all,
1999). Разными авторами в литературе опубликованы собственные наблюдения, включающие десятки случаев микрохирургического удаления интрамедуллярных опухолей (Стародубцев А.И., 1984; Евзиков Г.Ю., 2006; Кушель Ю.В., 2007; Stein В.М., 1983, 1992; Cooper P., 1989; Epstein F.J. et all, 1990, 1992, 1993; Mc Cormick, 1990, 1992, 1993; Samii M., 1994; Fisher G., Brotchi J., 1996; Hoshimaru V., 1999). При этом до сих пор не определена единая хирургическая тактика и система оценки результатов оперативного лечения, что в свою очередь затрудняет сравнительную оценку результатов лечения.
Для снижения травматичности операций и манипуляций на спинном мозге с целью предотвращения углубления неврологической симптоматики ряд авторов используют интраоперационную регистрацию ССВП (Кушель Ю.В., 2007; Цветовский с соавт., 2007; Fisher G., Brotchi J., 1996). Но, к сожалению, они не дают четких рекомендаций, основанных на показателях ССВП, при которых у больного, возможно, возникнет необратимый неврологический дефицит, и в связи с этим, целесообразно прекратить удаление опухоли.
Актуальным остается вопрос удаления интрамедуллярных опухолей с безрецидивным результатом. Так по данным Fisher G., Brotchi J. 1996 г. 17% удаленных ИМО рецидивируют.
Ранее для резекции интрамедуллярных опухолей Cooper PR., Epstein FJ. (1985) использовали C02 - лазер. Nd-YAG - лазер с длиной волны 1,06 мкм по данным ряда авторов успешно применяется в хирургии менингеом головного мозга и экстрамедуллярных опухолей спинного мозга (А.И. Козель, 2000; Т.А. Соловьева, 2002; В.В. Моисеев, 2004). С учетом вышеизложенного использование высокоинтенсивного инфракрасного излучения под интраоперационным контролем вызванных потенциалов открывает определенные преимущества в хирургии интрамедуллярных опухолей, так как позволяет без контакта с опухолевой тканью проводить ее коагуляцию и абляцию не вызывая при этом необратимых изменений в послеоперационном неврологическом статусе больных.
До сегодняшнего времени, отсутствуют какие - либо сведения о микрохирургическом лечении ИМО с использованием Nd-Yag- лазера, нет четких рекомендаций по показателям интраоперационного мониторинга ССВП, на которые бы ориентировались нейрохирурги, чтобы избежать углубления неврологической симптоматики. В связи с этим нами сформулирована следующая цель исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить клинические результаты лечения больных с интрамедуллярными опухолями путём использования на этапе их микрохирургического удаления ND-YAG лазера под контролем сомато-сенсорных вызванных потенциалов.
Задачи:
1. Разработать технологию использования высокоинтенсивного
лазерного излучения в ходе резекции интрамедуллярных опухолей различной
гистоструктуры и локализации, и новый способ «Предотвращения
продолженного роста интрамедуллярной опухоли».
На основании интраоперационной регистрации ССВП определить предел «функциональной дозволенности» использования лазерного воздействия на последнем этапе удаления интрамедуллярной опухоли.
Изучить динамику очаговой неврологической симптоматики у больных после удаления интрамедуллярных опухолей традиционным способом и с применением ND-YAG лазера и интраоперационного мониторинга ССВП.
Изучить результаты хирургического лечения по классификации Евзикова Г.Ю. (2000 г.), проанализировать качество жизни по шкале Мс Cormick Р.С. (1990 г.), частоту возникновения продолженного роста, сроки его возникновения и летальность у больных с внутримозговыми спинальными опухолями, оперированных с использованием лазерных и традиционных технологий резекции опухоли.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Использование Nd-YAG-лазера с длиной волны 1,064 мкм мощностью 10 Вт в режимах коагуляции и абляции под интраоперационным контролем ССВП, является безопасным и эффективным при проведении оперативных вмешательств по поводу ИМО.
Применение ИК-лазерного излучения позволяет повысить степень радикальности удаления ИМО различной локализации, протяженности и гистоструктуры.
3. Использование лазерного скальпеля под контролем ВП снижает
травматизацию спинного мозга, уменьшает выраженность очаговой симптоматики
и повышает качество жизни больных в послеоперационном периоде.
Научная новизна:
Впервые применена и научно обоснована технология резекции интрамедуллярных опухолей с использованием Nd-Yag-лазера под интраоперационным контролем ССВП, которая позволяет снизить процент продолженного роста данного вида новообразований.
Разработан новый способ «Предотвращения процидива
интрамедуллярной опухоли» (Патент на изобретение N 2230509 от 20 июня 2004 г) и способ «Определения порога функциональной дозволенности лазерной коагуляции интрамедуллярной опухоли», решение по выдаче патента от 28.06.2008 г. по заявке 2007121308 с приоритетом от 06.06.2007 г.
На основании изучения степени радикальности удаления опухоли, динамики очаговой неврологической симптоматики, индекса качества жизни по шкале Р. С. Мс Cormick (1990 г.), впервые оценены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с интрамедуллярными опухолями, при удалении которых использовался ND-YAG лазер и у пациентов, оперированных традиционными технологиями.
Впервые, на основании комплексного изучения динамики неврологической симптоматики, качества жизни пациентов, методов
нейровизуализации, процента послеоперационного продолженного роста после удаления интрамедуллярных опухолей различной гистоструктуры и локализации, показано преимущество разработанной лазерной технологии под интраоперационным контролем ССВП перед традиционными методами.
Практическая значимость работы:
Определены показания и противопоказания к использованию Nd-YAG-лазера при оперативном лечении первичных интрамедуллярных опухолей. Разработан эффективный технологический прием использования ND-YAG -лазера при резекции интрамедуллярных опухолей различной гистологической структуры, локализации и протяженности. Внедрение предложенного технологического приема использования лазерного скальпеля под интраоперационным контролем ССВП при данной патологии, позволяет увеличить возможности тотального удаления опухоли, уменьшить степень неврологического дефицита и предопределяет лучшее качество жизни пациентов. Это ведет, в конечном счете, к сокращению пребывания больного на койке и улучшению клинических результатов лечения.
Полученные клинические данные легли в основу разработки МТТ и опытного образца хирургической лазерной установки, созданного институтом Лазерной физики СО РАН. В настоящее время на основания приказа МЗ РФ опытный образец медицинского ND-YAG-лазера проходит клинические испытания в Новосибирском НИИТО.
Внедрение в практику:
Разработанная методика внедрена в практику нейрохирургической клиники Новосибирского НИИТО и Городской клинической больницы № 1.
Апробация работы состоялась 31.10.08. на заседании Ученого совета Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий.
Основные положения доложены на: 1. На научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине».
Курган, 19-21 сентября 2000г. 2. На III съезде нейрохирургов России г.Санкт-Петербург, 06.06.2002 г. 3. На объединенной научной сессии СО РАН и Сибирского отделения СО РАМН г. Новосибирск, 18.06.2002 г. 4. На 11th international Laser physics workshop 2002, Bratislava, Slovak Repablik, July 1-5, 2002 r. 5. На научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». Новосибирск, апрель 2004г. 6. На 15 научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины», Новосибирск 2005. 7. На научно-практической конференции «Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении», Москва 2006. 8. На Поленовских чтениях, Санкт-Петербург 2007, 2008 г.г. 9. На заседании Новосибирской ассоциации нейрохирургов. Новосибирск, март, 2008 г.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 20 научных работ. Из них - 2 за рубежом, 1 - в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК и 17 в материалах научно-практических конференций.
Структура и объем диссертации:
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, библиографического указателя и приложения, изложена на 205 страницах машинописи, иллюстрирована 33 фотографиями, графиками и диаграммами, содержит 48 таблиц. В указателе литературы приводится 48 отечественных и 155 зарубежных источников.
Исследования выполнены в клинике нейрохирургии,
патоморфологической и электрофизиологической лаборатории Новосибирского НИИТО.
Тема кандидатской диссертации является составной частью плановой темы «Комплексное лечение опухолей спинного мозга с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона спектра» с
№ гос. регистрации 01.200.1.17114, научного руководителя кандидатской диссертации д-ра мед. наук профессора Ступака В.В. по специальности 14.00.28 - «Нейрохирургия».
Эпидемиология внутримозговых спинальных опухолей
В настоящее время четко прослеживается тенденция к увеличению заболеваемости опухолями ЦНС. Соотношение ОСМ и опухолей головного мозга выражается примерно 1:6 (Поленов А. Л., Бабчин И. С, 1954; Иргер И.М.1982), 1:8 (Раздольский И.Я., 1958). Опухоли СМ составляют 2,06% новообразований других органов, 1,4-3% заболеваний нервной системы и составляют 10-12% от числа всех опухолей центральной нервной системы (Л.С. Кадин, 1938; В.А.Никольский, 1947; Раздольский И.Я., 1958; Арсени К., Симионеску М., 1973; А.П.Ромоданов, 1976). Интрамедуллярные опухоли встречаются в 4 раза реже экстрамедуллярных (Угрюмов М.В.,1969) и составляют от 2 до 4% опухолей центральной нервной системы у взрослых и до 12% в первый год жизни у детей (Stein W.E. 1983; Brotchi J., Fisher G. 1996). У взрослых, интрамедуллярные опухоли составляют 25% всех интрадуральных опухолей; в педиатрической возрастной группе, эти поражения возрастают до 80%. Большинство ИМО имеет глиальное происхождение, примерно в 2\3 случаев (Раздольский И.Я. 1958; Ромоданов А.П. 1976; Brotchi J., Fisher G. 1996). Астроцитомы и эпендимомы составляют от 80 до 90% всех ИМО. Пропорция астроцитом и эпендимом отличается в различных сериях. Авторы сообщают о равной или менее равной встречаемости эпендимом и астроцитом у взрослых. У детей частота астроцитом выше встречаемой частоты эпендимом. В серии исследований Brotchi J., Fisher G. астоцитома была выявлена у 24% больных, а эпендимома у 37%. По данным Adams R.D. наиболее часто встречаемой ИМО, исключая опухоли, распространяющиеся на конечную нить, является астроцитома. В отличие от астроцитом головного мозга спинальные астроцитомы в 75% наблюдений относятся к опухолям низкой степени злокачественности и характеризуются длительным течением. Кистозное перерождение при спинальных эпендимомах отмечается в 46% наблюдений, при астроцитомах - в 38%. Кисты обнаруживаются обычно в опухолях низкой степени злокачественности (Пронин И.М. 1990; Dorwart R.H. 1983). ИМО спинного мозга чаще бывают у людей среднего возраста. Именно у них выявляется 83-88 % всех ИМО (ХазановМ.А., Колосова М.С. 1940; Кузнецов Н.А. 1949; Никольский В.А. 1963; Ромоданов А.П. 1976; Bull 1953). Из общего количества больных с опухолями спинного мозга дети, по данным Mosberg составляют 7,3%; по данным Ромоданова А.П. - 8,1%; согласно исследованиям Brotchi J., Fisher G. - 7,6%. Люди пожилого и старческого возраста соответственно составляют: по данным Ромоданова А.П. — 7,9%, по данным Elsberg - 8%, Никольского В.А. - 13,1% (60-69 лет - 11,6%; 70-79 лет -1,4%; свыше 80 лет - 0,1%). Средний возраст больных ИМО указанный в научной работе Евзикова Г.Ю. составил 37,8±18,7 лет. Частота встречаемости ИМО у мужчин незначительно выше, чем у женщин. По данным Brotchi J., Fisher G. на долю мужчин приходится 52,6% ИМО, а на долю женщин 47,4%. У Евзикова Г.Ю. соотношение мужчин/женщин - 1,4/1. Уже к тридцатым годам прошлого столетия появился ряд специальных монографий о клинике, диагностике и хирургическом лечении ОСМ (Elsberg С.А., 1925, Chavany J. А., 1928, Penfield W., 1931, Antoni N., 1936). Существенно новые знания были внесены и отечественными авторами, особенно в работах монографического характера (Раздольский И. Я., 1936, Лебеденко В. В., 1937, Ахундов С. Г. 1937, Никольский В. А., 1944). Первое описание радикального удаления внутримозговои спинальнои опухоли с восстановлением после операции неврологических расстройств было произведено в 1941 г. Р. Greenwood. Целью нейрохирурга всегда было полное удаление опухоли без повреждения спинного мозга. Внедрение в нейрохирургическую практику микрохирургического инструментария, увеличительной оптики, ультразвуковых аспираторов, развитие анестезиологии и интенсивной терапии, позволило достигнуть значительных успехов в хирургии ИМО. Однако и в настоящее время проблема хирургического лечения ИМО остается актуальной (Евзиков Г. Ю., 2002, Евзиков Г. Ю., 2006, Brotchi J., Fisher G. 1996). Ранняя диагностика опухоли имеет большое значение для прогноза дальнейшего хирургического лечения. Абсолютно точно доказано, что наилучшие результаты операций отмечаются при опухолях с минимальным предоперационным неврологическим дефицитом (Евзиков Г. Ю., 2003; Stein W.E. 1983; Brotchi J., Fisher G. 1996). Лучше и полнее регрессируют после операции симптомы, длительность проявления которых перед операцией не превышает 2-х лет (Guidetti В., Mercuri S.,Vagnozzi R. 1981). Ранее почти все операции при ИМО заканчивались биопсией, частичным удалением опухоли или ограничивались декомпрессивной ламинэктомией без вмешательства на самой опухоли. Вопрос о целесообразности радикальных вмешательств до последнего времени не имел однозначного решения. В течение последнего десятилетия хирургическая тактика становится более активной. Число операций, в ходе которых производится радикальное удаление внутримозговых спинальных опухолей, неуклонно возрастает. Так, например, для эпендимом этот показатель в ряде работ достигает 70-90% (Слынько Е.И., Муравский А.В. 2000; Евзиков Г. Ю., 2002; Ohata К et all 1990; Brotchi J. et all 1992; Ferrant L. Et all 1992; Epstein FJ. et all. 1993; Xu Q. Et all 1996). Хирургическая стратегия определяется анализом данных МРТ в трех плоскостях. Необходимо определить границы твердой части опухоли, т.к. это позволит обозначить протяженность участка для ламинэктомии.
Общая характеристика больных, оперированных с применением лазера и в группе сравнения
Клинический материал основан на результатах хирургического лечения 89 больных с интрамедуллярными опухолями, оперированных в клинике нейрохирургии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий за период с 1995 по 2007 год (см. табл. 1).
Женщин было 40 (45%), мужчин - 49 (55%). Возраст больных колебался от 3 до 72 лет. Среднестатистический возраст составил 34,4 ± 2,9. Из них нами первично было оперировано 72 больных (80,9%), повторно -17 пациентов (19,1%). Всего им проведено 91 оперативное вмешательство, направленное на ту или иную степень резекции опухоли. Все пациенты для оперативного вмешательства поступали в стационар в сроки от 15 дней до 24 лет от начала заболевания.
Все 89 больных, вошедших в исследование, были разделены на две большие группы: исследуемая группа (п=57) и группа сравнения (п= 32) (см. табл. 1).
Исследуемая группа состояла из 57 человек, прооперированных по поводу интрамедуллярных опухолей с использованием Nd-YAG лазера. Возраст больных колебался от 3 до 72 лет. Среднестатистический возраст составил 33,6+2,8 лет. Женщин было 28 (49,1%), мужчин- 29 (50,9%). Из 57 пациентов в группе исследования нами первично оперированы 40 больных. Вторично, но уже с использованием лазерных технологий в связи с продолженным ростом опухоли мы оперировали 17 пациентов. Все эти 17 больных оперированы нами или в других клиниках ранее традиционными хирургическими методами. Всего им проведено 57 оперативных вмешательств с использованием хирургического лазера, направленных на резекцию опухоли.
Группа сравнения состояла из 32 человек с интрамедуллярными опухолями. Эта группа состояла из пациентов, оперированных традиционными методами, без применения лазерного излучения. Возраст больных колебался от 6 до 67 лет. Среднестатистический возраст составил 35,8+3,1 лет. Женщин было 12 (37,5%), мужчин- 20 (62,5%). Из 32 больных нами первично оперировано 32 больных. Всего им выполнено 34 оперативных вмешательства, так как 2 пациента оперированы в связи с процидивом опухоли повторно.
При анализе 89 клинических наблюдений нами выделены 2 основных варианта начала и течения ИМО: 1. прогредиентное с медленным или быстрым развитием и 2. ремиттирующее. Так в группе исследования прогредиентное течение было отмечено у 41 больного, что составило 69,5%, а ремитирующее у 16 пациентов (30,5%). В группе сравнения соотношение было похожим: прогредиентное течение болезни наблюдалось у 22 больных (68,8%) и у 10 пациентов (31,2%) ремитирующее. Наглядно об этом свидетельствует приведенная ниже диаграмма.
Краткая характеристика группы исследования и группы сравнения
Клинический материал основан на результатах хирургического лечения 89 больных с интрамедуллярными опухолями, оперированных в клинике нейрохирургии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий за период с 1995 по 2007 год (см. табл. 1). Женщин было 40 (45%), мужчин - 49 (55%). Возраст больных колебался от 3 до 72 лет. Среднестатистический возраст составил 34,4 ± 2,9. Из них нами первично было оперировано 72 больных (80,9%), повторно -17 пациентов (19,1%). Всего им проведено 91 оперативное вмешательство, направленное на ту или иную степень резекции опухоли. Все пациенты для оперативного вмешательства поступали в стационар в сроки от 15 дней до 24 лет от начала заболевания. Все 89 больных, вошедших в исследование, были разделены на две большие группы: исследуемая группа (п=57) и группа сравнения (п= 32) (см. табл. 1). Исследуемая группа состояла из 57 человек, прооперированных по поводу интрамедуллярных опухолей с использованием Nd-YAG лазера. Возраст больных колебался от 3 до 72 лет. Среднестатистический возраст составил 33,6+2,8 лет. Женщин было 28 (49,1%), мужчин- 29 (50,9%). Из 57 пациентов в группе исследования нами первично оперированы 40 больных. Вторично, но уже с использованием лазерных технологий в связи с продолженным ростом опухоли мы оперировали 17 пациентов. Все эти 17 больных оперированы нами или в других клиниках ранее традиционными хирургическими методами. Всего им проведено 57 оперативных вмешательств с использованием хирургического лазера, направленных на резекцию опухоли. Группа сравнения состояла из 32 человек с интрамедуллярными опухолями. Эта группа состояла из пациентов, оперированных традиционными методами, без применения лазерного излучения. Возраст больных колебался от 6 до 67 лет. Среднестатистический возраст составил 35,8+3,1 лет. Женщин было 12 (37,5%), мужчин- 20 (62,5%). Из 32 больных нами первично оперировано 32 больных. Всего им выполнено 34 оперативных вмешательства, так как 2 пациента оперированы в связи с процидивом опухоли повторно. При анализе 89 клинических наблюдений нами выделены 2 основных варианта начала и течения ИМО: 1. прогредиентное с медленным или быстрым развитием и 2. ремиттирующее. Так в группе исследования прогредиентное течение было отмечено у 41 больного, что составило 69,5%, а ремитирующее у 16 пациентов (30,5%). В группе сравнения соотношение было похожим: прогредиентное течение болезни наблюдалось у 22 больных (68,8%) и у 10 пациентов (31,2%) ремитирующее. Наглядно об этом свидетельствует приведенная ниже диаграмма. Кроме того, мы разделили сравниваемые группы по срокам с момента первых клинических проявлений заболевания до момента операции на три периода: 1. до года; 2. от 1 года до 5 лет и 3. свыше 5 лет. В группе исследования до года было оперировано 16 больных (28,1%), от 1 года до 5 лет 30 (52,6%) и свыше 5 лет 11 пациентов (19,3%). В группе исследования 9 пациентов (28,1%) были оперированы в сроки до 1 года от начала болезни, 16 больных (50%) в сроки от 1 года до 5 лет и 7 человек (21,9%) в сроки свыше 5 лет. Варианты расположения интрамедуллярных опухолей по отношению к поверхности спинного мозга представлены в табл. 2. Как следует из табл. 2 среди 57 больных исследуемой группы 35 пациентов, что составляет 61,4% от общего числа, имели интрамедуллярно расположенные опухоли. У 13 больных (22,8%) ИМО располагались интрамедуллярно с выходом на поверхность и, наконец, у 9(15,8%) они имели интра-экстрамедуллярный рост.
Результаты лечения в зависимости от гистоструктуры опухоли
Нами проведен анализ хирургического лечения больных с ИМО, в зависимости от гистологической природы опухоли. Результаты операций оценены на момент выписки пациентов из стационара в средние сроки -3-4 недели с момента проведения операций, через 6 месяцев, через 1 и 3 года в послеоперационном периоде. При этом нами были исключены все летальные случаи, а при исследовании групп через 3 года после хирургического лечения пациенты, оперированные менее 3-х лет назад. Комплексная стандартная оценка результатов операций на основании неврологических изменений на момент выписки пациентов из стационара представлена в таблице 27. В группе исследования выявляются хорошие результаты у 26 пациентов (45,6 %), удовлетворительные - у 19 (33,3 %), неудовлетворительные - у 12 (21,1%). Хороший результат при эпендимомах встречался в 14 наблюдениях (51,9 %), при астроцитомах - в 9 (39,1%), при прочих опухолях - в 3 случаях (от 25 до 100%). Удовлетворительный результат операций при эпендимомах отмечен в 8 наблюдениях (29,6%), при астроцитомах в 8 (34,8%), при прочих опухолях в 3 (50%). Неудовлетворительный результат операций при эпендимомах отмечен в 5 наблюдениях (18,5%), при астроцитомах в 6 наблюдениях (26,1%), при прочих опухолях в 1 наблюдении (25%). В группе сравнения хорошие результаты при выписке выявлены у 12 пациентов (37,5%), удовлетворительные - у 12 (37,5%), неудовлетворительные - у 8 (25%) (таблица 27). Хороший результат при эпендимомах встречался в 6 наблюдениях (46,2 %), при астроцитомах - в 5 (33,3%), при прочих опухолях -в 1 случае (33,33%). Указанные различия в сравнении с группой исследования недостоверны - (F=0,53). Удовлетворительный результат операций при эпендимомах отмечен в 4 наблюдениях (30,8%), при астроцитомах в 6 (40%), при прочих опухолях в 2 случаях (от 33 до 100%) - уровень различий незначимый - (F=0,27). Неудовлетворительный результат операций при эпендимомах отмечен в 3 наблюдениях (23,1%), при астроцитомах в 4 наблюдениях (26,7%), при прочих опухолях в 1 наблюдении (33,33%). Данные различия недостоверны - (F=0,63). Нашими данными установлено, что хороший результат встречался чаще, а неудовлетворительный - реже после операций по поводу эпендимом. Полученный результат в отношении эпендимом объясняется их гистологическими особенностями. Эпендимарные опухоли имеют четко визуализируемую границу с мозговым веществом, в связи, с чем возможно их удаление без значительной травмы мозга. Таким образом, на момент выписки больных из стационара в сравниваемых группах статистически значимых различий результатов оперативного лечения в зависимости от их гистоструктуры нами получено не было. При сравнении результатов хирургического лечения в зависимости от гистологической структуры опухоли через 6 месяцев после оперативного лечения выявлены достоверные отличия (табл. 28). Так в разделе хороших результатов: в группе исследования таких пациентов 50,9%, а в группе сравнения 30% - (F=l,84 ). Удовлетворительные результаты в группе исследования получены у 20 больных (35,1%), в группе сравнения у 13 (43,3%), что статистически недостоверно - (F=0,73). Количество неудовлетворительных результатов в группе сравнения практически не изменяется (26,7%), а в группе исследования снижается до 14% - (F=l,36). Заслуживает внимания тот факт, что статистически достоверную разницу в результатах лечения мы получили только в гистологической группе эпендимом. Хороший результат при этом гистологическом типе ИМО был обнаружен в группе исследования у 15 больных (55,5%), а в группе сравнения лишь у 4 (33,3%) - (F=2,03 ). Удовлетворительный результат в этот период выявлен примерно в равных пропорциях. А вот неудовлетворительный достоверно реже в группе сравнения -(F=l,65 ).
![Использование Nd-YAG лазера в хирургическом лечении мальформации Киари I-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4385/196740.png "Использование Nd-YAG лазера в хирургическом лечении мальформации Киари I-го типа [Электронный ресурс] Дмитриев Александр Борисович")
