Введение к работе
Актуальность проблемы
Опухоли зоны турецкого седла, по данным различных авторов, составляют значительную группу (Greenberg M.S.,2002). Частота встречаемости аденом гипофиза составляет от 13% до 18% всех интракраниальных опухолей (Б.В. Гайдар. 2002: Kovacs Ket al. 1986; W.T. Couldwell, 1999; Rrisht A. F., 1999). Частота краниофарингиом от 2, 5 до 4% всех опухолей головного мозга (Коновалов А.Н., 2002; Kernohan J.W., 1971; U. Ture, A.F. Krisht, 1999; M.S. Greenberg, 2001; J. Astrup, 2003). Реже в этой анатомической зоне встречаются кисты кармана Ратке, менингиомы, хордомы, хондросаркомы, глиомы, гамартомы, эпидермоидные и дермоидные кисты, метастатические опухоли.
Методы и способы удаления опухолей селлярного региона описаны в многочисленных руководствах (Hardy J., 1971; Wilson СВ., 1990; Hardy J., 1991; Landolt A.M.,1997; Tindall G.T. et al, 1998; Greenberg M.S., 2001; E. Sander Connolly, 2001; Kanno Т., 2002). Большое распространение в последнее десятилетие получили трансназальные эндоскопические подходы к турецкому седлу (Jho H.-D. et al 1997,1999; Тео С, 1997; DeDivitiis Е.,2003). В хирургическом лечении небольших опухолей зоны турецкого седла транссептальньш и эндоскопический трансназальный подходы являются наиболее предпочтительными. В выборе доступа у пациентов с большими или гигантскими опухолями этой зоны существуют определенные сложности (О. Al-Mefty, 2005). Описан ряд трансбазальных и субкраниалыгых доступов к большим и гигантским опухолям переднемедиальной локализации (Derome Р., 1988; SekharT.N., 1992, Brahma В.,2003). В публикациях последних лет сформулированы преимущества и недостатки каждого доступа к центральной зоне передних отделов основания черепа (Kaushik D.et al.,2001;Mortini P., Sekhar L.N.,2003). Однако все они весьма травматичны. Литературные данные о минимально-инвазивных
2
хирургических доступах к большим и гигантским огпхолям селлярного
региона представлены расширенным трансмаксиллярным
транссфеноидальным доступом (Anand V., 1991; Rabadan А., 1992; Fraioli В., 1995; M.Harrison, 1999; Frank G, 2001; О. Al-Mefty, 2005) и эндоскопическими трансназальными подходами (Jho Н., АШегі А., 2002; Cappabianca Р.,2003,2004; A Kassam, С. Snyderman, 2005). Мало работ посвящено трансглабеллярному-трансэтмоидальному доступу*. На наш взгляд этот доступ отвечает основным принципам минимально-ннвазивной хирургии и несет в себе большие возможности в достижении анатомических структур центральной зоны передних отделов основания вплоть до границы средней и нижней трети ската. Исходя из вышеизложенного, анатомическое обоснование, попытка дифференцированного подхода к использованию трансглабеллярного трансэтмоидального доступа, оценка анатомических параметров доступа и определение возможных показаний к более широкому внедрению данного хирургического доступа в клиническую практику и составили основу данного исследования.
Цель исследования
Оптимизировать возможности хирургического лечения больных с опухолями селлярного региона путем дифференцированного применения трансглабеллярного трансэтмоидального доступа как одного из способов эффективного удаления больших и гигантских опухолей этой зоны.
Задачи исследования
1. На основе анатомического исследования и математического моделирования обосновать выбор трансглабеллярного трансэтмоидального доступа для удаления опухолей селлярного региона.
TGL-TE
2 Определить основные анатомические и хирургические параметры трансглабеллярного трансэтмоидального доступа.
В зависимости от преобладающего направления роста опухоли выделить три типа расширения трансглабеллярного трансэтмоидального доступа.
Систематизировать группы опухолей селлярного региона по их преимущественному направлению роста и обосновать в эксперименте и клинике варианты и технологию расширения трансглабеллярного трансэтмоидального доступа для выделенных групп.
Оценить эффективность применения трансглабеллярного трансэтмоидального доступа в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
6. , Сформулировать возможные показания к использованию
трансглабеллярного трансэтмоидального доступа в хирургическом лечении
пациентов с большими и гигантскими опухолями селлярного региона.
Научная новизна
Разработан и внедрен в клиническую практик)' трансглабеллярный трансэтмоидальный доступ как хирургический способ удаления больших и гигантских опухолей селлярного региона (Патент Российской Федерации № 2223699 с приоритетом от 17.12.2002. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 февраля 2004 г.). Способ разработан в нейрохирургическом отделении №1 Городской многопрофильной больницы №2 г. Санкт-Петербурга и, к настоящему времени, прошел клиническую апробацию у 34 пациентов.
Разработана схема рационального предоперационного планирования при использовании трансглабеллярного трансэтмоидального доступа в лечении больньж с большими и гигантскими опухолями зоны турецкого седла.
4
Выделено три типа расширения трансглабеллярного
трансимоилалыюго доступа
Основные положения, выносимые на защиту
При сравнении хирургических и анатомических параметров трансглабеллярного трансэтмоидального доступа и транссептального доступов установлено, что применением трансглабеллярного транеэтмоидального доступа достигается сокращение дистанции и увеличение углов операционного действия
Выполняемое на предоперационном этапе моделирование трансглабеллярного транеэтмоидального доступа с определением углов операционного действия в максимально удаленных зонах опухоли обеспечивает возможность безопасного объема удаления опухоли, повышает надежность операции.
Дифференцированное расширение доступа (переднее, заднее, боковое) в соответствии с преимущественным направлением роста опухоли увеличивает зоны надежного манипулирования при использовании трансглабеллярного транеэтмоидального доступа для удаления больших и гигантских опухолей селлярного региона при сохранении малой инвазии.
Для больших и гигантских опухолей селлярного региона, имеющих выраженный инфраселлярный компонент, а также растущих вверх и вперед (супраангеселлярный характер роста), вверх и назад (супраретроселлярный характер роста) или вбок (параселлярный характер роста), предлагаемый доступ отвечает всем необходимым требованиям для их радикального удаления.
Дифференцированным применением трансглабеллярного транеэтмоидального доступа достигается более эффективная визуализация, улучшаются манипуляционные возможности в ходе операции.
1*
Практическая значимость
На анатомических и клинических примерах показано использование удобного, малотравматичного трансбазального доступа для удаления опухолей селлярного региона больших и гигантских размеров.
Сформулированы возможные показания для применения разработанного доступа в хирургическом лечении больших и гигантских опухолей селлярного региона.
Публикации и внедрение результатов исследования в практику По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, три из которых в журналах «European Spine Journal» и «Scull Base. An Interdisciplinary Approach» (США).
Результаты исследования внедрены в практическую работу
нейрохирургического и эндокринологического отделений Городской
Многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга. Данные исследования
вошли в учебный процесс кафедры нейрохирургии СПб МАЛО и кафедры
факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного
медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского нейрохирургического общества им. проф. И.С. Бабчина (2002); III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002); III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии» (Москва, 2003); VII Международном симпозиуме «Новые технологии в . нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005); IV Annual Conference of the Skull Base Surgery Society of India (India, Trivandrum, 2002); Biotechnologies in Spinal Surgery
(Germany. Halle. 2002). Г'1 Scandinavian and Baltic Congress on Neurosurgery (Latvia. Riga. 2003). XV Annual Meeting of the North American Skull Base Societ} (USA, New Orleans, 2004); XVI Annual Meeting ofthe North American Skull Base Society (Canada, Toronto, 2005)
Объем и структура работы
Работа изложена на 264 страницах (из них 175 страниц машинописного текста) Диссертация включает 84 таблицы, 75 рисунков и фотографий, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 389 источников, из них 109 отечественньж и 280 зарубежных авторов.
Мы выражаем глубокую признательность за помощь при выполнении диссертационного исследования доценту кафедры факультетской терапии СПб государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, кандидату медицинских наук Алсу Тафуровне Залевской, врачу отделения анестезиологии ТМЛБ № 2, кандидату медицинских наук Александру Стефановичу Смекалову.
