Содержание к диссертации
Введение
I. Обзор литературы 12
1.1.Необходимость развития малоинвазивной хирургии 12
1.2.Преимущества и недостатки оперативного лечения из классических
доступов 14
1.3. Эволюция минидоступа 18
1.4. Современное состояние хирургии малых доступов в области аорто-подвздошно-бедренного сегмента 24
Глава II. Общая характеристика клинических наблюдений. методы исследования .31
2.1. Клиническая характеристика пациентов 31
2.2. Методы исследования пациентов 36
2.2.1. Электрокардиографическое исследование .37
2.2.2 ЭХО-кардиография 38
2.2.3.Методом спирографии .38
2.2.4. Ультразвуковая допплерография .38
2.2.5.Ультразвуковое дуплексное сканирование 42
2.2.6. «Тредмил-тест» в оценке тяжести ишемии конечностей 43
2.2.7. Рентгеноконтрастная ангиография 44
2.2.8. Оценка качества жизни (КЖ) .46
2.2.9. Методы клинико-экономического анализа .47
2.2.10. Статистический анализ 51
Глава III. Мини-доступы к органам забрюшинного пространства. методика исследования . 52
3.1. Общая характеристика мини-доступов к органам забрюшинного пространства .52
3.2. Инструменты, используемые для мини-доступа .54
3.3. Забрюшинный мини-доступ с использованием набора инструментов «Мини-ассистент» .59
3.4. Модифицированный доступ Роба к аорте, подвздошным артериям и органам забрюшинного пространства .61
3.5. Минилапаротомия .62
3.6. Миниинвазивный доступ к бедренной артерии в верхней трети бедра .66
3.7. Экспериментальное исследование эргонометрических параметров хирургических доступов 68
3.7.1. Критерии оценки хирургических доступов 69
3.7.2. Методика исследования рабочей зоны хирургических доступов 71
Глава IV. Экономические аспекты преимуществ малоинвазивных доступов 76
4.1.Экономическая оценка эффективности лечения. 76
4.2. Экономическая оценка эффективности хирургического лечения больных в зависимости от метода доступа 78
4.2.1. Расчет стоимости операции .78
4.2.2. Расчет расходов на послеоперационную реабилитацию .82
4.2.3. Расчёт стоимости пребывания в стационаре 85
4.2.4.Расчет общей стоимости лечения в зависимости от метода доступа 86
4.2.5 Анализ эффективности затрат (СЕА) миниинвазивного и традиционного доступов. 87
Глава V. Анализ полученных результатов 92
5.1. Сравнительная характеристика непосредственных результатов лечения больных после операций на аорто-подвздошно-бедренном сегменте в зависимости от вида операционного доступа .92
5.1.1. Характеристика интра- и раннего послеоперационного периода .93
5.1.2. Анализ интра- и послеоперационных осложнений .97
5.1.3 Отдаленные результаты оперативного лечения 104
5.2. Оценка качества жизни пациентов 106
5.3.Оценка эргонометрических показателей хирургических доступов 111 Заключение 116
Выводы 124
Практические рекомендации 127
Список литературы
- Эволюция минидоступа
- ЭХО-кардиография
- Забрюшинный мини-доступ с использованием набора инструментов «Мини-ассистент»
- Экономическая оценка эффективности хирургического лечения больных в зависимости от метода доступа
Эволюция минидоступа
На сегодняшний день особенно остро стоит вопрос о хирургичеких доступах, которые должны соответствовать основным требованиям: малой травматичностью и максимальной доступностью к объекту вмешательства (39, 111, 135). На протяжении длительного времени многие поколения хирургов, как общего, так и узкого профилей были категорически против уменьшения размеров хирургических доступов, объясняя это трудностью ревизии в условиях малых доступов, что повышает риск осложнений (121).
Общепринятым доступом к брюшной аорте, ее бифуркации и общим подвздошным артериям является чрезбрюшинный доступ – полная срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лона (141, 148). По мнению большинства авторов, основными достоинствами указанного доступа является широкий подход к брюшному отделу аорты, подвздошным артериям и ветвям аорты. Следует признать, что данный доступ наиболее распространен среди хирургов, занимающихся хирургией аорты и ее ветвей (19,20,195). Используя данный доступ, представляется возможность не только выполнить ревизию аорты от уровня почечных артерий до ее бифуркации, но и подвздошных артерий, произвести в полном объеме ревизию кишечника, что является неоспоримым достоинством метода и привлекает внимание большой группы специалистов, занимающихся реконструктивной хирургией аорты и ее ветвей. Из лапаротомии в настоящее время оперируется до 72 % больных с окклюзионными поражениями аорты (101, 152, 176, 194).
К недостаткам метода следует отнести его травматичность, возможность травмы кишечника излишней тракцией хирургическими крючками, а также развитие в непосредственном послеоперационном периоде таких осложнений, как эвентрация кишечника и тяжелый парез (19, 158). Неоспоримые достижения ангиохирургии, анестезиологического обеспечения и послеоперационной интенсивной терапии позволили, с одной стороны, широко применять эти вмешательства, с другой стороны – летальность при этих операциях остается высокой. Так, по данным Л.А.Бокерия, Karlstrom L., в ведущих клиниках мира она составляет 2-7% (20, 165).
На протяжении долгого периода времени хирурги полагали, что величина и локализация разреза передней брюшной стенки в хирургии не влияют на травматичность операции и не играют существенной роли на течение послеоперационного периода (169).
Однако, ближайший послеоперационный период после вмешательств на аорте, выполненных из лапаротомного доступа, протекает тяжелее, чем при забрюшинных доступах (106). Использование лапаротомного доступа у больных может привести к длительному парезу кишечника, высокому стоянию диафрагмы, и, как следствие, к дыхательной недостаточности, застойной пневмонии, осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы.
Летальность после аорто-бифеморального шунтирования, выполненного через срединную лапаротомию от мечевидного отростка до лоносочленения, по данным различных авторов, остается значимой и колеблется от 2 до 5 % (156, 161, 165).
Некоторые хирурги для доступа к аорте используют поперечную лапаротомию выше или ниже пупка с пересечением прямых мышц живота. Она лучше переносится больными и может применяться у больных без сопутствующей легочной недостаточности. К достоинствам данного доступа авторы относят меньшую вероятность возникновения эвентерации после операции, однако в отдаленном послеоперационном периоде может возникать атрофия мышц передней брюшной стенки с развитием вентральной грыжи в результате повреждения питающих сосудов и нервов (36, 162). Наряду с лапаротомией (152, 176, 194) в хирургическом лечении аорты широко используют забрюшинные доступы, которые обеспечивают раннюю активизацию больных, меньшую травматизацию кишечника, снижают вероятность эвентерации, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, особенно у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (35, 160, 198, 199, 200).
В зарубежных странах этот вид доступа приобрел много сторонников. Bell и Le Veen в 1978 году применяли забрюшинные доступы к аорте и подвздошным артериям в виде продолжения доступа к общей бедренной артерии, пересекая при этом паховую связку (41, 139, 200). Shumacker c 1972 г. (190) предложил использовать собственный внебрюшинный доступ к аорте и подвздошным артериям. Наибольшую популярность у практикующих сосудистых хирургов получили параректальные забрюшинные доступы. Неполный и полный продольный внебрюшинный доступ и забрюшинный доступ к аорте по Робу чаще других используются в хирургии терминального отдела аорты (37, 184). В 1963 году Rob предложил и стал широко применять и пропагандировать внебрюшинный доступ к брюшной аорте (184). Сущность его заключается в проведении косопоперечного разреза, слева от срединной линии живота, начиная от свободного конца XII ребра и заканчивая на 2,5 см. ниже пупка, с рассечением всех слоев стенки живота, до брюшины. При этом пересекается частично или полностью прямая мышца живота, разводятся косые и поперечная мышцы. Брюшину отслаивают и отводят медиально.
Вместе с тем, забрюшинные доступы не лишены недостатков (76). Существуют определенные ограничения в радикальности и свободе действий оперирующего хирурга: затруднены манипуляции на правой подвздошной артерии, на супраренальном отделе аорты и нижней полой вене. Пересечение на значительном протяжении апоневротических и мышечных частей передней брюшной стенки, нервов и сосудов – может привести к параличу и атрофии мышц, ухудшению регенеративных процессов в тканях и возникновению условий для появления «слабых» мест в брюшной стенке, формированию послеоперационных грыж (119). Из доступа по Робу затруднены хирургические манипуляции на брюшной аорте вверху, но он очень удобен для восстановительных операций при низком и среднем поражении инфраренального отдела брюшной аорты. Внебрюшинное выполнение аорто-бифеморального шунтирования позволяет значительно сократить продолжительность вмешательства.
ЭХО-кардиография
В последние годы как в нашей стране, (4, 44, 59, 61, 115, 124), так и за рубежом (142, 147, 148, 149) по нарастающей постоянно увеличивается число операций на аорто-бедренном сегменте из мини-доступов, продолжается разработка специальных наборов инструментов (50, 83). Постепенно формируется новое направление в ангиохирургии – миниинвазивная реконструктивная сосудистая хирургия (92, 102, 122, 155). В России в настоящее время при малоинвазивной реконструкции аорты чаще используют минилапаротомию (60,151, 167), реже забрюшинный мини-доступ (46, 107).
Из мини-доступов выполняют аорто-бифеморальное протезирование и шунтирование по поводу окклюзионного поражения сосудов, производят механическую и ультразвуковую дезоблитерацию аорто-бедренного сегмента (51, 46), выполняют резекции аневризм брюшной аорты (17, 170, 171).
Ю.В. Белов и соавторы (2007г.) провели сравнительный анализ результатов применения стандартного и минилапаротомного доступов при аорто-бедренном бифуркационном шунтировании. В рандомизированном исследовании у 40 пациентов с низким послеоперационным риском осложнений объективизированы преимущества применения мини-доступа перед стандартным лапаротомным доступом при АББШ. В двух сопоставимых группах по 20 больных использованы два доступа: полная срединная лапаротомия и срединный лапаротомный мини-доступ около 6 см. У всех пациентов АББШ было успешным и на момент выписки из стационара отсутствовали признаки декомпенсации кровообращения нижних конечностей и нарушения проходимости шунтированных артерий. Длительность операции, необходимость наблюдения в отделении интенсивной терапии после операции имели статистически значимые различия в пользу применения малоинвазивных доступов. Интраоперационная кровопотеря, сроки активизации и восстановление функции кишечника при использовании мини-доступа были достоверно меньше. Технические результаты реваскуляризации в группах были идентичными. Общая эффективность, оцененная как совокупность исследованных параметров (включая субъективную шкалу самочувствия пациентов), была статистически достоверно выше при использовании мини-доступа (18).
Авторами также разработаны технические аспекты резекции аневризмы и реконструкции брюшного отдела аорты из мини-доступа (17).
В представленном опыте хирургического лечения аневризм инфраренального отдела аорты из мини-доступа у 42 больных, описаны техника миниинвазаивного вмешательства, особенности обеспечения и технические аспекты методики. Проведено сравнение пери- и послеоперационных данных в основной группе из 42 человек, которым произведена реконструкция брюшного отдела аорты с использованием полной срединной лапаротомии. Среди преимуществ методики отмечены уменьшение длительности оперативного вмешательства, объема внутривенной инфузии, продолжительности вентиляции легких, пребывания в отделении реанимации, а также пареза кишечника в послеоперационном периоде. Техника миниинвазивного вмешательства не повышает сложности операции, а специальные хирургические приемы и дополнительное оборудование делают возможным ее выполнение хирургом, не имеющим специальной подготовки.
Имеются и другие сообщения о резекции аневризм с последующим аллопротезированием из мини-доступа (4, 62). А.В. Максимов и соавторы В 2010 г. применили компьютерную томографию для клинико-анатомического обоснования срединного трансперитонеального мини-доступа к инфраренальному отделу аорты. Для этого авторы разработали математическую модель, позволяющую на основании антропометрических параметров вычислять необходимую и достаточную длину срединной минилапаротомии для произведения реконструктивной операции на инфраренальном отделе аорты. Параметры, необходимые для расчета, определялись на основании рентгенометрических измерений при компьютерной томографии. Была определена зависимость вычисленных параметров операционного действия от индивидуальных антропометрических показателей пациента (64).
Был также произведен сравнительный анализ 250 аорто-бедренных реконструкций, выполненных через мини-лапаротомию (МЛТ, срединный трансперитонеальный доступ длиной 5-10 см) и 162 операции с использованием стандартной лапаротомии. Выявлено, что применение МЛТ является эффективной процедурой. Снизилась частота длительного послеоперационного илеуса (с 17,9 до 7,6 %), общее количество осложнений также снизилась (с 40,1 до 24,0 %), а летальность с 3,1 до 0,8 %. На 33,1 % уменьшилась продолжительность послеоперационной госпитализации.
Послеоперационные вентральные грыжи выявлены у 6,9 % пациентов. Авторы делают главный вывод о том, что отдаленные результаты аорто бедренных реконструкций через мини-доступ соответствуют общепринятым критериям качества операций по поводу окклюзирующей патологии аорто бедренного сегмента (66). Показано также, что аорто-бедренные реконструкции, выполненные через мини-доступ, соответствуют среднестатистическим критериям качества, обеспечивают соблюдение стандартной технологии операции и отвечают требованиям безопасности (134, 136). В 2010 году В.А. Красавин разработал и опубликовал результаты видеоскопически-ассистированных операций на брюшной аорте из забрюшинного мини-доступа с использованием ретрактора «КА-1», а также специального набора инструментов для лапароскопических операций на аорте фирмы «KarlStorz» (51). Подробно описана техника операции. Представлена оценка результатов 37 операций у больных с атеросклеротическим поражением аорто-подвздошно-бедренного сегмента. Отмечены преимущества предложенной методики.
По определению, данному профессором Ральфом Кольвенбахом, при описании лапароскопических аорто-подвздошных реконструкций следует делать различие между лапароскопически-ассистируемыми и полностью лапароскопическими методами (48).
Полные лапароскопические операции на аорте и подвздошных артериях в основном проводят больным с окклюзирующими поражениями и аневризмами аорты. Главное в полной лапароскопической хирургии аорты – это то, что анастомоз накладывают специальными лапароскопическими иглодержателями. Полная хирургическая операция на аорте может быть произведена у большинства пациентов с окклюзирующими заболеваниями и аневризмами аорты.
Забрюшинный мини-доступ с использованием набора инструментов «Мини-ассистент»
Состояние при поступлении средней степени тяжести. Дыхание в легких жесткое, единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушенные. Частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту, пульс ритмичный. Артериальное давление 140/90 мм рт. Ст. Левая стопа прохладная, бледная, цианотичность I пальца, движения и чувствительность в полном объёме. Пульс на артериях левой конечности не определяется, справа сохранен на всех уровнях. При дуплексном сканировании кровоток во внутренней подвздошной артерии слева не регистрировался, по наружной подвздошной артерии определялся коллатеральный кровоток, по бедренной, подколенной артерии, берцовым артериям – также коллатеральный кровоток. ЛПИ слева – 0,52, справа – 1,0. Диагноз: Атеросклероз. Посттромботическая окклюзия левой подвздошной артерии. Некроз I пальца левой стопы. Стадия ишемии IV. Проводимая консервативная терапия не дала желаемого эффекта. 20.01.2012 г. выполнена операция: подвздошно-бедренное шунтирование из минилпаротомного доступа. Вмешательство проводилось под длительной эпидуральной анестезией. Операция длилась 2,5 часа, зажим на подвздошной артерии находился около 40 минут, кровопотеря составила 300 мл. Пациент на следующий день после операции переведен из палаты интенсивной терапии, вставал, ходил. Обезболивался ненаркотическими анальгетиками. Пульс восстановлен до подколенной артерии. Пациент выписан на 7-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Анализируя данный случай, следует отметить, что применение мини-инвазивного доступа позволило свести к минимуму травматичность оперативного лечения, избежать повторных вмешательств и фактически спасти нижнюю конечность от ампутации. 3.6. Миниинвазивный доступ к бедренной артерии в верхней трети бедра
Для наложения дистального анастомоза шунта с бедренной артерией у всех оперированных больных в основной группе применяли миниинвазивный доступ. Исходя из топографо-анатомических особенностей Скарповского треугольника, вопрос о доступе к бедренной артерии в верхней трети бедра решался в пользу латерального. Разрез кожи протяжённостью 2 – 3 см выполняли латеральнее на 1,5–2 см проекции бедренной артерии (рис.23).
Лимфатические пути оттока – сосуды и лимфатические узлы отводили медиально вместе с тканями. Этот доступ позволял предотвратить травму лимфатических путей конечности, снизить вероятность лимфорреи и нагноения раны. В рану устанавливали ранорасширитель. Из мини-доступа выделяли участок общей бедренной артерии, устья глубокой и поверхностной бедренной артерий, которые брали на провизорные держалки
При необходимости, с помощью крючка Фарабефа рану смещали в проксимальном или дистальном направлении, что давало возможность выделять соответствующие участки артерий без увеличения разреза кожи. У больных с невыраженной жировой клетчаткой на бедре сосудистые зажимы, накладываемые на бедренную артерию и ее ветви, вводили в рану через отдельные проколы (контрапертуры) длиной 3- 4 мм (рис. 25).
Рис.25. Бедренный минидоступ: сосудистые зажимы проведены в рану на бедре через контрапертуры.
Контрапертуры выполняли латеральнее линии разреза, памятуя о возможной конверсии доступа. Мы использовали сосудистые зажимы малых размеров. Данный прием снижал количество инструментов в зоне манипуляций, позволял безболезненно уменьшить размеры оперативного доступа к бедренной артерии. Расстояние, на котором выделяли бедренную артерию, зависело от протяженности и степени поражения общей бедренной артерии ее ветвей. Данная артерия с ветвями выделялась на всём протяжении до её перехода в наружную подвздошную артерию. Сосудистые зажимы накладывали на самый проксимальный и самый дистальный участки выделенного фрагмента артерии. Кожу и подкожную клетчатку оттесняли в проксимальном и дистальном направлении крючками Фарабефа. При необходимости, из мини-доступа в ряде случаев для выделения артерии частично пересекали паховую связку. Конверсия доступа не представляла трудностей.
Из данного мини-доступа накладывали анастомозы с аллопротезом при АББШ, линейном АБШ. В настоящее время во всем мире интенсивно развивается новое направление хирургии – роботизированная хирургия. Это связано с тем, что применение дистанционно–управляемых роботизированных систем, в частности роботов–манипуляторов и роботизированных инструментов, открывает новые перспективы перед хирургами. Такие системы позволяют реализовать методики минимально-инвазивной хирургии, уменьшить кровопотерю, сократить сроки послеоперационной реабилитации, которые позволяют проводить сложные операции, доступные лишь узкому кругу специалистов, а при отсутствии таковых на месте проведения операции – расширить возможности хирурга. Часто данные системы оказываются точнее при проведении хирургических манипуляций, чем рука человека в аналогичной ситуации, как за счет их механической точности, так и за счет возможности использовать визуализирующие технологии – такие, как компьютерная или магнитно–резонансная томография. Эргономика – наука, изучающая различные предметы, находящиеся в непосредственном контакте с человеком в процессе его жизнедеятельности. Ее цель разработать форму предметов и предусмотреть систему взаимодействия с ними, которые были бы максимально удобными для человека при их использовании. В нашем исследовании мы попытались оценить различные эргонометрические параметры движения хирургического инструмента и руки хирурга, и выбрали наиболее оптимальные, для дальнейшей разработки хирургического робота-манипулятора
Хирургический доступ должен отвечать 2-м основным критериям: обладать малой травматичностью, и достаточной свободой действия для визуализации оперативного процесса в ране. Но как объединить эти два противоположных требования, и как найти золотую середину? Существуют такие критерии доступа (82), как его длина и глубина; ось наблюдения; ось операционного действия; зона доступности; объём операционного пространства; углы операционного действия, которые изображены на рисунке 26.
Если мы знаем величины этих параметров, то сможем найти оптимальные характеристики, предъявляемые к операционному доступу. Для этого их нужно замерить. Тогда уже возможна автоматизация хирургических манипуляций с помощью робота-манипулятора, который должен иметь определённый алгоритм действий, напрямую связанный с наиболее оптимальными параметрическими характеристиками, и тем самым адекватно заменить руку хирурга при реализации оперативного вмешательства.
Экономическая оценка эффективности хирургического лечения больных в зависимости от метода доступа
Что бы провести анализ клинической и экономической эффективности, качества жизни, должны быть проанализированы 2 одинаковые группы больных, которым выполнялся один вид оперативного лечения, но по 2-м различным методикам. Анализ был проведен на примере хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей, которым выполнены реконструктивные операции в объеме аорто-бифеморального шунтирования, и было преобладающее количество в обеих группах: 80,0 % пациентов в основной и 88,9% в контрольной группах. Для этого из них были выделены 2 равноценные группы больных по 40 человек в каждой: 40 пациентов (основная группа n=40) перенесли оперативное лечение из миниинвазивного забрюшинного доступа с использованием набора «Мини-Ассистент» по методике, предложенной в г.Ярославле В.А.Красавиным в 2005 году (патент РФ № 2294157 «Способ доступа к сосудам и органам забрюшинного пространства»); 40-ка (контрольная группа n=40) пациентам вмешательство было выполнено по традиционной методике из лапаротомного доступа. Результаты после реконструктивных операций расценивались как в ближайшие сроки наблюдения, так и после выписки из стационара. Основными критериями оценки результатов выполненных реконструктивных операций считали: количество интра- и послеоперационных осложнений, статус больного в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде, улучшение качества жизни оперированных пациентов, экономическую эффективность проводимого лечения. 5.1.1 Характеристика интра- и раннего послеоперационного периода.
Все больные после аортобифеморального шунтирования были переведены в отделение реанимации. Среднее время нахождения в реанимационном отделении больных основной группы составило 23,7±6,5 часов (p 0,05). Во второй группе нахождение в реанимационном отделении составило 44,9±7,7 часов (p 0,05).
Таким образом, при выполнении операции из мини-доступа сократилось: время операции на 63,2 минуты; объём кровопотери на 205,2 мл; время пережатия аорты на 5,4 минуты; нахождение в отделении реанимации на 21,2 часа (p 0,05).
Для оценки операционной травмы мы сравнивали у двух групп больных, динамику болевого синдрома, восстановление перистальтики, показатели ЧДД, ФВД до и после операции. Степень выраженности послеоперационной травмы считали по количеству анальгетиков. Болевой синдром при выполнении операции из мини-доступа был менее выраженным, поэтому наркотические анальгетики не назначались. Обезболивание проводилось в первые сутки 2 раза раствором трамала 0,1% – 2,0 мл, на второй день - раствором кетонала 0,1% – 2,0 всего 2 раза.
Для купирования болевого синдрома у пациентов, оперативное вмешательство которым выполнялось из лапаратомного доступа, применялись наркотические анальгетики (промедол 2%-1,0мл) в течение 2-х суток 2 раза. В последующем для обезболивания также применяли раствор трамала 0,1%-2,0 и кетонала 0,1%-2,0 еще в течение 2-х дней после операции по 2 раза в сутки.
Как следует из таблицы №6 (глава IV, стр.85) при выполнении операции из мини-доступа для обезболивания было израсходовано 2 ампулы. р-ра трамала 0,1%-2,0 и 2 ампулы р-ра кетонала 0,1%-2,0. При выполнении оперативного пособия из лапаратомного доступа – 4 ампулы промедола, 3 ампулы р-ра трамала 0,1%-2,0 и 4 - р-ра кетонала 0,1%-2,0.
У больных основной группы переход на пероральное питание произошёл через 30,4±7,2 часа (p 0,05), активизировать больных начали через 34,3±7,3 часов (p 0,05). Можно отметить, что уже в первые сутки выслушивалась «активная» перистальтика у 6 (15%) больных, у 8 пациентов (20,0%) перистальтика расценена как «ослабленная». Газы у всех больных отходили на протяжении всего периода наблюдения, а самостоятельный стул (без стимуляции кишечника) у 10 (25,0%) был к третьим суткам после операции.
После операций из классических доступов переход на пероральное питание в среднем осуществлялся через 54,2±7,8 часа (p 0,05). Активизировать больных начинали через 59,0±7,9 часов (p 0,05). В первые сутки перистальтика у всех наблюдаемых больных расценивалась как ослабленная. Со 2-3-х суток после стимуляции моторики кишечника наблюдалось появление перистальтических шумов, начиналось «отхождение газов». Самостоятельный же стул наблюдался лишь на 4-5 сутки послеоперационного периода. Аппетит в первые двое суток отсутствовал. На 3-е сутки у 15 (37,5%) больных отмечено появление желания приема пищи. У остальных восстановление аппетита происходило на 3-4 сутки после операции.
У пациентов первой группы ЧДД в первые сутки после операции изменялась незначительно, к третьим суткам восстанавливалась к исходному, если у пациента не возникало послеоперационных осложнений со стороны дыхательной системы. У второй группы пациентов ЧДД оставалась больше дооперационных показателей и на третьи сутки. У пациентов второй группы изменения максимальной скорости вдоха-выдоха сохранялись в течение трех суток по сравнению с первой группой, эти изменения более выражены. Данные изменения обусловлены тем, что пациенты, оперированные из миниинвазивного доступа, испытывали меньший болевой синдром, вели себя более активно, быстрее восстанавливались после операции. Таким образом, можно говорить о более выраженном напряжении дыхательной системы после проведения операций на аорто-подвздошно-бедренном сегменте из обычных доступов, что может быть связано не только с компенсаторными механизмами снабжения организма кислородом, но и с перегрузкой малого круга кровообращения вследствие массивной внутривенной инфузионной терапии кристаллоидными и коллоидными препаратами.
