Введение к работе
Актуальность темы
Одним из актуальных вопросов при торакальных видеохирургических вмешательствах является рациональный выбор хирургического доступа с целью уменьшения травматичности вмешательства и интраоперационных осложнений, а также улучшения косметических свойств доступа (Тарасов А.Н., 2005; Шулутко А.М. с соавт., 2006).
Эндовидеохирургический доступ к органам грудной полости требует особой тщательности, так как жесткий реберный каркас ограничивает возможность манипуляций инструментами. Ошибка в выборе доступа может привести к техническим сложностям или необходимости конверсии (Бондарев А.А. с соавт., 2003; Kim D.H., 2008).
На настоящий момент показания к применению видеоторакоскопических вмешательств постоянно расширяются, по мнению многих хирургов торакоскопические доступы являются достойной альтернативой традиционной хирургии, однако все еще часто сопровождаются значительным количеством осложнений. Уменьшение количества осложнений и конверсий может быть достигнуто при соблюдении техники ВТС, адекватном выборе варианта ЭД и планировании вмешательства, а также определении показаний к ВТС (Трахтенберг А.Х., 1999; Харнас С.С., 2005; Koizumi K., 2003).
Выбор хирургического доступа к органам грудной полости на сегодняшний день не стандартизирован. Активная дискуссия в литературе по сравнению традиционных и эндовидеохирургических доступов к данным органам свидетельствует о том, что многие аспекты выбора хирургического доступа не решены и нуждаются в доработке (Сигал Е. И., 1999; Фурса Е.В., 2003; Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д., 2003). Кроме того, множество вариантов объективных параметров оценки эндоскопических доступов, что говорит об отсутствии единых сравнительных критериев и необходимости их разработки (Бондарев А.А., 2003; Устинов О.Г. и соавт., 2003; Тарасов А.Н., 2006).
Приведенные данные свидетельствуют о существовании нерешенных вопросов в видеотораскопической хирургии. Не выработано единого подхода к выбору эндоскопического доступа. Требуют дальнейшего изучения проблема обеспечения радикальности торакоскопического вмешательства, сравнимого с открытой операцией. В настоящее время в литературе нет данных о работах, посвященных объективной сравнительной оценке эндовидеохирургических доступов к органам грудной полости. Поэтому анатомо-экспериментальное обоснование данных доступов и выбор оптимального являются на сегодняшний день одними из актуальных вопросов торакальной хирургии.
Цель исследования: анатомо-экспериментальное обоснование видеоторакоскопических доступов к корню легкого, долям легкого и органам средостения.
Задачи исследования:
1. Разработать и обосновать методику микроинвазивного, универсального ортотрансаксиллярного видеоторакоскопического доступа из подмышечной области к корню, долям легкого и симпатическому стволу;
2. Дать сравнительную оценку предложенного ортотрансаксиллярного доступа и существующих видеоторакоскопических подходов к корню и долям легкого, к органам средостения, используя модифицированный нами комплекс параметров торакоскопического доступа;
3. Изучить особенности взаимоотношений костных, мышечных, сосудистых и нервных анатомических структур грудной стенки в зависимости от типов телосложения человека применительно к видеоторакоскопическим вмешательствам;
4. Определить комплекс внешних и внутренних ориентиров, наиболее значимых при видеоторакоскопическом доступе к органам грудной полости.
Научная новизна:
На основании проведенного анатомического исследования уточнены взаимоотношения ребер, межреберных мышечных и сосудисто-нервных структур. Определена зависимость между шириной межреберий и типом телосложения, а также между шириной межреберий и возрастом.
На основании топографо-анатомического исследования разработан оригинальный ортотрансаксиллярный видеоторакоскопический доступ к долям легкого и органам средостения. В анатомическом эксперименте проведена сравнительная оценка данного доступа с использующимися в практике вариантами торакоскопических доступов.
Выявлен комплекс внешних и внутренних анатомических ориентиров, значимых для осуществлении торакоскопического доступа и для определения локализации внутригрудных структур, в том числе и элементов симпатической нервной системы.
Практическая значимость
Разработан комплекс параметров, необходимых для оценки операционного пространства, уточнены оптимальные значения параметров торакоскопических доступов.
Предложена схема установки торакопортов и комплекс внешних анатомических ориентиров для осуществления ортотрансаксиллярного видеоторакоскопического доступа к долям легкого и органам средостения, а также комплекс внутренних ориентиров для определения локализации объектов вмешательства с учетом типа телосложения и возраста пациента.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты внедрены в клиническую практику в хирургическом торакальном отделении МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, а также нашли практическое применение в методических материалах и лекционном курсе на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Наследие Н.И. Пирогова в развитии современной экспериментальной, клинической хирургии и анатомии» (Москва, 13-14 октября 2006 г.); Международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы морфологии" (Гродно, май 2008 г.), на научной конференции кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова (Москва, март 2009г.), на всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения академика РАМН, профессора В.В. Кованова «Актуальные вопросы оперативной хирургии и топографической анатомии» (Москва, июнь 2009 г.), на научной конференции "Клиническая анатомия и оперативная хирургия в 21 веке" (Оренбург, октябрь 2009 г.) .
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ. Получено положительное решение по заявке на патент РФ № 2009102627.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Ортотрансаксиллярный доступ, благодаря особенностям анатомических взаимоотношений в подмышечной области является наиболее предпочтительным с точки зрения безопасности, минимальной травматичности и удобства манипуляций при вмешательствах на корне легкого, грудном симпатическом стволе и внутренних грудных артериях, что подтверждено сравнительной оценкой эндоскопических доступов к данным объектам.
-
Ширина межреберий в зоне от передней подмышечной до лопаточной линии до VII межреберья является достаточной для атравматичного проведения торакопорта у всех пациентов, независимо от возраста и типа телосложения. Наиболее рационально введение торакопортов в верхних межреберьях в пределах подмышечных линий.
-
Для проведения ортотрансаксиллярного доступа внешними анатомическими ориентирами являются латеральный край большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины, II, III, IV ребра. Внутренними анатомическими ориентирами являются: для внутренних грудных артерий – II и VI ребра; поперечная мышца груди; для лобэктомий – «треугольное пространство» между дугой непарной вены, верхней полой веной и верхней легочной веной, «межнепарно-артериальная щель» между дугой непарной вены и верхнедолевой артерией, «межвенозное пространство» между нижним краем верхней легочной вены; верхним краем нижней легочной вены; и перикардом, косая щель, бифуркация главных бронхов, легочная связка; для грудного симпатического ствола – головки ребер, наивысшая межреберная артерия, верхняя межреберная вена, II–IV межреберные нервы, непарная и полунепарная вены.
Объем и структура диссертации
