Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. 11
1.1. Оценка оперативных доступов к сердцу 11
1.2. Краткая история вопроса 13
1.3. Топографо-анатомическая характеристика правосторонней переднебоковой торакотомии 18
1.4. Положительные и отрицательные стороны правосторонней переднебоковой торакотомии 22
1.5-. Новые возможности миниинвазивной правосторонней
переднебоковой торакотомии 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 28
ГЛАВА 3. Критерии использования индивидуально рекомендуемой правосторонней передне-боковой торакотомии, как оперативного доступа к сердцу в условиях искусственного кровообращения 44
3.1. Анатомо-клиническое обоснование оперативного доступа 44
3.2. Рентгенологические критерии выбора оперативного доступа 49
3.3 Допплер-эхокардиоскопические критерии выбора оперативного доступа 51
ГЛАВА 4. Особенности хирургического вмешательства на сердце с использованием правосторонней переднебоковой торакотомии в условиях искусственного кровообращения 54
4.1. Подключение аппарата искусственного кровообращения 54
4.2. Особенности техники хирургических вмешательств на сердце 58
4.3. Профилактика воздушной и материальной эмболии 61
4.4. Ушивание послеоперационной раны 65
4.5. Ведение послеоперационного периода 68
ГЛАВА 5. Сравнительная оценка травматичности правосторонней переднебоковой торакотомии и продольной срединной стернотомии 72
5.1. Особенности общей анестезии, в зависимости от применяемого оперативного доступа 72
5.2.Анализ течения послеоперационного периода, осложнений и исходов оперативного лечения 77
5.3. Профиль личности пациентов, оперированных через правостороннюю переднебоковую торакотомию и продольную срединную стернртомию 84
ГЛАВА 6. Анализ отдалённых результатов при использовании различных доступов к сердцу 89
Обсуждение 92
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Библиографический список 103
- Топографо-анатомическая характеристика правосторонней переднебоковой торакотомии
- Анатомо-клиническое обоснование оперативного доступа
- Подключение аппарата искусственного кровообращения
- Особенности общей анестезии, в зависимости от применяемого оперативного доступа
Введение к работе
Актуальность темы. Количество врождённых и приобретённых пороков не имеет тенденции к снижению [82, 37, 122, 7.3]. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения врождённые пороки сердца наблюдаются у 8 детей из 1000 родившихся живыми и являются одной из наиболее часто встречающихся аномалий развития [130, 38, 85, 28, 146]. Приобретённые пороки сердца входят в число самых распространённых заболеваний [132, 22, 40, 100, 70], которые представляют собой социальную проблему, так как поражают людей самого различного возраста и приводят к стойкой потере работоспособности [45, 72,'16, 71, 183].
Прогресс сердечно-сосудистой хирургии, внедрение в повседневную хирургическую практику постоянно возрастающего числа разнообразных оперативных вмешательств на открытом сердце неизбежно выдвигают задачу выполнения их с минимальной интраоперационной травмой для пациента [19, 5, 104, 59, 37].
Выбор наиболее рационального доступа к различным отделам сердца является одним из необходимых условий для решения этой проблемы [16, 28, 136, 180, 170].
В идеале оперативный доступ должен обеспечить решение двух основных задач:
предоставить хирургу достаточный, простор и удобства для манипуляций в зоне оперативного вмешательства;
являться максимально щадящим для пациента.
В настоящее время, несмотря на многочисленные исследования, в кардиохирургии нет общепринятого суждения о достоинствах и недостатках различных оперативных доступов [103].
Классическим оперативным доступом к различным отделам сердца, который получил более широкое распространение является продольная срединная
6 стернотомия [62, 43, 50, 128, 188]. С одной стороны она даёт возможность хирургу провести на сердце адекватное хирургическое пособие при разнообразных формах его патологии и является удобной для подключения аппарата искусственного кровообращения. С другой же стороны этот доступ не может быть признан оптимальным [164, 155, 179]. Это объясняется целым рядом причин:
большей травматичностью — удлиняется время операции, наркоза, что требует применения большего количества медикаментозных препаратов, более длительного периода заживления послеоперационной раны;
частотой и тяжестью ранних и поздних операционных и послеоперационных осложнений [3]. Особую опасность эти осложнения несут у тяжелобольных и пожилых пациентов, которые нередко находятся на грани срыва компенсации кровообращения и в состоянии глубокого
. иммунодефицита [13, 73];
- наличием негативного косметического эффекта;
Всё это снижает эффективность оперативного вмешательства у больных с врождёнными и приобретёнными пороками сердца и уменьшает круг показаний к хирургическому лечению таких больных.
Эти обстоятельства несомненно актуальны и диктуют необходимость поиска и разработки щадящих оперативных доступов, которые были бы удобными для выполнения всех технических приёмов основного этапа операции, обладали минимальной травматичностью, были экономически выгодными и позволяли расширить показания к хирургическому лечению больных с врождёнными и приобретёнными пороками сердца, что и стало предметом нашего исследования.
Цель исследования: улучшить результаты открытой коррекции пороков сердца, используя индивидуализированный подход к выполнению правосторонней переднебоковой торакотомии.
Задачи исследования.
Разработать методику определения минимально рекомендуемого оперативного доступа при операциях на сердце с использованием правосторонней переднебоковой торакотомии в условиях искусственного кровообращения и дать ему клинико-анатомическую оценку.
Установить показания и противопоказания к применению индивидуально рекомендуемой правосторонней переднебоковой торакотомии.
Изучить ближайшие и отдалённые результаты открытой хирургической коррекции пороков сердца, выполненной ъ использованием индивидуально рекомендуемой правосторонней переднебоковой торакотомии.
Научная новизна.
Впервые разработана методика определения минимального рекомендуемого оперативного доступа при операциях на сердце с использованием правосторонней переднебоковой торакотомии в условиях искусственного кровообращения на основании данных магнитно-резонансной томографии органов грудной клетки и дана ему клинико-анатомическая оценка.
Установлены показания и противопоказания к его применению в хирургическом лечении больных с пороками сердца в условиях искусственного кровообращения.
Выявлены особенности техники выполнения оперативных вмешательств у больных с пороками сердца при использовании в качестве оперативного доступа индивидуально рекомендованной правосторонней переднебоковой торакотомии в условиях искусственного кровообращения.
Разработана тактика ведения послеоперационного периода у больных, оперированных с использованием правосторонней переднебоковой торакотомии в условиях искусственного кровообращения.
Проведён сравнительный анализ результатов оперативного лечения при использовании правосторонней индивидуально рекомендуемой переднебоковой торакотомии и продольной срединной стернотомии.
Практическая значимость работы.
Разработанная методика позволяет рассчитать минимальный рекомендуемый оперативный доступ при операциях на сердце с использованием правосторонней переднебоковой торакотомии в условиях искусственного кровообращения.
Результаты проведённого исследования показывают, что использование правосторонней индивидуально рекомендуемой переднебоковой торакотомии при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения является менее травматичным по сравнению с продольной срединной стернотомией, от-вечая при этом требованиям и принципам работы на «открытом» сердце.
При использовании данного доступа послеоперационный период имеет более гладкое течение.
Использование правосторонней индивидуально рекомендуемой передне-боковой торакотомии, как менее травматичного доступа к сердцу, даёт возможность расширить показания к коррекции пороков сердца, особенно у больных с высоким риском оперативного вмешательства.
Методика послеоперационного ведения пациентов, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения через правостороннюю индивидуально рекомендуемую переднебоковую торакотомию с использованием неинвазивного метода - эхографии, позволяет в более ранние сроки распознавать наличие экссудата в плевральной полости и снизить лучевую нагрузку.
Хорошие косметические результаты после коррекции пороков сердца с использованием индивидуально рекомендованной правосторонней переднебоковой торакотомии делают её предпочтительнее по сравнению с продольной, срединной стернотомией.
Основные положения, выносимые на защиту
1.' Использование индивидуально рекомендуемой правосторонней перед-небоковой торакотомии при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения позволяет выполнить адекватную коррекцию пороков, отвечая требованиям и принципам работы на «открытом» сердце, обладая меньшим количеством интра-< и послеоперационных осложнений.
2. Правосторонняя переднебоковая торакотомия менее травматична, при
ней менее выражена стресс-реакция больного на операционную трав
му, требуются меньшие объёмы анестетиков, гемодинамические пока-
' затели приходят к норме в более короткие сроки, возможна более ранняя активизация и реабилитация больных.
В послеоперационном периоде больным, оперированным через правостороннюю переднебоковую торакотомию в условиях искусственного кровообращения, предпочтителен контроль за скоплением экссудата в плевральной полости с помощью неинвазивного метода - эхографии.
Косметический эффект при использовании индивидуально рекомендуемой правосторонней переднебоковой торакотомии выше, чем при использовании продольной срединной стернотомии.
Внедрение результатов исследования.
Предложенная методика расчета индивидуально рекомендуемого оперативного доступа при коррекции пороков сердца применяется в работе отделения кардиохирургии ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница, отделения сердечно-сосудистой хирургии первой клинической больницы г.Смоленска, центра сердечно-сосудистой хирургии г.Омска. Материалы работы включены в учебный процесс на кафедре факультетской хирургии, офтальмологии и оториноларингологии Ульяновского государственного университета.
Апробация материалов диссертации.
Основные положения диссертации доложены на международной конференции «Экология и здоровье в XXI веке» (Ульяновск, 2001), VII Всероссий-
ю ском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2001), XXXVII научно-практической межрегиональной конференции врачей «Здравоохранение Ульяновской области в XXI веке» (Ульяновск, 2002), VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002), VII ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ в местной и центральной печати, включая 2 учебно-методических пособия.
Объём и структу ра диссертац и,и. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, представленного 132 источниками отечественных изданий и 65 иностранных. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 17 рисунками.
Топографо-анатомическая характеристика правосторонней переднебоковой торакотомии
Н.В.Путов в своей клинике стал также применять правосторонний доступ. Им был проведён анализ более 800 оперативных вмешательств [91].
Как можно заметить, ряд отечественных хирургов отдавали предпочтение левостороннему оперативному доступу, другие же были сторонниками правостороннего.
І.З.Топографо-анатомическая оценка доступа Необходимо отметить то обстоятельство, что большинство хирургов не использовало правосторонний доступ из-за недостатка знаний анатомических особенностей зоны кардиотомии и небольшим количеством работ, посвященных изучению анатомической доступности к сердцу, его клапанному аппарату при правосторонней торакотомии.- Имеющиеся же исследовании в основном были посвящены определению показателей доступности к левой половине сердца [36, 116,3].
Ё.Н.Мешалкин, Н.И.Кремлев (1964);. Н.И.Кремлев (1965) изучали доступность к левой и правой половинам сердца при использовании правосторонней торакотомии [66, 57]. Несмотря на отсутствие достаточно полной сравнительной оценки, они сделали вывод, что правосторонняя переднебоковая торакотомия не позволяет произвести радикальную коррекцию порока митрального клапана. Поэтому авторы посчитали, что чрездвухплевральный доступ с поперечным пересечением грудины более приемлем и позволяет хирургу успешно осуществить оперативное вмешательство.
В.Ю.Хариным, Н.Б.Добровой, Г.И.Цукерманом (1963) была проведена сравнительная топографо-анатомическая оценка доступности зоны кардиотомий при правостороннем и левостороннем доступах [113]. По данным авторов угол операционного действия при правостороннем доступе, который измерялся по ходу межрёберного промежутка, был в среднем больше, нежели аналогичный доступ при левостороннем доступе. Значение угла операционного действия, который был измерен в плоскости перпендикулярной к раздвинутым рёбрам, было более благоприятным при левосторонней торакотомии. Необходимо отметить, что методика определения показателей доступности не всегда соответствовала методике предложенной А.Ю.Созон-Ярошевичем [101, 102]. По этой причине величины угла операционного действия, угла наклонения оси операционного действия у разных авторов существенно отличались друг от друга, что в свою очередь вело к не всегда объективным и сопоставимым выводам.
Следует отметить данные диссертации С.Б.Пуринсона (1974), где он дал оценку анатомических возможностей правостороннего доступа к митральному клапану для проведения митральной комиссуротомии [87]. Автор проводил анатомические исследования на нефиксированных трупах взрослых людей, которые погибли от пороков сердца ревматической этиологии и осложнений, связанных с этим заболеванием; кроме этого на больных во время операции. Используя методику А.Ю.Созон-Ярошевича (1956) и принимая во внимание изменения плоскости апертуры раны "во время операции, он сделал вывод, что зона кардиотомии при правостороннем доступе к митральному клапану является более доступной, чем при левостороннем доступе. Пространственные отношения в ране обеспечивают минимальную травматичность, возможность проведения адекватного и безопасного оперативного вмешательства. Автор показал, что митральный клапан при правосторонней торакотомии всегда достижим, а условия для воздействия пальцем на обе комиссуры в этом случае более выгодны, чем при доступе через ушко левого предсердия. В то же самое время было отмечено, что такие тяжёлые осложнения как кровотечения, тромбоэмболии, отёк лёгких, остановка сердечной деятельности встречались реже чем при левостороннем доступе. Исходя из полученных данных, автор рекомендовал использование правосторонней переднебоковой торакотомии к широкому применению у всех категорий больных.
Топографо-анатомические возможности правосторонней торакотомии относительно клапана аорты были неоднозначно оценены различными авторами [83].
К числу показателей, которые позволяют провести объективную оценку оперативного доступа относят: угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия к плоскости раны, направление оси операционного действия, глубину раны и зону доступности. Из пяти указанных критериев наибольшую практическую значимость в оценке оперативного доступа имеют угол операционного доступа и угол наклонения оси операционного действия [30, 35, 87].
В 1960 году А.М.Хилькин и В.Л.Леменев сделали сообщение о том, что в соответствии с их данными при использовании правосторонней торакотомии угол операционного действия для восходящей части аорты, измеренный по 3-ему межреберью составил в среднем 59, а по 5-ому межрёберному промежутку достигал 87 [116]. О.Ц.Алексис (1963) сделал вывод, что аналогичный угол при использовании правосторонней переднебоковой торакотомии не превышал 8-12 [1]. По данным Н.И.Кремлева (1964) угол операционного действия при правостороннем доступе по отношению к восходящей части аорты составляет 50-55 [56].
Новые, более высокие требования к оперативному доступу появились в связи с проведением оперативных вмешательств на сердце в условиях искусственного кровообращения [123].
В ходе проведённых исследований были сделаны выводы о том, что правосторонняя переднебоковая торакотомия даёт возможность для канюлиро-вания полых вен обычным способом [24, 69]. При этом доступе к митральному клапану его можно осуществить через стенку левого предсердия в области межпредсердной борозды [94].
Авторы также отмечали значительные технические трудности оперативного вмешательства на митральном клапане при правостороннем доступе и говорили о возможности подхода к митральному клапану через правое предсердие, вскрыв межпредсердную перегородку. В итоге они пришли к выводу, что наиболее рациональным является срединный стернотомический доступ.
Возможно предположить, что именно технические трудности, которые возникают при операциях в условиях искусственного кровообращения, направленных на коррекцию клапанных пороков сердца [19; 76], укоренили мысль большинства кардиохирургов о том, что наиболее целесообразно применять в качестве оперативного доступа продольную срединную стернотомию [148, 157, 197, 186].
Но необходимо отметить и тот факт, что даже самые принципиальные сторонники продольной срединной стернотомии не так уж и редко прибегали к правосторонней переднебоковой торакотомии, как оперативному доступу к сердцу [145].
Анатомо-клиническое обоснование оперативного доступа
Одним из важнейших и непременных условий применения оперативного доступа в хирургической практике является его анатомо-клиническое обоснование.
Существует целый ряд критериев оценки оперативного доступа. В их числе такие показатели как: удобство подхода к оперируемому органу и достаточные для пространственных манипуляций взаимоотношения в операционной ране. Правильно выбранный доступ, существенно влияя на весь ход оперативного вмешательства, позволяет ускорить время выполнения оперативного вмешательства, предупредить и во время устранить возникшие во время операции осложнения.
В проводимом нами исследовании оперируемым органом были магистральные сосуды, левое и правое предсердия, межпредсердная и межжелудочковая перегородки, митральный, аортальный, трикуспидальный клапаны, а также клапан легочной артерии.
Во всех случаях оперативные вмешательства выполнялись на «открытом» сердце в условиях искусственного кровообращения. Поэтому мы смогли оценить по описанной выше методике анатомические особенности и возможности правосторонней переднебоковой торакотомии непосредственно во время оперативного вмешательства, после выполнения подхода к данным отделам сердца. Оценка оперативного доступа к отделам сердца была проведена у всех больных основной группы. С целью оценки доступности и пространственных отношений в операционной ране при операциях из правосторонней переднебоковой торакотомии нами определялись два объективных показателя: угол операционного действия и угол наклонения оси операционного действия.
Как уже было отмечено выше (глава 2), величина угла операционного действия и угла наклонения оси операционного действия определяют степень простора в ране и возможности хирурга для манипуляций в глубине операционной раны.
Доступ осуществлялся в соответствии с заранее рассчитанной величиной кожного разреза, при котором угол операционного действия составлял 50е. Приводим результаты анатомического исследования, которое было проведено во время оперативного вмешательства на «открытом» сердце в условиях искусственного кровообращения.
При использовании в качестве оперативного доступа к митральному клапану правосторонней переднебоковой торакотомии угол операционного действия, образованный стенками «конуса» операционной раны, по ходу межрёберного промежутка составил 54,1±0,31. Угол операционного действия в плоскости, расположенной поперечно к разведённым рёбрам был 51,1±0,32; угол наклонения оси операционного действия, образованный осью операционного действия (линией, соединяющей глаз хирурга с точкой, соответствующей митральному клапану) и плоскостью апертуры раны в среднем оказался равным 44,2±0,31.
По отношению к трёхстворчатому клапану, угол операционного действия по ходу межрёберного промежутка был 60,1 ±0,33, а в плоскости перпендикулярной к разведённым рёбрам, - 58,2±0,32; угол наклонения оси операционного действия составил в среднем 46,1±0,32.
По отношению к клапану аорты при использовании правосторонней пе-реднебоковой торакотомии было установлено, что угол операционного действия колебался в среднем в пределах 54,2±0,28 (по ходу межрёберного промежутка) и 51,3±0,29 (в-плоскости перпендикулярной к разведённым рёбрам); угол наклонения оси операционного действия составил в среднем - 43,2±0,27.
По отношению к клапану легочной артерии, угол операционного действия по ходу межрёберного промежутка был 53,1 ±0,31, а в плоскости перпендикулярной к разведённым рёбрам, - 51,1 ±0,32; угол наклонения оси операционного действия составил в среднем 44,2 ±0,31.
По отношению к межпредсердной перегородке, угол операционного действия по ходу межрёберного промежутка в среднем составил 53,2±0,31, а в плоскости перпендикулярной,к разведённым рёбрам, - 51,2±0,32; угол наклонения оси операционного действия составил в среднем 44,2±0,31 (рис.7).
По отношению к межжелудочковой. перегородке, угол операционного действия по ходу межрёберного промежутка в среднем был 54,2±0,31, а в плоскости перпендикулярной к разведённым рёбрам, - 51,2±0,30; угол наклонения оси операционного действия составил в среднем 43,2±0,32.
По отношению к восходящему отделу аорты, угол операционного действия по ходу межрёберного промежутка в среднем составил 61,7±0,34, а в плоскости перпендикулярной к разведённым рёбрам, - 58,4±0,34; угол наклонения оси операционного действия был в среднем 45,2±0,32.
По отношению к верхней полой вене, угол операционного действия по ходу межрёберного промежутка в среднем составил 64,2±0,35, а в плоскости перпендикулярной к разведённым рёбрам, - 59,2±0,34; угол наклонения оси операционного действия составил в среднем 48,6±0,31.
По отношению к нижней полой вене, угол операционного действия по ходу межрёберного промежутка в среднем составил 64,8±0,34, а в плоскости перпендикулярной к разведённым рёбрам, - 57,2±0,32; угол наклонения оси операционного действия составил в среднем 46,6±0,31. Обобщая всё вышеперечисленное можно сделать вывод, что доступ к сердцу посредством индивидуально рекомендуемой правосторонней передне-боковой торакотомии даёт возможность получить необходимые пространственные отношения в операционной ране для выполнения полноценной коррекции пороков межпердсерднои перегородки, митрального, трикуспидального и аортального клапанов в условиях искусственного кровообращения.
Кроме этого, в ходе проведённого исследования было изучено влияние формы телосложения оперируемых больных на возможности правосторонней переднебоковой торакотомии. Была изучена форма груДи, которую в последствии сопоставляли с результатами показателей доступности ко всем выше перечисленным отделам сердца и крупных сосудов.
Подключение аппарата искусственного кровообращения
Основные особенности выполнения правосторонней переднебоковой то-ракотомии в нашей клинике будут описаны ниже.
Правосторонняя переднебоковая торакотомия, как оперативный доступ к различным отделам сердца в условиях искусственного кровообращения может влиять на техническое проведение следующих этапов операции и послеоперационного периода: 1. Подключение аппарата искусственного кровообращения; 2. Проведение хирургических вмешательств на клапанном аппарате сердца и других структурах; 3. Профилактика воздушной и материальной эмболии; 4. Ушивание послеоперационной раны; 5. Ведение послеоперационного периода. Выполняя правостороннюю переднебоковую торакотомию, как и продольную срединную стернотомию, оперирующий хирург и его первый ассистент обязаны самым серьёзным образом отнестись к проблеме гемостаза. Хотя с технической точки зрения данная проблема не представляет особых трудностей и по сравнению с продольной срединной стернотомией нет необходимости остановки кровотечения из костных фрагментов (которую мы выполняли с использованием медицинского воска), надо отметить, что некачественно выполненный гемостаз на фоне последующей гепаринизации может стать причиной массивной послеоперационной кровопотери, влекущей за собой повторную ре-торакотомию, а иногда и смерть пациента. После выполнения непосредственно самого торакотомного разреза, устанавливали ранорасширитель, производили осмотр правого лёгкого. В среднем время выполнения оперативного доступа при использовании правосторонней переднебоковой торакотомии составило 25±0,26 (п=47) минуты, при применении продольной срединной стернотомии 31 ±0,3 9 (п=60) минуты (р 0,001). После этого мягкие ткани в области разреза обкалывали раствором антибиотика, границы обшивали салфетками, поверх которых укладывался ещё один слой стерильного белья. Для профилактики повреждения лёгкого во время основного этапа оперативного вмешательства, инфицирования плевральной полости, а также большего удобства манипулирования в операционной ране правое лёгкое отграничивали влажной салфеткой.
Перикардотомию выполняли широко, разрезом, параллельным ходу диа-фрагмалъного нерва, отступив от него 1,5-2,0 см. Верхняя граница разреза проходила максимально высоко до складки на восходящей части аорты, нижняя до диафрагмальной поверхности перикарда. На рассечённые листки перикарда накладывали держалки с фиксацией последних к ранорасширителю. Тупо и остро отсепаровывали вилочковую железу, доли которой пересекали и лигиро-вали. Далее проводили осмотр сердца, его нежную пальпацию для определения патологического дрожания. Затем окончательно фиксировали перикарди-альные держалки.
После подготовки операционного поля и проведения общей гепаринизации производили подключение аппарата искусственного кровообращения по следующей методике. Первоначально выделяли и брали на турникет восходящий отдел аорты, затем верхнюю и нижнюю полые вены. После этого на восходящую часть аорты накладывали два кисета: первый - двойной для установки и фиксации артериальной канюли (накладывался максимально высоко — как можно ближе к дуге аорты), второй - максимально ниже первого - для проведения антеградной кардиоплегии. Второй кисет накладывался с учётом необходимости наложения зажима на аорту.
Особых технических трудностей в подключении артериальной магистрали не возникало и не требовало канюлирования бедренной артерии. В одном случае отмечалась диссекция стенки аорты.
Кисет для введения канюли в верхнюю полую вену накладывали на ушко правого предсердия после предварительного его отжатия мягким зажимом. Кисет для введения канюли в нижнюю полую вену - максимально близко к устью нижней полой вены.
Подключение артериальной магистрали проводили с использованием «обходного шунта» (рис.8), с целью исключения попадания в большой круг кровообращения пузырьков воздуха и потери крови. сердце обкладывалось снежной крошкой, приготовленной из физиологического раствора. В последующем крошка удалялась с помощью «утильного» отсоса. В дальнейшем сердце подтягивалось с помощью перикардиальных держалок к поверхности операционной раны, что давало возможность свободно работать на «сухом» сердце из правосторонней торакотомии. Исходя из всего вышеизложенного видно, что правосторонняя передне-боковая торакотомия позволяет без особых технических проблем осуществить подключение аппарата искусственного кровообращения. сердца. При коррекции врождённых пороков сердца применяли фармакохолодо-вую антеградную кардиоплегию (в корень аорты), а при длительных и травматичных операциях (протезирование клапана) использовали кровяную кардиоплегию (антеградную и ретроградную): 1. Антеградная кардиоплегия - раствор вводится через корень восходящего отдела аорты (во всех случаях аортальный клапан был функционально сохранён). 2. Ретроградная кардиоплегия - введение кардиоплегического раствора в венозный синус с помощью специальной канюли с раздувной манжетой, установленной в устье венозного синуса после вскрытия правого предсердия. Этапность проведения кровяной кардиоплегии обусловлена простотой остановки сердца при антеградной кардиоплегии и адекватной перфузией окси-генированной кровью всех участков миокарда при ретроградной кардиоплегии.
Особенности общей анестезии, в зависимости от применяемого оперативного доступа
Любое оперативное вмешательство является стрессовым фактором для больного. Основным способом его устранения является общая анестезия и пре-медикация. Эти два компонента влияют на течение послеоперационного периода, на частоту и характер послеоперационных осложнений.
Системный характер патологической боли может обуславливать разнообразные метаболические изменения в организме [18]. .
Непосредственно «операционный стресс» во многом составляют гемо-динамические и метаболические нарушения, которые возникают вследствие ноцицептивной афферентации [18].
Реакция организма на операционную травму прямо зависит от объёма оперативного вмешательства и уровня антиноцицептивного эффекта анестезии, в частности, торможения вегетативного компонента боли и различных патологических рефлексов. Все операции, которые проводятся в условиях искусственного кровообращения на «открытом» сердце, имеют крайнюю степень стрессо-генного эффекта на организм [79, 43, 2, 172]. Адекватное анестезиологическое обеспечение играет огромную роль при данном типе операций учитывая резко выраженный нервно-рефлекторный ответ организма как непосредственно на саму операционную травму, так и на другие факторы оперативного вмешательства [31, 32, 115, 151, 191].
В современной кардиохирургии, практически во всех кардиохирургиче-ских стационарах эффективная анальгезия достигается благодаря использованию фентанила [112, 111, 191, 172] либо морфина [8, 99, 167, 174]. Конечно же они обладают и некоторыми отрицательными свойствами, такими как нарушение центральной гемодинамики и коронарного кровотока, угнетение различных элементов иммунной системы (причём этот эффект наступает ещё до начала хирургического вмешательства) [41, 160].
Изучено течение анестезии всех оперированных больных (всего 107). 47 пациентам с использованием правостороннего переднебокового торакотомиче-ского доступа, 60 - с использованием продольной срединной стернотомии.
Предоперационная подготовка всем больным проводилась по следующей методике. Премедикация для взрослого пациента включала следующие препараты: фенобарбитал 1 таблетка на ночь. Утром, в день операции, за полчаса до перемещения в операционную внутримышечно больным вводили атропин 0,1%-1,0; промедол 2%-1,0; димедрол 1%-1,0. Все операции проводились в условиях многокомпонентной общей анестезии, основным компонентом которой был морфин. Его доза на всю операцию составляла 70-170 мкг. Морфин вводили таким образом, чтобы к моменту торакотомии или стернотомии больным было получено приблизительно 50% расчётной дозы. Наркотический эффект усиливался введением барбитуратов. Для проведения вводной анестезии использовали следующие препараты: тиопентал натрия 2,5% (3-10 мг/кг) и ре-ланиум (5-10 мг). Миорелаксация достигалась введением ардуана (70-80 мкг/кг) и дитилина в обычных дозировках. С целью оценки стресс-реакции на операционную травму изучали состояние гемодинамики на основных этапах операции. Была проведена оценка изменений показателей систолического артериального давления и частоты сердечных сокращений после выполнения как правосторонней переднебоковой то-ракотомии так и продольной срединной стернотомии (таб. 12, 13).
Выявлено, что при выполнении оперативных вмешательств из стерно-томного доступа реакция на оперативный доступ, проявившаяся в гипертензии и тахикардии, отмечена у 36% больных. В группе больных, оперированных из правосторонней переднебоковой торакотомии, подобная реакция была отмечена у 19% больных (р 0,05). При этом доза морфина, необходимая для купирования гемодинамической реакции на травму, была выше у больных, оперированных из продольной стернотомии. Кроме того, была выявлена зависимость между оперативным доступом и общей дозой морфина, введённого во время общей анестезии (таб.14). В целом больные, оперированные из торакотомического доступа, требовали меньших доз морфина на основных этапах оперативного вмешательства, что косвенно свидетельствует о меньшей травматичности данного оперативного доступа по сравнению с продольной срединной стернотомией.
Для проведения адекватного анестезиологического пособия требуются большие дозы морфина, которые ведут к продолжительной послеоперационной депрессии центральной нервной системы и угнетению дыхания. Применение правосторонней переднебоковой торакотомии позволяет снизить количество используемого морфина и, тем самым, уменьшить нежелательные побочные явления его применения.
Современные подходы к послеоперационному ведению пациентов предполагают по возможности более раннюю экстубацию и активное ведение пациентов.
Нами были получены данные в соответствии с которыми больные, оперированные с использованием правосторонней переднебоковой торакотомии переводились на вспомогательную искусственную вентиляцию лёгких в более ранние сроки по сравнению с пациентами, оперированными с использованием продольной срединной стернотомии (табл. 15). У больных, оперированных с использованием продольной срединной стернотомии самостоятельное дыхание восстанавливалось через 16±0,53 часа, у больных оперированных с использованием правосторонней переднебоковой торакотомии через 12±0,63 часа.
Экстубация больных в среднем проводилась в следующие сроки: при использовании правосторонней переднебоковой торакотомии через 14±0,75 часа, при использовании продольной срединной стернотомии через 18±0,63 часа. Критериями перевода на самостоятельное дыхание служили: 1. Появление самостоятельного дыхания наряду с аппаратным; 2. Наличие контакта с больным; 3. Отсутствие неблагоприятных факторов (озноб, гипо- или гипертермия); 4. Отсутствие гипоксемии; 5. Чёткая тенденция к нормализации артериовенозного различия по Ог; 6. Относительно устойчивая гемодинамика; 7. Введение больным допамина не более 5 мкг/кг/мин с тенденцией к уменьшению; 8. Восстановление мышечного тонуса. Полученные данные показывают, что использование правосторонней переднебоковой торакотомии позволяет обеспечить более благоприятное течение общей анестезии и применение меньших доз морфина, то есть является менее травматичным доступом по сравнению с продольной срединной стерното-мией. Это приводит к снижению риска возникновения осложнений из-за побочного действия анестетиков, раньше экстубировать и активизировать пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения.
![Качество жизни больных после коррекции некоторых врожденных пороков сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4429/182044.png "Качество жизни больных после коррекции некоторых врожденных пороков сердца [Электронный ресурс] Соколова Вера Валерьевна")
