Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В современной хирургии особое значение имеет адекватная оценка тяжести дооперационного состояния больных и возможности перенесения операции, прогнозирование исхода. О переходом общества к страховой медицине определение факторов риска спера-плонного и послеоперационного периода будет одной из основных задач эрганизаторов медицины, врачей, особенно хирургов и анестезиологов. Известно, что открытые операции на сердце у больных с ВПО, особенно і маленьких детей,сопровождаются большим количеством операционных и тослеоперациошшх осложнений и летальностью (Бураковский и ір. ,1972). В настоящее время для обеспечения подобных операций ис-гользуются перфузионная и бесперфузионная искусственная гипотермия ї различных модификациях (Mchn П., Dillard D. ,1981).
Необходимость широкого распространения методов беонерфузион-юй гипотермии в кардиохирургии, учитывая большое количество боль-[ых и возможности гипотермических окклюзии магистральных сосудов :ирургических при коррекции пороков в развивающихся регионах оче-:идна (Литасова и др,1987). Эти обстоятельства стимулировали разра-отку критериев оценки операционного и послеоперационного риска при спользовании бесперфузионной гипотермии в кардиохирургии, что и пределило актуальность изысканий в этом направлении (Амосов и др. , 980; Минцер и др. , 1983).
Цель исследования: выяснение и оценка основных клинико-физио-эгических факторов рисіса при хирургической коррекции больных врож-знными пороками сердца в условиях общей гипотермии.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи: 1. Установить клинико-анатомические варианты врожденных поро-
- 2 -ков сердца, которые возможно успешно коррегировать в условиях гипотермии и окклюзиях магистральных сосудов без перфузии.
2. Разработать оптимальный режим хирургической коррекции "бледных" врожденных пороков сердца, обеспечивающий на допустимые гипотермической защитой сроки выключение сердца из кровообращения.
:.-:. Выяснить особенности гемодинамики и характера сердечной деятельности, закономерности изменения газового состава и кислотно-основного состояния у оперированных больных на этапах охлаждения, окклюзии, восстановления сердечной деятельности и сознания.
-
Установить динамику метаболических сдвигов на этапах операционного и непосредственного послеоперационного периодов.
-
Выявить возможные причины и частоту возникновения осложнений, связанных с условиями обеспечения гипотермической защиты и применяемыми способами хирургической коррекции "бледных" врожденных пороков сердца.
G. Разработать шкалу балльной оценки операционного риска у детей с врожденными пороками сердца, оперирующихся в условиях искусственной гипотермии.составить "карту операционного риска".
У. і'раппиті- тяжесть течения операционного и послеоперационного периодов по системе SAPS, OMEGA и уровень терапевтической агрессии в соответствии с международными системами оценки тяжести и прогноза состояния реанимационных больных.
Впервые приведены основные дооперационные клинико-физиологи-ческие данные больных с "бледными" врожденными пороками, доказывающие их прогностическую ценность при хирургической коррекции в условиях общей гипотермии и основанные на исследованиях закономерностей
- з -возниісновения патофизиологических сдвигов и разработке оригинальных приемов и способов преодоления их, позволяющих увеличивать допустимые сроки окклюзии магистральных сосудов (полые вены, аорта, легочный ствол). На этапах операционного и послеоперационного периодов установлены и уточнены основные закономерности изменений КОС, газового состава крови, метаболической активности, свидетельствующие о преходящих, обратимых отклонениях и относительно малом числе ослож-нений. На основании разработанных клинико-физиологических тестов создан алгоритм группы риска у больных с пороками сердца "бледного" типа и определены риск операции и способы обеспечения (умеренная и углубленная гипотермия) с коррекцией возможных операционных и послеоперационных осложнений в зависимости от нарушений гемодинамики, анатомии порока и возраста больных, а также уровня охлаждения. Обобщены методические рекомендации по узловым моментам проблемы хирургической коррекции у больных "бледными" врожденными пороками сердца в условиях общей бесперфузионной гипотермической защиты. Разработаны и уточнены основные методические положения ведения больных при хирургической коррекции пороков сердца без использования перфузии на этапах непосредственного и ближайшего послеоперационных периодов.
Разработанная балльная система клинико-физиологических факторов операционного риска показала свою эффективность при оценке состояния и прогнозе у оперированных больных в бесперфузионных гипо-термических условиях.
Установлена прогностическая значимость различных клиникофизи-ологических показателей, полученных при дооперационном обследовании
- 4 -больных, в операционном и послеоперационном периодах. Выработай критерии оценки риска и методика ведения больных на всех этапа госпитального периода. Больным с высоким клинико-физиологическиї риском и отрицательным прогнозом коррекции в условиях гипотерми] показано выполнение операции под искусственным кровообращением ил: хирургическое вмешательство невозможно вообще.
1. Врожденные пороки сердца "бледного" типа: не только изоли рованные септальные дефекты, но и в сочетании с аномальным дрениро ванием легочных вен, сужением пути оттока правого желудочка (триад фалло), расщеплением створки митрального клапана (атрио-вентрику лярная коммуникация) возможно успешно, с достаточной степенью на дежности и безопасности, коррегировать в условиях общей безперфузи ошюй пшотермичеекой защити (28-24 оС).
:;. Успеху выполнения радикальных операций в условиях гипотер мии способствуют: строгое соблюдение методики анестезиологическое обеспечения операций и выполнения последовательности этапов хирур гического процесса с соблюдением разработанных принципиальных поло жений для условий пнютермических окклюзии, учет особенностей веде ния востанопительного и послеоперационного периодов при сумм баллов дп і', но"Шклле оценки Факторов Операционного Риска". Только пределах и и t.'Ojiee баллов риск операции расценивается как высокий лишь осложненные анатомо-гемодинамичеекие варианты пороков соот г.етствуют 1:. и и большей оценке, т.е. как крайней степени риска.
;.-i. 'апювными факторами риска при операциях на "открытом сердце у детей являются: анатомический вариант порока, характер ис ходных нарушении гемодинамики и газообмена, длительность окклюзи
- 5 -магистральных сосудов и уровень гипотермии.
4. Оценка клинико-физиологических факторов риска при искусственной бесперфузпонной гипотермии позволяет установить показания и противопоказания к использованию метода и допустимость коррекции врожденных пороков сердца "бледного типа" без искусственного кровообращения, используя перфузию лишь как вспомогательный вариант обеспечения. Летальность определяется тяжестью хирургического вмешательства і! качеством коррекции порока, а также адекватностью анестезиологического обеспечения.
Работа выполнена в Казахском НИИ Клинической и Экспериментальной Хирургии МЗ Казахстана и Новосибирском НИИ Патологии Кровообращения МЗ России в отделах хирургии врожденных пороков сердца при консультации члена-корреспондента АМН России, профессора Е. Е. Литасовой. Клинические наблюдения, использовавшиеся в работе, обобщают труд ведущих кардиохирургов: д. м. н. А. Т. Ташпулатова, Е. К Нугмансва и других. В работе использовались положения и данные клинико- физиологических исследований, выполненных в лаборатории анестезиологии и реаниматологии (зав. д. м. н. А. В. Храпов), экспресс лаборатории (зав. МИ. Паньшина), лаборатории биохимии (проф. В. П. Верболович). Резуультаты исследований проведенных совместно отражены в совместных публикациях. Автор принимал личное участие в разработке и внедрении основных положений диссертационной работы, обеспечивая ведение операционного и ближайшего п/о периода у большинства обследованных больных, занимаясь регистрацией физиологических и биохимических наблюдений, обобщая результаты архивных наблюдений.
АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ. Результаты исследований доложены и обсуждены на Республиканских научно-практических конференціях "Компенсация и паракомпенсация при пороках сердца" (Новоси-
бирок,1985); "Проблемы кардиохирургии в связи с динамизмом пороко: сердца" (.Новосибирск,1089); "Технология кардиохирургических опера ций под углубленной гипотермичеекой защитой (без перфузии)" (Ново сибирск. 1990); на заседании республиканского общества хирургов Ка захстана '.V января 1.992 г. ; на Всесоюзной конференции в г. Ереван " Кровоснабжение, метаболизм и функція органов при реконструктивну операциях, 19S9 г". По материалам работы подготовлены два методи ческих письма: "Глпотермическая защита при коррекции врожденных по роков сердца", "Оценка факторов операционного риска при коррекци врожденных пороков сердца в условиях гипотермии", получено положи тельное решение на изобретение "Способ проведения общего обеэболи вания при операциях в условиях гипотермии" N 4746528/14 (124623) о 06.10. 89. Результаты работы внедрены в КХЦ гг. Алма-Аты, Карагандь Ходжента, Омска. Благовещенска, Ташкента.
опубликована коллективная монография "Искусственный гипобис в хирургии" (Алма-Ата,1992).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения шести глав: обзора литературы, раздела .о материалах и методах исс ледования, собственных разработок (четыре главы), обсуждения, вьюс дов, практических рекомендаций и приложения, имеет 286 стран* текста; включает 38 таблиц, 29 рисунков. Список литературы содержі 172 отечественных и 118 иностранных источников. Работа выполнена отделе сердечно-сосудистой хирургии Казахского НИИ клинической экспериментальной хирургии им. А. Н. Сызганова и является составш частью темы 17.04.01 ГКНТ СССР "Разработка новых операций при ело; них врожденных пороках сердца" (шифр темы 866, тема выполнялась 1980 по П<90 г. N госрегистрации 01.860064463).
![Качество жизни больных после коррекции некоторых врожденных пороков сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4429/182044.png "Качество жизни больных после коррекции некоторых врожденных пороков сердца [Электронный ресурс] Соколова Вера Валерьевна")
