Введение к работе
Актуальность проблемы. Эхинококковая болезнь (ЭБ) является эндемической патологией в ряде регионов мира, к числу которых относится и Республика Таджикистан (Вафин А.З., 1993; Гульмуродов Т.Г. с соавт., 1994; Каримов А.М., 2000; Усманов Н.У. с соавт., 2004 и др.). Большинство исследователей отмечают, что при этом возникают и прогрессируют ряд нарушений клеточного и гуморального иммунитета (Саидов С.К. с соавт., 2006; Hira P.R. et аl., 1997; W. Art et al., 2000 и др.). Влияние указанного обстоятельства на результаты хирургического лечения больных несомненно и не вызывает дискуссий. Это обусловлено тем, что конечные результаты лечения определяются по таким показателям как образование желчных свищей, секвестрация фиброзной оболочки, гнойно-воспалительные осложнения, образование неспецифических кист и абсцессов, а также рецидивы и реинвазия, частота которых достигает 54%, с послеоперационной летальностью от 3 до 25% (Гафаров У.Б. с соавт., 2002; Курбанов К.М. с соавт., 2006; Bebior B.M., 2004 и мн. др.).
В свете изложенного интересно отметить, что некоторые механизмы развития нарушений иммунологической защиты при ЭБ, во многом остаются неясными.
Так, считается, что гельминтозы и многоклеточные паразиты характеризуются активной адаптацией возбудителя к индивидуальной специфике организма человека на общем, органном и тканевом уровнях. К ним исследователи относят сброс паразитом части рецепторов до формирования гиалиновой оболочки, выработку иммуносупрессоров, белковую «мимикрию» за счет включения белков хозяина в свою жизнедеятельность (Возiанова Ж.I., 2000; Бодня Е.И., 2006; Dubey J.P., 1997 и др.). Со стороны хозяина-носителя в это время активизируются фагоцитарные реакции, а также защитные силы на гуморальном, клеточном и тканевом уровнях, направленные на мобилизацию процессов антипаразитарной защиты (Марченко В.И. с соавт., 2007; Grabbe E.M. et al., 2001 и др.). Механизмы развития подобных реакций при ЭБ не исследованы. Не исследованы также возможности применения патогенетически обоснованных схем коррекции указанных нарушений в комплексе хирургического до- и послеоперационного лечения, клинического прогнозирования, а также профилактики рецидивного, резидуального эхинококкоза и реинвазии.
Актуальность проблемы обусловлена тем, что с точки зрения клинической иммунологии ЭБ человека относится к специфической разновидности тканевого паразитизма с весьма своеобразными особенностями реализации.
Цель. Улучшение результатов хирургического лечения ЭБ путем коррекции неспецифических и специфических факторов иммунологической защиты.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
1. Изучить некоторые механизмы развития клинико-иммунологических нарушений антипаразитарной защиты при ЭБ.
2. Изучить динамику течения фагоцитарных процессов (ФП) при ЭБ и их роль в развитии нарушений гуморального и клеточного иммунитета.
3. Изучить возможности превентивного и профилактического лечения вторичного иммунодефицита, рецидива и реинвазии в комплексе послеоперационного лечения ЭБ, а также спонтанной инвазии - в группах риска в соответствие с нарушениями клинико-иммунологических факторов иммунологической защиты.
4. Разработать тактико-технические принципы противопаразитарной терапии с иммунокоррекцией в комплексе хирургического лечения и реабилитации больных ЭБ, а также профилактики - в группах риска, изучить их клиническое значение.
Научная новизна. Исследованы некоторые механизмы развития иммунологических нарушений при ЭБ. При этом выявлено, что на начальных этапах формирования иммунного ответа - ранних стадиях фагоцитарного процесса, антигенные структуры зародышевых элементов (ЗЭ) эхинококкоза (гексакант, ларвоциста и продукты их экзометаболизма) стимулируют активность лимфо-лейкоцитарного звена иммунологической защиты. В поздних стадиях фагоцитарного процесса ЗЭ подавляют эффективность фагоцитарных реакций, истощая кислородзависимые и кислороднезависимые лизосомальные антимикробные системы нейтрофилов. Показана специфичность указанных процессов при ЭБ.
Проанализированы структура иммунологических нарушений у больных, оперированных по поводу ЭБ и группах риска. Выявлены характерные изменения клеточного и гуморального звеньев иммунологической защиты, которые выражаются в снижении ЕАС-РОК, Т-лимфоцитов, индукции В-лимфоцитов, стимуляции активности иммуноглобулинов и ЦИК. Обнаружена корреляционная взаимосвязь между указанными изменениями и клинической стадией ЭБ.
Выявлено, что иммунные нарушения при ЭБ могут сохраняться после операции в среднем у 10,34% больных. При этом основными причинами послеоперационного иммунодефицита являются эхинококкоз, превышающий хирургические возможности и послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения.
Установлено, что радикальные хирургические вмешательства (перицистэктомия, резекция печени) в раннем послеоперационном периоде благоприятствуют нормализации показателей специфического иммунитета, а паллиативные (марсупиализация и дренирование) – способствуют удлинению периода восстановления на неопределенный период, что требует проведения превентивной и профилактической иммунокорреции. Отмечено, что причинами послеоперационного иммунодефицита являются также эхинококкоз, превышающий хирургические возможности и послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения.
Установлено, что в группах риска взаимосвязь иммунодефицитных состояний с ЭБ обнаруживается в 21,2% случаях, при которых наблюдается характерное изменение течения фагоцитарных процессов. Отмечен косвенный характер этой взаимосвязи.
Разработана схема и исследовано значение комплексной профилактики специфическими противопаразитарными препаратами с симптоматической коррекцией фагоцитарных реакций у больных ЭБ и в группах риска в профилактике рецидивного и резидуального эхинококкоза, а также спонтанной инвазии и реинвазии.
Практическая значимость. Проанализирован характер нарушений специфического звена иммуной защиты при ЭБ. Установлено, что иммунные нарушения выражаются снижением ЕАС-РОК, Т-лимфоцитов, розеткообразования, индукцией В-лимфоцитов, повышением уровней иммуноглобулинов классов IgA, IgM, IgG, IgE и активности ЦИК. Отмечена обратная корреляция между ЕАС-РОК и увеличением продукции иммуноглобулинов, а также прямая - между указанными изменениями и клинической стадией ЭБ.
Изучены причинно-следственные механизмы их развития на этапах реализации фагоцитарных реакций. Установлено, что в ранних стадиях фагоцитарного процесса лимфо-лейкоцитарное звено иммунной защиты активизируется антигенными структурами ЗЭ ЭБ. В поздних стадиях ЗЭ истощают фагоцитарную активность нейтрофилов, угнетая кислородзависимые и кислороднезависимые лизосомальные антимикробные системы. Истощение функциональных ресурсов нейтрофилов приводит к снижению эффективности «респираторного метаболического взрыва» в гексозмонофосфатазном шунте лизосом, обеспечивающего качество и адекватность фагоцитарных реакций. Проведен сравнительный анализ специфичности указанных изменений при ЭБ.
Выявлено, что иммунные нарушения при ЭБ могут сохраняться после операции в среднем у 10,34% больных. Причинами послеоперационного иммунодефицита являются эхинококкоз, превышающий хирургические возможности в 6,9% и послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения – в 3,45% случаях. Разработаны принципы проведения коррекции иммунных нарушений в 1-, 2- и 3-периодах реконвалесценции.
Установлено, что в группах риска частота вторичных иммунодефицитных состояний составляет 8,13%. Из них наиболее частыми причинами иммунодефицита являются паразитозы и гельминтозы – 36,2%, кислотозависимые заболевания желудка – 21,2%, гепатиты – 15,1% и цирроз печени – 6,0%. Характерное для ЭБ течение фагоцитарных процессов наблюдается у 7 из 33 исследованных.
Разработаны принципы симптоматической коррекции нарушений иммунологической факторов антипаразитарной защиты в 1-, 2- и 3-периодах послеоперационного лечения и реконвалесценции, а также специфической и неспецифической профилактики эхинококковой болезни среди больных, пациентов и в группах риска, исследована их эффективность в профилактике рецидивного и резидуального эхинококкоза, а также спонтанной инвазии и реинвазии.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунологической защиты при ЭБ выражаются снижением ЕАС-РОК, Т-лимфоцитов и снижением их способности к розеткообразованию, индукцией В-лимфоцитов, повышением уровней иммуноглобулинов классов IgA, IgM, IgG, IgE и активности ЦИК. Наблюдается обратная корреляционная взаимосвязь между ЕАС-РОК и увеличением продукции иммуноглобулинов, а также прямая - между указанными изменениями и клинической стадией ЭБ.
2. В основе иммунологических нарушений лежит способность антигенных структур ЗЭ ЭБ стимулировать активность лимфо-лейкоцитарного звена иммунологической защиты в ранних стадиях фагоцитарного процесса. В поздних стадиях фагоцитарного процесса ЗЭ подавляют функциональную активность нейтрофилов, истощая их кислородзависимые и кислороднезависимые лизосомальные антимикробные системы. Эти явления специфичны для ЭБ и проявляются снижением эффективности «респираторного метаболического взрыва» в гексозмонофосфатазном шунте лизосомальных систем, которые обеспечивают качество и адекватность фагоцитарных реакций.
3. Частота послеоперационных иммунологических нарушений при ЭБ составляет 10,34%, а в группах риска - 8,13%. Причинами послеоперационного иммунодефицита являются эхинококкоз, превышающий хирургические возможности и послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения. В группах риска причинами вторичного иммунодефицита являются: паразитозы и гельминтозы, кислотозависимые заболевания желудка, гепатиты и цирроз печени. При этом характерные для ЭБ нарушения фагоцитарных процессов наблюдаются в 21,2% случаях.
4. Выявление и коррекция нарушений гематогенных факторов антипаразитарной защиты в комплексе хирургического лечения позволяет снизить риск развития рецидивного и резидуального эхинококкоза у больных, а также проводить специфическую и неспецифическую профилактику спонтанной инвазии и реинвазии в группах риска.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 52-, 54-годичных н/п конф. ТГМУ с межд. участием: «Актуальные вопросы стоматологии» (Душанбе, 2004) и «Современная медицина и качество жизни пациента» (Душанбе, 2006), н/п конф. с межд. участием «Современное дыхание гастроэнтерологии и гепатологии» (Душанбе, 2005), н/п конф. «Современные вопросы медико-социальной реабилитации больных и инвалидов» (Душанбе, 2005), 4-н/п конф. с межд. участием «Проблемы перитонита у детей» (Худжанд, 2006), н/п конф. молодых ученых и студентов с межд. участием «Организация и совершенствование первичной медико-санитарной помощи» (Душанбе, 2006), н/п конф. «Роль современных медицинских технологий в улучшении качества жизни пациента» (Турсунзаде, 2007), н/п конф. молодых ученых и студентов с межд. участием «Современные аспекты общественного здравоохранения» (Душанбе, 2007), годичной н/п конф. молодых ученых и студентов ТГМУ «Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества» Душанбе, 2008), заседании объединенной ассоциации хирургов РТ (Душанбе, 2009) и обсуждена на межкафедральной комиссии ТГМУ по хирургическим дисциплинам (Душанбе, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 научных работ, из них 9 статей в рецензируемых журналах РТ.
Объем и cтруктура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах компьютерного текста (шрифт 14, интервал 1,5), иллюстрирована 15 таблицами и 24 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Библиография включает 200 отечественных и 144 авторов дальнего зарубежья.
