Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА I. Обзор литературы 1 CLASS 0
1.1. Частота холедохолитиаза 10
1.2. Классификация желчных конкрементов 12
1.3. Патогенез камнеобразования 14
1.4. Методы диагностики холедохолитиаза 21
1.5. Лечение холедохолитиаза 27
CLASS ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 3 CLASS 7
2.1. Характеристика клинического материала 37
2.2. Инструментальные методы исследования 38
23. Лабораторные методы исследования 43
2.4. Методика исследований желчных конкрементов 44
2.5. Статистический анализ 47
ГЛАВА III. Классификация желчных конкрементов 48
ГЛАВА IV. Особенности течения ЖКБ в зависимости от вида холелитиаза 60
4.1. Особенности чисто холестеринового холелитиаза 60
4.2. Особенности холестеринового холелитиаза в виде «тутовой ягоды»...69
4.3. Особенности чисто пигментного холелитиаза 78
4.4. Особенности пигментно-холестериново-кальциевого холелитиаза 81
4.5. Особенности смешанного холелитиаза 85
4.6. Особенности кальциевого холелитиаза 88
Заключение 90
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Литература 97
- Частота холедохолитиаза
- Классификация желчных конкрементов
- Характеристика клинического материала
- Особенности чисто холестеринового холелитиаза
Введение к работе
В настоящее время ЖКБ - одно из самых распространенных заболеваний, которым страдает около 10% населения в мире и каждые 10 лет она увеличивается в 2 раза (Федоров И.В. и соавт., 1998; Дадвани С.А. и соавт., 2000). С возрастом ЖКБ встречается чаще и в группе больных 70-74 лет имеется уже у 27,7% человек (Алиев М.А. и соавт., 1999; Caballero М.А., 1998).
Холедохолитиаз наблюдается у 20-32 % больных желчнокаменной болезнью (Петровский Б.В. и соавт., 1980; Шугаев А.И., 2000), а по данным Б.А. Петрова и Э.И. Гальперина (1971) частота камней в протоках достигала 57,7%. Из них камни общего желчного протока составляли 81,8%, фатерова соска 22,2%, печеночных протоков - 4,2%. Сочетание камней общего желчного протока с камнями фатерова соска обнаружено у 5,9% больных, с камнями печеночных протоков - у 2,9%.
Доказательством актуальности проблемы холедохолитиаза является не только его высокая частота, но и достаточно большая частота резидуального и рецидивного холедохолитиаза после оперативного лечения ЖКБ, которые в 40-57% случаях становятся причиной постхолецистэктомическо-го синдрома и возврата клинических проявлений заболевания у оперированных больных (Султанов F.A. и соавт., 1993; Шалимов А.А. и соавт., 1993; Кубышкин В.А. и соавт., 1997; Стрекаловский В-П. и» соавт., 1999; Клименко Г.А., 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2002; Yen Y.H. et ah, 1995; Jangst D. et al., 1997). Основной причиной резидуального и рецидивного хо-лелитиаза является отсутствие достаточных критериев, определяющих показания к ревизии желчных протоков, которая позволяет максимально исключить наличие конкрементов и причин их образования в желчных путях. В 97% наблюдений камни в желчные протоки мигрируют из желчного пузыря. Их первичное образование в желчных протоках встречается не более чем
у 1-3% больных (Нечай А.И: и соавт., 1987; Гальперин Э.И. и соавтю., 1988; Родионов В.В. и соавт., 1991; Славин Л.Е., 1994).
В патогенезе камнеобразования в холедохе, несомненно, играет роль нарушение оттока желчи. Об этом свидетельствуют эксперименты А. Imanogly et al. (1975). Известно более 30 причин, которые могут обусловить нарушение оттока желчи (Гудимов Б.С., 1993; Ермолов A.G. и соавт., 1994; Алтыев Б.К. и соавт., 1998; Авалиани М.В., 1999; Жерлов Г.К. и соавт., 1999; Кондратенко П.Г. и соавт., 1999; Назыров Ф.Г. и соавт., 1999; Gazzaniga G. М. et аІ., 1991; Schwartz L.N. et al., 1998).
На современном этапе, традиционный подход, определяющий ревизию желчных протоков, строится на данных клинической картины и анамнеза (наличие желтухи), результатах УЗИ (расширение протоков). Однако, в ряде случаев эти признаки отсутствуют, так как по данным Б.А. Петрова и Э.И. Гальперина (1971) сужение общего желчного протока до 1 мм не вызывает ни застоя желчи, ни желчной гипертензии.
Отсутствие методов диагностики доклинических проявлений развивающегося препятствия на пути оттока желчи, вероятно, и объясняет достаточно большую частоту резидуального и рецидивного холедохолитиаза, объединяемые понятием «постхолецистэктомический холангиолитиаз» (Нечай А.И. и соавт., 1987; Федулова Н.Н., 1990: Султанов Г.А. и соавт., 1993; Шалимов А.А. и соавт., 1993; Getta F., 1986) и отражается на способах завершения операции при оперативном лечении ЖКБ.
Указанные моменты определили цель и задачи настоящего: исследования.
Цель исследования - разработка оптимальной тактики при холедохо-литиазе в соответствии с природой желчных конкрементов и факторов, способствующих их образованию.
Задачи исследования
Изучить структуру и состав желчных конкрементов в желчном пузыре и холедохе.
Определить особенности течения ЖКБ в зависимости от вида холелитиаза.
Изучить основные предрасполагающие факторы в генезе холедохолитиаза.
4. Разработать тактический алгоритм способов завершения операции при
желчнокаменной болезни.
Научная новизна
Установлено, что основными предраспологающими факторами в развитии холедохолитиаза являются: размеры конкрементов в желчном пузыре от 0,4 см и менее, стриктуры дистальных отделов общего желчного протока и определена зависимость этих признаков от вида холелитиаза.
Разработана классификация желчных конкрементов, легко дифференцируемых по их форме, цвету и внутреннему строению во время операции и выявлены особенности течения ЖКБ в зависимости от природы камней.
Разработана тактика лечения больных с ЖКБ с учетом принадлежности камней конкретного пациента к определенному классификационному ряду, определяющая объем и содержание диагностических приемов и способов завершения операции в каждом конкретном случае.
Практическая значимость.
Показана целесообразность учета природы желчных конкрементов в определении вопросов диагностики и лечебной тактики у больных с ЖКБ. В этой связи следует выделять: холестериновые, с подразделением их на чисто холестериновые и холестериновые в виде «тутовой ягоды»; пигментные, с подразделением их на чисто пигментные и пигментно-холестериново-кальциевые; смешанные; кальциевые.
8 Установлено, что при чисто холестериновых камнях в желчном пузыре холедохолитиаз не встречается, а при других вариантах холелитиаза - наличие различных по принадлежности камней к классификационному ряду в желчном пузыре и в холедохе является косвенным признаком нарушения пассажа желчи в ДПК даже при нормальных размерах общего желчного протока.
Апробация работы
Материалы диссертации обсуждены на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие специальности» и на заседании ученого совета ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава (2005). Доложены: на ХП Национальной конференции по росту кристаллов, Москва, 2006; II Международной конференции «Науки о земле и образование», Санкт-Петербург, 2006; научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» Санкт-Петербург, 2007; П Международной конференции «Кристаллогенезис и минералогия» Санкт-Петербург, 2007.
Реализация работы
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Покровской больницы, в учебный процесс кафедры Неотложной хирургии ГОУ ДПО СПб МАЛО.
Личный вклад автора
Автором проведен анализ литературных источников, ретро- и проспективный анализ лечения 135 больных с ЖКБ. Собрана и проанализирована коллекция желчных конкрементов, разработана их классификация. Изучены особенности течения ЖКБ в зависимости от вида холелитиаза, на основании которых разработан тактический алгоритм в лечении этой патологии. Прове-
9 ден анализ всего клинического материала и статистическая обработка полу-: '.ченных данных.
Положения, выносимые на защиту
Основными предраспологающими факторами в развитии холедохолитиаза являются: размеры конкрементов в желчном пузыре от 0,4 см и менее и стриктуры дистальных отделов общего желчного протока.
Размеры конкрементов в желчном пузыре определяются видом холелитиа-за, в связи с чем целесообразно выделять: 1) Холестериновые (подгруппы: чисто холестериновые и холестериновые в виде «тутовой ягоды»); 2) Пигментные (подгруппы: чисто пигментные и пигментно-холестериново-кальциевые); 3) Смешанные; 4) Кальциевые.
У 9,2% больных с холедохолитиазом внепеченочные желчные протоки не расширены и этот признак не может быть критерием, исключающим его обследование.
Объем диагностического обследования и способ завершения операции у больных ЖКБ должен строится с учетом вида холелитиаза.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы и трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 264 источников, содержащих 170 отечественных и 94 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 12 рисунками.
Частота холедохолитиаза
Желчные камни были впервые описаны Centile de Foligno в 1341 г. (цит. по: Т. Hunt, 1972). В тоже время несколько лет назад археологи, исследовавшие древнее кладбище в Mycenae (Греция), были удивлены, обнаружив среди сокровищ не только драгоценные камни, но и человеческие желчные конкременты, относящиеся к XVII в. до н. э. Это самая древняя находка желчных конкрементов подтверждает, что человечество страдает желчнокаменной болезнью (ЖКБ), по крайней мере, 4000 лет (Bergman J., et al., 1996).
В настоящее время ЖКБ - одно из самых распространенных заболеваний, которым страдает около 10% населения в мире и каждые 10 лет увеличивается в 2 раза (Федоров И.В. и соавт., 1998; Дадвани С.А. и соавт., 2000). С возрастом она встречается чаще и в 70-74 года имеется уже у - 27,7% человек (Алиев М.А. и соавт., 1999; Caballero М.А., 1998).
Это заболевание широко распространено в наиболее развитых и урбанизированных странах, поэтому ЖКБ или холелитиаз (К 80; МКБ - 10, ВОЗ), по - видимому, можно назвать болезнью цивилизации. В России, во многих странах западной и восточной Европы, США заболеваемость ЖКБ колеблется в пределах 10-15%. Более высокой частота холелитиаза регистрируется в Швеции, Великобритании и некоторых других развитых странах. У коренного населения Африки, наоборот, ЖКБ.встречается весьма редко (менее 1%). Самый высокий уровень распространения желчнокаменной болезни фиксируется в Чили. Здесь 5-8% подростков и 25-30% молодых женщин страдают холелитиазом (Valdivieso V.et. al., 1979).
ЖКБ чаще наблюдается у женщин. По данным Кэра, соотношение женщин и мужчин составляло 4: 1, по СП. Федорову - 6: 1, по В.И. Стручкову - 3: 1, по Б.А. Королеву и В.А. Гагушину - 5: 1, по данным А.И. Шугаева -3,6: 1. (Шугаев А.И., 2000).
Холедохолитиаз наблюдается у 20-30% (Петровский Б.В. и со-авт.,1980), 32,2% (Шугаев А.И., 2000) больных желчнокаменной болезнью.
По данным Б.А. Петрова и Э.И. Гальперина (1971) частота камней в протоках достигала 57,7%. Из них камни общего желчного протока составляли 81,8%, фатерова соска 22,2%, печеночных протоков - 4,2%. Сочетание камней общего желчного протока с камнями фатерова соска обнаружено у 5,9% больных, с камнями печеночных протоков - у 2,9%.
Glenn и Moody (1961), имеющие опыт более 5000 операций на желчных путях, указывают, что в 90% случаев камни протоков сочетались с камнями желчного пузыря.
При холедохолитиазе часто обнаруживают расширенный и короткий пузырный проток (Б.А. Королев, Д.Л. Пиковский, 1990), способствующий миграции камней из желчного пузыря. Различают четыре вида пузырного протока: нормальный - (внутренний диаметр 3-4 мм), узкий - (внутренний диаметр до 3 мм), широкий - (внутренний диаметр более 5 мм), аномалия-(необычное впадение пузырного протока). Чем шире диаметр пузырного протока и чем выше давление в желчном пузыре, тем больше вероятность наличия камней в общем желчном протоке.
В 97% наблюдений камни в желчные протоки мигрируют из желчного пузыря. Их первичное образование в желчных протоках встречается не более чем у 1-3% больных (Нечай А.И. и соавт., 1987; Гальперин Э.И. и соавт., 1988; РодионовВ.В. и соавт., 1991; Славин Л.Е., 1994).
Наиболее частой причиной рецидива заболевания - до 30% общего числа больных с так называемым «постхолецистэктомическим синдромом» - являются забытые (резидуальные) и вновь образовавшиеся (рецидивные) камни желчных протоков, объединяемые понятием «постхолецистэктомический хо-лангиолитиаз» (ПХЭ ХЛ) (Нечай А.И. и соавт., 1987; Федулова Н.Н., 1990: Султанов Г.А. и соавт., 1993; Шалимов А.А. и соавт., 1993; Getta F., 1986).
Ряд зарубежных авторов, рецидивный холедохолитиаз через 5 лет после растворения и дробления камней наблюдали в 50-70% случаев (Lanzini A., Northfield T.C., 1994; Dion Y.M., Morin J., 1995; Cesmeli E. et al., 1999), после хирургического удаления конкрементов - в 20-32,6% (Donald JJ. et al., 1994; Yen Y.H. et al., 1995; Jangst D. et al., 1997).
Резидуальные и рецидивные камни желчных протоков в 40-57% случаях становятся причиной ПХЭС и возврата клинических проявлений заболевания у оперированных больных (Султанов Г.А. и соавт., 1993; Шалимов А.А. и соавт., 1993; Кубышкин В.А. и соавт., 1997; Стрекаловский В.П. и соавт., 1999; Клименко Г.А. 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2002; Yen Y.H. et al., 1995; Jangst D. etal., 1997).
Классификация желчных конкрементов
По составу желчные камни делятся на: 1) холестериновые (радиарные); 2) чистые пигментные или пигментно-известковые камни; 3) холестерино-пигментно-известковые (фасеточные, смешанные) - самые распространенные камни; 4) известковые - наиболее редко встречающиеся (СП. Федоров, 1918, 1934; Pavel 1.,1962).
W.Hess (1965) подразделял конкременты на 3 группы: 1) Холестериновые: а - чистые холестериновые; б - холестериновые с примесью билирубина; 2) Пигментные (билирубиновые): а - чистые пигментые; б - пигментные + кальций; 3) Комбинированные (холестерин + билирубин + кальций): а - холестерин + билирубиновые; б - билирубин + кальциевые; в - холестерин + билирубин + кальциевые.
Ряд авторов подразделяют камни на три основные категории: 1. Холестериновые камни, 2. Смешанные, 3. Пигментные. Во всех категориях обязательным компонентом, за редкими исключениями, является свободный неэс-терефицированный холестерин. В 1- категории содержание холестерина достигает 90-100% (Виноградов В.В., Ходжаева М.Х., 1977). Во 2 - категории 70% (Аопо К., 1962). В 3 - категории 25% (Trotman B.W. et al., 1974).
М.А. Галлеев и соавт. (2001) на основании спектрографического изучения строения желчных камней и физико-химического исследования их соста ва, а также обнаруженных нарушений обмена веществ у больных желчнокаменной болезнью, все желчные камни разделили на три группы:
1. Холестериновые: а) холестериновые камни, ядром которых являются кристаллические иглы или пластинки холестерина; б) холестериновые камни, ядром которых являются сферолитовые образования холестерина; в) холестериновые камни, ядром которых являются один или несколько комочков пигмента. Холестериновые камни были обнаружены в 41,9% случаев. Они были одиночные, реже по 2-3-4 камня, а в нескольких случаях до 10-20-30 и 90 штук. Эти камни по своей структуре представляют собой образования типа кристаллоида и обнаруживаются в желчном пузыре.
2. Пигментные камни: а) чистые пигментные камни; б) землистые пигментные камни. Пигментные камни были обнаружены в 12,4% случаев: чистые пигментные 2,1% - эти камни были черного цвета, имели вид мелких кусочков каменного угля с металлическим отблеском, мелкие множественные, неправильной угловатой формы; землистые пигментные обнаружены в 10,2% случаев. Эти камни равномерной коричневой окраски, землистой рассыпчатой или мягкой конструкции, имели овальную форму. Из 57 случаев в 39 землистые пигментные камни были обнаружены в желчном пузыре, в 18 - в общем желчном протоке при наличии застоя и умеренной инфекции. По статистическим данным других авторов, пигментные камни встречаются от 3 до 10% случаев.
3. Комбинационные камни: а) холестерино-пигментно-минеральные камни (такие камни состоят как бы из двух видов различных камней); б) пиг ментно-холестериново-минеральные камни (ядром этих камней является ко мок пигмента или пигментный камень); в) паразитарные пигментно холестерино-минеральные камни. Они встречаются в небольшом проценте случаев (2-3%). Ядром такого камня являются погибшие паразиты: лямблии, аскариды, печеночная двуустка. Комбинационные камни были обнаружены в 45,7% случаев, эти камни обычно множественные, окраска их различная - от желто-белого, серого, зеленого до коричневого и черного. Они образуются при нарушении обмена веществ и наличии инфекции в желчных путях и состоят из холестерина, пигмента, извезти и солей других металлов: меди, железа, марганца, хрома, свинца, титана, никеля.
Rowsing на основании собственных бактериологических исследований и клинических наблюдений пришел к следующим выводом: 1. инфекция не играет никакой роли в происхождении желчных камней: все они образуются асептически; 2. единым первичным видом, из которого развиваются все формы камней, являются билирубино-известковые камни, местом возникновения которых служат только внутрипеченочные ходы. Потом они переносятся в желчный пузырь и крупные желчные протоки, образуя ядро всевозможных камней. Значит, начало камнеобразования связано с расстройством функции печени.
Особый вид камней составляют чистые пигментные камни, т.е. камни, состоящие из пигментной извести (со следами холестерина или вовсе без него). По мнению Aschoff, они образуются при повышенном выделении красящего вещества желчи. СП. Федоров на основании клинических наблюдений пришел к совершенно определенному выводу о невоспалительной природе таких пигментных камней.
На невоспалительную природу происхождения чистых пигментных камней указывают и данные о том, что эти камни чаще встречаются на вскрытии - 8,3%, чем в оперированных случаях - 2,2%.
Пигментные камни составляют около 70% всех рентгеноконтрастных желчных камней (Румянцев АЛЛ., 2002).
Характеристика клинического материала
Исследования выполнены на контингенте больных, проходивших лечение на клинических базах кафедры Неотложной хирургии ГОУ ДПО Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования (зав. каф. профессор А.И. Шугаев): хирургическом отделении Покровской больницы (Главный врач - О.Г.Хурцилава). Центральной районной больницы г. Тосно (Главный врач - А.А. Лобженидзе).
Основу работы составляют результаты клинических исследований, проведенных у 135 больных ЖКБ в возрасте от 19 до 86 лет. Диагноз подтвержден данными УЗИ, КТ, ЛС, результатами обследования во время операции, лабораторными данными. Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1. Лица старше 60 лет составляли 57,8% от общего числа больных. Максимальное число больных наблюдалось в возрастной группе от 71 до 80 лет - 42 пациента (31,1%). В целом, средний возраст в женской группе составлял 61,1±14,2 лет, в мужской он был на цифрах 63,3±9,6 лет. Из табл. 1 следует, что наиболее часто ЖКБ страдают женщины (76,3%). С одной стороны это обстоятельство отражает современную демографическую ситуацию в России - в частности, сокращение продолжительности жизни мужской половины населения, в среднем до 58 лет, с другой - наиболее частую заболеваемость ЖКБ женщин.
Из 135 больных ЖКБ, холедохолитиаз был у 78 (57,7%), однако это не истинная частота холедохолитиаза, поскольку при сборе материала дкцент делался именно на эту группу пациентов. В группе больных с холедохоли-тиазом механическая желтуха диагностирована у 49, холангит в 13 наблюдениях.
УЗИ выполняли на аппарате SSD- 500 «Алока» (Япония) в режиме реального масштаба времени конвексным датчиком с частотой 3,5 мГц. Компьютерную томографию на КТ Siemens Somatom AS. SP. Магнитно-резонансную томографию на MPT GE «Signa Infinity» IT.
ЭРХПГ производилось в условиях рентгеновского кабинета по стандартной методике. Использовались фибродуоденоскопы с боковой оптикой фирмы «Olympus» (Япония) и рентгеновский аппарат фирмы «Siemens» (Германия). Канюлирование выполнялось катетерами фирм «Olympus» и «Willson-Cook».
Интраоперационную холангиографию выполняли передвижными рентгеновскими аппаратами фирм «Аргон» и «Донг». В качестве контрастного вещества применяли 25-30% водорастворимые йодсодержащие препараты.
В послеоперационном периоде выполняли контрольную фистуллогра-фию на рентгеновском аппарате фирмы « Siemens» (Германия).
Эндоскопическую папиллосфинктеротомию осуществляли на рентгеновском столе после ЭРХПГ или в условиях операционной. Использовали папиллотомы фирмы GIP (Германия) с поворотным устройством, папилло-томы фирмы «Willson-Cook» с коротким (5 мм) и длинным (2 см) носиком и двухпросветный папиллотом фирмы «Olympus» (Япония).
В лечении больных холедохолитиазом использованы традиционные и малоинвазивные методы. Из малоинвазивных - лапароскопические; эндоскопические чреспапиллярные: ЭПСТ, баллонная дилятация сфинктера Одди с низведением конкрементов в ДПК, использование петли Дормия для захватывания и извлечения конкрементов.
Традиционные хирургические вмешательства использованы у 49 больных. Для унификации диагноза острого панкреатита (ОП), как осложнение ЖКБ, была использована классификация ОП, предложенная А.И. Шугаевым (1989), основанная на локализации патологического процесса в железе, площади ее поражения и характере морфологических изменений.
Представленная классификация отражает начальные морфологические изменения в поджелудочной железе, которые выявляются не раньше 6 часов от начала заболевания. Дальнейшее течение весьма вариабельно и зависит как от формы ОП, так и множества других обстоятельств. Патологический процесс может распространяться по железе и вовлекать окружающие органы и ткани. Динамика морфологических изменений в поджелудочной железе при некротическом панкреатите зависит от наличия или отсутствия инфицирования этой области. В асептических условиях основные варианты следующие: 1. Купирование процесса на стадии начальных проявлений с последующим замещением зоны некроза соединительной тканью. 2. Инфильтра-тивно-некротический панкреатит. 3. Продолженный панкреонекроз с асептической секвестрацией и исходом в кисту. При инфицировании очагов деструкции развивается гнойно-некротический панкреатит с гнойным расплавлением и секвестрацией, как поджелудочной железы, так и окружающих тканей-с образованием абсцессов и флегмон.
Особенности чисто холестеринового холелитиаза
1 группа, -16 больных с чисто холестериновыми конкрементами, характеризовалась избыточной массой тела, соотношение мужчин и женщин составляло 1: 7. Мужчин было 2 (12,5%), женщин 14 (87,5%). Это были пациенты в возрате от 26 до 75 лет. Средний возраст был на цифрах 54,7±11,3 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 6±2,4 лет и характеризовалась периодическими болями в правом подреберье после приема пищи, особенно жирной. У 3 больных периодически отмечались боли в сердце. Двое из них наблюдались у кардиолога по поводу ИБС. Шесть пациентов с одиночными холестериновыми камнями в желчном пузыре ранее уже госпитализировались в различные стационары с диагнозом острый калькулезный холецистит и были выписаны после успешной консервативной терапии с рекомендацией выполнения операции в плановом порядке. Таким образом, клиническая картина, в рассматриваемой группе больных, характеризовалась проявлениями обострения хронического и острого холецистита.
Расширение общего желчного протока в этой группе больных наблюдалось только в одном случае, который будет описан ниже. Средние значения диаметра общего желчного протока по данным УЗИ были на цифрах 0,43±0,М мм. Признаки перемежающейся механической желтухи были только в одном случае при расширенном холедохе, представленном комбинацией синдрома Мириззи и аденомы фатерова соска.
Приводим это наблюдение: больная К, 65 лет, история болезни № 1714, поступила в Покровскую больнш у 16.09.07г. с диагнозом: ЖКБ, печеночная колика, механическая желтуха. Давность заболевания 2 суток. Состояние при поступлении средней тяжести. Повышенного питания. Икте-ричность склер. Пульс 84 в 1 мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомов раздра жения брюшины нет. По данным УЗИ: желчный пузырь небольших размеров, выполнен конкрементом, расширение впепеченочных желчных путей. По данным ФЭГДС: аденома фатерова соска (биопсия), поступления желчи на момент осмотра не выявлено. По данным МРТ: расширение впепеченочных и умеренное расширение внутрипеченочных желчных протоков. Сдавление общего печеночного протока извне (Рис 8.). После подтверждения доброкачественной природы опухоли фатерова соска (аденома), 24.09.07 — эндоскопическая папиллосфинктеротомия, РХПГ (Рис.9,10), подтвердившая сдавление обшего печеночного протока образованием извне. У больной сохранялось повышение билирубина с колебаниями от 40 до 63 мкмолъ/л. 29.09.07- операция. В подпеченочном пространстве выраженный спаечный процесс, сморщенный рубцовоизмененный желчный пузырь, спаянный с общим печеночным протоком. Пузырь выделен из сращений, удален (в просвете одиночный чисто холестериновый конкремент). Операция закончена дренированием общего желчного протока и подпеченочного пространства. При фистулографии (Рис.11) проходимость общего печеночного протока восстановлена, дренаж из холедоха удален на 8 сутки. В удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.
В одном случае, в связи с выраженными воспалительными изменениями печеночно-двенадцатиперстнои связки, возникали трудности в выделении пузырного протока, что потребовало препаровки элементов связки и производства операционной холангиографии.
В одном наблюдении чисто холестериновый холецистолитиаз осложнился формированием блиодигестивного свища и явлениями обтурационнои тонкокишечной непроходимости. Удаленный во время операции из тощей кишки камень размерами 6x3,5 см представлен на рис Л 2.
4 больных с чисто холестериновыми камнями оперированы в плановом порядке. В 2 случаях желчный пузырь был отключен, вследствие блока пузырного протока. Диаметр пузырного протока был 1 мм. Общий желчный проток 3-6 мм в диаметре. Поджелудочная железа в пределах нормы.
