Введение к работе
Актуальность проблемы Заболевания желчевыводящих путей занимают одно из ведущих мест в соматической патологии человека, В последние годы отмечен рост заболеваемости желчнокаменной болезнью (ЖКБ) (Л.В. Поташев и соавт.,1993; А.А.Мовчун и соавт.,1995; А. Со-metta et al.,1990; A.F. Attilli et al.,1995). Соответственно увеличению частоты ЖКБ неуклонно растет число оперативных вмешательств по поводу холелитиаза. Ежегодно в мире производится более 2,5 млн операций на желчевыводящих путях. Послеоперационные осложнения,чаще гнойно-септические, развиваются у 12,3-57,8 % больных, оперированных по поводу холелитиаза (В.П. Андрющенко,1991; В.А. Журавлев и соавт.,1991; В.А. Ситников и соавт.,1993; А,Н. Gonzales et al.,1988).
Утверждение , что ЖКБ является метаболическим нарушением, часто не проявляющимся клинически , не разделяют большинство авторов, которые подчеркивают, что с увеличением продолжительности "хамненосительства" растет число осложнений (И.И. Бачев и со-авт.,1990; L. Braun,1987; N.J. Lygidakis, 1989). В пользу раннего оперативного лечения холелитиаза свидетельствует также частое вовлечение в патологический процесс печени (Я.П. Котельникова,1995; D. Rassek,1986; I-S. Sheen, Y-F. Liaw,1989).
Внедрение в практику двухэтапного метода лечения острого холецистита у больных группы высокого операционного риска способствовало существенному снижению уровня послеоперационных осложнений и летальности (Ю.М. Панцырев и соавт.,1990; П.Я. Сандаков,1993; В."Р. Сухарев, Ю.Ю. Нльянов, 1994). Однако вопросы лечебной тактики у больных с лапароскопической холецистостомой и выбора метода оптимальных сроков радикальной операции далеки от своего решения.
Большинство авторов указывают на высокую частоту инфицирования желчи у больных холелитиазом (В.А. Панов и соавт.,1991; Дацен-ко Б.Н. и соавт,1995; J.P. Neoptolemos et al.,1987). Распространенная точка зрения о том, что бактериохолия является фактором риска развития послеоперационных гнойно-септических осложнений, обусловила широкое использование антибиотиков на различных этапах консервативного и оперативного лечения ЖКБ. В настоящее время преобладает эмпирический подход к назначению антимикробных препаратов больных с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей. Объем и схемы антибактериальной терапии дискутируются (В.А. Вишневский и соавт.,1993; J.D. Allan,1987; G.Abojetal,1991).
В доступной литературе практически отсутствуют данные, посвященные исследованию состояния колонизационной резистентности и факторов неспецифической резистентности желчи и оценки их роли в выборе лечебной тактики у больных холелитиазом .
Серьезную проблему в хирургии желчных путей представляет лечение больных с механической желтухой, успех которого во многом обусловлен ранней диагностикой печеночной недостаточности. Многочисленные исследования, посвященные этому вопросу, свидетельствуют о том, что проблема все еще далека от своего решения (Е.А. Вагнер, Л.?. Палатова ,1979; С.А. Шалимов и соавт.,1990; С.А. Совцов,1995; А.В. Lumsden et al.,1989).
Если совершенствованием методики и техники оперативных вмешательств на желчевьюодящих путях удалось добиться снижения уровня ранних осложнений и послеоперационной летальности, то количество неудовлетворительных отдаленных результатов остается стабильным в течение длительного времени . Н 5-20 % больных развивается так называемый, постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) - совокупность симптомов, возникающих после холецистэктомии вследствие осложнений или сопутствующих заболеваний (Э.И. Гальперин, Н.В. Волкова, 1988; А.И. Нечай,1993; Е. Ros, D. Lambon, 19S7).
В литературе, посвященной вопросам бактобилии, практически не отмечено влияния микробного фактора и процессов аутосенсцбилизации на формирование ПХЭС. Не изучена взаимосвязь между составом микрофлоры кищечника и микробным пейзажем желчевыводящих путей.
Целью работы является изучение роли микробного фактора и процессов аутосенсибилизации в возникновении и развитии холелитиаза и воспалительных заболеваний желчевыводящих путей для разработки рациональной тактики обследования и лечения больных.
задачи исследования.
-
Определение микробного пейзажа пузырной и протоковой желчи, желчного пузыря,печени, конкрементов; а также уровня факторов неспецифической резистентности желчи и их взаимосвязи с возникновением калькулезного холецистита и развитием его осложнений.
-
Анализ количественного и качественного состава микрофлоры кищечника и оценка роли нарушений биоценоза в возникновении бактобилии с последующей разработкой тактики целенаправленного применения антибиотиков у больных ЖКБ.
-
Изучение возможной роли микробного фактора в процессах камнеобразования , а также применения пробиотиков для уменьшения
- з -литогенности желчи .
-
Исследование функции иммунной системы и аутоиммунных процессов у больных холелитиазои.
-
Изучение состояния колонизационной резистентности и процессов сенсибилизации к аутомикрофлоре как возможных причин формирования ПХЭС.
-
Обоснование рациональной тактики обследования больных ЖКБ и разработка основных принципов лечения, направленных на коррекцию выявленных нарушений.
Основные положения, выносимые на зашиту.
-
Холелитиаз обусловливает нарушения иммунного статуса и колонизационной резистентности у больных.
-
Исследование микробиоценоза толстой кишки и сальменеллез-ного бактерионосительства позволяет усовершенствовать тактику рационального использования антибиотиков у больных ЖКБ.
-
Дисбиотические нарушения и сенсибилизация к аутомикрофлоре являются одной из причин развития так называемого ПХЭС,
-
В лечении больных с лапароскопической холецистостомой может быть использована регионарная лекарственная и чрескожная маг-нитолазерная терапия. Оптимальными сроками радикальной операции с учетом состояния воспалительного процесса в желчном пузыре являются 7-8 сутки после его наружного дренирования.
-
Для экспресс-диагностики воспалительного процесса желчевы-водящих путей может быть использовано определение уровня активности каталазы и кислоторастворимых фракций белков и пептидов а желчи. Концентрация холестерина и мочевины в желчи являются объективными критериями лабораторной диагностики печеночно-почечной недостаточности .
Научная новизна.
Впервые осуществлен комплексный подход к оценке особенностей клинического течения калькулезного холецистита и его осложнений, и разработана лечебная тактика в зависимости от микробного фактора и процессов аутосенсибилизации.
Впервые проведен комплексный анализ микробного пейзажа желчи, желчного пузыря, печени, конкрементов и изучена его взаимосвязь с качественным составом микрофлоры кишечника. Показано возможное участие микробного фактора в холелитогенезе.
Предложено использование результатов исследования микробиоценоза толстой кишки для разработки целенаправленного применения антибиотиков у больных холелитазом.
Изучены изменения биоценоза в зависимости от характера выполненных оперативных вмешательств. Впервые показана роль нарушений колонизационной резистентности организма и сенсибилизации к ауто-микрофлоре в возникновении и развитии ПХЭС.
Предложены оригинальные методы ранней диагностики печеночной недостаточности и гепаторенального синдрома, а также бактериохо-лии,вызванной уреазопродуцируюшими микроорганизмами.
Показана возможность определения каталазы желчи для диагностики воспалительного процесса в желчевыводящих путях и оценки степени деструкции желчного пузыря при двухэтапном методе лечения острого холецистита. Впервые для диагностики инфекционного процесса в билиарной системе предложено изучение уровня кислотораствори-мых фракций белков и пептидов в желчи.
Разработаны вопросы лечебной тактики у больных с лапароскопической холецистостомой и обоснованы сроки выполнения радикальной операции с учетом состояния воспалительного процесса в желчном пузыре.
Показана принципиальная возможность использования пробиотиков для уменьшения литогенности желчи и снижения риска рецидива камне-образования.
Теоретическое и практическое значение работы.
Раннее выявление изменений колонизационной резистентности и процессов аутосенсибилизации позволяет проводить целенаправленную коррекцию нарушений, улучшить отдаленные результаты оперативного лечения холелитиаза и уменьшить риск рецидива камнеобразования.
Определение уровня холестерина и мочевины в желчи предоставляет возможность осуществлять раннюю диагностику печеночно-почеч-ной недостаточности .
Использование энтеросорбции в послеоперационном периоде у больных с холециститом в сочетании с нарушениями оттока желчи позволяет улучшить результаты оперативного лечения больных с механической желтухой и холангитом.
Апробация работы и публикации.
Основные результаты исследований представлены и обсуждены на заседаниях Пермской областной ассоциации хирургов в 1992 и 1993 годах, на итоговой научной сессии ПГМА в 1996 году, на 1-ой Всесоюзной конференции по хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы (Ташкент, 1991), на 1-ой международной компьютерной конференции "Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека" (Тернополь, 1993), на научно-практической
- 5 -конференции "Применение низкоинтенсивных лазеров з экспериментальной и клинической медицине" (Ижевск,194), на 12-ой Российской научной конференции "Такторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях" (Челябинск, 1995),на научно-практической конференции "Методы эфферентной и квантовой терапии в клиничекой практике" (Ижевск,1995), на 5-ом Российском съезде специалистов по лабораторной диагностике (Москва, 1995), на третьей конфенренции хирургов-гепатологов "Новые технологии в хирургической гепатологии" (Санкт-Петербург,1995),на 8-ом Всероссийском съезде хирургов (Краснодар,1995), на научно-практической конференции "Малоинвазивные вмешательства в неотложной и плановой хирургиии" (Сочи,1996).
По материалам диссертации опубликовано 3 2 печатные работы, получены удостоверения на 12 рац. предложений. Подано з заявки на изобретения ( на 2 получены приоритетные справки, на одну - положительное решение о выдаче патента).
Внедрение в практику.
Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии, общей хирургии и микробиологии Пермской государственной медицинской академии. Практические рекомендации по обследованию и лечению больных холелитиазом и пациентов, перенесших оперативные вмешательства на желчных путях,внедрены в работу МСЧ N 4 и ГКБ N б г. Перми, городской больницы г. Яысьва и Добрянской центральной районной больницы.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 233 работы отечественных и 210 - иностранных авторов.
Диссертация иллюстрирована 84 таблицами и 41 рисунком.
