Введение к работе
Актуальность проблемы. Ведущая роль в причинах смертности от онкологических заболеваний принадлежит опухолям органов пищеварения. По данным Международного агентства по изучению рака, в 2010 г. в мире зарегистрировано более миллиона первичных больных раком толстой кишки, что составляет 8,7 % от всех злокачественных опухолей. Ежегодно 150 тыс. новых случаев заболевания выявляются в Европе и столько же в США [Parkin D.M., 2012]. В России в настоящее время рак толстой кишки занимает 3-е место. Более чем у 50 тыс. пациентов в России ежегодно устанавливается диагноз колоректальный рак. В структуре заболеваемости эта форма занимает 9,8 % у мужчин и 11,7 % у женщин. Прирост заболеваемости в России за 5 лет составил 14,9 % для ободочной кишки и 10 % для прямой кишки [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2008; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2011].
Неуклонный рост заболеваемости колоректальным раком, наукоемкость применяемых лечебных подходов обуславливают колоссальные финансовые затраты для лечения данной группы больных. Хирургическое лечение является основным методом радикального лечения, окончательного стадирования, необходимым компонентом в стратегии лечения пациентов с распространенным раком. Операции, выполняемые при колоректальном раке, предполагают удаление большого массива тканей, формирование межкишечных анастомозов или колостомы, могут быть связаны со значительной кровопотерей, нередко продолжительность операций превышает 2,5-3 часа [Барсуков Ю.А., 2006].
Благодаря применению современных источников энергии для рассечения и коагуляции тканей, сшивающих аппаратов, малоинвазивных хирургических доступов, детальной отработке методики операции, совершенствованию мануальных навыков, зачастую удается обеспечить неосложненное течение послеоперационного периода. Тем не менее, уровень послеоперационных осложнений в колоректальной хирургии достаточно высок. Основной группой послеоперационных осложнений у больных раком толстой кишки являются гнойно-септические, частота их достигает 12-47% [Г.И. Воробьев, 2003; В.П. Петров, 2005; P. Gordon, 2007, Ю.А. Шелыгин, 2010]. Осложнения радикального хирургического лечения рака прямой кишки влияют на сроки безрецидивной выживаемости пациентов. Неосложненный послеоперационный период является залогом своевременного начала дополнительного специального лечения, приемлемого качества жизни пациентов. Уровень послеоперационных осложнений напрямую связан с длительностью стационарного лечения пациента, что обуславливает рост экономических затрат на лечение данной группы больных [R. Veldkamp, 2005; F. Marra, 2007]. Уменьшение длительности пребывания пациента в стационаре улучшит психологическое состояние пациента, его качество жизни, а также противоэпидемическую обстановку в клинике.
Индивидуализировать подходы к ведению больных, с тем, чтобы сократить длительность пребывания пациента в стационаре без ущерба для качества лечения, возможно [Delanay C.P., 2007]. Для этого необходима научно-методическая основа: прогнозирование – выявление надежных предикторов послеоперационных осложнений, профилактика – разработка эффективного комплекса профилактических мероприятий.
Все это определяет актуальность избранной для научного исследования темы.
Цель исследования: Улучшить непосредственные результаты хирургического лечения больных колоректальным раком путем оптимизации ведения пред- и послеоперационного периода на основе анализа факторов прогноза гнойных послеоперационных осложнений
Задачи исследования:
-
Изучить структуру осложнений в послеоперационном периоде у больных колоректальным раком.
-
Оценить характер микробной флоры, ассоциированной с колоректальной карциномой.
-
Выявить значимые факторы риска возникновения гнойных послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком.
-
Разработать модель индивидуального прогноза развития послеоперационных гнойных осложнений у больных колоректальным раком.
-
Разработать комплекс профилактических мероприятий для снижения частоты гнойных послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком.
Научная новизна.
Определены значимые факторы риска развития гнойных послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком. Впервые показана роль микробной флоры, ассоциированной с опухолью толстой кишки в развитии гнойных послеоперационных осложнений. Впервые разработана модель индивидуального прогноза развития послеоперационных гнойных осложнений у больных колоректальным раком. Впервые обоснована возможность применения системной и местной озонотерапии для профилактики гнойных послеоперационных осложнений.
Практическая значимость. Прогнозирование гнойных послеоперационных осложнений при хирургическом лечении больных колоректальным раком позволяет выявить пациентов группы высокого риска развития осложнений, определить необходимость активного лечебно-диагностического подхода в послеоперационном периоде, а в случае благоприятного прогноза – обосновать выписку больного из стационара. Комплекс профилактических мероприятий позволяет сократить число гнойных послеоперационных осложнений, уменьшить длительность пребывания пациента в стационаре.
Внедрение результатов исследования. Разработанные технологии по прогнозированию и профилактике гнойных послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком внедрены в практическую работу ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» Минздрава РФ; в учебные программы для врачей интернов, клинических ординаторов и врачей-курсантов ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия».
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в онкологии» (г.Самара 6 декабря 2012г.); научно-практической конференции, посвященной 45-летию создания онкологической службы г. Тольятти (10-11 сентября 2012г.); совместном заседании областных обществ хирургов и онкологов (г.Самара 23 октября 2013г.); совместном заседании кафедры онкологии и хирургии, кафедры лучевой диагностики, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедры общей хирургии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава РФ, кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры хирургии №1 ГБОУ ВПО КГМУ Минобрнауки РФ, Приволжского филиала ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН (г. Казань, 2013г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе три статьи в изданиях перечня ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 191 источника литературы, в том числе 115 отечественных и 76 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 рисунками, содержит 23 таблицы.
