Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о диагностике и тактике лечения язвенной болезни, осложненной стенозом (обзор литературы) 10
1.1. Аналитический обзор классификаций язвенных стенозов 11
1.2. Методы диагностики язвенной болезни, осложненной стенозом 26
1.3. Лечение язвенной болезни, осложненной стенозом 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 41
2.1. Клиническая характеристика больных 41
2.2. Методы инструментальной и лабораторной диагностики 42
2.3. Характеристика консервативной терапии 50
2.4. Оценка результатов лечения 51
2.5. Статистическая обработка результатов 52
ГЛАВА 3. Информативность современных методов диагностики язвенных пилородуоденальных стенозов 53
3.1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия 55
3.2. Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки 63
3.3. Оценка секреторной и моторной функции желудка методом реогастро-графии 66
3.4. Возможности современных методов лучевой диагностики 69
3.5. Алгоритм дифференциальной диагностики воспалительных, воспали-
тельно-рубцовых и рубцовых пилородуоденальных стенозов 85
ГЛАВА 4. Результаты консервативного лечения язвенной болезни, осложненной стенозом 91
4.1. Динамика клинической картины и морфо-функциональные изменения в гастродуоденальнои зоне при пилородуоденальных стенозах на фоне консервативной терапии 92
4.2. Морфо-функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни, осложненной стенозом, в отдаленные сроки при консервативном лечении 112
4.3. Результаты консервативного лечения больных с язвенным стенозом 128
ГЛАВА 5. Отдаленные результаты оперативного лечения язвенной болезни, осложненной стенозом, и обоснование хирургической тактики 134
5.1. Морфо-функциональное состояние оперированного желудка 134
5.2. Результаты оперативного лечения больных с язвенным стенозом 144
5.3. Алгоритм дифференцированной лечебной тактики при язвенных пилородуоденальных стенозах 149
Заключение 153
Выводы 156
Практические рекомендации 157
Список литературы 159
Приложения 179
- Аналитический обзор классификаций язвенных стенозов
- Методы инструментальной и лабораторной диагностики
- Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки
- Морфо-функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни, осложненной стенозом, в отдаленные сроки при консервативном лечении
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки остается одной из актуальных проблем хирургии и гастроэнтерологии (Королев М.П., 1996; Рысс Е.С., 1997; Мовчан К.Н., 1999; Ткаченко Е.И., 1999; Цуканов В.В., 2004). При этом 10-20% в структуре язвенной болезни двенадцатиперстной кишки составляют больные с пилородуоденальным стенозом (Вардинец И.С., 1995; Кузин Н.М., Алимов А.Н., 1997; Курбонов К.М., 1997; Reed W.P. et al., 2004). У больных с язвой привратника осложнение в виде стеноза наблюдается в 17% случаев (Мельников Н.А., 2003). Среди всех оперированных больных с дуоденальной язвой пациенты с пилородуоденальным стенозом составляют до 34-50%, а по некоторым данным - до 73% (Аталиев А.Е., 1989; Майстренко Н.А., Мовчан К.Н., 2000; Акжигитов А.Г. и соавт., 2003; Чернин В.В., Соловьев В А., 2003; Ameh Е.А., Nmadi Р.Т., 1998; Kuremu R.T., 2002).
В хирургическом лечении данного заболевания накоплен большой опыт применения различных операций, как органосохраняющих, так и резекции желудка (Курыгин А.А., Румянцев В.В., 1992; Горбашко А.И., 1994; Кочетков А.В., 1997; Кузин Н.М. и соавт., 1997; Мартов Ю.М. и соавт., 2001; Окоемов М.Н., 2001; Stael von Holstein С. et al., 1987; Ihasz M. et al., 1996; Millat B. et al., 2000; Chang T.M. et al., 2001; Wu X. et al., 2002). В последние годы приводятся данные об эффективности малоинвазивных операций с применением видеолапароскопической техники (Панцырев Ю.М. и соавт., 2000; Johanet Н. et al., 1994; Wyman A. et al., 1996; Avci С. et al., 1999; Azagra J.S. et al., 1999; Gomez-Ferrer F. et al., 1999; Shiino Y. et al., 2000; Saccomani G.E. et al., 2003).
С другой стороны, в отечественной литературе, посвященной вопросу лечения язвенных пилородуоденальных стенозов, ощущается недостаток работ, в которых бы учитывались возможности не только оперативного лечения, но и современной фармакотерапии. Вместе с тем известно, что 70-94% больных с клинической симптоматикой пилородуоденального стеноза, обращаются
за медицинской помощью в период обострения язвенной болезни (Кишков-ский А.Н., 1984; Момот Н.В., 1989; Липкин Л.С., 1990; Помелов B.C. и соавт., 1991; Поляков С.Н., 1994; Пиманов СИ., 2000). Степень сужения пилородуоденального канала, выраженность нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и клиническая картина заболевания при этом определяются не только Рубцовым изменением тканей, но и воспалительными явлениями (Агейчев В.А. и соавт., 1985; Рысс Е.С., 1995). В таких случаях, при сочетании стеноза с активной язвой двенадцатиперстной кишки, противоязвенная терапия сопровождается положительным эффектом и во многих случаях позволяет отказаться от оперативного вмешательства (Назаров В.Е., 2002; Annibale В. et al., 1995; Tursi A., et al., 1996; de Boer W.A., 1997; Borody T.J. et al., 1997; Pemg C.L., 1997; Malik G.M., 1998; Brandimarte G. et al., 1999; Choudhary A.M. et al., 2001). В связи с этим встает вопрос об оценке выраженности воспалительного и руб-цового компонентов язвенного пилородуоденального стеноза, что не всегда возможно с помощью общепринятых методов диагностики, а также о дифференцированном выборе лечебной тактики.
Цель исследования. На основании изучения информативности современных методов диагностики язвенных пилородуоденальных стенозов, а также сравнительной оценки результатов современной фармакотерапии и хирургического лечения уточнить показания к консервативному и оперативному лечению язвенной болезни, осложненной стенозом и определить место противоязвенной терапии в комплексном лечении данного заболевания.
Задачи исследования.
Оценить возможности современных методов исследования в дифференциальной диагностике воспалительных, воспалительно-рубцовых и рубцовых язвенных пилородуоденальных стенозов и выделить практически значимые дифференциально-диагностические признаки.
Изучить результаты современной противоязвенной фармакотерапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом.
Провести сравнительный анализ отдаленных результатов оперативного и консервативного лечения больных с язвенным пилородуоденальным стенозом по функционально-морфологическим, клиническим критериям и показателю качества жизни.
Уточнить показания к консервативному и оперативному лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом.
Личный вклад автора.
Наблюдение всех больных язвенной болезнью, осложненной стенозом, при консервативном лечении. Обследование больных в отдаленные сроки после оперативного лечения. Выполнение контрольных эндоскопических исследований, проведение реогастрографии, ультразвукового исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Заготовка материала для морфологического исследования. Оценка, обобщение и анализ полученных результатов.
Научная новизна.
Впервые изучены диагностические возможности рентгеновской компьютерной томографии и эндоскопической ультрасонографии в диагностике язвенных пилородуоденальных стенозов. Усовершенствована методика оценки эва-куаторной функции желудка при ультразвуковом исследовании; выделены ультразвуковые критерии дифференциальной диагностики воспалительных и Рубцовых язвенных пилородуоденальных стенозов.
Впервые на большом клиническом материале изучены результаты современного консервативного лечения язвенной болезни, осложненной стенозом (по функциональным, морфологическим, клиническим критериям, а также критерию качества жизни). Предложен способ лечения язвенных стенозов, позволяющий устранить длительно существующий отек стенки двенадцатиперстной кишки и восстановить проходимость пилородуоденального канала (приоритетная справка № 2000114403 от 16.06.2000).
Практическая значимость полученных результатов.
Оценка возможностей современных методов исследования при язвенной болезни, осложненной стенозом, позволила выделить практически значимые
дифференциально-диагностические критерии воспалительных, воспалительно-рубцовых и рубцовых пилородуоденальных стенозов. На основе изучения динамики патофизиологических нарушений на фоне современного консервативного лечения в разных группах больных с язвенным пилородуоденальным стенозом уточнены показания к проведению противоязвенной фармакотерапии, определена ее оптимальная длительность. На основе сравнительной оценки отдаленных результатов консервативного и оперативного лечения предложена дифференцированная лечебная тактика при воспалительных, воспалительно-рубцовых и рубцовых пилородуоденальных стенозах.
Положения, выносимые на защиту.
При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, комплексная диагностика с использованием фиброгастродуоденоскопии, рентгеноскопии и ультразвукового исследования желудка и двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев позволяет дифференцировать воспалительные, воспалительно-рубцовые и рубцовые пилородуоденальные стенозы.
При воспалительном стенозе современное медикаментозное лечение приводит к стойкому восстановлению проходимости пилородуоденального канала и моторно-эвакуаторной функции желудка, при воспалительно-рубцовом стенозе - способствует ее улучшению, а при рубцовом стенозе - не оказывает стойкого положительного эффекта.
Выделение по предложенным критериям группы больных с воспалительным стенозом дает возможность избежать оперативного лечения и добиться стойкого положительного эффекта с помощью медикаментозной терапии у многих больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, направляемых на стационарное лечение.
По критерию качества жизни отдаленные результаты консервативного лечения больных с воспалительным стенозом не уступают результатам стволовой ваготомии с дренирующими операциями и превосходят результаты резекции желудка.
Реализация и внедрение результатов исследований.
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ (из них 2 журнальные статьи), зарегистрировано 1 изобретение и 5 рационализаторских предложений, принятых к использованию в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. Результаты диссертационной работы внедрены в практику 1-го Военно-морского клинического госпиталя, НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, ГУЗ «Городской консультативно-диагностический центр №1» г. Санкт-Петербурга. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре военно-морской госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.
Апробация работы.
Основные материалы диссертации доложены на третьем международном симпозиуме «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori» (Санкт-Петербург, 29 мая 2001 г.), V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 26-27 апреля 2001 г.), научной конференции «Новые технологии в медицинской радиологии» (Санкт-Петербург, 24-25 октября 2001 г.), 4-ом Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2002» (Санкт-Петербург, 17-20 сентября 2002 г.).
Структура и объем работы.
Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 178 страницах машинописного текста, содержит 41 таблицу и 32 рисунка. Список литературы включает 206 наименований работ (112 отечественных и 94 иностранных авторов).
Аналитический обзор классификаций язвенных стенозов
Основными параметрами, которые нашли отражение в классификациях язвенных стенозов у разных авторов, являются локализация и протяженность сужения, клиническое состояние больного, степень нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка, а также активность язвенного процесса.
В зависимости от локализации принято различать 3 вида стеноза: привратника, луковицы ДПК и залуковичный дуоденальный. В.А. Самсонов (1966) указывал на практически одинаковую частоту стенозирования привратника и ДПК — 47 и 44%. По данным других авторов чаще встречается стеноз ДПК (79-95%), реже - привратника (5-18%) (Кукош В.И. и соавт., 1970; Момот Н.В., 1989; Vestweber К.Н. et al., 1985). Одновременное стенозирование привратника и ДПК отмечено в 3-8% случаев (Самсонов В.А., 1966; Кукош В.И. и соавт., 1970).
В.Ф. Саенко и А.А. Пустовит (1981) первые два типа предлагали объединять одним понятием: пилородуоденальные или высокие дуоденальные стенозы. Это авторы связывали с тем, что оба типа проявляются сходными функциональными и органическими изменениями, так как при этом в большей степени страдает функция привратника, а оперативное вмешательство уже не способно восстановить его нарушенную функцию. Подобных взглядов придерживались и некоторые другие хирурги (Панцырев Ю.М., Гринберг А.А., 1979; Агейчев В.А. и соавт., 1985). Ими был предложен термин «стеноз выходного отдела желудка».
Отдельно выделяют залуковичные дуоденальные стенозы, при которых привратник в воспалительный или рубцовый процесс не вовлечен и полностью сохранен в функциональном отношении. Исключением являются декомпенси-рованные стенозы, когда вместе с супрастенотической эктазией желудка происходит и дилатация привратника. Залуковичную локализацию стеноза отмечают у 13% больных (Саенко В.Ф., Пустовит А.А., 1981).
В связи с тем, что хирургическая тактика определяется не только уровнем, но и протяженностью сужения, В.И. Оноприев (1998) разделяет стенозы на сегментарные, локализованные на уровне одного сегмента ДПК (базального, корпорального, апикального или постбульбарного) и тубулярные, распространяющиеся сразу на несколько сегментов. СР. Генрих (1999) при обширном стенотическом поражении ДПК предлагает обозначать стеноз как «протяженный» или «продленный».
При создании классификации пилородуоденальных стенозов, характеризующей клиническое состояние больного и функциональное состояние желудка, до 1979 года авторы использовали лишь данные клинического обследования больного, а также лабораторные, рентгенологические и интраоперацион-ные критерии. На основании этих данных Н.Г. Поляков (1964) выделял четыре стадии стеноза (табл. 1.1). Однако для выбора лечебной тактики предложенная классификация не имела решающего значения, так как из методов хирургического лечения в тот период рассматривалась только резекция желудка. Лишь при стенозе первой стадии и отсутствии сочетанных осложнений автор предлагал консервативное лечение.
В.А. Самсонов (1959, 1966) описывал три стадии стеноза - компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную, которые различались по клинико-рентгенологическим данным. Автор указывал, что компенсированные стенозы проявляются усиленной (стенотической) перистальтикой с ускоренной или замедленной до 6-8 ч эвакуацией контрастной взвеси.
При субкомпенсированном стенозе желудок расширен, опущен (нижний полюс над входом в малый таз), атоничен; перистальтика вялая или быстро истощающаяся. Для декомпенсированной стадии стеноза характерно еще более резкое расширение и гипотония желудка.
Одновременно автором было выделено 3 степени эвакуаторной недостаточности: I степень - при наличии остатков контрастной массы в желудке через 4-6 ч после начала исследования, II степень - через 12 ч и III степень - через 24 ч. При этом указывалось, что строгого параллелизма между степенью эвакуаторной недостаточности и стадией стеноза не существует и поэтому их не следует смешивать. На этом положении автор акцентировал особое внимание. Лечебная тактика, вне зависимости от стадии стеноза, предполагала только оперативное лечение - главным образом резекцию желудка. У отдельных, чрезвычайно ослабленных и истощенных больных допускалась возможность применения гастроэнтеростомии.
В.И. Кукош и соавт. (1970) разделяли стенозы на компенсированные и декомпенсированные. При компенсированных стенозах, несмотря на имеющееся препятствие выходу содержимого, эвакуаторная функция желудка нарушается незначительно, так как за счет гипертрофии мышц и усиления перистальтики желудок преодолевает сопротивление области сужения и контрастная масса задерживается в нем не более 6-8 ч, а в первое время отмечается даже ускоренная эвакуация. Клинически стенозы в стадии компенсации проявляются усиленной, иногда видимой на глаз перистальтикой желудка после приема пищи, тяжестью и расширением в подложечной области после еды, кислой отрыжкой, нередко с примесью недавно принятой пищи.
При декомпенсированных стенозах вследствие длительно существующего и прогрессирующего сужения выхода из желудка, вторичных эктазий и атонии его развивается в той или иной степени выраженная эвакуаторно-моторная недостаточность желудка с длительной задержкой принятой пищи, что сопровождается клиническими проявлениями различной тяжести. В зависимости от степени нарушения эвакуаторно-моторной функции желудка и тяжести клинических проявлений, авторы различали три стадии декомпенсации стенозов: I—легкую, II—средней тяжести и III—тяжелую. При декомпенсации I стадии отмечаются умеренная эктазия и гипотония желудка со значительным остатком в нем бария, иногда до суток. При декомпенсации II стадии, при наличии резко выраженной эктазии желудка и атонии его определяется суточный остаток бария. При декомпенсации III стадии на фоне резкой эктазии и атонии желудка контрастная масса обнаруживается в желудке даже через несколько дней после приема. В вопросе выбора хирургической тактики В.И. Кукош и соавт. (1970) не имели разногласий с другими авторами - при всех вариантах стеноза операцией выбора считалась резекция желудка.
Позднее Ю.М. Панцыревым и А.А Гринберг (1979) были предложены дополнительные критерии классификации пилородуоденальных стенозов — данные эндоскопического исследования и показатели моторной деятельности желудка. С учетом предложенных критериев было выделено четыре стадии (степени) пилородуоденального стеноза: формирующийся, компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный (табл. 1.2). Создание новой классификации было продиктовано внедрением в практику лечения больных с язвенным пилородуоденальным стенозом ваготомии с дренирующей желудок операцией. При разработке критериев классификации, авторы предложили дифференцированный выбор хирургической тактики - выполнение ваготомии с дренирующей желудок операцией при формирующемся и компенсированном стенозе и резекции желудка - при суб- и декомпенсированном стенозе.
Методы инструментальной и лабораторной диагностики
ФЭГДС (совместно с доктором медицинских наук В.Е. Назаровым) выполняли с помощью аппарата Olympus GIF-20 с диаметром рабочей части 9,8 мм. Исследование проводили по общепринятой методике для диагностики заболевания, оценки макроскопических изменений, взятия биоптатов слизистой оболочки и оценки эффективности лечения. Лечебная эндоскопия выполнялась для инъекций ронколейкина, лазеротерапии.
Рентгеноскопия желудка и ДПК применялась для оценки двигательно-эвакуаторной функции желудка и характера патологических изменений в пи-лородуоденальной зоне. Исследование выполняли без двойного контрастирования по общепринятой методике. Эвакуаторную функцию оценивали по результатам контрольных исследований через 6, 12 и (при необходимости) 24 ч. При эвакуации контрастного вещества (раствора сульфата бария) в сроки до 6 ч эвакуацию считали нормальной, от 6 до 12 ч - замедленной незначительно, от 12 до 24 ч - замедленной выражено, более 24 ч - резко замедленной (в соответствии с критериями классификации пилородуоденальных стенозов Ю.М. Панцырева и А.А. Гринберг, 1979).
При рентгенологической оценке сократительной активности желудка выделяли 3 типа перистальтики: активную, усиленную и поверхностную. Активная перистальтика проявлялась наличием средних и глубоких перистальтических волн, которые носили симметричный характер. Усиленная перистальтика характеризовалась учащенными глубокими волнами, а поверхностная - редкими и слабыми асимметричными волнами малой и средней глубины.
Для исследования кислотообразующей и моторной функций желудка применяли метод внутрижелудочной реогастрографической импедансометрии (реогастрографии). В качестве регистрирующего прибора использовался рео-гастрограф РГГ9-01 (г. С.-Петербург) с компьютерной программой обработки получаемых данных «Dr.Gastrit». При реографическом обследовании измеряется импеданс (полное электрическое сопротивление) внутрижелудочной среды, расположенной между соседними электродами импедансного зонда поочередно на низкой (10 кГц) и высокой (200 кГц) частотах зондирующего переменного тока. Регистрация импеданса проводилась в 8 зонах желудка от ан-трального до кардиального отдела и одной зоне в нижней части пищевода. Величина низкочастотного импеданса определяется электропроводностью желудочного секрета, которая в значительной степени зависит от концентрации свободных водородных ионов в желудочном соке. Чем больше несвязанных ионов водорода содержится в желудочном соке, тем ниже импеданс среды, и наоборот. Интрагастральный импеданс переведен в общепринятые традиционные единицы измерения кислотности желудочного сока (ммоль/л).
Об уровне кислотообразования (базального) судили по концентрации соляной кислоты в теле желудка. Концентрация соляной кислоты 18-25 ммоль/л соответствовала нормальному кислотообразованию, более 25 ммоль/л — высокому, менее 18 ммоль/л - низкому (Тимергалин И.В., 2004).
Тип сократительной активности желудка определялся в соответствии с показателем локальной перистальтики (ПЛП). ПЛП представляет собой соотношение разности максимального и минимального низкочастотного импеданса к среднему значению импеданса в данной зоне обследования, выраженное в процентах: где Zmax, Zmin - максимальное и минимальное интрагастральное низкочастотное сопротивление, зарегистрированное в данной зоне за время наблюдения (Ом), Zcp - номинальное интрагастральное сопротивление в данной зоне обследования (Ом).
Для оценки моторной функции желудка рассчитывали среднее значение ПЛП, зарегистрированного в 8 зонах. При этом выделяли 4 типа моторной функции желудка: гипо-, нормо-, гиперкинетический и спастический. Гипокинетический тип характеризуется средней величиной ПЛП от 0% до 20%, нор-мокинетический - от 21% до 60%, гиперкинетический - от 61% до 120%, спастический - более 120% (Тимергалин И.В., 2004). При одновременной регистрации в разных зонах желудка ПЛП менее 21% и более 60% считали моторную функцию дискоординированной. УЗИ желудка и двенадцатиперстной кишки (совместно с кандидатом медицинских наук И.Д. Товпич) проводили на аппарате Toshiba SSA-220A, используя конвексный датчик с рабочей частотой 3,5 МГц. Результаты заносили в формализованный бланк (приложение 1).
Исследование выполняли натощак. Натощаковый объем желудочного содержимого определяли в положении больного лежа на спине. Дальнейшее исследование проводили в положении больного стоя или сидя. Для визуализации желудка датчик располагали в области эпигастрия. Желудок определялся в виде полого образования, содержащего жидкость с гиперэхогенными включениями. Если он содержал небольшое количество жидкости, то естественной контрастности достигали приёмом внутрь 400 мл деаэрированной воды. Это позволяло расправить стенки желудка и оценить его положение, форму, размеры, контуры, характер складок, структуру и толщину стенок, а так же глубину, частоту и направление перистальтических сокращений.
Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки
При анализе протоколов рентгеноскопии желудка и ДПК обследованных пациентов уточнялась информативность метода для диагностики язвенного дефекта при пилородуоденальном стенозе, а также проводился сравнительный анализ сократительной и эвакуаторной функции желудка в трех выделенных группах больных. Во всех случаях рентгеноскопия желудка и ДПК выполнялась до начала противоязвенного лечения.
Из 57 больных с пилородуоденальным стенозом, у которых при ФЭГДС в ДПК был диагностирован язвенный дефект, при рентгеноскопии симптом «язвенной ниши» был выявлен у 29 (57,9%). Из общего числа обследованных пациентов, поступивших в период обострения язвенной болезни (85 человек), при рентгеноскопии язвенный дефект был диагностирован у 35 (41,2%), что меньше, чем при ФЭГДС (57,6%) (р 0,05). Кроме того, из 11 больных, у которых было достоверно установлено отсутствие язвенного дефекта (при эндоскопических исследованиях или интраоперационно), в 1 случае (9,1%) результаты рентгеноскопии оказались ложноположительными. Полученные результаты, таким образом, соответствуют данным литературы (Агейчев В.А. и соавт., 1985).
Эвакуаторную функцию желудка оценивали по общепринятой методике (Кишковский А.Н., 1984). При эвакуации из желудка контрастного вещества (раствора сульфата бария) в сроки до 6 ч эвакуацию считали нормальной, от 6 до 12 ч - замедленной незначительно, от 12 до 24 ч - замедленной выражено, более 24 ч - резко замедленной.
Характеристика эвакуаторной функции желудка у обследованных больных представлена в табл. 3.5. Нормальная эвакуаторная функция желудка встречалась только в 1 группе — у 8 (13,8%) больных. Различия со 2 и 3 группами по этому признаку статистически значимые (р 0,01). Кроме того, в первой группе чаще, чем во второй отмечалось незначительное замедление эвакуации - соответственно у 26 (44,8%) и у 6 (22,2%) больных (р 0,05).
Во второй группе, напротив, чаще, чем в первой наблюдали выраженное нарушение эвакуаторной функции желудка - соответственно у 16 (59,3%) и у 20 (34,5%) пациентов (р 0,05). Степень эвакуаторных нарушений во 2 и 3 группах больных статистически значимо не различалась. Также следует отметить, что резкое замедление эвакуации встречалось во всех группах: в первой группе - в 4 (6,9%) наблюдениях, во второй - в 5 (18,5%), в третьей - в 4 (22,2%) (р 0,05).
При рентгенологической оценке сократительной активности желудка выделяли 3 типа перистальтики: активную, усиленную и ослабленную. Активная перистальтика проявлялась наличием средних и глубоких перистальтических волн, которые носили симметричный характер. Усиленная перистальтика характеризовалась учащенными глубокими волнами, а ослабленная - редкими и слабыми асимметричными волнами малой и средней глубины. Проведенный анализ показал, что в трех выделенных группах больных сократительная активность желудка статистически значимо не различалась (табл. 3.6).
Однако во 2 и 3 группах прослеживалась тенденция к уменьшению относительной частоты активной перистальтики и росту частоты поверхностной и усиленной перистальтики. Так, активная перистальтика была выявлена у 36 (62,1%) больных первой группы, у 11 (40,7%) - второй и у 7 (38,9%) - третьей; поверхностная - соответственно у 9 (15,5%), 6 (22,2%) и 5 (27,8%) больных, а усиленная -соответственно у 13 (22,4%), 10 (37,0%) и 6 (33,3%) больных (р 0,05).
Таким образом, для диагностики язвенного дефекта у больных с пилоро-дуоденальным стенозом рентгеноскопия желудка и ДПК без двойного контрастирования менее информативна, чем ФЭГДС, и позволяет диагностировать язвенный дефект в 41,2% случаев. Сравнительный анализ двигательно-эвакуаторной функции желудка у больных 1, 2 и 3 групп показал, что во всех группах больных могут иметь место различной степени эвакуаторные нарушения — от незначительных до резких, с задержкой бариевой взвеси в желудке до 24 ч и более. В то же время у 13,8% больных 1 группы сохраняется своевременная эвакуация желудочного содержимого, что не наблюдается в других группах. Сократительная активность желудка во всех группах больных характеризуется значительной вариабельностью, что при диагностике позволяет использовать этот критерий только в комплексе с результатами других исследований.
Секреторную и моторную функции желудка оценивали в трех выделенных группах больных методом реогастрографии. Исследование выполняли до начала консервативного лечения. При этом за сутки до исследования исключался прием больными лекарственных препаратов, оказывающих влияние на секреторную или моторную функции желудка.
Концентрация соляной кислоты в теле желудка в первой группе больных была статистически значимо ниже, чем во второй и третьей группах (р 0,05). В среднем она составляла, соответственно, 30,0+12,8 ммоль/л, 42,8+14,0 ммоль/л и 42,3+16,6 ммоль/л. Однако при оценке относительной частоты нормального, низкого и высокого уровней тощакового кислотообразования, который определяли в зависимости от концентрации соляной кислоты в теле желудка, достоверных различий между выделенными группами больных не наблюдалось (табл. 3.7). Во всех группах больных преобладал высокий уровень кислотопро-дукции, что отмечали многие авторы (Панцырев Ю.М., Гринберг А.А., 1979; Курыгин А.А., Румянцев В.В., 1992; Тимергалин И.В., 2004).
Морфо-функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни, осложненной стенозом, в отдаленные сроки при консервативном лечении
Дилатации желудка в 1 группе не наблюдалось ни у одного больного. Во 2 и 3 группах увеличение размеров желудка было отмечено, соответственно, в 3 (21,4%) и 2 (16,7%) случаях, что достоверно чаще, чем в 1 группе (р 0,05). Псевдодивертикулы луковицы ДПК были выявлены только у 2 (5,6%О) больных первой группы. В остальных случаях отмечалась рубцовая деформация отдела. Наличие язвенного дефекта в период обследования не было выявлено ни в одном случае.
Количество желудочного содержимого в 1 группе из 36 обследованных больных у 28 (77,8%) было небольшим, у 7 (19,4%) - умеренным и лишь у 1 (2,8%) - значительным (табл. 4.4). Во 2 группе небольшое количество тощакового желудочного содержимого наблюдалось реже - в 8 случаях из 14 (57,1%). Чаще встречался умеренный или значительный объем содержимого - соответственно в 4 (28,6% ) и 2 (14,3%) случаях. Однако различия с 1 группой статистически не значимы (р 0,05). В 3 группе из 12 обследованных больных небольшое количество содержимого было выявлено лишь у 3 (25,0%), что достоверно меньше, чем в 1 группе (р 0,05). У 5 (41,7%) больных оно было умеренным, а у 4 (33,3%) - значительным, что статистически значимо больше, чем в 1 группе (р 0,05).
Наличие остатков пищи в желудке в 1 группе больных было выявлено лишь в 1 (2,8%)) случае. Это статистически значимо меньше, чем во 2 и 3 группах, где они были обнаружены, соответственно, у 4 (28,6%) и 3 (25,0%) больных (р 0,05). Частота выявления дуодено-гастрального рефлюкса в 3 выделенных группах больных статистически значимо не различалась, составляя 14,3-22,2% (р 0,05).
Эндоскопическая характеристика слизистой оболочки пищевода, желудка и луковицы ДПК представлена в табл. 4.5. Рефлюкс-эзофагит в 1 группе был выявлен у 2 (5,6%) больных: у 1 (2,8%) - I и у 1 (2,8%) — II степени; во 2 группе - у 4 (28,6%) больных: у 3 (21,4%) - II и у 1 (8,3%) - III степени; в 3 группе - у 3 (25,0%) больных (у всех - II степени). Общая частота выявления рефлюкс-эзофагита в трех группах больных статистически значимо не различалась (р 0,05), в то же время частота эрозивного рефлюкс-эзофагита (II и III степени) во 2 и 3 группах была статистически значимо выше, чем в 1 (р 0,05).
В теле желудка в 1 группе преобладала нормальная слизистая оболочка, что наблюдалось у 24 (66,7%) больных и было чаще, чем во 2 и 3 группах (р 0,05). У 8 (22,2%) больных 1 группы слизистая оболочка имела пестрый вид, что является признаком хронического воспаления или атрофии. В 2 (5,6%) случаях была выявлена гиперемия слизистой оболочки и еще в 2 (5,6%) случаях - ее атрофия. Во 2 и 3 группах в теле желудка преобладала пестрая слизистая оболочка. Она наблюдалось, соответственно, у 8 (57,1%) и 8 (66,7%) больных, что статистически значимо чаще, чем в 1 группе (р 0,05).
Эндоскопическая картина слизистой оболочки в антральном отделе желудка во всех 3 группах характеризовалась сходными изменениями. В этом отделе преобладала гиперемированная - у 20 (55,6%), 5 (35,7%) и 6 (50,0%), и пестрая слизистая оболочка - у 11 (30,6%), 6 (42,9%) и 4 (33,3%) больных 1, 2 и 3 групп, соответственно. Нормальная слизистая была выявлена, соответственно, в 6 (16,7%), 3 (21,4%) и 1 (8,3%) случае. Атрофическая слизистая оболочка ан-трального отдела желудка наблюдалась лишь в 3 группе у 1 (8,3%) больного. Во 2 группе у 2 (14,3%) больных в антральном отделе были выявлены эрозии.
Существенных различий эндоскопической картины слизистой луковицы ДПК в 3 группах выявлено не было. У 16,7-22,2% больных в этом отделе наблюдалась нормальная слизистая оболочка, у 33,3-41,7% - гиперемированная, у 20,0-33,3% - пестрая и у 11,1-20,0% - застойная.
Таким образом, оценка результатов ФЭГДС у больных язвенной болезнью, осложненной стенозом, в отдаленные сроки после консервативного лечения позволила выявить особенности, характерные для разных групп пациентов. Для 1 группы характерно: восстановление проходимости пилородуоде-нального отдела (в 88,9% случаев возможно свободное проведение эндоскопа за ранее стенозированный участок, в 11,1% - с затруднением), отсутствие ди-латации желудка (100%), небольшое или умеренное (соответственно 77,8% и 19,4%) количество нормального желудочного содержимого натощак, относительно низкая частота рефлюкс-эзофагита (5,6%), а также невысокая частота атрофических изменений слизистой оболочки тела желудка (до 27,8%). 2 и 3 группы больных характеризуются сходной эндоскопической картиной. Для них характерно: сохранение рубцового сужения пилородуоденаль-ного канала, которое не проходимо для эндоскопа (соответственно в 71,4% и 83,3% случаев), либо проведение эндоскопа затруднено (21,4% и 16,7%); дила-тация желудка (21,4% и 16,7%), значительное или умеренное (соответственно 14,3% и 28,6% во 2 группе и 33,3% и 41,7% - в 3) количество желудочного содержимого, наличие в желудке натощак остатков пищи (28,6% и 25,0%), высокая частота рефлюкс-эзофагита (28,6% и 25,0%), а также тенденция к атрофии слизистой оболочки тела желудка (до 64,3% и 75,0%).
