Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на большой опыт хирургического лечения клапанных пороков серлпа. летальность после операций в условиях искусственного кровообращения у больных с длительной и тяжелой декомпенсацией кровообращения продолжает оставаться высокой, в структуре послеоперационных осложнений важное место занимает острая печеночная недостаточность (Sh.Yoshll. 1987). Исследование Функционального состояния печени у больных клапанными пороками сердпа в процессе их хирургического лечения остается в центре внимания кардиохирургических клиник как в нашей стране, так и за рубежем (Б.А.Королев и соавт.. 1977; А.П.Медве-дев. 1981; Р.М.Тальвик. 1984; С.А.Совпова. 1987; K.OKamoto et al., 1987; O.Yamada et al.. 1988).
На зависимость возникновения послеоперационных осложнений после искусственного кровообращения от исходного состояния печени указывает многие авторы (В.И.Сирвидис. 1979; А.П.Ыедведев; 1981; Г.М. Соловьев и соавт.. 1987; E.D.Plen et al.. 1982; .T.Hlhollc et al.. 1984; O.Yamada et al..l988>. однако в литературе практически нет работ, посвященных динамическому исследованию детоксипируютей функции печени и эндогенной интоксикации у больных клапанными пороками сердца до и после операции. Известно, что у этих больных в результате хронической недостаточности кревообрагаения в печени происходят определенные Функпионально-морФологические изменения, однако часто общепринятые биохимические методы оказываются малоинформативными и не Фиксируют этих изменений. Внедрение непрямых методов опенки детоксипируюшей Функции печени и определение различными способами выраженности эндогенной интоксикации дало возможность у данной категории больных объективно оценить Функциональное состояние печени и целенаправленно использовать патогенетические методы коррекции имеющихся нарушений.
Изучая действие гнпербарической оксигенапии на организм больных приобретенными пороками сердца, авторы, в основном, останавливаются на гемодинамических эФФектах оксигенобаротерапии (СН.ЕФуни и соавт.. 1977; В.Н.Ыигачев. 1982). уделяя значительно меньшее внимание Функциональному состоянию печени (Т:и.ДоРоФеева.. Б.П.Ыишенко. 1980; А.Т. Лапис и соавт.. 1985). имеющиеся единичные сообщения о влиянии ГБО на детоксипирующую функцию печени, в частности у больных клапанными
- 2 -пороками сердца с длительной декомпенсацией кровообращения, не дают достаточной информации об эффективности и патогенетической обоснованности применения этого лечебного метода.
Вышеизложенное определяет актуальность исследования, направленного на изучение нарушений функции печени и их коррекции у больных клапанными пороками сердца как до. так и после хирургического вмешательства в условиях искусственного кровообращения, а также на обоснование применения различных методов, включая ГБО. в комплексной предоперационной подготовке у пациентов с выраженной недостаточностью кровообращения.
Цель и задачи исследования, основываясь на результатах комплексного динамического исследования Функционального состояния печени и более углубленного изучения нарушений ее детоксипируюией ФУНКЦИИ у больных клапанными пороками сердца, разработать комплекс мероприятий, включая ГБО. направленных на профилактику и лечение этих нарушений в процессе оперативной коррекции порока в условиях искусственного кровообращения.
в соответствии с этим были поставлены следующие задачи:
-
Выявить характер и степень изменения основных показателей Функции печени в зависимости от вила клапанного порока сердца и стадии недостаточности кровообращения.
-
Изучить состояние детоксииируюшей Функции печени с помощью неинвазивного антипиринового теста у больных в зависимости от тяжести течения порока.
-
оценить влияние гипербарической оксигенапии на метаболическую функцию печени и показатели эндогенной интоксикации у больных с выраженной недостаточностью кровообращения ( ИБ-Ш ст.).
-
Выявить взаимосвязь между параметрами Фармакокинетики антипирина и показателями эндотоксикоза у больных клапанными пороками сердца в до- и послеоперационном периодах, а также рассмотреть воз-можножности возникновения печеночной дисфункции и других осложнений в зависимости от состояния детоксииируюших систем организма.
-
определить характер изменений показателей детоксииируюшей Функции печени у больных в послеоперационном периоде в зависимости от исходного состояния, вида операции, продолжительности искусственного кровообращения, тяжести раннего послеоперационного периода и степени эндогенной интоксикации.
-
Оценить влияние некоторых хирургических методов детоксикаиии
- з -(гемосорбпия. УФО крови) и гипербарической оксигенаиии при возникновении острой печеночной недостаточности у больных после протезирования клапанов сердца.
7. Разработать яоопераиионные прогностические критерии для выявления среди больных "групп риска" по развитию острой послеоперационной печеночной недостаточности.
Научная новизна. В результате проведенных исследований впервые дана комплексная опенка Функционального состояния печени, ее детоксииируюшей Функции и показателей эндогенной интоксикации у больных клапанными пороками сердца с применением антипиринового теста и биологической пробы на изолированных сердцах крыс на кардиотоксичность сыворотки крови пациентов в до- и послеоперационном периодах после протезирования клапанов сердца. Представлено клинико-патогенетиче-ское обоснование использования оксигенобаротерапии, основанное на изучении параметров детоксииируюшей Функции печени, в комплексе предоперационной подготовки больных с недостаточностью кровообращения II Б степени и в послеоперационном периоде при возникновении острой печеночной недостаточности, впервые изучена динамика восстановления детоксииируюшей Функции печени в послеоперационном периоде в зависимости от исходного состояния больного , течения операционного и раннего послеоперационного периодов. Выявлены прогностические критерии, позволяющие до операции выделить "группы риска" возможного возникновения печеночной недостаточности среди больных с нарушением детоксицируюшей Функции печени и провести адекватную предоперационную подготовку.
Практическая значимость. Разработанная схема комплексного исследования состояния печени позволяет получить объективную информацию о нарушениях ее детоксииируюшей Функции и выявить группы больных с угрозой возникновения эндотоксикоза и острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде после протезирования клапанов сердца.Разработаны практические рекомендации по использованию гипербарической оксигенапин для коррекции нарушений детоксииируюшей Функции печени у больных с декомпенсацией кровообраиения в до- и послеоперационном периодах. Установлена взаимосвязь исходного состояния детоксииируюшей Функции печени, уровня эндотоксикоза с частотой возникновения послеоперационных осложнений, что подчеркивает необходимость проведения доопераиионной коррекции выявленных
- 4 -нарушений и тшательного веления операционного и послеоперационного периодов.
В результате изучения особенностей восстановления параметров детоксипируютей функции печени и динамики показателей эндогенной интоксикации в различные сроки после операции, разработаны рекомендации по рациональному велению больных в послеоперационном периоде с включением в комплекс лечебных мероприятий метогов хирургической детоксикации и гипербарической оксигенапии.
Внедрение в практику. Результаты научной работы внедрены непосредственно в практику кардиохирургического отделения ОКБ г. Воронежа. Полученные и обобщенные данные внедрены и используются в учебном процессе на каФедре госпитальной хирургии ВГМИ им. Н.Н. Бурденко для студентов, клинических ординаторов и стажеров.
На зашиту выносятся следующие положения:
-
Длительно существующий порок сердца, сопровождающийся недостаточностью кровообращения, приводит по мере ее прогрєссиро-вания к угнетению детоксииируюшей Функции печени. Степень угнетения зависит от вида порока и принадлежности к Функциональному классу.
-
У больных со сниженной активностью микросомальных Ферментов печени имеются признаки эндогенной интоксикации, которые осложняют течение операционного и раннего послеоперационного периодов.
-
Искусственное кровообращение продолжительностью более 120 минут, как правило, приводит в большей или меньшей степени к угнетению детоксииируюшей Функции печени и возникновению синдрома эндогенной интоксикации с нередким развитием острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде после протезирования клапанов сердца.
-
Оценка показателей детоксииируюшей функции печени в предоперационном периоде позволяет прогнозировать вероятность возникновения печеночной недостаточности после операции и степень риска хирургического вмешательства в условиях искусственного кровообращения.
-
Улучшение детоксииируюшей функции печени у больных с IV Функциональным классом и длительной недостаточностью кровообращения возможно при использовании гипербарической оксигенаиии. что
- 5 -способствует уменьшению клинических проявлении эндотоксикоза и ведет к снижению послеоперационной летальности от печеночной недостаточности.
Апробапия работы. Основные положения работы доложены на Республиканской научно-практической конФєрєнпии кардиохирургов (Новосибирск. 1989П на III Всесоюзной конференции ученых и специалистов с участием стран-членов СЭВ (Москва. 1990» на VIII областной научно-практической конференции молодых ученых (Воронеж. 1991). на XIV областной конференции терапевтов (Воронеж. 1991); на заседании областного хирургического обиества (Воронеж. 1991).
Публикации. По теме диссертации опубликовано ? научных работ, утверждено 1 рационализаторское предложение.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", главы с описанием собственных результатов клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В библиографию включены 301 источник литератуты. из которых 169 отечественных и 132 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 17 рисунками.
