![Качество жизни больных после коррекции некоторых врожденных пороков сердца [Электронный ресурс]](/i/b/3303/182044.png "Качество жизни больных после коррекции некоторых врожденных пороков сердца [Электронный ресурс]")
![Качество жизни больных после коррекции некоторых врожденных пороков сердца [Электронный ресурс]](/i/d/3910/182044/450/1.png "Качество жизни больных после коррекции некоторых врожденных пороков сердца [Электронный ресурс]")
![Качество жизни больных после коррекции некоторых врожденных пороков сердца [Электронный ресурс]](/i/d/3910/182044/450/2.png "Качество жизни больных после коррекции некоторых врожденных пороков сердца [Электронный ресурс]")
![Качество жизни больных после коррекции некоторых врожденных пороков сердца [Электронный ресурс]](/i/d/3910/182044/450/3.png "Качество жизни больных после коррекции некоторых врожденных пороков сердца [Электронный ресурс]")
![Качество жизни больных после коррекции некоторых врожденных пороков сердца [Электронный ресурс]](/i/d/3910/182044/450/4.png "Качество жизни больных после коррекции некоторых врожденных пороков сердца [Электронный ресурс]")
![Качество жизни больных после коррекции некоторых врожденных пороков сердца [Электронный ресурс]](/i/d/3910/182044/450/5.png "Качество жизни больных после коррекции некоторых врожденных пороков сердца [Электронный ресурс]")
Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Оценка эффективности хирургической коррекции некоторых ВПС по данным литературы 10
1.1. Распространенность врожденных пороков сердца 10
1.2. Оценка результатов оперативного вмешательства при врожденных пороках сердца 13
1.3. Понятие «качество жизни» в клинической практике 27
1.4. Методики исследования качества жизни пациентов 35
1.5. «Качество жизни» в кардиохирургии 45
Глава 2. Материал и методы исследования 50
Глава 3. Эффективность хирургической коррекции дефекта межжелудочковой перегородки, открытого артериального протока, тетрады Фалло по данным традиционных методов исследования 58
3.1. Оценка состояния пациентов с дефектом межжелудочковой перегородки и открытым артериальным протоком до и после оперативного вмешательства 58
3.2. Некоторые проявления до оперативного вмешательства и динамика состояния пациентов после коррекции тетрады Фалло 66
3.3. Стойкие осложнения в послеоперационном периоде после коррекции дефекта межжелудочковой перегородки, открытого артериального протока, тетрады Фалло 71
Глава 4. Качество жизни пациентов после коррекции врожденных пороков сердца 73
4.1. Качество жизни пациентов после коррекции дефекта межжелудочковой перегородки 73
4.2. Качество жизни пациентов после операции по поводу открытого артериального протока 82
4.3. Качество жизни пациентов после коррекции тетрады Фалло 89
Заключение 99
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
- Понятие «качество жизни» в клинической практике
- Оценка состояния пациентов с дефектом межжелудочковой перегородки и открытым артериальным протоком до и после оперативного вмешательства
- Качество жизни пациентов после коррекции дефекта межжелудочковой перегородки
- Качество жизни пациентов после коррекции тетрады Фалло
Понятие «качество жизни» в клинической практике
Впервые термин «качество жизни» был использован в 1920 году Pigon в работе об экономике и благосостоянии населения, однако вскоре был забыт и вновь стал употребляться в 60-х годах после того, как Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) расширила определение здоровья. Здоровье - это состояние физического, психологического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней («Health is not only the absence of infirmity and disease but also a state of physical, mental and social well-being»). Для оценки состояния здоровья и эффективности лечения и стал применяться термин «качество жизни» (ЮК) или «качество жизни, связанное со здоровьем» (Суховская О.А., 2000).
В 1960-70-х годах в медицинской литературе стало звучать мнение о том, что результаты лишь традиционных физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследования не могут дать врачу полную картину того, что происходит с пациентом в результате лечения (Wenger N.K. et al., 1984). Отмечалось, что болезнь влияет не только на физическое состояние человека, но и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, часто изменяя его место и роль в социальной жизни, а потому эффективная помощь больному невозможна без всестороннего изучения этих проявлений.
Только в последние годы стал возрастать интерес к понятию «качество жизни» со стороны представителей различных областей медицины и увеличение числа публикаций по данной проблеме. При этом в литературе отмечаются значительные разночтения как в толковании понятия и его составляющих, так и в подходах к оценке качества жизни на практике. Впервые на важность более широкого изучения влияния болезни на человека указал D. Karnofsky еще в 1947 г. В своих, ставших классическими работах, D. Kamofsky на примере онкологических больных показал необходимость изучения всего разнообразия последствий болезни и не ограничиваться общепринятыми медицинскими показателями.
В 1966 г. J.R. Erkinton, в дискуссии о важности всестороннего изучения последствий болезни, первым использовал словосочетание «качество жизни». Изначально, использовавшийся в социологии и политологии термин «качество жизни», официально был признан в медицине в 1977 г., когда появился в качестве рубрики Cumulated Index Medicus (А.А. Новик, Т.И. Ионова, 2002).
Значительным шагом в этом направлении считается предложенная G. Engel в 1980 г. биопсихологическая модель медицины. Используя теорию единства систем, G. Engel рекомендовал учитывать психосоциальные аспекты при изучении медицинских понятий и при оказании специализированной помощи, что, по его мнению, должно было превратить медицину в более «человечную» науку. Результатом такого активного интереса к психосоциальным сторонам медицины и явилась наука о КЖ.
В 1982 г. A. McSweeny предложил определять КЖ, основываясь на 4 аспектах: эмоциональное функционирование, социальное функционирование; повседневная активность и проведение досуга. N. Wenger (1984) дал более расширенное описание КЖ с точки зрения 3 основных параметров (функциональная способность, восприятие, симптомы) и 9 подпараметров (ежедневный режим, социальная деятельность, интеллектуальная деятельность, экономическое положение, восприятие общего здоровья, благосостояние, удовлетворенность жизнью, восприятие симптомов основного и сопутствующих заболеваний) (Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С., 2000). В последующем исследователи, так или иначе, старались сохранить всесторонний подход к определению КЖ, исходя из многогранных сторон самой жизни.
Существуют различные определения качества жизни. Тем не менее, общепризнано, что качество жизни является многомерным понятием и отражает влияние заболевания и лечения на благополучие больного. Очевидно, что универсального определения КЖ не может существовать. По мере развития человеческого общества отношение к этому понятию будет меняться. Каждое последующее поколение, выдвинув свои требования к жизни, определит критерии ее «нормальности» и «качественности». Тем не менее, бесспорно, что организм является инструментом, которым пользуется личность для реализации своих целей, и чем лучше функционирует этот инструмент, тем легче человеку удовлетворять свои потребности. Задача медицины — охранять не только здоровье человека, но и саму личность во всем многообразии ее проявлений (Кулагина Э.Н., Введенская И.И., 1998; Курков А.Н., 2002).
В большинстве клинических исследований оценивают качество жизни, связанное со здоровьем, которое характеризует каким образом физическое, эмоциональное и социальное благополучие больного изменяется под влиянием заболевания или его лечения (King Р., 1994; Gill Т.М., Feinstein.R.A., 1994; Joyce C.R., 1995; Elkkinton J. R., 1996; Crawford В., Evans C, Marquis P., 1999). В некоторых случаях это понятие включает также экономические и духовные аспекты функционирования больного.
Эксперты ВОЗ формулируют качество жизни как «индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества в контексте культуры, систем ценностей этого общества с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью общего неустройства». ВОЗ была проделана большая исследовательская работа по выработке основополагающих критериев КЖ человека конца XX века (табл. 3). Именно эти критерии лежат в основе современных представлений о КЖ (Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С., 2000) .
Другими словами, КЖ - степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества. Качество жизни понятие важное не только для здравоохранения, но и для всех сфер жизни современного общества, т.к. конечной целью активности всех институтов общества является благополучие человека. Благополучие человека это гуманная и благородная цель, реализация которой возможна, с одной стороны, если структуры общества действительно прикладывают некие усилия для ее достижения, с другой, если есть четкие и строгие критерии оценки и измерения эффективности этих усилий (Новик А.А., Ио-новаТ.И., 1999).
Основной проблемой при этом является измерение «качества», поскольку соответствующие критерии могут носить как объективный (финансовое положение), так и субъективный (насколько свободным чувствует себя индивид) характер. Восприятие качества жизни с точки зрения индивида почти всегда субъективно: некоторые люди могут считать свою жизнь совершенно неудовлетворительной из-за незначительных бытовых трудностей, другие же могут быть вполне довольными, хотя объективно их жизнь полна проблем.
Многие авторы приводят свои определения «качества жизни». Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002). Качество жизни это способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни (Либис Р.А., Коц Я.И., 1999; Либис Р. А., 2000). Качество жизни это удовлетворенность человека своим физическим, психическим и социальным благополучием (Зайцев В.П., Айвазян Т.А., 1997). Качество жизни - спектр возможностей, ограничений, физиологических и психосоциальных симптомов, которые характеризуют индивидуальные возможности жизнедеятельности и получение удовлетворения от разнообразия ролей в жизни (WHOQOL, 1993).
Под медицинскими аспектами качества жизни понимают влияние самого заболевания (его симптомов и признаков), наступающего в результате заболевания ограничения функциональной способности, а также лечения на повседневную жизнедеятельность больного. Dimenals E.S. и соавт. (1990) приводят схему взаимоотношений компонентов качества жизни, учитывающую объективные признаки и субъективные симптомы. Благополучие основывается на персональной оценке и вере человека. Благополучие состоит из счастья, удовлетворенности жизнью, положительных и отрицательных влияний. Счастье рассматривается в двух аспектах - как сильная кратковременная радость, а также как обстоятельства жизни и чувства с дальней перспективой. Удовлетворенность жизнью представляет собой позитивную оценку жизни не только на основании текущей ситуации, но и с учетом прошлого опыта и ожиданий будущего. Третий аспект, положительно-отрицательные воздействия, предусматривает ситуацию, когда положительные чувства постоянно перекрывают отрицательные. В этом смысле благополучие не только медицинское понятие, но и состояние разума (Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н. Н., Оточкин А. В., 1998).
Оценка состояния пациентов с дефектом межжелудочковой перегородки и открытым артериальным протоком до и после оперативного вмешательства
До операции часто встречающейся жалобой больных с ДМЖП и ОАП является одышка - 84,4% и 79,3% соответственно (табл. 8, 9). Одышка чаще всего возникала после физической нагрузки, у детей до года одышка проявлялась в перерывах (паузах) во время кормления грудью. На втором месте - частые респираторные заболевания (77,7% и 63,5%). Данные жалобы больных объяснимы и связаны с гемодина-мическими нарушениями при исследуемых пороках (пороки с гипер-волемией малого круга кровообращения).
От соотношения величин легочного сосудистого сопротивления и легочного кровотока зависит давление в малом круге кровообращения. Поэтому, при естественном течении врожденных пороков сердца с избыточным легочным кровотоком, длительное поступление большого количества крови в сосуды легких отражается на динамике кровообращения малого круга и приводит к развитию легочной гипертензии. В связи с тем, что при этих пороках дополнительный объем крови попадает в малый круг кровообращения, нарушается баланс гидростатического и онкотического давления, повышается порозность сосудов, жидкая часть крови выпотевает в интерстиции, тем самым создаются условия для синдрома влажного легкого и в итоге, фактора воспаления. В клинике это проявляется частыми респираторными заболеваниями, затяжными пневмониями.
На третьем месте по числу жалоб до операции при ОАП находится жалоба на отставание в физическом развитии ребенка -28,5% от общего количества исследуемых (табл. 9). У больных с ДМЖП к основным жалобам относится повышенная утомляемость (70,3%) и отставание в физическом развитии (46,0%). Данные жалобы тоже объяснимы и связаны с наличием порока. Так как при физической нагрузке возникает одышка, дети ограничивают себя в движении, тем самым физическое развитие их отстает от своих сверстников. Жалобы отсутствовали вообще у 17% больных с ДМЖП и 33,3% - с ОАП. Это можно объяснить относительной стабилизацией состояния ребенка и отсутствием склонности жаловаться, когда нет боли.
После хирургической коррекции пороков сердца (ДМЖП, ОАП) значительно уменьшилось количество жалоб (р 0,001). Одышка беспокоила 18 пациентов (13,3%) после закрытия дефекта межжелудочковой перегородки, что меньше на 71,1% в сравнении с дооперационным периодом (табл. 8). Снизилось число респираторных заболеваний на 60,3% и отставание в физическом развитии на 43,0%. Последнее наблюдалось у 4 пациентов после коррекции ДМЖП. Так же снизилось число жалоб на одышку, частые ОРВИ, отставание в физическом развитии после операции по поводу ОАП на 69,8%, 61,9%, 26,9% соответственно (табл. 9).
После закрытия дефекта и ОАП жалоб вообще не предъявляют 55,5% и 84,1% соответственно, что говорит об эффективности проведенной коррекции порока. При анализе данных электрокардиографии до оперативного вмешательства у 21,5% пациентов с ДМЖП отмечена неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ), синусовая тахикардия у 20,0%, в 10,4 % случаев - синусовая брадикардия (табл. 10).
У больных с ОАП по ЭКГ чаще всего регистрировались признаки перегрузки левых отделов сердца и у 6 пациентов (9,5%) - неполная блокада правой ножки пучка Гиса, у одного пациента (1,6%) - синусовая тахикардия. Аритмии - наиболее частая проблема, которая встречается у детей в послеоперационном периоде. Фактическая распространенность аритмий неизвестна, поскольку иногда они протекают бессимптомно. Аритмия у пациента в послеоперационном периоде может быть результатом анатомического дефекта, хирургической коррекции (вентрикулотомия или атриальный шов), консервативной терапии (например, гипокалиемия вследствие использования диуретиков, передозировка дигоксина) или сочетания этих факторов.
По данным ЭКГ нарушения ритма в послеоперационном периоде после коррекции ДМЖП зарегистрированы у 111 пациентов (82,2%), из них у 33 пациентов (24,4%), нарушения связаны с оперативным вмешательством. Наиболее серьезными нарушениями являются АВ-блокады ІДІДІІ степеней. Полная АВ-блокада с последующей имплантацией ЭКС отмечена у 6 пациентов (4,4%). Предпосылок для развития аритмий после коррекции ОАП меньше, чем при закрытии дефекта. По данным исследования, только у одного пациента (1,6%) появилась экс-трасистолия (табл. 10).
Эхокардиография до операции проводилась не всем пациентам. Только в последнее время этот метод стал применяться более широко и являться скрининговым методом диагностики пороков сердца. По данным ЭХОКГ увеличение левого желудочка отмечено из 109 обследованных больных с ДМЖП наблюдалось у 78 -71,5%) (табл. 11). Оказалось, что ДМЖП нередко сопровождается недостаточностью клапанов сердца (чаще аортального и митрального клапанов - 4,4%).
По данным эхокардиографии (табл. 12) после операции по поводу ДМЖП размеры левого желудочка уменьшились и пришли в норму у 57,7% исследуемых (р 0,001), у 26 пациентов (19,2%) сохранялось увеличение размеров левого желудочка. Гемодинамическая недостаточность клапанов сердца в результате оперативного вмешательства возникла у 11 пациентов, превалирует развитие аортальной недостаточности - 8 человек (6,0%). Аортальная недостаточность отмечалась у пациентов с субаортальным ДМЖП. Шум, характерный для аортальной недостаточности, появился только после операции, что можно связать с задействованием створок клапана при прошивании дефекта перегородки вблизи аорты. Сразу после операции патология не была замечена и впервые выявилась лишь во время последующего диспансерного наблюдения.
Стеноз аортального клапана регистрировался у одного пациента после пластики ДМЖП, наличие стеноза регистрировалось данными физикального обследования больного до операции, что говорит, скорее всего, о врожденной патологии клапана. Реканализация дефекта устанавливалась по данным аускультации и подтверждалась данными ЭХОКГ. Полная реканализация дефекта наблюдается у троих пациентов (2,2%), у двоих причиной развития такого осложнения послужило наличие эндокардита в послеоперационном периоде, у одного - операция на фоне высокой легочной гипертензии. Шум реканализации дефекта обнаружен у одного пациента через 3 месяца после операции, у других двух больных - через 2 и 3 года.
Эхокардиография после операции по поводу ОАП проводилась только в случае подозрения на реканализацию протока. Реканализация ОАП наблюдалась в трех случаях (4,7%). Двум пациентам перевязка протока проводилась на фоне высокой легочной гипертензии (одному в 10 месяцев, факт реканализации протока установлен через 2 года после операции, второй пациент прооперирован в возрасте 1 год 7 месяцев -характерный систоло-диастолический шум появился через 3 месяца). Третий пациент прооперирован в возрасте 8 месяцев, реканализация обнаружена через 3 года, через 10 лет после перевязки протока проведена эмболизация последнего.
Степень легочной гипертензии до оперативного вмешательства устанавливалась по данным зондирования и по данным допплерогра-фии, трем пациентам проводилась биопсия легкого. Из 135 пациентов с ДМЖП легочная гипертензия обнаружена у 68-50,4 %, у 10 пациентов (15,8%) с открытым артериальным протоком (табл. 13).
Легочная гипертензия I-II стадии в послеоперационном периоде после коррекции ДМЖП сохранялась у 7 пациентов (5,2%), высокой легочной гипертензии не наблюдается (табл. 14), что указывает на своевременно проведенное оперативное вмешательство до развития выраженных склеротических процессов в сосудах легких.
Качество жизни пациентов после коррекции дефекта межжелудочковой перегородки
Качество жизни исследовалось у 135 пациентов через 10-20 лет после оперативного вмешательства по специально разработанной анкете. После коррекции ДМЖП качество жизни обследуемых оказалось отличным и хорошим у 88,8% анкетированных, удовлетворительное качество жизни у 11,2% пациентов.
На первый вопрос анкеты по ответам совершенно полноценной свою жизнь считали 19 пациентов (14,0%). Остальные оценивали свою жизнь как «в основном, полноценную», «что-то среднее», либо как «неполноценную жизнь» (табл. 19). .
Из пациентов, которые не считают свою жизнь полностью полноценной, связывают это с пороком сердца 2 пациента (1,7%), частично 54-46,5%. Снижения своего качества жизни (табл. 20) объясняют необходимостью лечиться 6 пациентов (5,2%) и наличием ограничений в физических нагрузках (22,4%), умственной работе (0,8%), необходимости избегать эмоциональных нагрузок и перенапряжений (2,6%).
Наличие послеоперационных осложнений, таких как реканализа-ция дефекта, деформация грудины, нестабильность грудины, недостаточность клапанов сердца снизило качество жизни у 9 пациентов -7,7% (табл. 21).
Хочется отметить, что после анализа ответов больных, считающих свою жизнь неполноценной и связывающих это с проведенной операцией, у 15 (11,1%) пациентов не выявлено каких либо отклонений и изменений со стороны сердца. Данные пациенты ограничивали себя в физических нагрузках, в повседневной жизни, в проведении досуга, даже ограничивали время общения с друзьями и родственниками, так как считали, что это может повредить их состоянию здоровья. 19 пациентов (14,0%) ограничивали себя только потому, что им советовали окружающие («у тебя больное сердце, ничего не делай»).
Снижение своего качества жизни (5, 6, 9 вопрос анкеты) связали с изменениями в отношениях с друзьями и родственниками 8 пациентов (6,0%). Их не устраивает постоянная гиперопека со стороны близких, которые считают их не способными справиться с какими-то задачами, хотя сами пациенты с этим не согласны. Уменьшение общения с друзьями из-за плановой госпитализации повлияло на качество жизни 3 пациентов -2,6% (табл. 22).
На момент анкетирования учатся в школе 17 пациентов (12,6%), в профессиональных училищах и колледжах 27 пациентов (20,%), в высших учебных заведениях (ВУЗ) - 29 человек (21,5%). Работающих 42 человека (31,1%). Не учатся и не работают 26 человек, с перенесенной операцией это не связано. Из основных причин такой ситуации является сопутствующая патология, чаще всего олигофрения, 3 женщины находятся в отпуске по уходу за ребенком (табл. 23, 24).
Успеваемость после коррекции ДМЖП в школе, ПТУ, ВУЗе указывалась пациентами в 11 и 12 вопросе анкеты. По полученным данным, на «отлично» в школе учатся 4 человека (3,0%), причем двое из них обучение проходят в школах-гимназиях. На «хорошо» 12 пациентов (8,8%) и «удовлетворительно» обучается 1 (0,7%) . В средних специальных учреждениях успеваемость анкетируемых пациентов в основном хорошая (15,6%). Те, кто обучается высших учебных заведениях, 3 (2,2%) учатся на «отлично», 26 (19,2%) - на «хорошо».
Из работающего населения (табл. 24) по полученной специальности работают 41 человек (30,4%). Самыми популярными специальностями, полученными пациентами, являются менеджер, бухгалтер, юрист и рабочие специальности (слесарь, водитель, плотник и т.д.). Не работают по специальности по собственному желанию 5 пациентов (3,7%о), из-за неудовлетворенности заработной платой двое (1,5%). Из неработающих пациентов, 2 (1,5%) не работают по состоянию здоровья, не связанного с оперативным вмешательством. Один пациент находится на инвалидности по зрению, второй также находится на инвалидности после перенесенной автомобильной травмы. Двое пациентов 23 и 27 лет не работают, за ними осуществляют уход родственники, причиной является олигофрения.
С помощью 15 вопроса выяснилась степень физической активности пациентов. За основу вопроса взят опросник IPAQ по изучению физической активности пациентов. Физически неактивными считаются лица, ответившие, что они занимаются только домашней, нетяжелой работой и ходят менее 30 минут в день. Таких пациентов оказалось трое (2,2%).
При анализе ответов у 27,4%) отмечен низкий уровень физической активности (табл. 25). Средний уровень физической активности имели 93 человека (68,8%). Высоким уровнем активности обладали 2 пациента (1,5% ): один из них занимается плаванием, второй играет в настольный теннис.
Качество жизни пациентов после коррекции тетрады Фалло
Пациентов с «отличным» качеством жизни после коррекции тетрады Фалло - 5 (8,2%о), «хорошее» качество жизни у 35 (57,4%), «удовлетворительное» - 16 (26,2%)) , «неудовлетворительное» у 5 - 8,2%. По данным ответов на первый вопрос анкеты «полноценной» свою жизнь считают 8,2% пациентов, «в основном, полноценной» - 29,5%, «что-то среднее» - 27,9%, «неполноценной» - 34,4% обследуемых (табл. 36).
Из всех проанкетированных пациентов связывают снижение полноценности своей жизни с заболеванием 20 (32,8%), из них из-за необходимости лечиться 15 - 26,8% (табл. 37).
Снижение качества жизни связывают с наличием ограничений в физических нагрузках 19 пациентов (34,0%), с ограничением умственной работы 6 (10,7%)) (таблица 38). Послеоперационные осложнения, такие как нарушения ритма, деформация грудины беспокоят 6 пациентов (10,7% ). Выявлено меньшее количество больных с неадекватной оценкой своего состояния, по сравнению с пациентами после коррекции ОАП и ДМЖП. Остаточные явления порока, как легочной стеноз, недостаточность клапанов сердца повлияло на полноценность жизни у 9 пациентов (16,0%).
Учатся после коррекции ТФ 28 (45,9%) пациентов (таблица 38). Успеваемость этих пациентов значительно ниже, чем успеваемость исследованных после коррекции ДМЖП и ОАП. Отличной успеваемости нет ни у одного человека, в основном «хорошо» и «удовлетворительно», причем число пациентов с удовлетворительной успеваемостью больше, чем хорошей. На домашнем обучении находятся трое больных. У одного пациента домашнее обучение связано с состоянием здоровья после операции, у него сохраняется выраженный стеноз выходного отдела правого желудочка и реканализация дефекта, что привело к возврату клинических проявлений, развитию сердечной недостаточности. Больному планируется повторная операция. Один пациент обучается на дому по желанию родителей, которые считают, что их ребенок должен обучаться индивидуально.
Не обучаются вообще 9 пациентов (14,7%), четверо из которых по состоянию здоровья в связи с сопутствующей патологией ЦНС (олигофрения, кисты головного мозга, болезнь Дауна). Трое пациентов, окончившие школу, не имеют желания получать профессиональное образование вообще и находятся на полном попечении родителей. Двое пациентов ждут бюджетного места для дальнейшего обучения, получать платное образование нет возможности (табл. 39).
Число пациентов, работающих после коррекции тетрады Фалло по данным анкетирования - 15 (24,6%). По сравнению с пациентами после коррекции ОАП и ДМЖП, больше встречаются рабочие специальности (водитель, слесарь). Один художник, который пишет картины и распространяет их по художественным выставкам. Не работают 9 пациентов из лиц трудоспособного возраста, трое из них находятся на инвалидности по состоянию здоровья, четверо (6,5%) в связи с сопутствующей патологией. Одна женщина находится в отпуске по уходу за ребенком (табл. 40).
Физическая активность после РКТФ значительно ниже, чем после коррекции других пороков (таблица 41). Пациентов с высоким уровнем физической активности нет. Средний уровень физической активности у 31 человека (50,8%), низкий -21 (34,4%), физически неактивными являются 9 человек (14,8%).
Причиной ограничений жизнедеятельности (табл. 42) в отдаленном послеоперационном периоде после коррекции ТФ является физическая у 9,8% - появление боли, одышки, сердцебиения при физической нагрузке. По рекомендации врача свои физические нагрузки уменьшают 13 пациентов (21,3%), сами себя ограничивают 15 пациентов (24,6%).
При анализе данных анкетирования и объективного осмотра, инструментальных методов исследования больных после РКТФ обнаружилось несоответствие субъективной и объективной оценки своего состояния.
Клинический случай. Больная М., 27лет. Диагноз тетрада Фалло выставлен с рождения. В возрасте 6 лет выполнена радикальная коррекция тетрады Фалло. Регулярно наблюдается у кардиолога по месту жительства, проходит курсы метаболической терапии. На момент осмотра жалобы на боли в сердце колющего характера, одышку при незначительной физической нагрузке (подметание пола), зябкость рук и ног, судороги, повышенная утомляемость. Объективно кожные покровы бледные, акроцианоз, пониженного питания. Аускультативно систолический шум с эпицентром над легочной артерией. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень на 1см выступает из-под края реберной дуги. Патологии других органов и систем не обнаружено. ЭКГ: эктопический предсердный ритм, полная блокада правой ножки пучка Гис-са, признаки гипертрофии правого желудочка. ЭХОКГ: давление в легочной артерии 38 мм. рт.ст., шунтов не обнаружено.
После окончания школы, окончила курсы бухгалтеров, в настоящее время работает по специальности. Не может выполнять даже домашнюю работу, так как появляется одышка. Ходьба по улице, посещение людных мест вызывает дискомфорт. Быстро утомляется, поэтому досуг свой проводит только дома. Оценивает свою жизнь как вполне полноценную, качество жизни как хорошее.
Другой пример: Больной И., 29 лет. В возрасте 10 лет выполнена радикальная коррекция тетрады Фалло. Послеоперационный период протекал без осложнений. На момент осмотра жалоб не предъявляет, самочувствие хорошее. Одышка возникает только при интенсивной физической нагрузке. Объективно нарушений со стороны органов и систем не обнаружено. ЭКГ: ритм синусовый, 84 в минуту, неполная блокада правой ножки пучка Гисса. ЭХОКГ: клапаны интактны, полости сердца не расширены, шунтов не обнаружено, градиент на легочном клапане 8,7 мм.рт.ст.
Работает водителем, после профессионального училища. Семья, двое детей. Свою жизнь оценивает как «в основном, неполноценную», свое качество жизни как удовлетворительное. Считает, что нуждается в лечении и госпитализации в стационар. Пациент неудовлетворен своей жизнью, потому что вынужден жить в однокомнатной квартире всей семьей, маленькая зарплата, которой не хватает на обеспечение семьи.
Таким образом, один пациент, который считает, что живет полноценной жизнью и по сумме баллов относится к категории больных с «хорошим» качеством жизни, не может позволить себе заниматься даже домашней работой и нуждается в периодических осмотрах кардиолога. Другой пациент, который не имеет объективных признаков недостаточности кровообращения, изменений ЭКГ, ЭХО КГ считает свою жизнь не вполне полноценной, тем самым по сумме баллов относится к группе с «удовлетворительным» качеством жизни.
Для оценки взаимосвязи качества жизни пациента в отдаленном послеоперационном периоде с эффективностью анатомо-функциональной коррекции тетрады Фалло, наличием послеоперационных осложнений, исходной, сопутствующей патологии пациенты после РКТФ разделены на две группы. Первая группа состоит из 38 человек (62,3%), которым проведена РКТФ, нет стойких послеоперационных осложнений и изменений на ЭКГ, нет сопутствующей патологии. Вторую группу составили 23 пациентов (37,7%) с выраженным остаточным легочным стенозом, реканализацией ДМЖП, послеоперационными осложнениями, врожденной и приобретенной патологией. Оказалось, что качество жизни пациентов зависит от величины градиента давления на легочном клапане (табл. 43). Качество жизни пациентов ухудшается при наличии остаточных явлений порока (чем выше остаточный градиент давления на легочном клапане, тем хуже качество жизни пациента в отдаленном послеоперационном периоде, р 0,05), послеоперационных осложнений и сопутствующей патологии (табл. 44).
